Article types:
References
Руководство АHA/АSA по неотложной терапии пациентов с острым ишемическим инсультом – 2012
Предлагаем вашему вниманию краткий обзор руководства по неотложной терапии пациентов с острым ишемическим инсультом Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA), представляющий текущие рекомендации по диагностике и лечению острого ишемического инсульта
у взрослых. Целевой аудиторией являются догоспитальные медицинские учреждения, врачи, специалисты, ответственные за уход за пациентами с острым ишемическим инсультом в течение первых 48 ч от его начала.
Это руководство вышло взамен рекомендаций 2007 г. и их обновления в 2009 г. по применению фибринолитиков.
На протяжении многих лет в структуре смертности в США инсульт занимал третье место, а в 2008 г. он опустился на четвертое место в этом списке. Это может являться отражением результатов обязательств, взятых на себя AHA/ASA более 10 лет тому назад: снизить к 2010 г. частоту развития инсульта, ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистого риска на 25%. Причина успеха была заложена в совершенствовании мер профилактики и ухода в первые часы развития острого инсульта.
Целью данного руководства является дальнейшее снижение заболеваемости и смертности, связанных с инсультом. В этом документе поддерживается всеобъемлющая концепция системы помощи инсультным больным и ухода за ними с момента установления диагноза, неотложной медицинской помощи (НМП), транспортировки и распределения пациентов в первые часы в отделение скорой помощи и инсультное отделение. Руководство призвано помочь клиницистам в постановке диагноза, выборе терапевтических и хирургических методов лечения острого ишемического инсульта, а также в принципах догоспитальной помощи и вторичной профилактики инсульта.
В последние годы появилось несколько новых руководств и рекомендаций по реализации стратегии НМП в системе ведения инсульта, диагностике в остром периоде, лечении инсульта у младенцев и детей, уходу за больными и междисциплинарной помощи при остром инсульте, первичной профилактике ишемического инсульта, помощи при транзиторной ишемической атаке (ТИА), связанной с острым ишемическим инсультом, которые были опубликованы AHA/ASA.
Рекомендации по ведению инсульта на догоспитальном этапе
1. Для повышения осведомленности населения и медицинских работников необходимо внедрение образовательных программ (класс I, уровень доказательности [УД] B). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
2. Рекомендуется немедленный вызов скорой медицинской помощи (класс I, УД B). Диспетчеры должны сделать вызовы к инсультным больным приоритетными, а время их транспортировки необходимо свести к минимуму. Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
3. Для диагностики инсульта на догоспитальном этапе службе первой помощи рекомендовано использовать шкалы оценки инсульта, предпочтительно Los Angeles Prehospital Stroke Screen or Cincinnati Prehospital Stroke Scale (класс I, УД B). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
4. Персонал НМП должен приступить к начальному этапу лечения инсульта на месте, как указано в таблице 1 (класс I, УД B). Совершенствование протокола помощи при инсульте, используемого парамедиками, всячески поддерживается. Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
5. Пациентов необходимо быстро транспортировать до ближайшего доступного сертифицированного первичного инсультного центра или комплексного центра инсульта, а при их отсутствии – к наиболее соответствующему учреждению, которое оказывает неотложную помощь при инсульте, как описано в инструкции (класс I, УД А). В отдельных случаях это осуществляется санитарной авиацией. Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
6. Персонал НМП должен обеспечивать информирование принимающего лечебного учреждения о том, что потенциальный инсультный пациент находится в пути, чтобы соответствующие ресурсы могли быть мобилизованы до его прибытия (класс I, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
Центры инсульта и их роль в процессе улучшения качества лечения инсультных больных
1. Рекомендуется создание первичных центров инсульта (класс I, УД B). Их организация зависит от возможностей органов местного самоуправления. Создание системы лечебных учреждений с инсультными отделениями, первичных и комплексных центров инсульта, которые предоставляют неотложную и высокоспециализированную помощь при инсульте, имеет определенные преимущества. Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
2. Необходимо провести сертификацию центров инсульта независимым внешним органом, таким как совместная комиссия или государственный департамент здравоохранения (класс I, УД B). Дополнительные медицинские центры должны проходить такую же сертификацию. Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
3. В медицинских учреждениях необходимо организовать многопрофильный комитет по улучшению качества анализа и мониторинга критериев, показателей, научно обоснованных методик и результатов лечения инсульта (класс I, УД B). Формирование команды по улучшению процесса лечения и создание базы данных по оказанию помощи при инсульте являются весьма полезными для этого вида медицинской помощи. База данных может быть использована для выявления недостаточности или несоответствий в качестве лечения инсульта. При обнаружении несоответствий необходимо предпринять конкретные меры для их устранения. Новая рекомендация.
