Возрастные особенности метаболической и гемодинамической коррекции у больных в восстановительном периоде ишемического инсульта

Инсульт относится к высоко инвалидизирующим заболеваниям, что определяет высокую медико-социальную актуальность проблемы реабилитации [3]. Известно, что одним из важных факторов, как риска развития, так и течения инсульта, является возраст [7]. Это обусловлено тем, что в процессе старения сужается диапазон функциональной активности и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой, нервной, иммунной систем и формируются лимитирующие звенья, предрасполагающие к развитию цереброваскулярных заболеваний и в частности инсульта [9]. За последнее десятилетие не только увеличивается частота инсульта, но и изменяется возрастная структура заболеваемости инсультом за счет увеличения доли больных среднего возраста. К факторам, обусловливающим «омоложение» инсульта, относят:
• повышение уровня психоэмоционального напряжения;
• неблагоприятную экологию;
• увеличение количества и расширение спектра вирусных заболеваний, которым отводится значительная роль в формировании клеточных механизмов развития атеросклероза [1].
В настоящее время установлено наличие возрастных особенностей патогенетических механизмов клинического оформления и течения инсульта, что определяет необходимость для разработки эффективных реабилитационных мероприятий наряду с общими принципами реабилитации учитывать возрастные особенности метаболической, гемодинамической и морфометрической реорганизации мозга у больных, перенесших инсульт [4, 14].
Важным положением в стратегии реабилитации является ликвидация или уменьшение устойчивого патологического состояния, которое формируется в острый период инсульта, когда на фоне деструктивных процессов, обусловленных ишемией мозга, устанавливаются функционально-биохимические связи между отдельными структурами мозга, направленные на компенсацию его нарушенных функций [12]. От структуры и уровня этой острой компенсации в значительной степени зависит исход острого периода и тип постинсультных синдромов. В восстановительный период у больных, перенесших ишемический инсульт, сформировавшиеся «жесткие» и «мягкие» звенья в системе устойчивого патологического состояния тормозят процессы восстановления и формирования новых стереотипов [2].
Тип устойчивого патологического состояния, обусловленного инсультом, определяется многими факторами, такими как локализация и размер очага, конституциональными особенностями морфофункциональной организации мозга, наличием сопутствующих заболеваний и, конечно, возрастом больных. Для изучения возрастных особенностей механизмов формирования устойчивого патологического состояния, обусловленного инсультом, необходимо знание структуры реорганизации метаболизма мозга, церебральной гемодинамики у больных инсультом в восстановительный период [6, 8].
Анализ состояния церебральной гемодинамики и метаболизма у пациентов среднего (52,7 ± 4,8 года) и пожилого возраста (66,2 ± 2,1 года), перенесших атеротромботический ишемический инсульт (282 человека), показал наличие возрастных особенностей механизмов постинсультной реорганизации как гемодинамики, так и метаболизма мозга.
Так, для больных среднего возраста характерно значительное снижение скоростных показателей (линейной и объемной скорости сосудистого кровотока [ЛССК], [ОССК]) церебральной гемодинамики в сосудах как пораженного, так и интактного каротидного бассейнов по сравнению с соответствующими показателями у лиц среднего возраста без цереброваскулярной патологии. У больных пожилого возраста снижение церебральной гемодинамики менее выражено в сосудах пораженного и интактного каротидного бассейнов (рис. 1).
Состояние мозгового кровообращения оценивалось также и по показателям структуры атеросклеротических бляшек в сосудах каротидного бассейна. Различают три типа атеросклеротических бляшек: гипоэхогенные, гетерогенные, гиперэхогенные. Наиболее агрессивные и склонные к тромбоэмболизации гипоэхогенные бляшки [5]. У больных среднего возраста более высокая частота этого типа атеросклеротических бляшек, чем у пациентов пожилого возраста, что свидетельствует о более агрессивном течении атеросклеротического процесса у лиц среднего возраста (рис. 2).
Учитывая, что в системе реабилитации больных инсультом разного возраста значительное место занимают фармакологические препараты метаболического спектра, проведено исследование уровня метаболических процессов по данным магнитно-резонансной спектроскопии. Изучалось содержание N-ацетиласпартата (NAA), креатина (Сr), холина (Cho) и лактата в белом веществе лобной области и сером веществе затылочной области головного мозга [11].
Результаты спектрального анализа содержания основных метаболитов в белом и сером веществе свидетельствуют о более выраженных изменениях метаболизма у больных пожилого возраста (рис. 3).
Так, у больных пожилого возраста наблюдалось снижение содержания NAA, метаболита, характеризующего уровень нейрональной активности и используемого для прогноза течения и исхода инсульта [13], в лобной и затылочной областях пораженного полушария, у пациентов среднего возраста – только в лобной области пораженного полушария на фоне компенсаторного повышения содержания NAA в затылочной области интактного полушария. У больных пожилого возраста также снижалось содержание Сr в затылочной области пораженного полушария, в то время как в группе пациентов среднего возраста отмечалось его повышение в этой области. У 70% больных пожилого возраста и у 30% среднего возраста констатировалось наличие лактата в различных участках мозга, что также указывает на наличие более выраженной гипоксии у больных пожилого возраста.
Принимая во внимание положение о положительной корреляционной взаимосвязи метаболизма и церебральной гемодинамики, данные о возрастных особенностях изменений содержания основных метаболитов и показателей церебральной гемодинамики, свидетельствующие о более значительном изменении метаболизма головного мозга, на фоне менее выраженного снижения церебральной гемодинамики у больных пожилого возраста характеризуют изменения этих взаимосвязей [10]. Ответ на это, казалось бы, парадоксальное положение дает анализ взаимосвязи показателей церебральной гемодинамики в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов (ОССК) с содержанием основных метаболитов у больных двух возрастных групп (рис. 4).
Так, у больных среднего возраста содержание основных метаболитов в затылочной области статистически достоверно коррелирует с ОССК в экстракраниальных сосудах интактного каротидного бассейна, у пациентов пожилого возраста содержание метаболитов, как в интактном, так и в пораженном полушарии, преимущественно коррелирует с гемодинамикой в интактной СМА.
Исходя из этих данных, следует сделать следующее обобщение, что с возрастом у больных инсультом происходят изменения взаимосвязи метаболизма и гемодинамики, что, возможно, является одним из механизмов, определяющих возрастные особенности реорганизации метаболизма и церебральной гемодинамики у пациентов с инсультом в восстановительный период.
Итак, сравнительный анализ состояния церебральной гемодинамики и метаболизма головного мозга у больных среднего и пожилого возраста, перенесших атеротромботический ишемический инсульт в каротидном бассейне, показал, что у больных среднего возраста в восстановительный период инсульта более выражены изменения церебральной гемодинамики, у больных пожилого возраста более значительно снижение метаболизма мозга (по данным содержания отдельных метаболитов).
Возрастные особенности реорганизации метаболизма и гемодинамики дают основание рекомендовать в системе реабилитации пациентов среднего возраста, перенесших ишемический инсульт, делать акцент на вазоактивную терапию, у больных пожилого возраста – на метаболическую.

Выводы
1. У больных среднего возраста в восстановительный период инсульта более выраженные изменения церебральной гемодинамики, у пациентов пожилого возраста – метаболизма.
2. У больных пожилого возраста на уровень метаболизма в затылочной области преимущественно влияет гемодинамика в интракраниальных сосудах пораженного каротидного бассейна (СМА).
3. У больных среднего возраста, перенесших ишемический инсульт, в восстановительный период содержание основных метаболитов коррелирует с уровнем гемодинамики в экстракраниальных сосудах интактного каротидного бассейна.
4. Возрастные особенности метаболизма и церебральной гемодинамики у больных, перенесших ишемический инсульт, свидетельствуют о том, что в системе реабилитации больных пожилого возраста акцент необходимо делать на активизацию метаболических процессов, у больных среднего возраста – на церебральную гемодинамику.

Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. – М.: Медицина, 2001. – 250 с.
2. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. – М.: Медпресс-информ, 2006. – 251 с.
3. Кузнецова С.М. Возможность реабилитации больных с нарушениями мозгового кровообращения // Здоров’я України. – 20 (81). – 2003. – С. 13.
4. Кузнецова С.М. Возрастные аспекты реабилитации постинсультных больных // Медична газета «Здоров’я України». – 2006. – № 23. – С. 25.
5. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Комплексная ультразвуковая оценка степени риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с атеросклеротической патологией магистральных артерий головы // Ультразвуковая диагностика. – 1997. – № 3. – С. 5-11.
6. Никитин Ю.М., Труханова А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. – М.: Видар, 1998. – 432 с.
7. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 254 с.
8. Уордлоу Д. Нейровизуализация при инсульте: достижения и преимущества // Журнал неврологии и психиатрии. – 2000. – № 8. – С. 35-37.
9. Фролькис В.В. Старение мозга. – Л.: Наука, 1991. – 227 с.
10. Alexandrov A.V. Cerebrovascular ultrasound in stroke prevention and treatment. – N.Y.: Blackwell Publishing., 2003. – 267 р.
11. Barker P., Gillard J., Waldman A. Fundamentals of MR Spectroscopy. – Cambridge: Cambridge University Press, 2005. – 260 р.
12. Ebrahim S., Harwood R. Stroke. Epidemiology, evidence and clinical practice. – Oxford, 2002. – 305 р.
13. Fiebach J.B., P.D. Schellinger. Stroke MRI. – Heidelberg: Springer, 2002. – 108 p.
14. Fisher M. Stroke Therapy. – Butterworth Heinemann, 2001. – 397 р.