Разделы: Обзор |

IX франкоязычный конгресс интервенционных кардиологов

О.Н. Лазаренко, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

В Париже 10-12 октября 2007 г. прошел IX франкоязычный конгресс интервенционных кардиологов, в котором приняли участие около тысячи делегатов. На нем обсуждались проблемы, связанные с диагностикой и определением показаний для проведения интервенционных вмешательств, вопросы выбора стентов и проведения послеоперационного лечения.

Потенциальные возможности современных методов диагностики и их осложнения
При атеросклерозе риск разрыва бляшки и, соответственно, вероятность развития острых клинических событий определяется степенью воспаления, а не размером очагового утолщения внутренней оболочки артерии. С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно рассмотреть атеросклеротическую бляшку с высокой степенью разрешения. Некоторые данные, полученные таким способом, позволяют прогнозировать развитие болезни также в каротидных артериях и аорте и коррелируют с факторами риска развития атеросклероза.
Z. Fayad (Нью Йорк, США) доложил о возможностях динамического контрастного увеличения при МРТ – новой технологии в изучении состава бляшки. В проведенной работе степень воспаления определяли по поглощению 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ) и сравнивали с данными динамического контрастного увеличения при МРТ. С помощью позитронно-
эмиссионной томографии (ПЭТ) при высокой степени корреляции между связыванием 18F-ФДГ и величиною содержания макрофагов можно получить изображение воспаления атеросклеротической бляшки как у людей, так и у животных с моделью атеросклероза. Более того, авторадиография подтвердила, что сигнал 18F-ФДГ исходит именно от активированных макрофагов внутри липидного ядра и фиброзной «шапочки» бляшки. Это позволило предположить, что 18F-ФДГ при ПЭТ может играть важную роль в диагностировании бляшек «высокого риска» и использоваться для коррекции проводимой терапии. Для регистрации изображений для большей достоверности данных можно использовать совместно с ПЭТ компьютерную томографию (КТ), поскольку при более четком изображении коронарных сосудов КТ имеет высокий потенциал выявления атеросклеротических изменений в стенке коронарных артерий. Использование различных методов (МРТ, ПЭТ и КТ) для изучения воспаления сосудистой стенки может быть полезно в определении разрывающейся бляшки.
P. Montreff (Париж, Франция) представил новую диагностическую разработку – метод оптической когерентной томографии для определения состояния сосуда в месте имплантации и/или поражения. От внутрисосудистого ультразвукового исследования он отличается тем, что в приборе используется инфракрасное излучение. Цифровая обработка сигнала позволяет визуализировать состояние сосудистой стенки, определить свойство и состав атеросклеротической бляшки, процесс эндотелизации стенки стента после его имплантации в сосуд. По сравнению с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием разрешение оптической когерентной томографии на порядок выше. Метод позволяет различать изменения в стенке сосуда с точностью до 10-20 мкм, тогда как ультразвуковое исследование – с точностью до 100-150 мкм.
N. Bassilios (Париж, Франция) сделал доклад о побочных эффектах, связанных с введением контрастного вещества. Использование последнего при проведении ангиографии очень часто приводит к развитию нефропатии, которая наблюдается у 14-30% пациентов. Патология почек у пациентов впервые проявлялась при проведении ангиографии. Скрытое течение болезни приводит к тому, что уровень госпитальной смертности достигает 7,1%. Повышение уровня креатинина на 25% через 72 часа после перкутанной транслюминальной интервенции (ПТИ) считается признаком почечной недостаточности. У 35,7% пациентов с нефропатией после ПТИ проводят диализ. Около 24% случаев развития данной патологии вызвано введением необоснованно больших доз контраста во время процедуры.
N. Bassilios отметил, что в сложившейся ситуации необходимо проводить следующие мероприятия:
• оценивать функцию почек до и после проведения исследования (на сегодня во Франции наблюдается около 3 млн пациентов со скрытой нефропатией);
• проводить расчет клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта;
• отказаться от нефротоксичных доз препаратов;
• проводить гидратацию в пределах 100 мл/кг.
Также докладчик выделил факторы риска развития нефропатии, которые не поддаются коррекции (возраст, сахарный диабет [СД], сердечная недостаточность, фракция выброса, экология) и поддаются (количество контраста, гипотония, анемия, дегидратация, гипоальбуминемия, назначение диуретиков).
Вследствие совершенствования техники ПТИ минимизировалось количество введения контраста от 80 до 38 мл.

Проблема выбора: драг-элютинг или «голый» стент
D. Carrie (Тулуза, Франция) сделал доклад на тему «Какой стент предпочтительней: драг-элютинг или «голый»?». В 2006 г. после споров между интервенционными кардиологами по поводу целесообразности установки всем больным драг-элютинг стентов (ДЭС) во Франции было принято решение создать собственный регистр пациентов, чтобы окончательно определить, какой же стент предпочтительней. По истечению первого года проведения регистра осложнения при использовании ДЭС выявлены у 156 из 1 501 пациента и «голых» стентов – у 506 из 3 506 пациентов. Поэтому было принято решение продлить наблюдение до 5 лет и расширить регистр.
J.M. Lablanche (Лиль, Франция) проанализировал результаты использования различных видов стентов. Так, данные регистров показали, что паклитаксел-элютинг стенты (ПЭС) имеют лучшие результаты у больных СД, чем сиролимус-элютинг стенты (СЭС). Результаты имплантации ПЭС пациентам с СД можно сравнить с результатами использования «голых» стентов.
Не обошлось без дискуссии и на этот раз: оппоненты в своих докладах в пользу различных видов стентов в качестве аргументов приводили одни и те же факты.
Доклад P.G. Steg (Париж, Франция) основывался на результатах уточненных исследований, в которых изучали целесообразность установки ДЭС. Так, смертность после установки ДЭС составила 4,9%, в то время как после установки «голых» стентов – 1,3%. Результат анализа всех исследований показал, что в случае использования «голых» стентов регистрируется самое низкое число кардиологических событий. Действительно, по данным отдаленных наблюдений, через 5 лет после установки отмечается преимущество «голых» стентов в сравнении с ДЭС. Однако существуют определенные проблемы в ведении пациентов в возрасте старше 72 лет, сопряженные с назначением антитромбоцитарной терапии. В итоге докладчик пришел к выводу, что разницы в использовании ДЭС и «голых» стентов практически нет.
M.C. Morice (Масси, Франция), используя те же данные, отдал предпочтение ДЭС, преимущество которых, по его мнению, состоит в более низкой частоте реваскуляризации зоны поражения. Вероятность развития тромбоза в ДЭС незначительно выше по сравнению с «голыми» стентами, и надо принимать во внимание, что это будет небольшое число пациентов. M.C. Morice считает эту проблему решенной благодаря использованию антитромбоцитарной терапии.
Свое мнение по этому вопросу высказала R. Virmani (Гайтерсбург, США), которая проводила патологоанатомические и морфологические исследования для многих медицинских компаний-производителей. В своем докладе патологоанатом представила данные экспериментальных и клинических исследований ДЭС, согласно которым внезапная смерть наступала в результате острого тромбоза (причина тромбирования – неполная эндотелизация поверхности самого стента). При сравнении секционного материала больных (артерий со стентами) видно, что в случае имплантации ДЭС в просвете сосуда остаются обнаженными прутья стента (рисунок). При гистохимическом исследовании выявлена инфильтрация тканей сосуда вокруг стента лимфоцитами, в результате сделан однозначный вывод, что воспалительная реакция прямо связана с полимерным покрытием стентов. Персистирующее асептическое воспаление приводит к задержке эндотелизации прутьев стентов. Но самые важные результаты были получены при гистологическом анализе – это постоянно поддерживаемое воспаление, которое усиливает прогрессирование атеросклероза сосудов в периферическом русле в месте имплантации ДЭС. При сравнении состояния сосудов после имплантации ДЭС и «голого» стента у пациентов с ДЭС в дистальных отделах сосудов обнаруживаются значительные атеросклеротические изменения стенки коронарной артерии. Подобные явления ярче всего проявляются в отдаленном периоде, через 36 месяцев после имплантации стента.
J. Marco (Монако) представил интересный доклад на тему «ДЭС: информация, обучение и практика». В отчетах научных исследований приводятся цифры и статистически обработанные результаты, которые необходимо научиться воспринимать с учетом реальной практики. Первые исследования по новым продуктам включали ограниченный круг тщательно подобранных пациентов для проведения имплантации ДЭС. Таким является исследование RAVEL, которое однозначно показало преимущества ДЭС над «голыми» стентами, где поздняя потеря просвета для ДЭС составила 0,10 против 0,83 мм для «голых» стентов, уровень рестенозов 3,8 против 14,6% соответственно. При более тщательно проведенном анализе разница оказалась менее существенна (2,4 по сравнению с 9,2%). При анализе результатов учитывалось только одно осложнение. Например, если пациент входил в группу послеоперационных сердечных осложнений, то уже могло не указываться наличие острого инфаркта миокарда или смерти. Для проведения успешного анализа и получения реальных результатов по использованию новых продуктов лучше всего составлять регистры, поскольку они отслеживают все события, происходящие с больным в период наблюдения. Кроме того, при составлении регистра пациентов специально не подбирают. Регистр считается полным, если имеется информация о более чем 95% пациентов и проводится мониторинг больше чем 60% больных.
В своем докладе «От исследования Driver до Endeavor: результаты и перспективы» J. Fajadet (Тулуза, Франция) коснулся основной проблемы ДЭС, проявляющейся в асептическом воспалении стенки сосуда в месте его установки, которое может закончиться окклюзией стента. Статистические данные многоцентровых исследований свидетельствуют, что существенной разницы в случаях тромбозов ДЭС и «голых» стентов нет. Однако, если обратиться к абсолютным величинам, можно проследить следующую тенденцию: 158 случаев тромбозов в 2004 г., 346 – в 2005 г. и 320 – в 2006 г. Снижение случаев тромбозов в 2006 г. связано с увеличением длительности приема клопидогреля при использовании ДЭС.
Следующее поколение данных стентов будет основано на введении эверолимуса. Его действие направлено на подавление экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста. Исследование стартовало в начале 2007 г., и вскоре ожидаются первые результаты.

Новые разработки в области производства стентов
После того, как были учтены отрицательные моменты, выявленные при применении ДЭС первого и второго поколения, их использование в мире возросло. Сейчас разрабатывается новая полимерная платформа для введения препаратов. Компании предлагают наносить на поверхность стента фторированные полимеры. Известно, что введение атома фтора в звено полимера значительно повышает его биосовместимость, однако исследования, проводившиеся O. Lazarenko (Киев, Украина), показали, что даже такой инертный материал, как политетрафторэтилен вызывает выраженную реакцию тканей сосудистой стенки.
Особое внимание организаторы конгресса посвятили исследованиям, которые проводили с установкой стентов TITANOX. Основное их преимущество, как декларирует производитель, заключается в уменьшении случаев повторной реваскуляризации и рестенозов. Акцент делается на то, что по сравнению с другими стентами на новом стенте благодаря использованию покрытия TITANOX осуществляются процессы минимального осаждения фибрина и агрегации тромбоцитов, а также нормальный рост клеток. Последнее объясняется тем, что при контакте со стенкой сосуда стент выделяет оксид азота, который влияет на факторы роста, образующиеся при установке стента в результате травмирования стенки артерии. Конструкция стента не является оптимальной, и существуют определенные трудности при его имплантации.
Этой теме был посвящен доклад P. Karjalainen (Пори, Финляндия). В настоящее время сформирован Titan PORI регистр, в который включены пациенты, наблюдавшиеся в течение 3 лет. Проведено 9-месячное рандомизированное исследование TITAX с участием 507 пациентов из клиник Европы со стентами TITANOX. Докладчик отметил, что преимущества этих стентов заключаются в нормальной по сравнению с ДЭС эндотелизации, в отсутствии необходимости в длительном использовании антитромбоцитарной терапии, низком уровне рестенозов (2,5%), реваскуляризации очага поражения (6,4%), смертности (4,3%) от числа установленных стентов.
J.M. Lablanche (Лиль, Франция) представил рандомизированное исследование по установке стентов TITANOX, которое началось в 2006 г. во Франции и отличается от предыдущих тем, что включает более детальное описание состояния пациента, за исключением иммунного статуса.
Как альтернативу современным традиционным методам лечения M. Ochiai (Канагава, Япония) репрезентовал свою работу по лечению тотальной коронарной окклюзии. Решением этой проблемы было применение ретроградной методики подхода к окклюзированному участку сосуда через коллатерали от русла здоровой артерии. Манипуляции проводятся при помощи проводника Terumo, более жесткого, чем обычный, и имеющего на конце предохранитель, не позволяющий повредить стенку артерии. Манипуляция должна занимать не более 40 минут, увеличение продолжительности процедуры может привести к необратимым последствиям.

Антитромбоцитарная терапия
В докладе «Есть ли жизнь после клопидогреля?» P. Barragan (Оллиуль, Франция) отметил самый уязвимый момент в использовании ДЭС – развитие тромбозов в просвете стента. Компании-производители указывают в рекомендациях, что при установке ДЭС необходимо назначать антитромбоцитарные препараты, в частности клопидогрель. Длительность приема препаратов, указанная в инструкциях, – не менее 1 года. В исследованиях, которые проводятся во всем мире, установлено, что причиной образования тромба в стенте является замедленная эндотелизация его внутренней поверхности. Отказ от приема клопидогреля прямо связан со случаями острого тромбоза стентов.
В последнем номере JAMA указывается, что использование только данного препарата недостаточно для проведения полноценной антиагрегационной терапии. Наилучшие результаты достигаются при совместном использовании клопидогреля и аспирина. Это можно объяснить тем, что каждый из препаратов действует на различные механизмы тромбообразования.
Исследования показали, что при использовании «голого» стента эндотелизация его поверхности происходит на 24-30-й день после установки. И только на 1 200-й день данные эндотелизации ДЭС и «голых» стентов совпадают. Это предполагает более длительное назначение антитромбоцитарной терапии при использовании ДЭС, однако может наблюдаться развитие резистентности к аспирину, одним из маркеров которой является повышение уровня тромбоксана в моче.
Акцент был сделан на необходимости контроля активности тромбоцитов при терапии клопидогрелем и аспирином. Так, в ходе исследования установлено, что резистентность к аспирину проявляется у 24% пациентов, однако только 20% случаев смерти связано с этим. Для выявления истинного состояния системы свертывания крови у пациента необходимо определить чувствительность тромбоцитов к аспирину. Наиболее удобный метод – определение активности тромбоцитов при повышенной дозе АДФ. Тестирование проводят титрованием раствора АДФ с различными дозировками аспирина для определения активности тромбоцитов и предупреждения тромбозов при установке ДЭС. Еще одним инструментом является автоматический анализатор. Прибор позволяет измерить агрегацию тромбоцитов при различной концентрации аспирина. Снижение дозы данного лекарственного средства под контролем приводит к возможности варьировать дозировку тиенопиридинов (клопидогреля).
Клиническая практика показала, что существует резистентность не только к аспирину, но и к клопидогрелю. Так, до мая 2007 г. было опубликовано 30 работ, посвященных резистентности к клопидогрелю. Учитывая жизненную необходимость его использования после установки ДЭС, проблема выявления случаев резистентности и контроля активности тромбоцитов приобретает большое значение. Если для аспирина наиболее информативным тестом является определение уровня тромбоксана в моче, то для тиенопиридиновых препаратов возможна методика стандартной агрегометрии при различных дозировках АДФ. Последние исследования показали, что начало действия и время накопления клопидогреля индивидуальны, эти параметры необходимо определять для грамотного ведения пациента после имплантации ДЭС. С особой осторожностью его необходимо назначать пациентам старше 72 лет.
J. Jakubowski (Индианаполис, США) сделал обзор терапевтических возможностей препаратов следующего поколения, в частности тиенопиридинов, которые будут представлены препаратом более быстрого действия без пролонгированного эффекта. Но несмотря на оптимистические ожидания, ученые подчеркивают, что предложенные во Франции методики контроля активности тромбоцитов останутся востребованными и при использовании нового препарата.

Поделиться с друзьями: