1. Рекомендации 2014 года по ведению пациентов с высоким артериальным давлением.

   Н.Т. Ватутин, Е.В. Ещенко, Ю.П. Гриценко

2. Выбор антигипертензивного препарата для лечения артериальной гипертензии

   О.Д. Остроумова, И.И. Копченов, А.И. Евдокимова

3. Возможности препарата Фезам® в лечении цереброваскулярных заболеваний

   А.С. Шатковская, Н.И. Пирогова

4. Метаболическая коррекция острых нарушений мозгового кровообращения с помощью препарата Цитофлавин®

5. Фібро-м’язова дисплазія селезінкової артерії (аналіз випадку)

   Ю.І. Кузик, Т.М. Гудима

6. Лечение критической ишемии нижних конечностей: где мы находимся сегодня?

7. Межобщественный согласительный документ по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (TASC II)

В последнее время медицинская общественность всего мира с нетерпением ожидала появление нового (восьмого по счету) доклада Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления (США) (the Eighth Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure – JNC 8). Наконец, в канун Нового года, этот документ появился и сразу же стал предметом пристального внимания и практикующих врачей разных специальностей, и маститых ученых, разрабатывающих базовые основы этой проблемы [1]. В данном сообщении мы излагаем основные положения этого документа, который станет настольной книгой для многих медиков на ближайшие несколько лет.

Авторы этого документа констатируют, что артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему остается одним из самых важных предотвратимых факторов риска развития целого ряда заболеваний и смерти. Изобилующее количество доказательств, полученных в результате проведения рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировало несомненный эффект антигипертензивной терапии в улучшении прогноза пациентов, страдающих АГ [2–4]. Отмечается, что клинические рекомендации являются точкой пересечения результатов научных исследований и клинической практики.

В докладе Института Медицины (The Institute of Medicine) «Clinical Practice Guidelines We Can Trust» были намечены пути создания данного руководства и изложен подход, к которому стремилась экспертная группа при составлении этого документа [5].

Члены экспертной группы, вошедшие в национальный комитет JNC 8, при разработке положений и рекомендаций по лечению высокого артериального давления (АД) использовали строго научно обоснованные методы. Этот доклад представляет собой обобщение существующей доказательной базы и создан с целью предоставления четких рекомендаций всем клиницистам. Основные отличия от предыдущего доклада JNC указаны в таблице 1. Полное резюме и детальное описание доказательной базы и методов представлены онлайн в приложении к документу [1].

Члены рабочей группы, вошедшие в JNC 8, были выбраны из более 400 кандидатур, являющихся экспертами в вопросах АГ (n=14), первичного звена здравоохранения (n=6), включая гериартрическую помощь (n=2), кардиологии (n=2), нефрологии (n=3), медсестринского дела (n=1), фармакологии (n=2), клинических исследований (n=6), доказательной медицины (n=3), эпидемиологии (n=1), информатики (n=4), разработки и внедрения в систему здравоохранения клинических рекомендаций (n=4). В работе экспертной группы также приняли участие старшие научные сотрудники из the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases и the National Heart, Lung, and Blood Institute. Два участника покинули рабочую группу еще до создания обзора из-за возникших дополнительных служебных обязательств.

Члены экспертной группы сообщали о любых конфликтах интересов, включая связанные с рассматриваемыми в этом документе исследованиями. Тем участникам, у которых все-таки были подобные конфликты интересов, разрешалось участвовать в дискуссиях, но не голосовать за положения и рекомендации. В начале процесса были определены четверо участников, которые имели связь с индустрией и потенциальные конфликты интересов.

В январе 2013 года the National Heart, Lung, and Blood Institute представил руководство для внешней рецензии 20 специалистам в области АГ и 16 федеральным агентствам. Рецензенты также были специалистами в кардиологии, нефрологии, первичной помощи, фармакологии, методологии исследований (включая клинические исследования), биостатистики и других областях медицины. Шестнадцать отдельных рецензентов и 5 федеральных агентств предоставили свои комментарии, которые в период с марта по июнь 2013 года были рассмотрены членами экспертной группы и объединены в отдельный документ (доступный по требованию).

Настоящее руководство направлено на решение трех наиболее значимых вопросов, касающихся ведения пациентов с высоким АД [6]. С этой целью создано девять основных рекомендаций. В вопросах отражены целевые уровни АД и задачи фармакологического лечения АГ, а также обсуждаются возможности определенных гипотензивных средств и групп лекарственных препаратов в улучшении прогноза.

1. Улучшает ли прогноз инициирование назначения антигипертензивной фармакологической терапии при определенных пороговых значениях АД у взрослых с АГ?

2. Улучшает ли прогноз достижение определенного целевого уровня АД при назначении антигипертензивной фармакологической терапии у взрослых с АГ?

3. Различаются ли гипотензивные средства или группы лекарственных препаратов в зависимости от их влияния на основные исходы заболевания у взрослых с АГ?

Настоящий документ сфокусирован на взрослых пациентах (в возрасте 18 лет и старше) с АГ и включает исследования с такими подгруппами больных: с сахарным диабетом (СД), ишемической болезнью сердца (ИБС), заболеванием периферических артерий, сердечной недостаточностью (СН), хроническим заболеванием почек (ХЗП), протеинурией; перенесшие инсульт; пожилые люди; мужчины и женщины; расовые и этнические группы; курильщики. Исследования, в которых приняло участие менее 100 пациентов и период наблюдения в которых был менее 1 года, исключались из анализа, так как результаты, полученные при проведении подобных проектов, не позволяют должным образом определить влияние лечения на прогноз. В обзор были включены только те исследования, в которых изучалось влияние вмешательства на:

• общую смертность; смертность, обусловленную сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ); смертность, обусловленную ХЗП;

• инфаркт миокарда; СН; госпитализацию, связанную с СН; инсульт;

• реваскуляризацию коронарных артерий (включая аортокоронарное шунтирование, ангиопластику и стентирование коронарных артерий); другую реваскуляризацию (включая реваскуляризацию сонных, почечных артерий и сосудов нижних конечностей);

• терминальную стадию почечной недостаточности (например, почечную недостаточность, приведшую к необходимости проведения диализа или трансплантации); удвоение уровня креатинина; уменьшение в два раза скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Экспертная группа ограничила доказательную базу только рассмотрением РКИ, поскольку они наименее подвержены влиянию вмешивающихся факторов и системных ошибок, чем другие дизайны исследований, и представляют собой золотой стандарт для определения эффективности и действенности методов лечения [7]. Исследования, рассмотренные в данном обзоре, взяты из оригинальных публикаций и использованы для создания таблиц, которые в последующем обсуждались членами экспертной группы. Поскольку авторы провели собственный систематический обзор, используя оригинальные исследования, систематические обзоры и метаанализы РКИ, выполненные и опубликованные другими исследователями, не были включены в официальный обзор.

Первоначальный период поиска литературы – с 1 января 1966 г. по 31 декабря 2009 г. С целью убедиться в том, что никакие крупные исследования, опубликованные после 31 декабря 2009 г., не были исключены из рассмотрения, было проведено 2 независимых поиска в PubMed и CINAHL с декабря 2009 г. по август 2013 г. Результаты рассматривали три эксперта рабочей группы. Комитет ограничил критерии включения для второго поиска до следующих:

• исследование было крупным в области изучения АГ (например, ACCORD-BP, SPS3) [8, 9];

• в исследовании участвовало минимум 2000 человек;

• исследование было мультицентровым;

• исследование соответствовало всем другим критериям включения/исключения.

Кроме того, всех членов экспертной группы попросили выявить недавно опубликованные исследования для рассмотрения при условии соответствия их вышеизложенным критериям. Однако никакие дополнительные клинические исследования не соответствовали критериям включения. Выбранные исследования были оценены по уровню качества с помощью специализированной шкалы (NHLBI’s standardized quality rating tool) (табл. 2) и включались только при условии, если они были оценены как хорошие или честные.

Внешняя методологическая команда выполнила обзор литературы, подытожила результаты и представила резюме доказательной базы, из которого экспертная группа вычленила отдельные утверждения и представила каждое из них на голосование. Для определения качества доказательства (табл. 2) одобренных утверждений в последующем было проведено голосование. После того как были идентифицированы все утверждения, касающиеся каждого вопроса, экспертная группа рассмотрела их с целью создания клинических рекомендаций, голосуя по каждой рекомендации и по силе рекомендации (табл. 3). Подсчет голосов («за», «против» или «воздержался») проводился анонимно. Экспертная группа пыталась по возможности добиться 100% консенсуса, однако согласие двух третей было достаточным для принятия решений. Исключением были только рекомендации, основанные на мнении экспертов, для принятия которых требовалось согласие 75% участников.

Рекомендации (табл. 4) основаны на результатах систематического обзора, описанного выше. Положения 1–5 связаны с вопросами 1 и 2, касающимися пороговых значений и целевых уровней АД при лечении АГ. Рекомендации 6–8 связаны с вопросом 3 о выборе антигипертензивных препаратов (АГП). Рекомендация 9 суммирует основанные на мнении экспертов стратегии, касающиеся лечения АГП.

Далее будут подробнее рассмотрены рекомендации, представленные в таблице 4.

Рекомендация 1 основана на результатах РКИ, подтверждающих, что снижение АД до целевого уровня менее 150/90 мм рт.ст. у пациентов в возрасте 60 лет и старше способствует уменьшению риска инсульта, СН и ИБС. Кроме того, получены данные (хотя и низкого качества) о том, что снижение целевого уровня САД ниже 140 мм рт.ст. у пациентов этой возрастной категории не оказывает никакого дополнительного положительного эффекта по сравнению с более высокими целевыми уровнями САД: 140–160 мм рт.ст. или 140–149 мм рт.ст. [10, 11].

Экспертная группа просмотрела результаты всех РКИ, соответствующих критериям включения, в которых либо сравнивалось антигипертензивное лечение до определенного целевого уровня АД с отсутствием лечения или плацебо, либо сравнивалось антигипертензивное лечение до одного целевого уровня АД с лечением до другого целевого уровня. В группу этих исследований вошли: HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH и CARDIO-SIS [2–4, 10–12]. В результате были сделаны выводы о пользе снижения АД до целевого уровня – менее 150 мм рт.ст.

Следствие рекомендации 1 отражает тот факт, что у многих пациентов с АГ старше 60 лет, получающих антигипертензивную терапию в настоящее время, САД ниже 140 мм рт.ст., что соответствует рекомендациям предыдущих руководств [13]. По мнению экспертов, нет необходимости корректировать их лечение. В двух исследованиях, подтверждающих необходимость поддержания целевого уровня САД ниже 150 мм рт.ст., средний уровень САД составил 143–144 мм рт.ст. [3, 4]. У многих участников этих исследований был достигнут уровень САД ниже 140 мм рт.ст., при этом лечение хорошо переносилось пациентами. По результатам двух других исследований [10, 11] какого-либо положительного влияния снижения САД ниже 140 мм рт.ст. выявлено не было, однако доверительный интервал был достаточно широким, что не исключало возможности наличия важного клинического эффекта. Поэтому члены рабочей группы включили дополнительную рекомендацию, основанную на мнении экспертов, о том, что антигипертензивная терапия не требует коррекции в случае, если она привела к снижению САД ниже 140 мм рт.ст. и при этом отсутствует неблагоприятное влияние на здоровье или качество жизни.

Хотя все члены экспертной группы и соглашались с высокой достоверностью доказательств, положенных в основу рекомендации 1, им было трудно прийти к общему мнению о том, что целевой уровень должен быть все-таки ниже 150 мм рт.ст. Некоторые участники предлагали продолжать следовать предыдущим рекомендациям (JNC 7), основанным на мнении экспертов, в которых целевым уровнем САД для пациентов старше 60 лет был показатель ниже 140 мм рт.ст. [13]. Эти участники пришли к выводу о том, что полученных доказательств недостаточно для того, чтобы поднимать целевые уровни САД (с «ниже 140 мм рт.ст.» до «ниже 150 мм рт.ст.») для пациентов из группы высокого риска: больных негроидной расы; с ССЗ, в том числе перенесших инсульт; с множественными факторами риска. Экспертная группа согласилась с необходимостью проведения новых исследований, которые позволят выявить оптимальные целевые уровни САД для пациентов с высоким АД.

Рекомендация 2 основана на результатах 5 высококачественных исследований, касающихся ДАД (HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP и VA Cooperative) [14–19]. Установлено, что назначение антигипертензивного лечения при уровне ДАД ≥90 мм рт.ст. и снижение его до целевого уровня <90 мм рт.ст. уменьшает частоту развития цереброваскулярных событий, СН и общей смертности. Целесообразность созданной рекомендации подтверждают также результаты исследования HOT [20], в котором пациенты были рандомизированы на три группы с разными целевыми уровнями ДАД (≥80 мм рт.ст., ≥85 мм рт.ст, <90 мм рт.ст.). Статистически значимых отличий в исходах между группами выявлено не было.

Что касается пациентов моложе 30 лет, к сожалению, качественные РКИ, в которых изучалось бы влияние снижения повышенного ДАД на исходы у этой категории пациентов, не проводились. По мнению экспертов, учитывая отсутствие доказательной базы, для пациентов моложе 30 лет пороговые и целевые уровни ДАД должны быть такими же, как и для пациентов 30–59 лет.

Рекомендация 3 основана на мнении экспертов. Если для пациентов старше 60 лет есть четкое подтверждение целесообразности определенных пороговых и целевых уровней САД (рекомендация 1), то для больных моложе 60 лет экспертная группа таковых не выявила. Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы для этой категории пациентов, эксперты рекомендуют начинать фармакологическое лечение при уровне САД ≥140 мм рт ст. и лечить до достижения целевого уровня САД <140 мм рт.ст.

Такое решение рабочей группы обусловлено рядом факторов. Во-первых, РКИ, в которых сравнивались бы настоящие стандарты для САД (140 мм рт.ст.) с другими (более высокими или более низкими) показателями, в этой возрастной группе не проводились, поэтому отсутствуют веские причины для изменения существующих рекомендаций. Во-вторых, в исследованиях, продемонстрировавших эффективность снижения ДАД <90 мм рт ст., у многих участников, у которых ДАД снизилось <90 мм рт.ст., отмечалось также снижение САД <140 мм рт.ст. Поэтому невозможно определить, что именно повлияло на положительные результаты в этих исследованиях: снижение ДАД, САД или обоих параметров. В-третьих, рекомендуя для общей популяции пациентов с АГ моложе 60 лет такой же целевой уровень САД, что и для пациентов с СД и ХЗП (рекомендации 4 и 5), эксперты надеются облегчить внедрение руководства в широкую клиническую практику.

Согласно критериям включения в рассматриваемые экспертной группой РКИ эта рекомендация относится к пациентам моложе 70 лет со СКФ <60 мл/мин/1,73 м² и к пациентам любого возраста с альбуминурией (>30 мг альбумина / г креатинина) при любом уровне СКФ.

Доказательная база для пациентов с ХЗП моложе 70 лет недостаточна для того, чтобы определить, оказывает ли влияние на смертность или кардиоваскулярные и цереброваскулярные исходы антигипертензивное лечение, предусматривающее более низкие целевые уровни (например, <130/80 мм рт.ст.) по сравнению с целевым уровнем <140/90 мм рт.ст. Получены доказательства (среднего качества), демонстрирующие отсутствие эффективности в замедлении прогрессирования заболевания почек антигипертензивной терапии с более низкими целевыми уровнями АД (например, <130/80 мм рт.ст.) по сравнению с целевым уровнем <140/90 мм рт.ст.

Три исследования, соответствующие требованиям этого обзора, были посвящены изучению влияния антигипертензивной терапии на СКФ или время до развития терминальной стадии почечной недостаточности, и только одно исследование рассматривало конечные точки, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Изучаемые в исследованиях показатели АД также различались: в двух исследованиях (AASK и MDRD) использовалось среднее АД и разные его уровни в зависимости от возраста, в исследовании REIN-2 – только ДАД [21–23]. В результате ни одно из исследований не показало значимого уменьшения конечных точек ССЗ и болезней почек при лечении до более низких целевых уровней АД (например, <130/80 мм рт.ст.) по сравнению с целевым уровнем <140/90 мм рт.ст.

Что касается пациентов с протеинурией (>3 г в сутки), post hoc анализ исследования MDRD показал положительное влияние уменьшения АД ниже 130/80 мм рт.ст., но только на исходы, связанные с заболеванием почек [23]. Хотя post hoc анализ данных этого и других исследований предположил возможность эффективности более низких целевых уровней АД, но при первичном анализе исследований и по данным AASK и REIN-2 подобные результаты выявлены не были [21, 22].

На основе имеющихся данных экспертная группа не может дать рекомендации по целевому уровню АД для пациентов в возрасте ≥70 лет со СКФ <60 мл/мин/1,73 м2. Обычно используемые уравнения для оценки СКФ не были разработаны для пациентов старше 70 лет и не были валидизированы у этой категории. Ни одно из рассмотренных экспертами исследований не включало большое количество пациентов с ХЗП в возрасте старше 70 лет. Кроме того, диагностические критерии ХЗП не принимают во внимание связанное с возрастом снижение функции почек, которое учитывается при расчете СКФ. Таким образом, взвешивая риск и пользу более низких целевых уровней АД для пациентов в возрасте ≥70 лет с рассчитанной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, антигипертензивная терапия должна подбираться индивидуально, с учетом таких факторов, как наличие истощения, сопутствующей патологии, альбуминурии.

Рекомендация 5 касается целевых уровней АД для пациентов с АГ и СД. Согласно результатам трех исследований (SHEP, Syst-Eur и UKPDS) получены доказательства (среднего качества) того, что снижение САД <150 мм рт.ст. улучшает кардиоваскулярный и цереброваскулярный прогноз и снижает смертность у взрослых пациентов с АГ и СД [24–26]. Ни в одном из проведенных РКИ не сравнивалась эффективность лечения до целевого уровня САД <140 мм рт.ст. с более высокими целевыми уровнями (например, < 150 мм рт ст.) в улучшении прогноза у пациентов с АГ и СД. Учитывая отсутствие таких доказательств и опираясь на мнение экспертов, рабочая группа рекомендует для этой категории пациентов целевой уровень САД <140 мм рт.ст. и ДАД <90 мм рт.ст., как и указанный в рекомендации 3 целевой уровень для пациентов общей популяции моложе 60 лет. Использование единого целевого уровня АД для пациентов общей популяции моложе 60 лет и больных СД любого возраста может способствовать более широкому внедрению руководства в клиническую практику. Целесообразность рекомендуемого для пациентов с СД целевого уровня САД <140 мм рт ст. подтверждается также результатами исследования ACCORD-BP [8], в котором этот целевой уровень использовался для контрольной группы и имел сходные результаты, что и более низкие уровни АД.

Члены экспертной группы признают, что в исследовании ADVANCE [27] все же изучалось влияние лечения до более низких уровней АД пациентов с СД и высоким риском ССЗ на значимые макро- и микрососудистые события. Однако исследование не соответствовало критериям включения в этот обзор и не принималось во внимание рабочей группой, поскольку пациенты включались независимо от исходного АД, рандомизация по пороговым либо целевым уровням АД не проводилась.

Члены комитета также признают, что чаще всего для пациентов с СД и АГ рекомендуются целевые уровни САД <130 мм рт.ст. Однако это утверждение не подтверждено ни одним из РКИ, в которых участники были бы рандомизированы на две и более группы с началом лечения АГ при пороговых уровнях САД ниже 140 мм рт.ст. или на группы с целевыми уровнями САД ниже 140 мм рт.ст. и в которых изучалось влияние более низких пороговых и целевых уровней САД на важные исходы. Единственным подобным РКИ было исследование ACCORD-BP [8], в котором сравнивалась эффективность целевого уровня САД <120 мм рт ст. с целевым уровнем <140 мм рт.ст. В результате не было выявлено различий между группами в первичных конечных точках, включавших кардиоваскулярную смерть, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный инсульт. Вторичные конечные точки также не различались, за исключением снижения частоты инсультов. Хотя частота инсультов в группе с целевым САД <140 мм рт.ст. была значительно меньше ожидаемой, абсолютная разница по частоте фатальных и нефатальных инсультов между группами составила только 0,21% за год. Члены экспертной группы пришли к выводу, что результаты исследования ACCORD-BP являются недостаточными для того, чтобы рекомендовать пациентам с СД и АГ целевой уровень САД <120 мм рт.ст.

Для пациентов с СД и АГ рабочая группа рекомендует такой же целевой уровень ДАД, что и для общей популяции пациентов (<90 мм рт.ст.). Несмотря на то, что согласно некоторым действующим рекомендациям целевой уровень ДАД для пациентов с СД и АГ должен быть <80 мм рт.ст., эксперты не нашли убедительных доказательств, подтверждающих целесообразность этой рекомендации. Не найдено было РКИ (хорошего или приемлемого качества), сравнивающих целевой уровень ДАД <90 мм рт.ст. с более низкими уровнями, в качестве первичной или вторичной конечной точки в которых была бы смертность.

В исследовании HOT [20], которое часто приводится в поддержку более низкого целевого уровня ДАД, сравнивались уровни ДАД ≥90 мм рт.ст. и ≥80 мм рт.ст. Более низкие целевые уровни были связаны со снижением частоты комбинированной конечной точки ССЗ, но эти данные были получены при post hoc анализе небольшой подгруппы пациентов (8%), которая не была заранее предусмотрена. Поэтому результаты были расценены как низкокачественные.

В исследовании UKPDS [26], которое также часто приводится в поддержку более низкого целевого уровня ДАД, сравнивался целевой уровень АД <150/85 мм рт.ст. (в группе пациентов, получающих более интенсивную терапию) с уровнем <180/105 мм рт.ст. (в группе пациентов, получающих менее интенсивную терапию). В результате было показано, что лечение до более низких целевых уровней АД связано со значительным снижением частоты инсультов, СН, конечных точек, связанных с СД, и смертей, связанных с ним. Однако сравнивались целевые уровни ДАД <85 мм рт.ст. и <105 мм рт.ст., следовательно, нельзя однозначно утверждать, что лечение до целевого уровня ДАД <85 мм рт ст. более эффективно в улучшении исходов, чем лечение до уровня <90 мм рт.ст. Кроме того, в исследовании UKPDS оценивались целевые уровни как САД, так и ДАД, поэтому не ясно, с чем именно связаны положительные результаты: со снижением САД, ДАД или обоих показателей.

При создании этой рекомендации рассматривались только те РКИ, в которых сравнивались разные классы АГП между собой и оценивалось их влияние на исходы. Плацебо-контролируемые РКИ не были включены в обзор. Тем не менее, члены экспертной группы были осведомлены о крупных плацебо-контролируемых исследованиях (VA Cooperative Trial, HDFP и SHEP), являющихся основополагающими в подтверждении того, что лечение больных АГ с помощью АГП снижает частоту кардиоваскулярных и цереброваскулярных событий и/или смертности [4, 14, 19]. Во всех этих исследованиях сравнивалась эффективность диуретиков тиазидного типа с плацебо или обычным уходом в качестве базисной терапии. Дополнительные доказательства эффективности снижения АД в уменьшении рисков были получены из исследований, сравнивающих блокатор b-адренорецепторов / плацебо [17, 28] и БКК / плацебо [2].

Каждый из 4 классов АГП, рекомендованных в этом разделе (рекомендация 6), показал сопоставимые результаты по влиянию на общую смертность, кардиоваскулярные, цереброваскулярные и почечные исходы, за исключением СН. Исходная терапия диуретиками тиазидного типа была более эффективна, чем БКК или иАПФ, а иАПФ – более эффективны, чем БКК, в улучшении исходов СН. Эксперты признают, что улучшение исходов СН является важным моментом и должно учитываться при выборе исходной антигипертензивной терапии, но это не должно препятствовать назначению других классов препаратов в качестве начальной терапии АГ. Комитет также признает более целесообразным ориентироваться на контроль АД, чем на применение специфических препаратов для достижения этого контроля.

Члены экспертной группы не рекомендуют использовать блокаторы b-адренорецепторов (b-адреноблокаторы) в качестве начальной терапии АГ, поскольку в одном из исследований их назначение привело к более высокой частоте первичной комбинированной конечной точки: сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта, по сравнению с применением БРА, результаты были в основном обусловлены повышением частоты инсультов [29]. В других исследованиях, сравнивающих b-адреноблокаторы с четырьмя рекомендуемыми классами АГП, b-адреноблокаторы показали либо сходные с другими препаратами эффекты, либо доказательств было недостаточно для подтверждения наличия отличий.

Блокаторы a-адренорецепторов (a-адреноблокаторы) не рекомендованы в качестве препаратов первой линии, поскольку в одном исследовании начальная терапия АГ с их использованием привела к ухудшению СН, цереброваскулярных и комбинированных кардиоваскулярных исходов, по сравнению с первичным назначением диуретиков [30]. Адекватных (хорошего качества) РКИ, в которых сравнивалась бы эффективность таких препаратов, как a₁- и b-адреноблокаторы (например, карведилол), b-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами (небиволол), агонисты центральных a₂-адренорецепторов (клонидин), прямые вазодилататоры (гидралазин), антагонисты рецепторов альдостерона (спиронолактон), адреноблокаторы периферического действия (резерпин), петлевые диуретики (фуросемид), с четырьмя ранее рекомендованными классами антигипертензивных средств, – не проводилось. Поэтому эти классы препаратов не рекомендуются в качестве терапии первой линии. Кроме того, не было найдено подходящих РКИ, в которых сравнивались бы диуретики с БРА или иАПФ с БРА. Исследование ONTARGET [31] не принималось во внимание, поскольку АГ не была критерием включения в исследование.

Эта рекомендация относится и к пациентам с СД, так как исследования с их участием не выявили различий в значимых кардиоваскулярных или цереброваскулярных исходах по сравнению с общей популяцией.

Необходимо отметить следующие важные моменты. Во-первых, для достижения контроля АД многим пациентам потребуется назначение более одного АГП. Хотя эта рекомендация касается только выбора начального АГП, экспертная группа полагает, что любой из четырех вышеуказанных классов подойдет в качестве дополнительной терапии (рекомендация 9). Во-вторых, эта рекомендация включает диуретики только тиазидного типа (тиазидные диуретики, хлорталидон, индапамид), но не петлевые или калийсберегающие. В-третьих, для достижения результатов, сходных с полученными в РКИ, важным считается назначение адекватных доз препаратов (табл. 5). В-четвертых, не рассматривались РКИ, ограниченные исследованием специфических негипертензивных категорий пациентов (с ИБС или СН). Поэтому рекомендацию 6 для этих категорий пациентов следует применять с осторожностью. Рекомендации для пациентов с ХЗП рассмотрены в рекомендации 8.

В тех случаях, когда результаты исследований у пациентов негроидной расы и в общей популяции были одинаковыми, рекомендации, созданные для общей популяции, могут использоваться и для пациентов негроидной расы. Однако есть ситуации, при которых для пациентов негроидной расы были получены данные, отличающиеся от результатов в общей популяции. Для таких ситуаций были созданы отдельные рекомендации.

Рекомендация 7 является результатом подгруппового анализа данных единственного крупного исследования (ALLHAT), которое было расценено как хорошо проведенное [32]. В этом исследовании было показано, что диуретики тиазидного типа более эффективно улучшают исходы СН, цереброваскулярные и комбинированные кардиоваскулярные исходы по сравнению с иАПФ в подгруппе пациентов негроидной расы, которая включала большое количество участников с СД и без него. Поэтому для лечения АГ у пациентов негроидной расы рекомендуется выбирать диуретики тиазидного типа, а не иАПФ. Хотя БКК были менее эффективны в предупреждении развития СН в подгруппе больных негроидной расы по сравнению с диуретиками, другие конечные точки (ИБС, цереброваскулярные, комбинированные кардиоваскулярные и почечные исходы; общая смертность) не различались между этими двумя классами препаратов. Таким образом, диуретики тиазидного типа и БКК рекомендуются как препараты первой линии в лечении АГ у пациентов негроидной расы.

Экспертная группа рекомендует БКК, а не иАПФ, в качестве препаратов первой линии у пациентов негроидной расы, поскольку по результатам исследования ALLHAT [33] частота инсультов у больных негроидной расы, получавших первично иАПФ, была на 51% выше, чем у больных, получавших БКК (ОР 1,51; 95% ДИ 1,22–1,86). иАПФ были также менее эффективны в снижении АД у пациентов негроидной расы по сравнению с БКК [33]. Исследований, которые бы соответствовали критериям включения в этот обзор и в которых сравнивалось бы влияние на исходы диуретиков или БКК с b-адреноблокаторами, БРА или другими ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы у пациентов негроидной расы, найдено не было.

Рекомендация 7 для пациентов негроидной расы с СД имеет меньшую силу по сравнению с рекомендацией для общей популяции больных негроидной расы. Это обусловлено отсутствием соответствующих исследований, в которых сравнивались бы исходы стартового назначения БКК и иАПФ у пациентов негроидной расы с СД. Вследствие этого доказательная база для этой рекомендации взята из результатов наблюдений за пациентами негроидной расы в исследовании ALLHAT, 46% из которых страдали СД. Подтверждением является и post hoc анализ участников исследования ALLHAT негроидной расы, которые соответствовали критериям метаболического синдрома, 68% которых страдали СД [34]. Однако этот анализ не соответствовал критериям данного обзора, поскольку был вторичным.

Рекомендация 7 не касается пациентов негроидной расы, страдающих ХЗП, речь о которых пойдет в рекомендации 8.

Доказательство того, что применение иАПФ или БРА улучшает исходы, связанные с патологией почек, у пациентов с ХЗП, является среднего качества. Эта рекомендация относится ко всем пациентам, страдающим ХЗП (как с наличием протеинурии, так и без нее), поскольку в исследованиях с иАПФ и БРА было показано улучшение исходов, связанных с почками, в обеих группах.

Рекомендация касается, прежде всего, исходов ХЗП, так как доказательств в пользу влияния иАПФ и БРА на кардиоваскулярные исходы у пациентов с ХЗП – гораздо меньше. В сравнении с b-адреноблокаторами и БКК, иАПФ и БРА не улучшали кардиоваскулярные исходы у пациентов с ХЗП. В одном исследовании (IDNT) все же было показано улучшение исходов СН при лечении БРА в сравнении с БКК, однако в этом исследовании участвовали только пациенты с диабетической нефропатией и протеинурией [35]. В доказательной базе не найдены РКИ, которые непосредственно сравнивали бы влияние иАПФ и БРА на какие-либо кардиоваскулярные исходы. Тем не менее, оба класса препаратов являются ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы и, как было показано, имеют одинаковое влияние на исходы ХЗП.

Рекомендация 8 относится к пациентам, имеющим ХЗП и АГ, и рассматривает потенциальное влияние специфических лекарственных средств на исходы ХЗП. Исследование AASK продемонстрировало положительное влияние иАПФ на исходы ХЗП у пациентов негроидной расы с ХЗП, что дополнительно подтвердило целесообразность использования иАПФ у этой категории пациентов [22]. Другие исследования, демонстрирующие эффективность иАПФ и БРА, не соответствовали критериям включения в данный обзор [36, 37]. Прямые ингибиторы ренина не вошли в рекомендацию из-за отсутствия исследований, подтверждающих их влияние на исходы ХЗП и ССЗ.

Члены экспертной группы обращают внимание на возможный конфликт между рекомендацией использовать иАПФ или БРА у пациентов с ХЗП и АГ (рекомендация 8) и рекомендацией назначать диуретик или БКК (рекомендация 7) у пациентов негроидной расы: что, если пациент негроидной расы и страдает ХЗП? Чтобы ответить на этот вопрос, комитет опирался на мнение экспертов. Пациентам негроидной расы с ХЗП и протеинурией в качестве стартовой терапии рекомендуется назначать иАПФ или БРА из-за высокой вероятности прогрессирования почечной недостаточности [22]. У пациентов негроидной расы с ХЗП и без протеинурии лечение можно начинать с диуретиков тиазидного типа, БКК, иАПФ или БРА. Если иАПФ или БРА не были назначены исходно, препараты этих групп могут быть добавлены в качестве терапии второй линии для достижения целевого уровня АД. Так как большинству пациентов с ХЗП и АГ для достижения целевого АД требуется назначение более одного гипотензивного препарата, предполагается, что у больных негроидной расы с ХЗП иАПФ или БРА будут использованы либо в качестве стартовой терапии, либо как препараты второй линии в дополнение к диуретикам или БКК.

Рекомендация 8 касается пациентов старше 18 лет, страдающих ХЗП, однако нет доказательств эффективности ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы у больных старше 75 лет. Хотя назначение иАПФ или БРА пациентам старше 75 лет может быть достаточно успешным, использование диуретиков тиазидного типа или БКК может рассматриваться в качестве альтернативы у пациентов с ХЗП этой возрастной категории.

При лечении иАПФ или БРА может повышаться уровень креатинина, развиваться гиперкалиемия, особенно у больных со сниженной функцией почек. Хотя повышение уровня креатинина или калия не всегда требует коррекции лечения, использование ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы у пациентов с ХЗП должно сопровождаться мониторингом электролитов и креатинина крови, а в некоторых случаях – может потребовать уменьшения доз или отмены препарата с целью безопасности.

Понимая необходимость предоставления дальнейших указаний для осуществления рекомендаций 1–8, рабочая группа создала рекомендацию 9. Это положение основано на используемых в РКИ стратегиях лечения, продемонстрировавших улучшение исходов у пациентов, а также на клиническом опыте членов экспертной группы. Рекомендация 9 отличается от предыдущих восьми, созданных в ответ на три основных вопроса руководства. На рисунке представлен алгоритм, суммирующий все рекомендации. Однако нет подтверждений того, что этот алгоритм приводит к улучшению исходов у пациентов.

Как врач должен титровать и комбинировать рекомендованные в этом руководстве препараты? РКИ, отвечающих на этот вопрос, нет, поэтому рабочая группа основывалась на мнение экспертов. В РКИ, касающихся лечения повышенного АД, использовались три стратегии (табл. 6), но они не сравнивались между собой. Остается неизвестным, имеет ли какая-либо из стратегий преимущества в улучшении кардиоваскулярных, цереброваскулярных, связанных с ХЗП исходов или в снижении смертности. Вряд ли будут найдены доказательства, полученные в результате проведения РКИ с хорошим дизайном, сравнивающих эти стратегии и оценивающих их влияние на исходы. Можно найти доказательства, что какие-то стратегии приводят к более быстрому достижению целевого уровня АД или повышают приверженность, но это все – промежуточные результаты, которые не могут быть включены в доказательную базу подобного руководства. Таким образом, каждая стратегия является приемлемым планом фармакологического лечения, который может быть адаптирован в зависимости от индивидуальных характеристик, предпочтений врача и пациента, переносимости препаратов. Независимо от выбранной стратегии, врач должен регулярно контролировать АД, поощрять выполнение рекомендаций по изменению образа жизни, повышать приверженность к лечению и корректировать терапию до достижения и поддержания целевого уровня АД. В большинстве случаев под коррекцией терапии подразумевается интенсификация лечения путем повышения доз или добавления дополнительных препаратов. Чтобы не усложнять доклад, в алгоритме ведения пациентов с АГ (рисунок) указаны не все возможные стратегии фармакологического лечения.

Наконец, члены рабочей группы отмечают, что в определенных ситуациях один АГП может быть заменен на другой, если он неэффективный или возникли побочные реакции.

Это руководство по ведению пациентов (взрослых) с высоким АД не является исчерпывающим документом, так как описывает доказательную базу, касающуюся только трех специфических вопросов (см. табл. 1). Практикующие врачи часто сталкиваются со множеством сопутствующей патологии у пациентов и с другими трудностями, связанными с лечением АГ, однако было принято решение осветить только три основные вопроса, являющихся актуальными для большинства врачей и пациентов. Приверженность лечению и его стоимость не рассматривались в этом обзоре, но авторы считают важными обе проблемы.

Обзор доказательной базы не включал обсервационные исследования, систематические обзоры или метаанализы. Собственный метаанализ с заранее предусмотренными критериями включения экспертная группа также не проводила. Поэтому результаты исследований такого типа не вошли в основу рекомендаций. Хотя этот момент и может рассматриваться как ограничение, но члены экспертной группы решили сфокусировать внимание только на РКИ, поскольку их результаты представляют собой наиболее достоверные научные данные, и было найдено достаточное количество, соответствующих критериям включения в этот обзор, исследований с большим количеством участников. РКИ, в которые включались участники с нормальным АД, не принимались во внимание. При создании рекомендаций в случаях, для которых высококачественной доказательной базы не было или данные были неубедительными, экспертная группа полагалась на «честные» доказательства, свои знания опубликованной литературы, не касающейся рассмотренных РКИ, и собственный опыт. Продолжительность процесса создания рекомендаций после завершения систематического поиска могла стать причиной того, что авторы не рассмотрели исследования, опубликованные позже. Тем не менее, был проведен дополнительный поиск до августа 2013 года, в результате которого не было найдено исследований, которые могли бы изменить созданные рекомендации.

Многие из рассмотренных исследований были проведены в то время, когда общий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности был гораздо выше, чем сегодня, поэтому величина эффекта могла быть завышена. Кроме того, в обзор не входили РКИ, в которые включали участников с прегипертензией или без АГ. Следовательно, созданные рекомендации не касаются пациентов без АГ. Во многих исследованиях, сфокусированных на ДАД, участники также имели повышенные уровни САД, поэтому невозможно было определить, благодаря чему были получены положительные результаты: снижению ДАД, САД или обоих показателей. Кроме того, возможность сравнивать исследования, проведенные в разный период времени, была ограничена отличиями в дизайне клинических исследований и используемых аналитических методах.

В то время как врачи для принятия решений о тактике лечения ориентируются на стоимость терапии, приверженность пациента и зачастую результаты наблюдений, медицинские вмешательства должны основываться, в первую очередь, на хорошей доказательной базе, демонстрирующей преимущества для пациента. РКИ считаются «золотым стандартом» для оценки таких преимуществ, поэтому стали базой для создания настоящих рекомендаций. Хотя побочные эффекты и вред антигипертензивной терапии, документированные в РКИ, обсуждались экспертной группой при принятии решений, целью данного обзора не было определение того, приводят ли связанные с антигипертензивной терапией побочные эффекты к значительным изменениям в важных исходах для пациентов. Кроме того, до публикации руководство не было одобрено ни одним из федеральных агентств или профессиональных обществ, поэтому является отступлением от предыдущего доклада JNC. Авторы полагают, что объективная оценка этого доклада после публикации позволит начать диалог между организациями, одобрившими его, и будет способствовать поощрению внимания к строгим методам при создании руководств, таким образом повышая стандарты для будущих рекомендаций.

Положения этого документа, основанного на результатах РКИ, отличаются от рекомендаций других руководств, используемых в настоящее время (табл. 7). Например, в руководстве JNC 7 и других рекомендуются более низкие целевые уровни АД для пациентов с СД и ХЗП, эти утверждения основаны на результатах обсервационных исследований [13]. Однако недавно в нескольких руководствах [38–43] уровни целевого САД все же были подняты до показателей, рекомендуемых этим документом. В других руководствах, например в рекомендациях the European Society of Hypertension, целевой уровень САД также меньше 150 мм рт.ст., но у пациентов старше 80 лет (не 60 лет, как рекомендуется в настоящем документе) [38]. Эти различия вполне объяснимы недостатками проводимых РКИ.

Экспертная группа была первоначально создана как «Восьмой объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления» («Eighth Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure» – JNC 8). В марте 2008 года The National Heart, Lung, and Blood Institute пригласил председателей и членов комитета для работы в JNC 8. Задачей работы комитета было следующее: «JNC 8 рассмотрит и обобщит последние научные данные, обновит существующие клинические рекомендации и создаст руководство для занятых врачей первичной медицинской помощи по лучшим подходам к ведению и контролю АГ с целью минимизировать риски возникновения сердечно-сосудистых и других осложнений у пациентов». Заданием работы экспертной группы также было определить наиболее важные вопросы для создания обзора. В июне 2013 года The National Heart, Lung, and Blood Institute объявил о своем решении прекратить создание клинических рекомендаций, включая те, которые были в разработке, и вместо этого сотрудничать с определенными организациями, которые будут создавать руководства [44, 45]. Важно то, что участие в этом процессе требует того, чтобы организации были вовлеченными в создание окончательного варианта доклада. Экспертная группа решила продолжить публикацию самостоятельно, чтобы донести рекомендации до общественности своевременно, поддерживая целостность заранее определенного процесса. Таким образом, этот доклад не санкционирован The National Heart, Lung, and Blood Institute и не отражает его точку зрения.

В заключении следует отметить, что это руководство не пересматривало данное ранее определение высокого АД (более 140/90 мм рт.ст.) и по-прежнему считает его обоснованным. Зависимость между уровнем АД и риском осложнений линейна, однако польза от лечения АГП до более низких уровней АД – не установлена. Для всех пациентов с АГ невозможно переоценить потенциальные преимущества здорового питания, контроля массы тела и регулярных физических занятий. Изменение образа жизни может способствовать улучшению контроля АД и даже приводить к уменьшению потребности в медикаментозном лечении. И хотя авторы этого руководства не проводили обзор доказательной базы, касающейся изменения образа жизни при АГ, они все-таки поддерживают рекомендации, созданные Lifestyle Work Group в 2013 году [46].

Рекомендации, рассмотренные в этом руководстве, предоставляют клиницистам анализ сведений, базирующихся на результатах РКИ, о том, что известно, а что – нет о пороговых и целевых уровнях АД и о стратегиях медикаментозного лечения АГ. Однако они не должны заменять клиническую оценку ситуации, а решения о тактике лечения должны приниматься индивидуально для каждого пациента, учитывая его клинические характеристики и сопутствующие обстоятельства. Авторы документа надеются, что созданный ими алгоритм облегчит работу клиницистов, а мощная доказательная база этого руководства поможет улучшить качество лечения пациентов с АГ.