4. Пациентов с подозрением на инсульт бригада НМП не должна направлять в больницы, которые не имеют ресурсов для их лечения, а транспортировать таких больных в ближайший центр, наиболее приспособленный для лечения острого инсульта (класс I, УД B). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
5. В учреждениях без собственных специалистов по интерпретации изображений рекомендуется использование систем телерадиологии для своевременной интерпретации изображений головного мозга, полученных при компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии (класс I, УД B). Новая рекомендация.
6. Системы телерадиологии и телемедицины являются необходимыми в отдаленных местностях для быстрой интерпретации изображений в период, когда принимается решение о фибринолизе (класс I, УД B). Новая рекомендация.
7. Рекомендуется развитие комплексных центров инсульта (класс I, УД C). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
8. Реализация телемедицинской консультации в сочетании с образовательными программами по инсульту и профессиональной подготовкой для медицинских работников может быть полезна в расширении применения внутривенного рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (р-ТАП) в больницах, не имеющих достаточного опыта диагностики инсульта (класс IIa, УД B). Новая рекомендация.
9. Полезным является создание больниц, готовых к приему пациентов с острым инсультом (класс IIa, УД C). Как и в случае с первичными центрами инсульта, организация таких заведений зависит от возможностей органов местного самоуправления. Новая рекомендация.
Экстренная оценка и диагностика острого ишемического инсульта
1. Рекомендуется создание протокола для экстренной оценки пациентов с подозрением на инсульт (класс I, УД B). Его цель состоит в том, чтобы завершить оценку и начать фибринолитическую терапию в течение 60 мин после прибытия больного в отделение неотложной помощи. Желательно создание инсультной бригады, в которую должны входить врачи, медсестры и лабораторный/радиологический персонал. Лицам с инсультом следует проводить скрупулезную клиническую оценку, включающую неврологическое обследование. Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
2. Рекомендуется использование шкал для оценки инсульта, предпочтительно National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (класс I, УД B). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
3. Следует проводить ограниченное число гематологических, коагуляционных и биохимических исследований во время первоначальной оценки состояния, и только определение уровня глюкозы в крови должно предшествовать началу внутривенного введения р-ТАП (табл. 2) (класс I, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
4. Пациентам с острым ишемическим инсультом рекомендуется выполнить базовую оценку ЭКГ, проведение которой не должно задерживать начало внутривенного введения р-ТАП (класс I, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
5. Рекомендуется определение уровня тропонина, которое не должно задерживать начало внутривенного введения р-ТАП (класс I, УД С). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
6. Полезность рентгенограммы грудной клетки для диагностики острого ишемического инсульта при отсутствии доказательств острых легочных, сердечных или легочно-сосудистых заболеваний неизвестна. Если все же таковую выполняют, то она никак не должна излишне задерживать назначение фибринолиза (класс IIb, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
Ранняя диагностика: исследование головного мозга и сосудов
Для пациентов с еще не подтвержденными симптомами острой церебральной ишемии
1. Рекомендуется срочная визуализация головного мозга перед началом любой специфической терапии острого ишемического инсульта (класс I, УД А).
В большинстве случаев с помощью неконтрастной КТ можно получить необходимую информацию для принятия решения о неотложной помощи. Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
2. Перед внутривенным введением р-ТАП необходимо выполнение неконтрастной КТ или МРТ для исключения внутримозгового кровоизлияния (абсолютное противопоказание для фибринолиза) и определения того, присутствуют ли очаги ишемии в виде гипоинтенсивных участков на КТ или гиперинтенсивных – на МРТ (класс I, УД А). Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2009 г.
3. Внутривенную фибринолитическую терапию следует проводить в условиях ранних ишемических изменений (кроме очевидных очагов гипоинтенсивности) на КТ независимо от их степени (класс I, УД А). Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2009 г.
4. Неинвазивное исследование внутричерепных сосудов настоятельно рекомендуется выполнять во время первоначальной оценки изображений у пациентов с острым инсультом, если предполагается проведение внутриартериального фибринолиза или механической тромбэктомии, однако это исследование не должно задерживать внутривенное введение р-ТАП (класс I, УД А). Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2009 г.
5. У кандидатов на проведение внутривенного фибринолиза, КТ или МРТ-изображения головного мозга должен трактовать в течение 45 мин после их прибытия в отделение неотложной помощи врач с опытом работы в интерпретации снимков КТ и МРТ паренхимы головного мозга (класс I, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
6. Перфузионные КТ и МРТ (в дифузионно-перфузионном режиме) головного мозга с определением участков инфаркта и «ишемической полутени» или «пенумбры» необходимы для отбора больных, которым возможно проведение реперфузионной терапии позже «временного окна» внутривенного фибринолиза. Эти методы обеспечивают дополнительную информацию, которая может улучшить диагностику степени тяжести ишемического инсульта и позволяет врачу быть более информированным во время принятия клинических решений (класс IIb, УД B). Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2009 г.
7. Очаги очевидной гипоинтенсивности на изображениях неконтрастной КТ свидетельствуют о повышенном риске кровотечения при фибринолизе и должны рассматриваться при принятии решений о дальнейшем лечении. Если участок очевидной гипоинтенсивности включает более одной трети области кровоснабжения средней мозговой артерии, внутривенное введение р-ТАП необходимо отменить (класс III, УД А). Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2009 г.
Для пациентов с подтвержденными симптомами острой церебральной ишемии
1. Неинвазивное исследование цервикальных сосудов должно выполняться в общепринятом порядке как часть обследования пациентов с подозрением на ТИА (класс I, УД А). Без изменений в сравнении с рекомендациями 2009 г.
2. Рекомендуется выполнение неинвазивного исследования внутричерепных сосудов с использованием КТ-ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии, чтобы исключить проксимальный стеноз и/или окклюзию внутричерепных сосудов (класс I, УД А), наличие которых может вносить коррективы в ход лечения. Достоверность диагностики наличия и степени стеноза внутричерепных сосудов требует выполнения катетерной ангиографии для подтверждения нарушений, обнаруженных с помощью неинвазивных методов. Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2009 г.
3. Пациентам с транзиторной неврологической симптоматикой необходимо провести диагностику методами нейровизуализации в течение 24 ч после появления симптомов. МРТ, включая диффузионно-взвешенные изображения, является предпочтительным методом диагностической визуализации головного мозга (класс I, УД B). Без изменений в сравнении с рекомендациями 2009 г.
Общие мероприятия и лечение острых осложнений
1. Рекомендуется мониторинг сердечной деятельности для выявления фибрилляции предсердий и других потенциально серьезных сердечных аритмий, которые требуют кардиореанимационных вмешательств. ЭКГ-мониторинг должен быть выполнен по меньшей мере в течение первых 24 ч (класс I, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
2. Пациентам с повышенным АД и показаниями для внутривенного введения р-ТАП необходимо перед началом фибринолиза постепенно снизить уровень АД до < 185/110 мм рт. ст. (табл. 3) (класс I, УД B). Перед началом фибринолиза необходимо стабилизировать АД на более низком уровне и поддерживать его < 180/105 мм рт. ст. как минимум в течение первых 24 ч после внутривенного введения р-ТАП. Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
3. Рекомендуется поддержка дыхания больным, у которых возникла спутанность сознания или имеется бульбарная дисфункция, которая может скомпрометировать нарушение проходимости дыхательных путей (класс I, УД C). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
4. Необходимо обеспечить дополнительную оксигенацию для поддержания сатурации крови кислородом > 94% (класс I, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
5. При гипертермии (> 38 °C) пациентам с инсультом необходимо назначать жаропонижающие препараты (класс I, УД C). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
6. Следует придерживаться ранее описанных рекомендаций по снижению уровня АД у тех пациентов, которым проводятся вмешательства по реканализации окклюзированных сосудов, включая внутриартериальный фибринолиз (класс I, УД C). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
7. У лиц с заметно повышенным уровнем АД, которым не выполняли фибринолиз, целесообразным является снижение такового на 15% в течение первых 24 ч после развития инсульта. Уровень АД, при котором предусмотрено проведение такого лечения, не известен, но существует консенсус, согласно которому препараты не рекомендуется назначать, если систолическое АД (САД) составляет > 220 мм рт. ст. или диастолическое (ДАД) > 120 мм рт. ст. (класс I, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
8. Гиповолемия и нарушения ритма сердца могут снизить сердечный выброс. Гиповолемию необходимо корректировать путем внутривенного введения физиологического раствора. Также следует устранить нарушения ритма (класс I, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
9. Необходимо устранять гипогликемию (глюкоза крови < 3,3 ммоль/л) у пациентов с острым ишемическим инсультом. Целью является достижение нормогликемии (класс I, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
10. Результаты одного из клинических исследований показывают, что начало антигипертензивной терапии в течение 24 ч после развития инсульта является относительно безопасным. Возобновление антигипертензивной терапии целесообразно после первых 24 ч у пациентов, которые имеют гипертензию и являются неврологически стабильными, если противопоказания для этого отсутствуют (класс IIa, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
11. Не имеется никаких данных, которыми можно было бы руководствоваться при выборе лекарств, снижающих АД в условиях острого ишемического инсульта. Гипотензивные препараты и их дозы, выбранные на основе общего соглашения экспертов, представлены в таблице 3 (класс IIa, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
12. Практика показывает, что стойкая гипергликемия в течение первых 24 ч после развития инсульта связана с худшими исходами, чем при нормогликемии, что дает основания для ее коррекции с целью достижения уровня глюкозы в крови в пределах 7,8-10 ммоль/л и предотвращения возможного развития гипогликемии (класс IIa, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
13. Лечение артериальной гипертензии у пациентов, не подвергающихся реперфузионной терапии, остается спорным. Данные для разработки рекомендаций по этому поводу не окончательны или противоречивы. У многих больных возникает спонтанное снижение уровня АД в течение первых 24 ч после начала развития инсульта. Пока не появились более точные результаты, польза от лечения артериальной гипертензии в начале развития острого ишемического инсульта не установлена (класс IIb, УД C). К пациентам со злокачественной гипертонией или другими медицинскими показаниями для проведения агрессивной антигипертензивной терапии следует относиться соответствующим образом. Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
14. Дополнительная оксигенация не рекомендуется пациентам с острым ишемическим инсультом при отсутствии гипоксии (класс III, УД B). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
Внутривенный фибринолиз
1. Внутривенное введение р-ТАП (0,9 мг/кг, максимальная доза 90 мг) рекомендуется для тех больных, к лечению которых приступили в течение 3 ч после начала развития ишемического инсульта (класс I, УД А). При выборе пациентов для внутривенного фибринолиза врачи должны ознакомиться с критериями, изложенными в таблицах 4 и 5 (разработанные в исследованиях National Institute of Neurologic Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study). Предлагается алгоритм наблюдения и лечения больных, которые получают внутривенно р-ТАП (схема). Без изменений в сравнении с предыдущим руководством.
2. Эффективность тромболизиса зависит от времени его начала, поэтому р-ТАП необходимо ввести как можно быстрее (в пределах 60 мин по прибытию пациента в больницу) (класс I, УД А). Новая рекомендация.
3. Внутривенное введение р-ТАП (0,9 мг/кг, максимальная доза 90 мг) также рекомендуется по показаниям больным в период от 3 до 4,5 ч после начала развития инсульта (класс I, УД B). Критерии приемлемости для лечения в этот промежуток времени идентичны тем, что применяются для пациентов в течение первых 3 ч, со следующими дополнительными исключающими критериями: пациенты старше 80 лет; принимающие пероральные антикоагулянты независимо от показателя МНО; лица с оценкой по шкале NIHSS > 25; имеющие доказательства (МРТ, КТ) ишемического повреждения мозга с вовлечением более чем одной трети зоны кровоснабжения средней мозговой артерии; имеющие в анамнезе инсульт и сахарный диабет. Пересмотрено в сравнении с рекомендациями 2009 г.
4. Внутривенное введение р-ТАП целесообразно больным, которым АД может быть безопасно снижено (< 185/110 мм рт. ст.) с помощью антигипертензивных средств. Введение р-ТАП проводится после предварительной оценки стабильности АД врачом (класс I, УД B). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
5. В отношении пациентов, которым показано проведение фибринолиза, врачи должны быть осведомлены и подготовлены к экстренной терапии возможных побочных эффектов, в т.ч. развития кровотечений и отека Квинке, который может привести к частичной обструкции дыхательных путей (класс I, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
6. Внутривенное введение р-ТАП целесообразно у лиц с судорожным приступом в момент наступления инсульта, если данные свидетельствуют о том, что остаточные нарушения являются вторичными по отношению к инсульту и не относятся к послеприпадочным явлениям (класс IIa, УД C). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
7. Эффективность сонотромболизиса в лечении пациентов с инсультом не установлена (класс IIb, УД B). Новая рекомендация.
8. Польза от применения тенектеплазы, ретеплазы, десмотеплазы, урокиназы или других фибринолитиков и внутривенного введения анкрода или других дефибриногенных препаратов не доказана, и они должны использоваться только в условиях клинических испытаний (класс IIb, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
9. Пациенты, которым возможно проведение тромболизиса во временном промежутке от 3 до 4,5 ч после начала инсульта, но имеющие 1 или более из следующих исключающих критериев:
1) лица в возрасте > 80 лет;
2) те, кто принимает оральные антикоагулянты, даже с показателем МНО ≤ 1,7;
3) больные с оценкой по шкале NIHSS > 25;
4) пациенты с сахарным диабетом и инсультом в анамнезе – эффективность применения р-ТАП не достаточно хорошо доказана (класс IIb, УД C) и требует дальнейшего изучения.
10. Использование внутривенного фибринолиза может рассматриватся у больных с легкими формами инсульта, быстрым улучшением симптомов, обширными оперативными вмешательствами в предыдущие 3 мес и недавно перенесенным инфарктом миокарда, а возможный риск не должен превосходить ожидаемую пользу (класс IIb, УД С). Эти обстоятельства требуют дальнейшего изучения. Новая рекомендация.
11. Внутривенное введение стрептокиназы для лечения инсульта не рекомендуется (класс III, УД А). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
12. Использование р-ТАП у больных, принимающих прямые ингибиторы тромбина или фактора Ха может быть вредным и не рекомендуется, за исключением случаев, когда такие лабораторные анализы, как АЧТВ, МНО, количество тромбоцитов, время свертывания крови, тромбиновое время и активность фактора Ха, в норме, а также в случае когда пациент не получал эти препараты в течение > 2 сут (при условии нормальной функции почек). Подобное внимание следует уделять и лицам, у которых рассматривается возможность внутриартериального введения р-ТАП (класс III, УД C). Новая рекомендация. Требуется дальнейшее изучение.
Эндоваскулярные вмешательства
1. Пациенты, которым рекомендовано внутривенное назначение р-ТАП, должны получать его, даже если рассматривается вопрос о внутриартериальной терапии (класс I, УД А). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
2. Внутриартериальный фибринолиз показан для лечения пациентов с обширным ишемическим инсультом длительностью < 6 ч, вызванным окклюзией средней мозговой артерии, которым не рекомендовано внутривенное назначение р-ТАП (класс I, УД B). Оптимальная доза при внутриартериальном введении р-ТАП не установлена. Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
3. Как и в случае с внутривенным фибринолизом, сокращение периода времени от появления симптомов инсульта до проведения реперфузии с помощью внутриартериальной терапии в значительной мере связано с лучшими клиническими результатами, и поэтому все усилия должны быть направлены на минимизацию задержек в проведении лечения (класс I, УД B). Новая рекомендация.
4. Проведение внутриартериальной терапии предполагает, что пациент должен находиться в инсультном центре с возможностью быстрого проведения церебральной ангиографии и при наличии квалифицированных специалистов для выполнения этой процедуры. Необходимо уделять особое внимание оперативному обследованию и лечению таких больных. Также предлагается определить критерии, которые могут быть использованы для отбора пациентов, которым можно выполнять внутриартериальные процедуры для реваскуляризации. Результаты лечения всех больных должны отслеживаться (класс I, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
5. При механической тромбэктомии предпочтение отдают самораскрывающимся стентам, таким как Solitaire FR и Trevo, вместо системы Merci (класс I, УД А). Относительная эффективность системы Penumbra по сравнению с самораскрывающимися стентами еще не охарактеризована. Новая рекомендация.
6. Системы Merci, Penumbra, Solitaire FR и устройства для тромбэктомии Trevo могут быть полезными в достижении реканализации сосудов как отдельно, так и в сочетании с фармакологическим фибринолизом (класс IIa, УД B). Их способность улучшить результаты лечения до сих пор не установлена. Эти устройства должны быть изучены в рандомизированных контролируемых испытаниях с целью определения эффективности такого лечения и улучшения его результатов у пациентов. Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
7. Применение внутриартериального фибринолиза или механической тромбэктомии целесообразно у больных, которые имеют противопоказания к внутривенному фибринолизу (класс IIa, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
8. Неотложный внутриартериальный фибринолиз и механическая тромбэктомия могут быть приемлемыми для реканализации у лиц с окклюзией крупных артерий, которые не отреагировали на внутривенный фибринолиз. Необходимы дополнительные результаты рандомизированных исследований (класс IIb, УД B). Новая рекомендация.
9. Эффективность механических устройств для тромбэктомии, кроме систем Merci, Penumbra, Solitaire FR и Trevo, не установлена (класс IIb, УД C). Эти устройства должны быть использованы в условиях клинических исследований. Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
10. Польза от внутричерепной ангиопластики и/или стентирования не установлена. Эти процедуры должны быть использованы в условиях клинических испытаний (класс IIb, УД C). Новая рекомендация.
11. В ходе исследований установлен положительный результат ангиопластики и/или стентирования внешней сонной или позвоночной артерии у неотобранных пациентов (класс IIb, УД C). Использование этих методов может быть рассмотрено при определенных обстоятельствах, например при лечении острого ишемического инсульта, возникшего в результате атеросклероза сонных артерий или их расслоения (класс IIb, УД C). Требуются дополнительные данные рандомизированных исследований. Новая рекомендация.
Антикоагулянты
1. В настоящее время эффективность применения аргатробана или других ингибиторов тромбина для лечения лиц с острым ишемическим инсультом не установлена (класс IIb, УД B). Эти средства должны быть использованы в условиях клинических испытаний. Новая рекомендация.
2. Польза антикоагуляционной терапии у пациентов с тяжелым стенозом внутренней сонной артерии, расположенным на той же стороне, по отношению к ишемическому инсульту не установлена (класс IIb, УД B). Новая рекомендация.
3. Неотложное применение антикоагулянтов с целью предотвращения раннего рецидива инсульта, прекращения ухудшения неврологической симптоматики или для улучшения исходов после инсульта не рекомендуется (класс III, УД А). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
4. Неотложное применение антикоагулянтов для терапии нецереброваскулярных состояний не рекомендуется для пациентов со среднетяжелым инсультом из-за повышенного риска развития тяжелых внутричерепных геморрагических осложнений (класс III, УД А). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
5. Начало выполнения антикоагулянтной терапии в пределах 24 ч после внутривенного введения р-ТАП не рекомендуется (класс III, УД B). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
Антиагреганты
1. Пероральный прием аспирина (начальная доза 325 мг) в течение 24-48 ч после начала инсульта рекомендуется для лечения большинства пациентов (класс I, УД А). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
2. Эффективность применения клопидогрела для лечения острого ишемического инсульта не установлена (класс IIb, УД C). Требуются дальнейшие исследования по этому поводу. Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
3. Эффективность внутривенного применения тирофибана и эптифибатида не установлена, и эти средства должны использоваться только в условиях клинических испытаний (класс IIb, УД С). Новая рекомендация.
4. Аспирин не следует применять в качестве замены других вмешательств для лечения инсульта, в т.ч. внутривенного применения р-ТАП (класс III, УД B). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
5. Назначение других антитромбоцитарных препаратов внутривенно, ингибирующих рецепторы гликопротеина IIb/IIIa, не рекомендуется (класс III, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством. Требуются дальнейшие исследования таких препаратов.
6. Назначение аспирина (или других антиагрегантов) в качестве дополнительной терапии в пределах 24 ч после внутривенного фибринолиза не рекомендуется (класс III, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
Увеличение объема циркулирующей крови, применение вазодилататоров и индуцированной гипертензии
1. В исключительных случаях при системной гипотензии, вызванной неврологическими осложнениями, врач может назначить вазопрессоры для улучшения мозгового кровообращения. В этом случае необходим постоянный неврологический и кардиологический мониторинг (класс I, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
2. Эффективность введения высоких доз альбумина в качестве лечения для большинства пациентов с острым ишемическим инсультом не установлена, доказательства этого пока не доступны (класс IIb, УД B). Новая рекомендация.
3. В настоящее время эффективность использования устройств для улучшения мозгового кровообращения у инсультных больных также не установлена (класс IIb, УД B). Они должны быть использованы в условиях клинических испытаний. Новая рекомендация.
4. Польза от медикаментозно индуцированной гипертензии у больных с острым ишемическим инсультом не доказана (класс IIb, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством. Индуцированная гипертензия должна применяться в условиях клинических испытаний.
5. Гемодилюция путем увеличения объема циркулирующей крови не рекомендуется для лечения больных с острым ишемическим инсультом (класс III, УД А). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
6. Не рекомендуется назначение сосудорасширяющих средств, таких как пентоксифиллин (класс III, УД А). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
Нейропротекторы
1. У пациентов, получавших статины до начала развития ишемического инсульта, продолжение их приема целесообразно и в остром периоде (класс IIa, УД B). Новая рекомендация.
2. Полезность индуцированной гипотермии для лечения пациентов с ишемическим инсультом не установлена, поэтому рекомендуются дальнейшие исследования (класс IIb, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
3. На сегодняшний день эффективность применения транскраниальной лазерной терапии также не доказана (класс IIb, УД B), рекомендуются дальнейшие испытания. Новая рекомендация.
4. В настоящее время нет препаратов с предполагаемым нейропротекторным действием, продемонстрировавших свою эффективность в улучшении исходов после ишемического инсульта, и, соответственно, нейропротекторы применять не рекомендуется (класс III, УД А). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
5. Данные о пользе гипербарической оксигенации являются неубедительными, а некоторые из них даже свидетельствуют о ее возможном вреде. Таким образом, за исключением случаев, когда инсульт возникает в результате воздушной эмболии, эта процедура не рекомендуется для лечения пациентов с острым ишемическим инсультом (класс III, УД B). Без изменений в сравнении с предыдущим руководством.
Хирургические вмешательства
1. Польза от каротидной эндартерэктомии при наличии клинических признаков и данных визуализации головного мозга, свидетельствующих о небольшой зоне инфаркта (например инсультная полутень), кровоток в которой снижен из-за стеноза или окклюзии сонной артерии, или в случае острого неврологического дефицита после каротидной эндартерэктомии, когда может возникнуть острый тромбоз в месте операции, не установлена (класс IIb, УД B). Новая рекомендация.
2. У больных с нестабильным неврологическим статусом (прогрессирующий инсульт или нарастающая TИA) эффективность срочной каротидной эндартерэктомии не установлена (класс IIb, УД B). Новая рекомендация.
Прием в больнице и лечение после госпитализации
1. Рекомендуется использование комплексной специализированной терапии инсульта (в инсультных отделениях), включающей в себя и реабилитацию (класс I, УД А). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
2. Пациентов с подозрением на пневмонию или инфекцию мочевыводящих путей следует лечить с использованием соответствующих антибиотиков (класс I, УД А). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
3. Подкожное введение антикоагулянтов рекомендуется для лечения обездвиженных больных для предотвращения тромбоза глубоких вен (класс I, УД А). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
4. Рекомендуется использование стандартизированных протоколов помощи при инсульте (класс I, УД B). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
5. Рекомендуется провести оценку глотания, прежде чем больной начнет есть, пить или получать пероральные препараты (класс I, УД B). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
6. Пациентам, которые не могут принимать твердую пищу и жидкость через рот, необходимо ввести назогастральный, назодуоденальный зонд или чрескожную эндоскопическую гастростому для обеспечения их жидкостью и питанием во время осуществления попыток восстановить акт глотания (класс I, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
7. Необходимы ранняя мобилизация менее тяжелых больных и проведение мер по предотвращению подострых осложнений инсульта (класс I, УД C). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
8. Следует проводить лечение сопутствующих заболеваний (класс I, УД C). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
9. Рекомендуется ранняя организация мероприятий по предотвращению повторного инсульта (класс I, УД C). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
10. Использование аспирина целесообразно для лечения пациентов, которые не могут принимать антикоагулянты для профилактики тромбоза глубоких вен (класс IIa, УД А). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
11. При выборе между назогастральным зондом и чрескожной эндоскопической гастростомой для кормления пациентов, которые не могут принимать твердую пищу или жидкость внутрь, предпочтение отдается зондовому питанию до 2-3 нед после начала инсульта (класс IIa, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
12. Использование перемежающейся наружной компрессионной терапии является целесообразным для лечения пациентов, которые не могут принимать антикоагулянты (класс IIa, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
13. Не установлена эффективность при рутинном использовании пищевых добавок (класс III, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
14. Рутинное использование антибиотиков с профилактической целью не показало преимуществ (класс III, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
15. Не рекомендуется постоянное размещение в мочевом пузыре катетера, поскольку это связано с риском возникновения инфекции мочевыводящих путей (класс III, УД C). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
Лечение острых неврологических осложнений
1. Пациенты с обширным инфарктом имеют высокий риск таких осложнений, как отек головного мозга и повышение внутричерепного давления. В первые дни после инсульта рекомендуется предпринять меры по снижению риска отека головного мозга с проведением тщательного мониторинга состояния пациента на предмет наличия признаков ухудшения неврологического статуса (класс I, УД А). Необходимо заранее переводить пациентов с риском развития злокачественного отека головного мозга в нейрохирургические отделения. Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
2. Хирургическая декомпрессия мозжечковых инфарктов является результативной для профилактики и лечения грыж и компрессии ствола головного мозга (класс І, УД B). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
3. Декомпрессионные операции при злокачественном отеке полушария головного мозга являются эффективными и могут спасти жизнь больного (класс I, УД B). Пожилой возраст пациента и оценка им или его семьей возможных результатов могут повлиять на решение относительно операции. Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
4. Повторные судорожные приступы после инсульта следует рассматривать по аналогии с другими острыми неврологическими осложнениями, а противоэпилептические препараты нужно выбирать, исходя из специфических характеристик конкретного пациента (класс I, УД B). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
5. Установка желудочкового дренажа может быть полезной у больных с острой гидроцефалией, вторичной по отношению к ишемическому инсульту (класс I, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
6. Хотя агрессивные меры лечения были рекомендованы при ухудшении состояния больных со злокачественным отеком головного мозга после обширного церебрального инфаркта, полезность этих мер недостаточно установлена (класс IIb, УД C). Пересмотрено в сравнении с предыдущим руководством.
7. Из-за отсутствия доказательств об эффективности и потенциальном повышении риска инфекционных осложнений применение кортикостероидов (в обычных или высоких дозах) не рекомендуется для лечения отека мозга и повышенного внутричерепного давления, осложняющих ишемический инсульт (класс III, УД А). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
8. Профилактическое применение противосудорожных препаратов не рекомендуется (класс III, УД C). Без изменений по сравнению с предыдущим руководством.
Полная версия руководства на сайте: http://stroke.ahajournals.org/
Обзор подготовил Александр Шмерхлев
/thumbs/widget_PA_2013_04_07ca3443cd2d51e106831c4ad520f663.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_03_941572ffe56fa5fd8704cde4ae6a0b5b.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_02_1c8cacad65e63318092efa13bb4b82be.jpg)
/thumbs/widget_PA_2013_01_d0c8622092fd1d38d2b675bc8a97e57d.jpg)
