Роль статинов в терапии цереброваскулярной патологии

Ю.И. Головченко, М.А. Трещинская, В.В. Ломако, О.А. Ключникова, Т.М. Рябиченко, И.В. Курочкин, А.Ю. Гончар, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, городская клиническая больница № 9, больница скорой медицинской помощи, г. Киев

Трудно переоценить значимость атеросклероза – одной из наиболее распространенных причин поражения сосудов в организме человека, приводящего к таким грозным заболеваниям, как инфаркт миокарда, церебральный инсульт или заболевания артерий нижних конечностей. Именно сердечно-сосудистая и цереброваскулярная патология занимают первые позиции среди причин смертности, заболеваемости и инвалидизации населения в Украине.
Основной причиной нарушения коронарного кровотока (ишемическая болезнь сердца [ИБС], инфаркт миокарда [ИМ]) является атеросклеротическое поражение венечных сосудов, другими словами, клинические проявления заболевания возникают вследствие ишемии миокарда как результата сужения или закупорки коронарной артерии [17]. С церебральным инсультом ситуация обстоит несколько сложнее: нарушение мозгового кровообращения может возникать как вследствие разрыва сосудов головного мозга (кровоизлияния в мозг, субарахноидального кровоизлияния), так и в результате недостаточного кровоснабжения вещества мозга (ишемии). Более 80-85% всех случаев мозговых инсультов имеют ишемический характер, основными причинами которых являются закупорка мозговой артерии (тромбирование, эмболия, гиалиноз), нарушение реологических свойств крови с образованием множества микротромбов, критическое снижение перфузии участка головного мозга в бассейне кровоснабжения стенозированным сосудом (атеросклеротической бляшкой) в результате снижения системного артериального давления (АД). Большая часть ишемических инсультов возникает в результате атеросклеротического поражения сосудов, приносящих кровь к головному мозгу:
• тромбоза в месте атеросклеротической бляшки (общая или внутренняя сонная артерии, средняя мозговая артерия);
• эмболии более мелких сосудов фрагментом бляшки или тромба на ее поверхности (бляшка может локализоваться как в бассейнах внутренней или общей сонной артерий, вертебробазилярном бассейне, так и в области дуги аорты и брахиоцефальном бассейне).
Любая атеросклеротическая бляшка в сосуде головного мозга на фоне сниженного среднего АД и/или нарушенных реологических свойств крови может послужить составляющей патогенетического механизма формирования острого локального дефицита мозгового кровообращения с формированием инфаркта головного мозга (гемодинамический или гемореологический подтипы ишемического инсульта) [6].
Основным патогенетическим компонентом атеросклеротического процесса является дислипидемия – повышение содержания в крови концентрации холестерина в составе липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) или очень низкой (ХС ЛПОНП) плотности и его снижение в липопротеидах высокой плотности (ХС ЛПВП). Ряд исследований показал, что значительные атеросклеротические поражения сосудов могут отмечаться при относительно небольшом повышении уровня общего холестерина крови (ОХС), который оказывается индивидуально значимым для конкретного больного, поэтому клиническое и диагностическое значение имеет определение уровней ХС ЛПНП и ХС ЛПВП. Основными переносчиками ОХС являются ХС ЛПНП. Атерогенность ХС ЛПНП возрастает за счет появления так называемых модифицированных форм – ЛП(а), которые оказывают неблагоприятное влияние на эндотелий сосудов. Липиды модифицируются в ходе двух основных процессов – перекисного окисления и под воздействием гликанов у больных сахарным диабетом (СД) [2]. Нарушение барьерной функции эндотелия (для грубодисперсных белков и липидов плазмы) является необходимым условием для запуска атеросклеротического процесса и формирования атеромы [19].
Существует несколько механизмов антиатеросклеротического влияния ХС ЛПВП:
• обратный транспорт ОХС в гепатоциты;
• антиоксидантный эффект, предотвращающий модификацию ХС ЛПНП, с последующим противовоспалительным действием.
Кроме того, ХС ЛПВП ограничивают синтез ряда цитокинов (фактор некроза опухоли-α, интерлейкина-1), что уменьшает адгезию лейкоцитов к эндотелию сосудов, а также ингибируют активацию и агрегацию тромбоцитов, стимулируют синтез простациклина [16].
Атеросклеротические бляшки могут сужать просвет сосуда, уменьшая количество крови, поступающей в единицу времени к веществу мозга (так называемый гемодинамически значимый стеноз), а могут не влиять на перфузию мозга, но при этом быть склонными к разрыву. К разрыву атеросклеротической бляшки приводят три основные причины:
• богатое липидами и эфирами холестерина ядро;
• тонкая нестабильная и воспаленная покрышка бляшки;
• дисфункция эндотелия в ее области [3].
Атеросклеротическая бляшка магистральных артерий головы характеризуется несколькими параметрами:
• степенью сужения просвета сосуда;
• структурой;
• рельефом поверхности.
В зависимости от строения бляшки делятся на четыре типа:
1. Гомогенные гиподенсивные («мягкие»).
2. Гетерогенные с преобладанием гиподенсивного компонента.
3. Гетерогенные с преобладанием гиперденсивного компонента.
4. Гомогенные гиперденсивные («плотные»).
С увеличением процента стеноза увеличивается гетерогенность бляшек. Колебания АД, деформация артерии способствуют нарушению целостности покрышки бляшки и увеличению риска развития атеротромботического подтипа ишемического инсульта [9]. В этом плане прогностически особенно неблагоприятными являются бляшки 1-го и 2-го подтипов. В бляшках с низкой плотностью содержится больше кристаллов и эфиров ХС, клеточного детрита, которые дестабилизируют атерому [3, 13]. Гиперэхогенные бляшки представляют собой фиброзные соединительнотканные элементы и соли кальция, имеют ровную поверхность, что свидетельствует о медленном прогрессировании процесса [21].
Если говорить о сердечно-сосудистой патологии, то дислипидемия является основным и доказанным фактором риска ИМ. Об этом свидетельствуют не только популяционные исследования, но и ряд крупных проспективных клинических исследований (4S, CARE, LIPID, WOSCOPS и др.) по оценке влияния гиполипидемической терапии на кардиоваскулярную смертность [15]. Так, в исследованиях 4S, CARE и LIPID на фоне лечения статинами у пациентов после острого коронарного синдрома наблюдалось не только снижение риска развития повторного ИМ и других осложнений ИБС, но и проявлений атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов, в частности ишемического нефатального инсульта (на 23%) [2]. Липидоснижающая терапия статинами не уменьшала частоту возникновения геморрагического инсульта. Липидокоррегирующая терапия достоверно улучшала прогноз течения заболевания у пациентов с ИБС и СД по сравнению с больными без него [4]. На основании этих данных в современных рекомендациях по первичной профилактике ишемического инсульта рекомендовано применение статинов у пациентов с ИБС и СД [11].
На сегодняшний день нет оснований рекомендовать назначение гиполипидемической терапии у пациентов без ИБС или СД для профилактики ишемического инсульта. Крупнейший метаанализ 45 проспективных когортных наблюдений, в ходе которых произошло 13 тыс. инсультов, не выявил достоверной предикативной значимости уровня холестерина плазмы крови в отношении развития нарушений мозгового кровообращения. Однако в нескольких эпидемиологических исследованиях обнаружена важная закономерность: выявлена положительная корреляция уровня холестерина плазмы с риском ишемического инсульта и отрицательная – с риском инсульта геморрагического характера [20].
