журнал «Практическая ангиология»
издательский дома «Здоровье Украины»
реклама на сайте
издательский дома «Здоровье Украины»
на главную | свежий номер | дайджесты | архив номеров | контакт
Рассылка: 
 
 подписаться отказаться
     
     
С.М. Діденко, Ю.М. Гупало, О.Є. Швед, В.Ю. Субботін,
Центр судинної хірургії Клінічної лікарні «Феофанія» ДУС м. Київ,
Державна установа «Науково-практичний центр клінічної і профілактичної медицини» ДУС, м. Київ


Венозний тромбоз у хірургічній практиці


Untitled
Термінологія
Венозний тромбоз (флеботромбоз) – гостре хірургічне захворювання, викликане згортанням крові в просвіті вени. Тромбоз судини призводить до порушення її прохідності, повного або часткового. Частіше лікар зустрічається в практичній діяльності з терміном «тромбофлебіт». Тромбофлебіт – гостре хірургічне захворювання, що супроводжується тромбозом вени з запаленням її стінки. Доречно зазначити, що запалення венозної стінки на тлі ін’єкцій або інфузій препаратів з агресивними властивостями може бути первинним і призводити до тромбозу і, навпаки, флеботромбоз може ускладнитися запаленням і трансформуватися у тромбофлебіт. Ускладненням тромбофлебіту може бути перифлебіт, коли запалення перекидається з венозної стінки на оточуючі тканини.

Вступ
Тромботичні захворювання глибоких та поверхневих вен є досить розповсюдженою патологією. Згідно з даними літератури, цю патологію діагностують у 10-20% населення. У 30-50% випадків варикозна хвороба поверхневих вен ускладнюється тромбофлебітом [2]. Якщо тромботичний процес локалізований в глибоких венах нижньої кінцівки, в клубових венах або нижній порожнистій вені виникає небезпека тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), особливо небезпечна флотація головки тромбу в інтенсивному потоці крові, що унеможливлює адгезію її до венозної стінки [1]. Це часто призводить до фрагментації тромбу і міграції його за током крові в праві відділи серця і легеневу артерію, що може спричиняти масивну емболію легеневої артерії та призводити до моментальної смерті, субмасивну ТЕЛА, якій властива висока гіпертензія в легеневій артерії та правих відділах серця (? 40 мм рт. ст.), або тромбоемболію дрібних гілок легеневої артерії, яка ускладнюється інфаркт-пневмонією [4].
Приблизно 10-15% випадків тромбозів глибоких вен ускладнюються флотацією головки тромбу [2]. Близько 6% випадків ТЕЛА призводять до раптової смерті хворого [1]. Так, при так званій субмасивній ТЕЛА прогноз для життя сумнівний, приблизно 50% хворих помирають від декомпенсації правих відділів серця протягом двох років [1]. Тромботичні захворювання вен нижніх кінцівок викликають інвалідизацію у 40-60% хворих протягом трьох років [6].

Етіологія та патогенез
В етіології венозних тромбозів мають значення наступні фактори [5]:
• застій крові при варикозній хворобі, екстравазальній компресії, інтравазальній перешкоді кровотоку;
• запальні фактори – множинні або нестерильні ін’єкції, сторонні тіла, інфекції, травми;
• порушення згортання крові при онкологічних захворюваннях, хворобах системи крові, печінки, обміну речовин.
В патогенезі венозного тромбозу основну роль відіграють три фактори (тріада Вірхова):
• порушення структури венозної стінки;
• уповільнення кровотоку;
• посилення згортання крові.

Локалізація
За локалізацією розрізняють [1]:
• тромбофлебіт поверхневих (підшкірних) вен нижньої кінцівки (великої підшкірної вени, малої підшкірної вени, притоків підшкірних вен);
• тромбофлебіт глибоких вен нижньої кінцівки (стоповий, підколінно-гомілковий, стегново-підколінний та здухвинно-стегновий сегменти);
• тромбоз нижньої порожнистої вени;
• тромбоз у системі верхньої порожнистої вени (вени верхніх кінцівок та підключичний сегмент) – зустрічається рідко.

Зв’язок з венозною стінкою
За характером зв’язку з венозною стінкою розрізняють [6]:
• оклюзивний тромбоз;
• пристіночний тромбоз;
• флотуючий тромбоз;
• тромбоз на стадії реканалізації;
• змішаний тромбоз.

Клініка
Найбільш поширеною локалізацією тромбозу та тромбофлебіту є система великої підшкірної вени. Тромбофлебіт підшкірних вен зазвичай виникає на тлі варикозної хвороби. Спонтанний тромбофлебіт підшкірних вен без варикозної хвороби часто виникає внаслідок патології органів малого тазу або онкологічної патології [3].
Першим симптомом тромбофлебіту підшкірних вен є біль у ділянці тромбованої вени, яка посилюється при ходьбі, стоянні, пальпації. Далі за ходом вени виникає гіперемія, інфільтрація, набряк шкіри, що свідчить про приєднання перифлебіту. З боку загального самопочуття хворого може виникати лихоманка, гіпертермія до субфебрильних показників, а при ускладненні інфільтративного перифлебіту гнійним – температура може підвищуватися до 39-40 °С. В крові спостерігають лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення швидкості осідання еритроцитів [5]. Клінічні прояви тромбофлебіту підшкірних вен не завжди специфічні. Приблизно у 30% хворих справжня межа тромбозу знаходиться на 20-25 см вище зони гіперемії та пальпаторної болючості [6]. Це призводить до необґрунтованого продовження консервативного лікування на амбулаторному етапі, коли вже є показання для хірургічного лікування. Також приховано може протікати перехід тромбозу з системи підшкірних вен в комунікантні та глибокі вени [7].
Тромбоз глибоких вен гомілки та/або литкових вен може мати стерту клінічну картину та проявляється болем у ділянці литки та незначним набряком стопи і гомілки. При розповсюдженні тромботичного процесу на глибокі вени стегново-підколінного сегмента має місце значний набряк гомілки та стопи, біль при пальпації м’язів литки та тильному згинанні стопи (симптоми Мозеса та Гоманса) [2]. Тромбоз глибоких вен здухвинно-стегнового сегмента зазвичай супроводжується набряком стопи, гомілки та стегна, посинінням кінцівки.

Методи діагностики
На сучасному етапі серед усіх відомих інструментальних методів діагностики патології венозної системи перше місце займає ультразвукова доплерографія (УЗДГ). Неінвазивність, висока точність, можливість динамічного контролю, визначення стану судинної стінки та характеру тромбу (флотуючий, оклюзивний, в стадії реканалізації) – основні переваги даної технології, які є дуже важливими для визначення подальшої тактики лікування [8].
За обставин, коли ультразвукові технології недостатньо інформативні, застосовують рентгенконтрастні методи обстеження, такі як іліокаваграфія. Рентгенконтрастні методи зазвичай поєднують з лікувальними інвазивними методами, наприклад імплантація кавафільтра. Останнім часом поширюються такі нові технології, як комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія з 3D-реконструкцією та контрастним підсилюванням сигналу.
З лабораторних методів діагностики тромбозів вен слід згадати метод визначення критичних концентрацій продуктів деградації фібрину (D-димер, РФМК-розчинні фібринмономерні комплекси). Проте зазначені методи обстеження неспецифічні і їх показники можуть підвищуватися при колагенозах, інфекціях тощо.

Лікування
Тромбофлебіт на фоні варикозної хвороби в басейні великої або малої підшкірної вени потребує невідкладного хірургічного лікування за наявної загрози ТЕЛА при провисанні головки тромбу в стегнову або підколінну вену. Якщо тромботичний процес розповсюдився до межі верхньої третини стегна, також показане невідкладне хірургічне лікування в зв’язку з непрогнозованим перебігом тромбозу. Методом вибору в таких випадках є радикальна венектомія або так звана кросектомія, чи операція Троянова-Тренделенбурга, яка полягає в перев’язці гирла великої підшкірної вени, при тяжкому стані хворого. Якщо безпосередньої загрози ТЕЛА немає, а перебіг тромбофлебіту ускладнений вираженим перифлебітом, показане передопераційне медикаментозне лікування дезагрегантами, антикоагулянтами, протизапальними препаратами та антибіотиками протягом 5-7 діб, що не знімає показань для радикальної операції після купування гострих запальних явищ. Пацієнтам, які після курсу консервативного лікування відчувають суттєве полегшення і відмовляються від операції, треба пояснити, що навіть пролікований тромбофлебіт підшкірних вен на фоні варикозної хвороби провокує подальші загострення хвороби в зв’язку з скомпрометованою судинною стінкою [7].
Тромбофлебіт глибоких вен нижньої кінцівки є джерелом ТEЛА. Навіть при стабільних фіксованих тромбах у глибоких венах ніколи не можна виключити нашарування на них свіжих тромбів з подальшою їх міграцією в системний кровотік.
За умови діагностики свіжого тромбозу глибоких вен (3-5 діб) доцільно ставити питання про проведення системного або селективного тромболізису. При вдалому тромболізисі суттєво зменшується вірогідність розвитку посттромбофлебітичного синдрому нижніх кінцівок. Тромболізис проводять за схемою болюсного та подальшого повільного введення тромболітика. Ми використовували урокіназу, яку вводили внутрішньовенно в дозі 500 000 МО протягом 10-20 хв, потім по 100 000 МО/год протягом 5 годин з подальшим призначенням прямих антикоагулянтів.
Показанням для невідкладного оперативного втручання при тромбозі глибоких вен вважали наявність флотуючого тромбу. Операція полягала у видаленні головки тромбу та тромбів дистального відділу кінцівки з плікацією проксимального відділу вени для запобігання міграції нових тромбів до правих відділів серця. Плікацію виконували шляхом прошивання вени або накладанням зубчастої кліпси.

Висновки
Актуальність проблеми лікування хворих з тромбозами та тромбофлебітами венозної системи пов’язана з виникненням захворювання в працездатному віці, високою частотою інвалідизації, розвитком таких ускладнень, як ТЕЛА, хронічна легенева гіпертензія, посттромбофлебітичний синдром. Всім пацієнтам з тромбофлебітами незалежно від локалізації необхідне призначення антикоагулянтів, дезагрегантів, венотоніків тощо. За наявності загрози виникнення ТЕЛА тактика лікування повинна спрямовуватися на усунення загрози емболії, видалення тромботичних мас та створення умов, що унеможливлюють виникнення ТЕЛА.

Список літератури знаходиться в редакції.



на главную | свежий номер | дайджесты | архив номеров | контакт