Разделы: Практикум |

Изменения церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга у больных с транзиторной ишемической атакой и ишемическим инсультом под влиянием комплексной терапии

А.А. Козелкин, Ю.Н. Нерянова, С.А. Козелкина, Р.П. Никулина, Запорожский государственный медицинский университет

В связи с высокой медико-социальной значимостью острые ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают важное место среди актуальных и приоритетных проблем ангионеврологии [1, 5, 10].
В Запорожском ангионеврологическом центре на базе кафедры нервных болезней Запорожского государственного медицинского университета (руководитель – профессор А.А. Козелкин) ежегодно проходят лечение около 1 200 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Данные о видах ОНМК представлены на рисунке 1.
Успех лечения транзиторных ишемических атак (ТИА) и мозговых инсультов в большей степени определяется фактором времени. Эффективность терапевтических мероприятий зависит не только от своевременности их начала, но и от преемственности и последовательности терапии в разные периоды заболевания. К сожалению, около 60% ТИА своевременно не диагностируется, поскольку возникающий очаговый неврологический дефицит кратковременен [2, 9].
По данным некоторых авторов, в течение первого года после перенесенной ТИА риск развития мозгового инсульта повышается в 13-16 раз, в течение пяти лет – в 7 раз [2, 8, 10].
Приблизительно у 20% пациентов в возрасте старше 50 лет ТИА предшествуют развитию инсульта и вовремя распознаются только у 40% больных, поскольку очаговый неврологический дефицит, чаще всего регрессирующий в течение нескольких минут, реже – часов, не позволяет провести своевременный детальный неврологический осмотр. Таким образом, пациентам, перенесшим ТИА, диагноз зачастую ставят ретроспективно [6, 7].
Данные литературы свидетельствуют о том, что у лиц, перенесших ТИА, риск развития ишемического инсульта в первые 2 дня составляет 5,6%, в последующие 7 дней – 8,6%, через 10-15 дней – 10,5%, через месяц – 12%, через 90 дней риску развития мозгового инсульта подвержен каждый четвертый больной [4-6].
Среди основных факторов риска цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), влияющих на течение и исход сосудистого эпизода, выделяют сахарный диабет (СД), фибрилляцию предсердий (ФП), артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС) и сердечно-сосудистую недостаточность.
Известно, что пол больных разносторонне влияет на возникновение сосудистого эпизода, ЦВЗ у мужчин выше, а с возрастом увеличиваются у обоих полов. Существуют такие различия в факторах риска: курение, злоупотребление алкоголем (у мужчин), АГ и ФП (у женщин).
В ходе исследований установлено, что пациенты с ТИА моложе больных с инфарктом мозга (ИМ) практически на 15 лет. Если средний возраст пациентов с ТИА составляет 52,04 ± 2,64 года, то больных с ИМ – 66,1 ± 2,04 года. Возрастные различия носят статистически достоверный характер (табл. 1).
АГ – наиболее доказанный основной модифицируемый фактор риска развития всех типов инсульта. Доказано, что у пациентов с подтвержденной АГ частота инсульта в 3 раза выше, чем у нормотензивных больных.
Около 70% пациентов, поступающих в сосудистые отделения в дебюте заболевания, имеют повышенные уровни как систолического (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД), однако вопрос о прогностическом значении АД на течение и исход мозговой дисгемии остается дискутабельным.
Под нашим наблюдением находились 117 больных, из них у 54% была диагностирована АГ (у больных с ТИА – у 51%, с ИМ – у 62%). При инфарктах мозга регистрировались более высокие цифры АД. Уровень САД и ДАД у больных с ИМ был достоверно выше на 16,5% (p < 0,01) и на 11,5% (p < 0,045) соответственно, чем у пациентов с ТИА (табл. 2).
Повышение АД у больных с ТИА и ИМ в дебюте заболевания, возможно, связано с вегетативным дисбалансом, прослеживающимся у пациентов с АГ, а также с реакцией на стресс.
При исследовании сердечной деятельности у обследованных больных с ИМ базальная частота сердечных сокращений (ЧСС) была выше на 8,3%, чем у пациентов с ТИА, что также свидетельствовало в пользу неблагоприятного исхода мозговой катастрофы у данного больного, однако различия не достигали порога статистической достоверности (p < 0,06) (табл. 3). Тем не менее обнаруженная тенденция позволяет предположить большую степень активации симпатического звена вегетативной нервной системы у больных с ИМ.