В мае 2006 г. были представлены результаты пятилетнего проспективного исследования SPARCL, которое было посвящено определению влияния активной гиполипидемической терапии на риск повторного инсульта. В исследовании принимал участие 4 751 пациент без ИБС, все больные перенесли транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или мозговой инсульт. В качестве гиполипидемического препарата использовался аторвастатин. Результаты данного исследования показали, что фатальные инсульты на фоне приема статина отмечались на 43% реже, чем в группе плацебо (р = 0,03), тогда как по нефатальным инсультам достоверной разницы не было. Прием аторвастатина существенно снизил риск ТИА на 26% (р = 0,004), а суммарный риск ТИА и мозговых инсультов – на 23% (р < 0,01). Таким образом, была доказана эффективность и безопасность статинов во вторичной профилактике цереброваскулярных осложнений [7].
Синтез ОХС осуществляется преимущественно в печени. Этот химический конвейер состоит из 25 реакций. Ключевым ферментом, регулирующим активность этого процесса на начальных этапах, является 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза). Она локализуется в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов и катализирует превращение ГМГ-КоА-редуктазы в мевалоновую кислоту. Именно на активность этого фермента влияют наиболее эффективные из существующих в настоящее время гиполипидемических препаратов – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – статины.
Все статины по механизму своего действия являются конкурентными ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы. Блокируя синтез ХС в гепатоцитах, статины уменьшают его количество в этих клетках. В гепатоцитах возникает дефицит ХС, восполнить который клетка может только из плазмы крови, извлекая оттуда ХС, находящийся, будучи гидрофобным соединением, в составе липопротеидов (прежде всего, в составе ХС ЛПНП, содержащих 60-70% ОХС плазмы). Это ведет к увеличению количества рецепторов к ХС ЛПНП на поверхности гепатоцитов, что, в конечном счете, способствует повышенному извлечению печенью атерогенных ХС ЛПНП из плазмы крови [8].
Рецепторы, связывающие ХС ЛПНП (они распознают ХС ЛПНП по апопротеинам В и Е), взаимодействуют и с ХС ЛПОНП, поскольку в них имеются и апопротеины В и Е. Таким образом, с увеличением числа рецепторов к ХС ЛПНП в крови снижается уровень не только этих липопротеидов, но и уровень их предшественников – ХС ЛПОНП, а это ведет к снижению уровня ОХС в плазме крови.
Механизм повышения уровня ХС ЛПВП при лечении статинами до конца не известен. Предполагают, что это является следствием усиления обратного транспорта ХС из периферических тканей в ответ на снижение содержания ХС в гепатоцитах [14].
Снижение сывороточного уровня триглицеридов (ТГ), согласно первой гипотезе, связано с нарушением образования ХС ЛПОНП, в которых ТГ составляют 50-70% массы частицы. Наряду с ТГ важным компонентом ХС ЛПОНП является ХС. Поэтому при снижении синтеза ХС в гепатоцитах под влиянием статинов также уменьшаются образование ХС ЛПОНП и их секреция в кровь, что приводит к снижению уровня ТГ.
Согласно второй гипотезе, гиперактивность рецепторов для ХС ЛПНП может ускорять катаболизм богатых ТГ липопротеидов, таких как ХС ЛПОНП, которые содержат апопротеины В и Е, имеют большее сродство к рецепторам для ХС ЛПНП, чем сами ХС ЛПНП, которые в основном содержат лишь апопротеины В (95-98% всех апобелков) [3].
Более выраженное снижение уровня ТГ в крови происходит при терапии липофильными статинами (симвастатином, аторвастатином), особенно при назначении их в больших дозах [14].
Одним из наиболее изученных гиполипидемических препаратов, обладающих способностью специфически подавлять активность ГМГ-КоА-редуктазы, является симвастатин, эффективность которого доказана. Чем больше исследовались свойства статинов, тем больше выявлялось дополнительных эффектов, потенциально полезных в лечении цереброваскулярной патологии.

Плейотропное действие статинов
К основным плейотропным действиям статинов относят:
• торможение воспалительных процессов в атеротромботических бляшках и сосудистой стенке;
• стабилизацию атеросклеротических бляшек;
• антитромбоцитарное и антиоксидантное действия;
• улучшение функции сосудистого эндотелия и сосудистой реактивности (табл. 1) [1].
Наибольшее внимание исследователи уделяют улучшению реактивности мозговых артерий под влиянием статинов, в основе которой, как полагают, находится повышение секреции оксида азота (NО) сосудистым эндотелием. Влияние статинов на эндотелиальную дисфункцию, вероятно, происходит опосредованно через нормализацию липидного спектра крови и с помощью прямого воздействия не эндотелий (вне зависимости от воздействия на липидный спектр крови) [5].
Экспериментальные данные показали [18], что ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы статинами (симвастатином) усиливает экспрессию эндотелиальной NO-синтетазы независимо от гиполипидемической активности препарата. Вместе с тем доказан факт, что не снижение уровня ХС ЛПНП, а повышение уровня ХС ЛПВП является причиной усиления выработки NO.
Кроме описанного положительного воздействия на морфологические и функциональные свойства сосудистой стенки, статины нормализуют автономную регуляцию сосудистого тонуса и объемной скорости кровотока, устраняя тем самым в атеросклеротически измененном сосудистом бассейне гемодинамический фактор патогенеза органной ишемии [12].

Антитромбогенное действие статинов
Есть данные, что при лечении симвастатином снижаются активность тканевого фактора и концентрация суммы фрагментов тромбина, что подтверждает предположение о прямом влиянии статинов на процессы тромбогенеза.
В антиагрегантном влиянии препарата определенную роль играют и благоприятные изменения со стороны вязкости крови и микроциркуляции. Установлено, что через 6 недель лечения симвастатином у больных с гиперлипидемией происходит снижение вязкости крови, что приводит к явному улучшению микроциркуляции в легких, о чем судили по достоверному снижению объема эритроцитов в легочных капиллярах [1].
Кроме того, доказано, что эти препараты снижают уровень фибриногена плазмы, нормализуют липидный состав мембран клеток крови, ингибируют АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов, угнетают продукцию тромбоксанов и уменьшают концентрацию ингибитора тканевого активатора плазминогена 1-го типа [17].

Влияние статинов на пролиферацию гладкомышечных клеток
Известно, что гиперхолестеринемия усиливает деление и рост гладкомышечных клеток. Способность статинов, за исключением правастатина, подавлять пролиферацию гладкомышечных клеток напрямую связана с ингибированием синтеза внутриклеточного синтеза холестерина. Способность подавлять пролиферацию гладкомышечных клеток, а также миоцитов имеет прямое отношение к подавлению склонности стенки артерии к атеросклерозу, поскольку именно пролиферация клеток стенки артерии является начальным этапом заболевания [4].
Подавление ГМГ-КоА-редуктазы предотвращает увеличение синтеза ДНК и пролиферации клеток, вызываемые тромбоцитарным фактором роста. Показано, что статины подавляют пролиферацию интимы клеток в ответ на повреждение эндотелия различными агентами. Способность к подавлению миграции и пролиферации гладкомышечных клеток наиболее выражена у симвастатина и флувастатина и наименее – у правастатина [9].
Согласно последним данным [12], статины благотворно влияют на миграцию и функциональное состояние макрофагов, а также на миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток и сосудистой стенки, улучшая тем самым ее биомеханические и гистохимические характеристики. В частности, инактивируя макрофаги, статины уменьшают продукцию в них так называемых металлопротеиназ (интерстициальной коллагеназы, желатиназы и стромелизина), разрыхляющих и тем самым дестабилизирующих атеросклеротическую бляшку. В результате снижается риск разрыва бляшки и внутрисосудистого тромбообразования. Угнетение миграции и пролиферации гладкомышечных клеток приводит к уменьшению потенциального объема атеромы.

Противовоспалительные свойства статинов
Статины обладают противовоспалительным действием как при асептическом, так и при инфекционном характере воспаления, успешно подавляют воспалительный процесс в сосудах (о чем можно судить по нормализации уровня С-реактивного белка) [4].
Блокируя ГМГ-КоА-редуктазу, статины модулируют продукцию ряда провоспалительных и иммунологических субстанций посредством уменьшения экспрессии адгезивных молекул (Р-селектин, VCAM, ICAM), модулирования продукции цитокинов в центральной нервной системе, что приводит к улучшению функции эндотелия, уменьшению процессов окисления ХС ЛПНП, стабилизации фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки, липидного ядра, к противовоспалительному действию, подавлению тромбообразования [9].

Роль статинов как иммуносупрессантов
Статины способны регулировать ДНК в клетках, ингибировать хемотаксис моноцитов, регулировать цитотоксичность Т-лимфоцитов и ингибировать клеточную цитотоксичность, связанную с клеточными антителами.

Гипертрофия левого желудочка и симвастатин
Есть данные, что симвастатин, влияя на регуляцию экспрессии митохондриального РНК и синтез митохондриального белка в клетке, предотвращает развитие гипертрофии левого желудочка.

Влияние статинов на процесс остеосинтеза
Было обнаружено, что у пациентов, длительно принимавших статины, реже наблюдаются случаи переломов костей таза и нижних конечностей. Установлено, что именно статины достоверно уменьшают в популяции больных в возрасте от 50 лет частоту переломов бедренной кости. Это связывают со способностью статинов влиять на формирование костной ткани. Они стимулируют выработку остеогенного протеина-2 – фактора роста, пролиферации и созревания остеобластов, а также формирования в конечном итоге костной ткани. Считается, что благодаря выявленному феномену статины предупреждают и даже лечат остеопороз у лиц пожилого возраста.
Обсуждается нейропротекторный потенциал ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. В экспериментальном исследовании была показана меньшая выраженность неврологических расстройств, если мозговой инсульт происходил на фоне приема статинов.
Отсутствие связи риска инсульта и уровня ХС, данные о выраженных плейотропных эффектах статинов и результаты крупных исследований позволяют предположить, что нелипидные механизмы действия статинов играют, возможно, ведущую роль в профилактике сосудистых мозговых катастроф [14].
Учитывая распространенность осложнений атеросклероза (ИМ, церебральный инсульт и др.), а также множество потенциально благоприятных плейотропных эффектов статинов, цель нашей работы состояла в оценке эффективности курсового применения симвастатина как одного из самых применяемых блокаторов ГМГ-КоА-редуктазы у пациентов с начальными проявлениями атеросклеротического поражения сосудов головного мозга с дисциркуляторной энцефалопатией 2-й стадии [ДЭП] без гемодинамически значимого (стеноз менее 70%) поражения сосудов.

Клиническое исследование
Материалы и методы исследования
Мы обследовали 39 пациентов (28 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 51 до 75 лет с признаками ДЭП 2-й стадии. Клиническая картина ДЭП характеризовалась наличием когнитивных или эмоционально-волевых нарушений в сочетании, как минимум, с одним из очаговых неврологических синдромов – вестибуло-атактическим, акинетико-ригидным, псевдобульбарным или пирамидным. У всех наблюдаемых пациентов определялась артериальная гипертензия, у 4 больных – СД (у 1 – инсулинозависимый тип, у 3 – инсулинонезависимый), у 2 – ожирение 1-й степени. У обследованных пациентов средняя концентрация ХС крови составила 6,58 ± 0,88 ммоль/л. Наличие гиперхолестеринемии и других факторов риска (курение, артериальная гипертензия, возраст, СД) дало основание думать об атеросклеротической природе изменений в сосудах головного мозга.
Следует отметить, что у пациентов, которые вошли в исследование, не было гемодинамически значимых стенозов (более 70% внутреннего диаметра сосуда) и инсультов в анамнезе, поэтому преимущественно пораженный сосуд бассейна кровоснабжения определялся по наличию деформаций либо атеросклеротического поражения (мелкие бляшки, сужающие просвет сосуда не более чем на 69%).
Все пациенты путем простой рандомизации были разделены на две группы: больные 1-й группы (n = 30), которые помимо коррекции факторов риска (гипотензивной терапии, рекомендаций по изменению образа жизни, диеты и др.) получали симватин (мегаком) в дозе 20 мг 1 раз в сутки утром, и пациенты 2-й группы (n = 9), которым проводили только гипотензивную терапию (иАПФ) и были даны рекомендации по изменению образа жизни и диеты с целью коррекции факторов риска атеросклероза в целом и инсульта в частности. Всем пациентам с СД проводили соответствующую гипогликемическую терапию. По возрастному и половому признакам между больными обеих групп не было статистически значимой разницы (p < 0,05).
Длительность наблюдения составила 3 месяца, в течение которых пациенты 1-й группы принимали симватин. Всем больным в начале исследования и спустя 12 недель были проведены общеклиническое и клинико-неврологическое обследования. Клинико-лабораторное обследование включало проведение по общепринятым методикам общего клинического (с подсчетом формулы крови), биохимического анализов крови с коагулограммой и определение липидного состава крови. Состояние церебральной гемодинамики определяли по результатам дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов и транскраниального дуплексного сканирования на аппарате PHILIPS EN VISOR B.0.1. Регистрировались следующие показатели: линейная систолическая скорость кровотока (ЛСCК), степень периферического сопротивления, которую оценивали по индексу Ri, морфологическое состояние сосудистой стенки, определяемое на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации общей сонной артерии по ее задней стенке по толщине и степени дифференциации комплекса интимы-медиа (КИМ). Также учитывалось наличие S-образной деформации, патологического удлинения сосудов, атеросклеротических бляшек, их структура, количество и локализация.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistika 6.0. В связи с нормальным распределением количественных показателей (по данным критерия Шапиро-Уилка) анализ данных проводили с помощью параметрических методов статистики. Вероятность разницы между группами пациентов и в динамике по ряду показателей определяли на основании t-критерия Стьюдента. Результаты анализа считались статистически значимыми при значении р < 0,05 и высокодостоверными – при р < 0,001.

Результаты и их обсуждение
Мы изучили влияние трехмесячного курса симватина (симвастатина) – ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы на показатели гемодинамики, морфологическое состояние сосудистой стенки и липидный спектр крови у пациентов с легким или умеренным атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, клинически проявляющимся ДЭП 2-й стадии.
По всем изучаемым показателям (соматическому и неврологическому статусу, показателям гемодинамики и морфологического состояния сосудов головного мозга), а также по биохимическому и общеклиническому составу крови пациенты основной и контрольной групп не отличались. Об умеренности атеросклеротического процесса свидетельствовало отсутствие увеличения толщины КИМ как у пациентов основной группы, так и у больных контрольной группы (0,82 ± 0,04 и 0,84 ± 0,02 мм соответственно) до лечения. Исследование толщины КИМ через 12 недель показало отсутствие статистически значимых изменений в обеих группах (0,816 ± 0,039 и 0,85 ± 0,003 мм соответственно, р > 0,05).
Анализ результатов исследования кровотока в экстракраниальных сосудах головного мозга у пациентов с ДЭП показал, что средняя величина ЛССК в крупных сосудах находится практически в пределах возрастной нормы для каждого бассейна (табл. 2). Несколько большие показатели в бассейне измененного сосуда могут свидетельствовать о включении компенсаторных механизмов для улучшения перфузии вещества головного мозга.
Оценка данных экстрацеребрального кровотока в динамике показала, что у пациентов, принимавших симватин в течение трех месяцев, статистически значимо увеличивалась ЛССК по магистральным сосудам головного мозга с признаками патологических изменений. Кроме того, значимая положительная динамика наблюдалась в общей и внутренней сонных артериях по показателю ЛССК на условно интактной стороне (с 74,96 ± 3,7 до 80,4 ± 3,1 см/с и с 69,23 ± 3,56 до 80,4 ± 2,68 см/с соответственно). В контрольной группе достоверного увеличения ЛССК по магистральным экстракраниальным сосудам головного мозга через 3 месяца выявлено не было (статистически значимое увеличение ЛССК в интактной позвоночной артерии в сегментах V1-V3 вероятно связано с небольшой выборкой, поскольку в основной группе статистическая значимость не подтвердилась, р = 0,51).
Исследование кровотока во внутричерепных сосудах показало статистически значимое увеличение ЛССК в средней мозговой артерии с двух сторон (77,0 ± 2,55 и 79,26 ± 2,79 см/с), а также в передней (67,87 ± 4,17 см/с) и задней (59,13 ± 3,17 см/с) мозговых артериях на стороне измененных магистральных сосудов головного мозга (табл. 3).
Для оценки церебрального кровотока немаловажную роль играет величина периферического сопротивления в сосудах головного мозга. С этой целью мы использовали показатель периферического сопротивления – Ri.
Анализ результатов исследования показал, что под влиянием терапии симватином происходит статистически и клинически значимое снижение периферического сопротивления кровотоку в измененных магистральных сосудах головного мозга – общей и внутренней сонных артериях (табл. 4). Именно эти сосуды чаще более агрессивно поражаются атеросклеротическим процессом, а тот факт, что в них произошли изменения под влиянием симвастатина, вероятно, свидетельствует об избирательности действия препарата в наиболее уязвимых местах, скорее всего, за счет нелипидных свойств статинов. Изменения в сосудах вертебробазилярного бассейна клинически не значимы, поскольку аналогичная динамика наблюдалась в контрольной группе.
Тот факт, что симватин показал себя как препарат с хорошим плейотропным потенциалом, не влияет на его свойства улучшать липидный состав крови. Так, пациенты основной (6,58 ± 0,13 ммоль/л) и контрольной групп (6,7 ± 0,15 ммоль/л) не отличались по показателю ОХС (р < 0,001) в начале исследования. Спустя 12 недель в группе симватина наблюдалась статистически значимая динамика – уровень ХС снизился на 11,1% (5,84 ± 0,11 ммоль/л, р < 0,0001). В группе контроля ХС остался на начальном уровне (6,61 ± 0,3 ммоль/л, р = 0,66).
Подтверждение благоприятного влияния симвастатина на дислипидемию было получено при анализе динамики уровня ХС ЛПНП в крови у пациентов основной группы. У больных в группе симватина до приема препарата средний уровень ХС ЛПНП был 5,05 ± 0,07 ммоль/л, через три месяца терапии симватином отмечалось статистически значимое снижение уровня «проатерогенного» липопротеида до 4,3 ± 0,16 ммоль/л (р < 0,001). Клиническое значение влияния симватина на ХС ЛПНП подтверждается отсутствием динамики данного показателя в группе контроля (5,06 ± 0,07 и 5,1 ± 0,1 ммоль/л через 12 недель, р = 0,3).
Тот факт, что минимальная доза препарата (20 мг) вызвала статистически значимое снижение уровня ОХС и ХС ЛПНП за три месяца, позволяет говорить о высокой активности препарата. Следует отметить, что симватин хорошо переносился всеми пациентами, уровень трансаминаз крови в ходе лечения не достигал даже двукратного увеличения. Это подтверждает перспективность применения симватина в дозе 20 мг в качестве липидокоррегирующего свойства с минимальными побочными влияниями и огромным арсеналом плейотропных эффектов.

Выводы
Учитывая незначительные (отсутствие увеличения КИМ и гемодинамически значимых атеросклеротических изменений сосудистой стенки) инициальные изменения в сосудах головного мозга у пациентов основной группы, статистически достоверное улучшение кровотока в ряде сосудов (ОСА, ВСА, ПМА, СМА и ЗМА), кровоснабжающих головной мозг, уменьшение периферического сосудистого сопротивления (в бассейнах измененных ОСА и ВСА), можно сделать заключение, что применение симвастатина у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга является перспективным патогенетическим направлением терапии.

Литература
1. Аронов Д.М. Плейотропные эффекты статинов // РМЖ. – 2001. – Т. 9. – № 13-14. – С. 18-28.
2. Готто А.М. Развитие концепции дислипидемии, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний // РМЖ. – 2006. – Т. 14. – № 17. – С. 18-23.
3. Варакин Ю.Я. Гиполипидемическая терапия в профилактике ишемического инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. – 2006. – № 3. – С. 2-6.
4. Дзяк Г.В., Канюков А.А. Сторвас (аторвастатин) в лечении больных с ишемической болезнью сердца // Мистецтво лікування. – 2005. – № 8 (24). – С. 14-20.
5. Довгалевский П.Я., Фурман Н.В. Стабилизация атеросклеротической бляшки – основа лечения острого коронарного синдрома // Атмосфера. Кардиология. – 2004. – № 3. – С. 6-10.
6. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Профилактика инсульта – новая область применения статинов // РМЖ. – 2002. – № 1. – С. 16-20.
7. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Мозговые инсульты: статины эффективны для вторичной профилактики // РМЖ. – 2007. – Т. 14. – № 20. – С. 15-21.
8. Лякишев А.А. Применение статинов для лечения больных атеросклерозом // РМЖ. – 2000. – Т. 1. – № 1. – С. 8-15.
9. Сторожков Г.И., Червыкова Ю.Б., Верещагина Г.С., Федотова Н.М. Оценка толщины комплекса интима-медиа при сердечно-сосудистых заболеваниях // Лечебное дело. – 2005. – № 1. – С. 46-49.
10. Ребров О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – М.: МедиаСфера, 2003. – С. 77-109.
11. Руководство по профилактике инсульта у пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой // Практична ангіологія. – 2006. – № 2-3. – С. 8-10.
12. Смирнов А.А. Статины – наиболее перспективные препараты для лечения атеросклероза // Лечащий врач. – 1998. – № 3.
13. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. – М.: Видар, 1998. – С. 76-101.
14. Чугунова Л.А. Инсульт и сахарный диабет 2 типа: место статинов в профилактике инсульта // Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета. – 2006. – Т. 2. – № 2. – С. 25-28.
15. Antonio M. Gotto. Evolving Concepts of Dyslipidemia, Atherosclerosis, and Cardiovascular Disease // Journal of the American College of Cardoilogy. – 2005. – Vol. 46. – № 7.
16. High-Density lipoprotein Cholesterol. An Emerging Target for stroke Treatment // Stroke. – № 38. – P. 1104-1109.
17. Intensive Statin Therapy After Stroke or Transient Ischemic Attack. A Sparcling Success // Stroke. – № 38. – P. 1110-1112.
18. Laufs U., La Fata V., Ptutzky J., Liao J.K. Upregulalion of endolheual nitric oxide synthase by HMO CoA reductase inhibitors. Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 1129-1135.
19. Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease // N Eng J Med. – 1999. – Vol. 340. – P. 115-126.
20. Blauw G.J., lagaay A.M., Smelt A.H.M. et al. Stroke, statins and cholesterol: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled, double-blind trails with HMG-CoA Reductse ingibitors // Stroke. – 1997. – Vol. 129. – P. 354-361.
21. Tegos T.J., Sohail M., Sabetai M.M. Echomorphologic and histopathologic characteristic of unstable carotid plaques // AJNR. – 2000. – № 21. – P. 1937-1944.

Поделиться с друзьями: