Article types: Clinical case

Сочетание атеросклероза и коронарной фистулы как редкая причина стенокардии

Dimitris P. Papadopoulos *, Christos V. Bourantas, Chrisostomos K. Ekonomou, Vasilios Votteas
Введение
Фистулы коронарных артерий (ФКА) — редкая врожденная или приобретенная патология, при которой может поражаться любая из трех основных коронарных артерий, в результате чего происходит дренирование крови в камеры сердца или крупные сосуды. Заболеваемость в популяции оценивают в 0,002%, что составляет 0,13% всех врожденных пороков сердца. Большинство этих фистул дренируются в системные венозные коллекторы. Дренирование в легочной ствол отмечается в 17% случаев. Насколько известно, о связях левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) и основного ствола легочной артерии сообщалось исключительно редко, в виде описаний отдельных клинических случаев.

Описание случая
46-летняя женщина (гречанка, масса тела 60 кг, рост 165 см) с симптомной стабильной стенокардией и ишемией миокарда, подтвержденной однофотонной эмиссионной компьютерной томографией с 99mTc-MIBI, поступила в клинику с жалобами на загрудинную боль, которая появилась за час до госпитализации. Известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией и гиперхолестеринемией, а семейный анамнез отягощен ишемической болезнью сердца: отец и брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте 55 и 45 лет соответственно. До госпитализации она принимали аспирин, b-блокатор и статин.
Физикальный осмотр. При аускультации легких и сердца патологических феноменов не отмечено, артериальное давление повышено (155/90 мм рт. ст.), частота сердечных сокращений — 85 уд./мин. Венозное давление в яремной вене не повышено, на электрокардиограмме синусовый ритм, депрессия сегмента ST в отведениях V2–V6. Не отмечено признаков сердечной недостаточности. Пациентке был назначен фондапаринукс, аграстат (тирофибан), клопидогрел в дозе 300 мг и нитраты; она также продолжала принимать аспирин, b-блокатор и статин. На следующий день была проведена коронарная ангиография, при которой выявили ФКА от ЛПНА к основному стволу легочной артерии, блокированную правую коронарную артерию и выраженные стенозы других сосудов (рисунок).

sochetanieateroskleroza1.png

Затем пациентке была выполнена операция в объеме аортокоронарного шунтирования и закрытия фистулы. После операции симптомы регрессировали, а результаты сцинтиграфии, которая была проведена через 6 мес, указывали на нормальную перфузию сердечной мышцы.

Обсуждение
ФКА являются редкими мальформациями. В обзоре 363 случаев ФКА сообщалось, что 50% фистул происходят из правой коронарной артерии, 42% — из левой и 5% — из обеих коронарных артерий. Чаще всего они дренируются в правый желудочек (41%), правое предсердие (26%) и легочную артерию (17%). Примерно 56% билатеральных фистул и лишь 17% унилатеральных дренируются в легочную артерию. Фистула между основным стволом левой коронарной артерии и легочной артерией является редким выявлением. Известно о множественных фистулах между коронарными артериями и легочной артерией. Abhyankar и соавторы сообщали о пациенте, который испытывал боль в груди, не связанную с физической нагрузкой, а результаты кардиосцинтиграфии были в норме. При коронарной ангиографии у него не отмечалось обструктивных поражений артерий, но были выявлены множественные фистулы (3 — из ЛПНА, 2 — из левой огибающей ветви и 2 — из правой коронарной артерии), которые дренировались в легочную артерию.
ФКА могут протекать бессимптомно либо проявляться симптомами застоя в легких вследствие право-левого шунтирования. Сообщалось также об осложнениях, таких как бактериальный эндокардит, тромбоз, дистальная эмболия, формирование аневризм, расслоение, разрыв, развитие атеросклероза в молодом возрасте, легочная гипертензия и ишемия миокарда или инфарцирование.
Вопрос лечения ФКА остается дискуссионным, так как отличаются мнения о том, какую именно процедуру выполнять при этом состоянии. Liberthson и соавторы провели обзор 187 случаев ФКА и отметили низкую хирургическую летальность (1%) и частоту развития осложнений (7%) среди пациентов молодого возраста (младше 20 лет). С другой стороны, летальность более взрослых лиц (старше 20 лет) была выше (7%). У этих пациентов риск развития инфаркта миокарда в постоперационный период (7%) и других осложнений был выше (23%). В других публикациях, основанных на данных, полученных из исследований в крупных группах пациентов, хирургическое лечение ФКА у детей рекомендуется всем пациентам, вне зависимости от наличия симптомов или размера шунтов. Кроме того, Onorati и соавторы отмечают, что в случаях проведения операций на сердце всегда следует проводить хирургическое лечение ассоциированных ФКА, если таковые имеются. В большинстве случаев ФКА следует идентифицировать во время операции и закрывать посредством наложения множественных непрерывных швов.
Накопление клинического опыта, совершенствование хирургической техники и оборудования обеспечивают целый ряд опций. Лечение каждого конкретного пациента с ФКА должно зависеть от патологической анатомии процесса, наличия или отсутствия связанных дефектов и опыта кардиохирургов и интервенционных радиологов. В нашем случае было решено провести хирургическое лечение (аортокоронарное шунтирование и закрытие ФКА), так как отмечалась хроническая тотальная окклюзия правой коронарной артерии, которую нельзя было скорригировать с помощью чрескожного коронарного вмешательства.

Статья впервые опубликована в журнале Cases Journal 2010, 3: 70.

Перевод подготовил К. Кремец.

* Department of Cardiology, Laiko Hospital, 39 Karneadou Street, Athens, 10675, Greece.

Our journal in
social networks:

  •

Issues Of 2011 Year

Contents Of Issue 8-1, 2011

  1. Интервенционная кардиология и сахарный диабет: эра эффективного лечения ишемической болезни сердца

    В.Ю. Калашников, И.З. Бондаренко, А.Б. Кузнецов и др.

  2. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике

    И.И. Дедов

  3. Диабетическая ретинопатия — тяжелое проявление сахарного диабета

    О.М. Петруня

  4. Возможности и перспективы сосудистой хирургии в лечении больных диабетической ангиопатией нижних конечностей

    П.И. Никульников, А.Н. Быцай, А.А. Шалимова

  5. Клинические и диагностические аспекты периферической диабетической ангиопатии С.Т. Зубкова,

    В.П. Комиссаренко

  6. Современные представления о применении альфа-липоевой кислоты в лечении сахарного диабета 2-го типа
  7. Вторичная медикаментозная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом: место статинов

    Т.Е. Морозова, О.А. Вартанова, И.М. Сеченова

  8. Сахарный диабет и артериальная гипертензия

    Е.Г. Купчинская, Н.Д. Стражеско

  9. Мета сучасного лікування хворих на цукровий діабет:додати не тільки років до життя, а й життя до років

Contents Of Issue 7-8 (46-47), 2011

  1. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений после ишемического инсульта: стандарты, действительность и перспективы

    А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.А. Шандалин

  2. Альфа-липоевая кислота: патогенетическое лечение нейропатической боли при сахарном диабете 2-го типа
  3. Надання медичної допомоги хворим з геморагічним інсультом: погляд нейрохірурга
  4. Профилактика цереброваскулярных заболеваний у больных с фибрилляцией предсердий. Что нового?

    Т.С. Мищенко

  5. Прогностическая ценность биологических маркеров в оценке риска негативной эволюции постинтервенционного васкулярного ремоделирования

    В.А. Визир, А.Е. Березин

  6. Прогрессивный церебральный мультифокальный инфаркт на фоне внутрисосудистой В-клеточной лимфомы
  7. Не сегодня, дорогой, – у меня болит голова
  8. Псевдососудистое течение опухолей головного мозга

    Т.В. Мироненко, М.Г. Шамрай

  9. Пересмотр классики кардиологии — акцент на роли кандесартана
  10. Фактори ризику серцево-судинних захворювань: куріння

    І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

Contents Of Issue 5-6 (44-45), 2011

  1. Cтратификация рисков у пациентов с острым коронарным синдромом в условиях реальной клинической практики и совершенствование подходов к дифференцированному применению антитромботической терапии

    Е.А. Коваль

  2. Тромбоз церебральных венозных синусов и венозный инфаркт: редкое первичное проявление полицитемии у курильщика
  3. Рецидивирующие субарахноидальные кровотечения и поверхностный сидероз у пациента с морфологически верифицированной церебральной амилоидной ангиопатией
  4. Расслоение артерий шеи: известные факторы риска
  5. Исходы инсультов различной этиологии у пациентов, которым проводили тромболизис
  6. Значение лизиноприла в клинической практике

    В.И. Подзолков, А.И. Тарзиманова, И.М. Сеченова

  7. Вплив метаболічної терапії на функціональний стан центральної нервової системи у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, поєднаною із хронічною ішемією мозку

    Т.А. Сікорська, О.О. Богомольця

  8. Современные подходы к антиангинальной терапии при ишемической болезни сердца: в фокусе сиднонимины

    В.В. Косарев, С.А. Бабанов

  9. Визуализация при остром инсульте
  10. Использование Трентала в лечении дисциркуляторной энцефалопатии

    В.В. Захаров, И.М. Сеченова

  11. Гострі порушення мозкового кровообігу у хворих на цукровий діабет

    Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський

Contents Of Issue 4 (43), 2011

  1. Сочетание атеросклероза и коронарной фистулы как редкая причина стенокардии
  2. К вопросу о когнитивной реабилитации пациентов, перенесших острый церебральный инсульт

    Т.Т. Киспаева, Н.И. Пирогова

  3. Патогенетические механизмы и принципы лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии

    Н.А. Шостак, А.А. Клименко, Н.А. Демидова и др.

  4. Экстракт семян конского каштана в лечении хронической венозной недостаточности
  5. Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, залежно від систолічної функції лівого шлуночка при 2-річному лікуванні

    В.І. Денисюк, С.В. Валуєва, А.І. Кланца та ін.

  6. Гепариноиды: нераскрытый терапевтический потенциал
  7. Внезапная сердечная смерть: проблема стратификации риска и выбора лекарственного препарата

    Е.В. Филиппов, С.С. Якушин, И.П. Павлова

  8. Влияние кверцетина на реперфузионное повреждение миокарда у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

    А.Л. Аляви, М.Л. Кенжаев, С.Ш. Хаитов и др.

  9. Современная стратегия лечения гиперлипидемий

    В.А. Визир, А.Е. Березин

Contents Of Issue 3 (42), 2011

  1. Липопротеиды высокой плотности как цель терапии: систематический обзор исследований
  2. Вузликовий поліартеріїт: діагностика, диференційний діагноз, лікування (закінчення)

    А.С. Свінціцький, О.О. Богомольця

  3. Вузликовий поліартеріїт: діагностика, диференційний діагноз, лікування

    А.С. Свінціцький, О.О. Богомольця

  4. Легочная артериальная гипертензия: современный взгляд на проблему

    Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, Г.С. Такташов и др.

  5. Синдром Бланда — Уайта — Гарланда

    Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Т.Д. Бахтеева и др.

  6. Опыт проведения тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда в условиях центральной районной больницы

    В.П. Панченко, Н.Ф. Туник, В.С. Глухов и др.

  7. Современные принципы диагностики, профилактики и лечения наследственных гиперлипопротеидемий

    В.А. Визир, А.Е. Березин

  8. Пентоксифиллин (Трентал) в лечении хронической дисциркуляторной энцефалопатии

    С.В. Моисеев, И.М. Сеченова

  9. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда (2010)1
  10. Три миллиметра, от которых зависит жизнь

Contents Of Issue 2-1, 2011

  1. Рекомендации AHA/ASA * по профилактике инсульта у пациентов, перенесших инсульт или транзиторные ишемические атаки (2011)
  2. Церебролизин. Особенности клинического применения

    В.В. Афанасьев, С.А. Румянцева

  3. Рекомендации AHA/ASA * по профилактике инсульта у пациентов, перенесших инсульт или транзиторные ишемические атаки (2011)(окончание)
  4. Краткий обзор проблемы диагностики и лечения инсульта у младенцев и детей

    К.Г. Кремец, А.П. Ромоданова

  5. Синдром Черджа — Стросс как необычная причина инсульта с геморрагической трансформацией у пациента без кардиоваскулярных факторов риска
  6. Фітокорекція психоемоційних розладів у хворих у постінсультний період

    Н.Л. Боженко

  7. Дифференциальная диагностика геморрагических и ишемических инсультов в острый период заболевания и рекомендации по ее улучшению путем комплексного ликворологического и ликвородинамического обследовани

    М.М. Гуйтур, Н.М. Гуйтур, А.А. Макаренкова

  8. Результаты наблюдения за пациентами в острейший и острый периоды ишемического инсульта, а также за больными с хроническим нарушением мозгового кровообращения, получавшими в комплексной терапии препара

    И.В. Юров, А.А. Маковецкая, О.Н. Слободчикова и др.

  9. Клінічні особливості перебігу кардіоемболічного інсульту у хворих із кардіальною патологією

    С.М. Стаднік

  10. Концепция патогенетического воздействия на процессы нейропластичности и нейротрофичности у пациентов пожилого возраста с нарушениями мозгового кровообращения: возможности нейропротекторных препаратов

    М.В. Путилина, Е.Н. Донгак, М.А. Солдатов и др.

  11. Применение препарата Диалипон® «Фармак» в комплексной терапии у пациентов с острой церебральной недостаточностью

    А.М. Харламова, Е.В. Лазарева, Е.Л. Чепига и др.

  12. Диференційна діагностика підтипів ішемічного інсульту

    В.М. Пашковський

  13. Дисгрен (трифлузал) — дезагрегант с нейропротективным эффектом
  14. Магнитно-резонансная томография в диагностике острого инсульта
  15. Прогностичні клініко-нейровізуалізаційні співвідношення у хворих із ішемічним інсультом, який розвинувся вперше

    О.В. Ткаченко, І.О. Цьоха, П.Л. Шупика

Contents Of Issue 2 (41), 2011

  1. Корекція порушень коагуляційного гемостазу, зміни функціонального стану міокарда у хворих на гострий інфаркт міокарда з супутньою дисциркуляторною енцефалопатією за допомогою препарату Фленокс™ та впл

    В.В. Батушкін

  2. Миксома трехстворчатого клапана у пациентки с сердечной недостаточностью
  3. Предгипертензия (повышенное нормальное артериальное давление): лечить или наблюдать?

    В.В. Фомин, М.М. Северова, В.В. Панасюк и др.

  4. Суточное мониторирование артериального давления

    А.В. Стародубова, А.А. Копелев, Н.И. Пирогова

  5. Кардиологические аспекты антифосфолипидного синдрома

    Г.А. Игнатенко, И.В. Мухин, Р.Ш. Житкова и др.

  6. Клінічне значення сучасних методів візуалізації атеросклеротичних уражень

    Ю.А. Іванів, В.П. Євтух

  7. Тромбоэмболия легочной артерии: современное состояние проблемы

    Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, И.А. Перуева и др.

  8. Метаболическая терапия в ангиологии: в центре внимания — возможности препарата Мексикор
  9. Руководство ACC/AHA/HRS* по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: обновление 2011 года
  10. Окклюзионная болезнь периферических артерий: что мы можем сделать для пациента уже сегодня?

    В.Г. Мишалов, В.А. Черняк, А.А. Богомольца

Contents Of Issue 1 (40), 2011

  1. Острое субарахноидальное кровоизлияние и патология сердца: кардиомиопатия такоцубо * или нейрогенное оглушение миокарда?
  2. ПАМ’ЯТІ ВЧИТЕЛЯ
  3. Практические аспекты применения ингибиторов АПФ

    С.В. Борисовская, Н.И. Пирогова

  4. Функціональний стан церебральної гемодинаміки у хворих з гіпертонічною хворобою в поєднанні з хронічною ішемією мозку

    Т.А. Сікорська, О.О. Богомольця

  5. Амбулаторний етап лікування пацієнта, який переніс інфаркт міокарда

    В.К. Тащук, Т.О. Ілащук

  6. Лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи

    С.Н. Терещенко, И.В. Жиров

  7. Дисліпідемії: епідеміологічний погляд

    І.М. Горбась, М.Д. Стражеска

  8. Лечение нарушений сердечного ритма у пациентов с недостаточностью кровообращения

    М.Ю. Гиляров, В.А. Сулимов, И.М. Сеченова

  9. Артериальная гипертензия как причинный фактор сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса
  10. Антитромботическая терапия при хронической сердечной недостаточности (окончание)

    А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  11. Антитромботическая терапия при хронической сердечной недостаточности

    А.Н. Беловол, И.И. Князькова

  12. Дорогие читатели!