На основании широкомасштабных исследований установлено, что СД повышает риск развития мозгового инсульта в 2-6 раз. СД 2-го типа, как правило, развивается у лиц в возрасте старше 50 лет, часто протекает на фоне АГ, дислипидемии, возникающих в таком возрасте. Сочетание СД с этими заболеваниями повышает риск развития сосудистых катастроф и обусловливает их более тяжелое течение [9]. Транзиторная гипергликемия чаще обнаруживается у больных с ОНМК и предрасполагает к повреждению мозга. Известно также о неблагоприятном влиянии гипергликемии на течение сосудистого заболевания [2, 9].
В данном исследовании у пациентов с ИМ прослеживалась тенденция к увеличению содержания глюкозы в крови на 20,3% (p < 0,06) по сравнению с больными ТИА, которая расценивалась как большая вероятность неблагоприятного прогноза для исхода ТИА и развития у больного ИМ (табл. 4). Прямая зависимость уровня гликемии и тяжести поражения мозга свидетельствует о том, что с повышением гликемии возрастает риск развития более тяжелой формы сосудистой катастрофы – ИМ.
Интересно отметить, что исход сосудистого эпизода практически не зависит от уровня β-липопротеидов. По содержанию в крови β-липопротеидов, умеренное повышение которых наблюдалось у пациентов обеих групп, больные с ИМ и ТИА существенно не различались (табл. 5).
Таким образом, результаты проведенного однофакторного дисперсионного анализа позволяют выделить наиболее значимые клинико-лабораторные данные – факторы риска, определяющие исход сосудистого эпизода в ТИА или его трансформацию в ИМ.
При сочетании таких факторов, как возраст до 59 лет, «мягкая» и умеренная АГ (до 180/100 мм рт. ст.), нормосистолия, нормогликемия и умеренная гиперлипидемия, можно прогнозировать завершение сосудистого эпизода в ТИА.
У лиц старше 65 лет с уровнем САД > 180 мм рт. ст., ДАД > 100 мм рт. ст., исходной тахикардией, гипергликемией и умеренной гиперлипидемией наиболее вероятна трансформация сосудистого эпизода в ИМ.
Особое место среди причин эмболии занимает ФП, широко распространенная в популяции [7, 9].
Наряду с АГ ФП является одной из причин, повышающих возникновение повторных ТИА и ИМ, заметно ухудшает прогноз сосудистого процесса (особенно повторного) [2, 6].
В данном исследовании ИБС с ФП была обнаружена в 17% случаев у больных с повторными эпизодами, которые имели в анамнезе ТИА или ИМ.
Гипертрофия левого желудочка отмечена у 78 больных (66,7%), и в большинстве случаев служила фактором, приводящим к развитию ИМ. Так, у 23 пациентов с ИМ (63,9%) и лишь у 36 больных с ТИА (43,4%) была диагностирована гипертрофия левого желудочка. Таким образом, для улучшения прогноза заболевания наличие гипертрофии левого желудочка считается неблагоприятным признаком течения сосудистого процесса и требует адекватной медикаментозной коррекции.
Поскольку в реальной жизни практически невозможно создать модель ситуации, в которой на вероятность того или иного события оказывал бы влияние только один показатель, научный интерес представляют множественные влияния факторов риска на исход сосудистого эпизода.
Учитывая высокую предикторную значимость линейных скоростей кровотока (ЛСК) в позвоночных артериях, именно эти показатели были взяты в качестве зависимых переменных. Было изучено влияние на ЛСК модифицируемых и немодифицируемых факторов риска сосудистых мозговых катастроф, оценивались пол, возраст, наличие основной и сопутствующей патологии, уровни глюкозы, холестерина, креатинина, протромбина в крови.
В качестве основного сосудистого заболевания рассматривали эссенциальную гипертензию, церебральный атеросклероз, ИБС и др., в качестве сопутствующей патологии – СД, дисциркуляторную энцефалопатию, вегетососудистую дистонию и т. д., на фоне которых развились ТИА или ИМ. Полученные модели представлены в таблице 6.
На максимальную ЛСК по позвоночным артериям влияние оказывают характер поражения (ТИА или ИМ), основное и сопутствующие заболевания (R = 0,25, p < 0,05). Следовательно, наличие сопутствующей соматической патологии и характер основного сосудистого заболевания (1 или сочетание 2-3) влияют на течение и исход мозговой дисгемии.
Также установлена зависимость показателей максимальной ЛСК по позвоночным артериям от возраста, пола пациента и локализации поражения
(R = 0,16, p < 0,02). Показатели данной модели представлены в таблице 7.
Полученные данные множественной корреляции свидетельствуют о достоверном влиянии на линейный кровоток возраста, пола пациентов и локализации очага. Сочетание мужского пола, возраста пациентов старше 65 лет при поражении в каротидном бассейне является неблагоприятным фактором течения мозговой дисгемии.
В 3-й модели множественной корреляции установлена зависимость между показателями максимальной ЛСК по позвоночным артериям и содержанием протромбина и глюкозы в крови (табл. 8). Модель имеет следующий вид: R = 0,29, p < 0,001.
Исходя из данных, представленных в таблице 8, становится ясно, что нормогликемия и нормальное содержание протромбина способствуют развитию у пациента ТИА, при гипергликемии и увеличении показателей протромбина крови – ИМ.
Ряд авторов высказывают предположения о влиянии показателей фибриногена крови как компонента, необходимого для формирования тромба, на возникновение церебральных микроэмболов. Так, в работах I.M. Loftus et al. (1998), V. Vucovic et al. (1998) достоверно доказаны более высокие цифры фибриногена у больных с регистрируемой микроэмболией при кардиальной патологии. В предложенной модели установлено, что повышенные цифры протромбина крови в сочетании с гипергликемией имеют существенное значение в развитии ОНМК. Повышение уровня фибриногена в плазме крови является достоверным предиктором развития острого инфаркта мозга и служит критерием увеличения риска развития ишемических сосудистых катастроф. Уровень фибриногена в плазме крови прямо коррелирует с тяжестью течения сосудистого процесса.
Во всех рассмотренных моделях остатки между собой не коррелировали (согласно статистике Дарбина-Уотсона), что дает основание говорить об адекватности моделей множественной регрессии. Включение таких показателей, как общий холестерин и креатинин крови, приводили к неадекватности моделей множественной регрессии, что позволило сделать вывод об их низкой предикторной значимости.
Современные подходы к лечению ОНМК предусматривают максимально быструю госпитализацию больных, раннее начало адекватных терапевтических мероприятий с момента заболевания, когда начинается регенерация пораженных участков, создание нейронами на неповрежденных участках новых синаптических связей для компенсации утраченных [1, 4].
Исходя из основных механизмов формирования острых ишемий, можно выделить два основных направления в лечении ТИА: улучшение перфузии ткани мозга и нейропротективную терапию [3, 9].
Для предотвращения развития инсульта и уменьшения зоны инфаркта необходимо восстановить кровоток на макро- и микроциркуляторном уровне, осуществить нейропротекцию, то есть защитить клетки мозга от гибели [2, 5].
Во всех указанных случаях на сегодняшний день достаточно широко используются вазоактивные препараты и нейропротекторы. Входящие в состав актовегина пептиды улучшают течение энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме. Актовегин улучшает снабжение тканей кислородом и глюкозой, стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования, повышает обмен богатых энергией фосфатов, нормализует рН клетки [8].
Были обследованы 52 пациента с ТИА и ИМ различной локализации, которым наряду с комплексной терапией назначали актовегин в дозе 200 мг внутривенно с первых суток заболевания на протяжении двух недель.
Учитывая тот факт, что при кратковременной ишемии не формируется очаг некроза, и, как правило, нейровизуализационные исследования при ТИА малоинформативны, весьма перспективным является изучение электроэнцефалограммы (ЭЭГ), отражающей функциональное состояние мозга. Актовегин оказывает системное действие на организм, увеличивает кислородный энергообмен в клетках всех органов, находящихся в состоянии метаболической недостаточности, следовательно, значительно улучшает биоэлектрические показатели мозга.
Так, у пациентов, получавших в комплексной терапии актовегин, значительно улучшились показатели биоэлектрической активности головного мозга по сравнению со стандартной терапией, что представлено в таблице 9.
На фоне терапии у больных, получавших актовегин (2-я группа), темп и объем восстановления нарушенных функций превышали таковые в группе пациентов, которым назначали только стандартную терапию
(1-я группа) (рис. 2).
Восстановление у больных, применявших актовегин, по сравнению с больными на фоне стандартной терапии происходило быстрее: частота α-ритма была в 1-е и
14-е сутки 9,1 ± 0,22 и 9,9 ± 0,14 Гц (p < 0,05) соответственно, что значительно выше, чем в 1-й группе пациентов (1-е и 14-е сутки – 9,2 ± 0,15 и 9,4 ± 0,14 Гц соответственно), которые получали только стандартную терапию.
Существенные различия в динамике были установлены по амплитуде α-ритма. Если у пациентов 2-й группы, которым назначали актовегин, амплитуда составляла 32,2 ± 2,74 мкВ, увеличиваясь на 29,5% (практически как в контрольной группе – 36,5 мкВ), то у больных, принимавших только базовую терапию, она составила 22,1 ± 1,4 мкВ, повышаясь на 14,4%. Необходимо отметить, что на фоне лечения актовегином у больных с ТИА отмечалась тенденция к снижению δ- и θ-активности.
Медленная активность может усиливаться в процессе восстановления двигательных функций и иногда доминирует в клинически интактном полушарии.
Высокая терапевтическая эффективность актовегина у больных в остром периоде связана с вторичным усилением репаративных процессов, а также со стимуляцией функционально неактивных нейронов.
Значительное улучшение гемодинамических показателей в обоих сосудистых бассейнах отмечено у пациентов с ИМ на фоне применения актовегина.
У больных с ИМ, в отличие от пациентов с ТИА, наблюдалась значительная положительная динамика, причем практически все изменения были достоверны. Улучшения максимальных показателей ЛСК в средней мозговой артерии (СМА) были на 45,6% слева и 13,1% справа; в позвоночной артерии (ПА) – на 69,2% слева и 33,4% справа соответственно.
Больным с более тяжелой патологией, чем ТИА, предпочтительнее назначать актовегин, поскольку в условиях выраженного кислородного голодания, которое развивается при ИМ, его действие является более эффективным.
При общем применении актовегина и инстенона в комплексной терапии больных с ОНМК достоверно улучшались показатели кровотока по СМА, значительно превосходящие аналогичные данные в группе больных, получавших стандартную терапию. Так, максимальная ЛСК увеличивалась на 29,3%, средняя – на 33,9%, при этом в 1-й группе, применявшей стандартную терапию, увеличение максимальной ЛСК происходило на 7,7%, средней – на 9,4%. Данные динамики мозгового кровотока представлены на рисунках 3 и 4.
Аналогичные изменения гемодинамики происходили в позвоночных артериях. У больных этой группы на фоне проводимой комплексной терапии на 10-14-е сутки показатели максимальной и средней ЛСК увеличивались на 32,7 и 38%. Такое же значительное увеличение ЛСК было отмечено по основной артерии (на 31,1 и 36,5%) и по общим сонным артериям (ОСА): максимальная ЛСК увеличивалась на 18,9% по сравнению с 1-ми сутками заболевания, в 1-й группе пациентов – на 10,6%.
Таким образом, были получены три математические модели, с помощью которых можно прогнозировать исход сосудистого эпизода в ТИА или ИМ.
В 1-й модели существенное значение имеют основное и сопутствующее заболевания; во 2-й – пол, возраст и локализация основного процесса; в 3-й – содержание протромбина и глюкозы в плазме. Включение в стандартную терапию пациентов с ОНМК актовегина значительно улучшает как биоэлектрическую активность головного мозга, так и мозговую гемодинамику, имеет выраженный эффект при лечении больных с ИМ.

Литература
1. Боброва В.І. Інстенон та актовегін у лікуванні судинних уражень головного мозку // Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л. Шупика. – К., 2002. – Вип. 11 (3). – С. 155-160.
2. Бурчинский С.Г. Современные подходы к нейропротекции // Медицина сегодня. – 2004. – № 10-11. – С. 150-151.
3. Виленский Б.С., Широков Е.А., Вознюк И.А. Эффективность церебролизина и актовегина при полушарном ишемическом инсульте // Сосудистая патология нервной системы. – СПб., 1998. – С. 193-195.
4. Виничук С.М., Довбонос Т.А. Современная диагностика и лечение острых ишемических нарушений мозгового кровообращения. – К., 2002. – 32 с.
5. Григорова И.А., Морозова О.Г. Принципы нейропротективной терапии хронической церебральной ишемии // Международный медицинский журнал. – 2002. – № 3. – С. 29-32.
6. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. – М.: Медицина, 2001. – 327 с.
7. Кузнецова С.М. Этиопатогенез инсульта. Клинические варианты // Doctor. – 2003. – № 3. – С. 13-16.
8. Кунц Г., Шуман Г. Использование актовегина при умеренно выраженной деменции: результаты многоцентрового двойного слепого контролируемого плацебо рандомизированного исследования // Неврологический журнал. – 2004. – № 1. – С. 40-43.
9. Мищенко Т.С. Транзиторные ишемические атаки // Украинский терапевтический журнал. – 2002. – Т. 4. – № 1. – С. 65-69.
10. Серкова В., Мовчан Г. Особенности функционального состояния мозговой гемодинамики при разных вариантах церебральной артериальной ангиоархитектоники: оптимизация патогенетических подходов к лечению вазоактивными средствами // Ліки України. – 2004. – № 4 (81). – С. 68-72.

Поделиться с друзьями: