Разделы: Зарубежный опыт |

Пенная склерозирующая терапия

A. Frullini

В своем развитии склерозирующая терапия (склеротерапия) прошла несколько этапов. В прошлом, начиная с первоначального энтузиазма Р. Турнея, К. Сига и Дж. Фегана [1, 2], хирургия постоянно выступала в роли противника склеротерапии в лечении венозной недостаточности. Несмотря на достижения лечения эхометодом, лучшим способом считалось оперативное лечение пациентов с варикозным расширением вен до тех пор, пока не появилась склерозирующая терапия [3].
С помощью склерозирующей пены (СП) впервые стало возможно полностью контролировать концентрацию лекарственного средства внутри вены, а также время контакта склерозирующегося агента и эндотелия.
Возможность устранения с первой попытки при помощи инъекций на длительное время ствола подкожной вены вместе с ветвями без госпитализации и анестезии полностью изменило перспективы лечения варикозного расширения вен. Таким образом, лечение может проводиться с меньшими затратами и практически безболезненно.
Идея использования сочетания воздуха и лекарственного средства не нова, Е. Орбах в 1944 г. предложил метод «воздушного блока» с использованием тетрадецилсульфата натрия [4]. В 1993 г. сосудистый хирург из Испании Х. Кабрера использовал при лечении варикозного расширения вен лечебную пену, состоящую из тетрадецилсульфата натрия и полидоканола. Это было настоящей революцией в медленно развивающемся мире склеротерапии и серьезным шагом вперед в лечении поверхностной венозной недостаточности [3].
Впоследствии многие авторы предлагали различные способы производства пены. А. Монфре в 1997 г. описал технику использования стеклянных шприцов и стерильных тампонов для производства низкоконцентрированной пены [6]. Два года спустя П. Бенини и С. Садун предложили свою технику производства полидоканоловой пены с одноразовым шприцом и краником [7]. М. Гарсиа в 1999 г. предложил свою технологию с использованием гелия и специального устройства [1, 2].
Поворотным пунктом в пенной склеротерапии стал 2000 год, когда Л. Тессари представил трехходовой кран, с помощью которого производили пену высокого качества с минимальными затратами [9]. Трехходовой запорный кран соединяют со шприцом объемом 2,5 мл, содержащим 1 см3 лекарственного средства, и шприцом объемом 5 мл с 4-5 мл атмосферного воздуха. Для создания высококачественной пены высокой плотности делают 20 быстрых прохождений раствора, при этом после 10 – задвижку максимально сужают. Доктор Тессари популяризировал метод использования длинного катетера для инъекций, но он может взаимодействовать со структурой СП, что меняет ее характеристики. Полярные макромолекулы склерозанта соединяются для образования пузырьков. Силикон, который обычно присутствует в катетерах и шприцах, разрушает эти связи, изменяя период полураспада пены. Поэтому чем короче воздействие на молекулы (как в случае с небольшими канюлями или стальными иглами), тем лучше качество. К тому же при использовании пены не имеет значения место доставки: СП образует связанные болюсы, которые перемещаются по вене под полным контролем эхографа, даже на больших отрезках.
В том же 2000 г. Фруллини представил метод, сходный с предложенным Тессари, согласно которому пену производят в пробирке с резиновой крышкой, где находится склерозирующий раствор. Пенообразование происходит благодаря эффекту Вентури, который наблюдается при энергичном прохождении детергентной жидкости через узкий проем. Первоначально использовали небольшое (факультативное) соединение для сцепления шприца и пробирки. Обычно требовалось 5 прохождений, чтобы создать качественную пену, подобную пене Тессари. Важным условием является правильный выбор размера пробирки и шприца, поскольку маленький шприц не может быть соединен со слишком большой пробиркой.
Между тем фармацевтические компании начали интересоваться пеной, и в настоящее время британская компания разрабатывает высокостандартизированную микропену (varisolve – provensis) технического сорта, которая может выступать в качестве основной пены для лечения варикозного расширения вен [12].

Свойства склерозирующей пены
Склеротерапия – это инъекции лекарственных средств, способных трансформировать стенки варикозной вены в фиброзный тяж. Типичной конечной точкой данной терапии должна быть постоянная окклюзия, но это не всегда происходит с жидкими склерозантами. Главный фактор неудовлетворительной склеротерапии состоит в объеме крови, в котором будет растворен препарат.
В случае с жидкими склерозантами инъекция в венный участок повышает внутреннюю концентрацию лекарственного средства до максимума, за которой следует довольно резкое уменьшение внутренней концентрации склерозанта. Форма кривой зависит от скорости введения и соотношения впрыскиваемого объема, размера сосуда и тока крови. Фиброзное уплотнение будет задействовано при условии, если достигнут пороговый уровень концентрации вводимых препаратов, или так называемая минимальная эффективная концентрациия для достаточного периода времени.
При телеангиэктазии можем ожидать прямой подъем и относительно длинный пологий участок кривой, внутри которой будет только лекарство.
В больших подкожных венах ноги со значительным рефлюксом максимальная концентрация препарата будет достигнута медленнее по сравнению с телеангиэктазией и будет зависеть от размера иглы и текучести впрыскиваемого материала, а также от объема крови, в котором он будет растворен.
Это может послужить объяснением, почему при лечении телеангиэктазии никогда не вызывала сомнений эффективность склеротерапии и почему всегда с ее помощью было сложно лечить фиброзно- уплотненные подкожные вены.
Появление СП полностью изменило эту ситуацию. При введении пены образуются сцепленные болюсы внутри вены, которые имеют контролируемую и постоянную интенсивность действия в течение определенного времени и места. Впервые это приводит к оптимальному и управляемому фиброзному уплотнению вен.
Пена – неравновесная дисперсия пузырьков газа в относительно маленьком объеме жидкости, который содержит поверхностно-активные макромолекулы. Они предпочтительно адсорбируются на газовой/жидкой межфазных границах и ответственны как за тенденцию перехода жидкости в пену, так и за стабильность произведенной дисперсии.
СП – это смесь газа и жидкого раствора с поверхностно-активными свойствами. При этом газ должен хорошо переноситься пациентом; предпочтительный размер пузырьков – меньше 100 m. При введении действие СП отличается от жидкого раствора, потому что она формирует сцепленные болюсы внутри вены, которые препятствуют смешению лекарственных средств с кровью.
Наиболее распространенная ошибка – рассматривать пену как однородное вещество. В действительности, согласно выбранному методу, возможно создание пены с различными характеристиками, уровнями сложности и терапевтическими предназначениями.
Мы можем классифицировать пену по диаметру пузырьков (вспенивание, пена, минипена и макропена) и по относительному количеству жидкости, благодаря чему форма является результатом конкуренции между поверхностным натяжением и межфазными силами:
• влажная пена (практически шаровидные пузырьки) с частью объема жидкости более 5% (рис. 1);
• сухая пена (многогранные пузырьки) с частью объема жидкости менее 5% (рис. 2).
Влажная СП имеет максимум стабильности, потому что когда пузырьок многогранный, как в сухой пене, существует более сильная конкуренция между поверхностным натяжением и межфазными силами. Одинаковые диаметры также означают большую стабильность, поскольку по закону Лапласа меньшие пузырьки впадают в большие, так как для меньших диаметров будет выше внутреннее давление. Неподготовленная СП, например пена Монфре, часто имеет двухэтапное действие, выступая как сухая пена с многогранными пузырьками в самые первые моменты после образования, затем после растворения пузырьков создает влажную среду с образованием шаровидных пузырьков. Более стандартизированная СП, например пена Тессари, влажная даже на первых стадиях, то есть более стабильная и однородная. Существует еще одна классификация пены с точки зрения стандарта производства: он может быть низко- и среднесортным для неподготовленной пены, но максимальным только для промышленной высокопробной.
Даже когда пена кажется стабильной, она постоянно изменяется. Нарушения могут вызвать три фактора: дренаж (отвод жидкости из пены), диспропорционирование (изменение размера пузырьков в процессе распределения) и коалесценция (слияние пузырьков). Со временем эти факторы приводят к полному растворению пены. С помощью нескольких способов, например заморозки, этот процесс можно замедлить, но для медицинских целей это не требуется, поскольку терапевтические свойства более важны, чем длительность.
Другой важный аспект пены – ее реакция на внешние воздействия. Она может проявлять свойства основных состояний вещества: выступая как твердое тело, как жидкое вещество или газ.
Фактически пена проявляет удивительные механические свойства внутри вены, поскольку упруго противостоит нажиму или ведет себя, как жидкое вещество при наборе в шприц. Кроме того, разрушение пузырьков полностью превращает пену в жидкое вещество или газ. СП обладает особенными свойствами:
• адгезионной способностью и плотностью;
• возможностью управления после введения и замещающим эффектом на крови;
• возможностью введения маленькой иглой без потери характеристик;
• большим объемом для того же количества жидкого агента;
• возможностью лечения более длинных участков вены;
• значительной продолжительностью (достаточно длительной для терапевтического действия);
• улучшенным формированием спазма (меньшим риском депонирования крови внутри склерозированной вены);
• эховидимостью, усилением склерозирующей силы при уменьшении дозы и концентрации лекарственных средств;
• избирательностью воздействия на эндотелий (меньшим риском в случае кровоизлияния).
И снова необходимо подчеркнуть, что каждый тип пены имеет различные свойства и характеристики.

Клиническое применение пенных склерозантов
Пену можно использовать в каждом виде склеротерапии. Более того, новые удивительные показания были успешно апробированы.
Исходя из нашего опыта, паховая реваскуляризация и ствол подкожной вены имеют очень хорошие показатели, промежуточные результаты очень обнадеживающие.
Первые результаты лечения стволов подкожных вен микропеной Кабрера опубликованы в 1997 г., в которых сообщалось о лечении 261 большой подкожной вены с помощью инъекций стандартизированной микропены под контролем эхоустройств [13].
В 1999 г. опубликована первая статья в английской литературе о пенной склеротерапии, а в 2000 г. Фруллини и Кавецци представили хорошие результаты по лечению больших вен с помощью эхосклероза у 167 пациентов [15].
Лечение пеной из полидоканола обычно проводиться с помощью цветной допплерографии.
Чтобы приготовить густую пену по методу Тессари или Фруллини, обычно выбирают 1 или 1,5% раствор тетрадецилсульфата натрия и 2 или 3% раствор полидоканола. Достаточно 3 мл такой пены для лечения самых больших подкожных вен. Иногда для больших вен требуется более концентрированная жидкость или большее количество пены. В любом случае для безопасного лечения рекомендуется максимум 5 мл неподготовленной пены. Пену технического сорта можно использовать в больших объемах, но уровень слипания неподготовленной пены еще не доказан, чтобы контролировать безопасность инъекций, превышающих 5 мл.
Телеангиэктазия имеет наихудшие показатели для СП. При лечении стандартных телеангиэктазий в некоторых клиниках предпочтение отдается использованию жидких склерозантов (полидоканол). Полидоканоловую пену (или в очень редких случаях тетрадецилсульфат натрия) применяют у пациентов, невосприимчивых к лечению, или для капиллярного мэттинга, который, наоборот, имеет очень хорошие показатели для полидоканоловой пены от 0,1 до 0,25%.
Благодаря своей небольшой плотности пена Монфре является наиболее подходящей для телеангиэктазий. Более плотную пену, такую как пена Тессари или Фруллини, очень трудно ввести в маленькие сосуды.
Имеются данные о небольших осложнениях при использовании пены, как и при жидких склерозантах. Единственное исключение – лечение телеангиэктазий, где даже опытные врачи сообщали о пигментации и некрозе кожи. Это вызвано большой склерозирующей силой пены.
К серьезным осложнениям относят частичный тромбоз глубоких вен. В каждом случае он был бессимптомным, и ухудшения состояния на протяжении 3 месяцев после лечения не наблюдалось. Подобный уровень тромбоза глубоких вен прослеживается и при хирургическом лечении пациентов с варикозным расширением вен. К сожалению, больные, прошедшие курс лечения склеротерапией или хирургическим способом, в редких случаях наблюдаются сразу же после лечения по сравнению с пациентами, у которых лечение проводилось эхометодом.
Важную роль в снижении риска тромбоза глубоких вен играют уменьшение концентрации склерозирующего лекарства, использующегося для образования пены, и предупреждение введения больших объемов в малые подкожные вены (< 2 мл). Хотя тромбоз глубоких вен и считается редким осложнением, необходимо подчеркнуть важность регулярной цветной допплерографии после курса лечения.

Выводы
Появились новые подходы к лечению варикозного расширения вен: внутривенная лазерная абляция, радиочастотное закрытие вен и пенная склеротерапия.
Основные требования, которые выдвигаются к современным методам лечения: они должны быть эффективными, малоинвазивными и безопасными для пациента, в тоже время недорогостоящими, простыми для медперсонала и в случае рецидива – повторяемыми.
Лазерная или радиочастотная методика является только вариантами хирургического вмешательства при лечении стволов подкожных вен: пациенты находятся в операционной, подготавливается стерильный участок, применяется анестезия. Затем проводится венозная катетеризация и помещается катетер в большую подкожную вену. Флебэктомия проводиться на ветвях вен. Единственная разница состоит в том, что в стриппинг-флебэктомии проводят соединительное лигирование. Более того, слабый инвагинированный стриппинг при местной анестезии кажется менее инвазивным при правильном проведении, чем лазерная абляция или радиочастотное закрытие вен.
Учитывая, что причиной, по крайней мере, 60% случаев недостаточности больших подкожных вен является клапанная недостаточность, правильное назначение лечения, которое не включает перевязку бедренной вены, встречается только в редких случаях.
Если необходим другой метод лечения недостаточности подкожных вен, то только пенная склеротерапия имеет в данный момент идеальные характеристики: она экономичная, кратковременная (продолжительность всего периода процедуры – 10 минут), легко выполняется подготовленным врачом, который одновременно может лечить ветви вен, и возвращение к повседневной деятельности возобновляется после 15-минутной прогулки. Анестезия не нужна, болевые ощущения после лечения практически отсутствуют. Объем воздуха или физиологического газа, вводимого с пеной, намного меньше, чем неконтролируемый объем дыма в венозной системе, вызванный лазером.
До сих пор не провели исчерпывающее исследование, в котором бы сравнивали эффективность нескольких методов лечения. Небольшое количество доступных исследований не сравнивают однородные случаи или правильно проведенное лечение. В любом случае необходимо подчеркнуть, что лечение, альтернативное хирургическому, не должно излишне затруднять работу врачей и угрожать жизни пациентов. И если она способна получать такие же хорошие результаты, как и при оперативном вмешательстве, тогда будет сделан уверенный шаг вперед в контроле над венозной недостаточностью.

1 Studio Flebologico Incisa Valdarno, Florence, Italy.

Литература
1. Tournay R. Terapia scterosante dells varid. – Milan: Raffaello Cortina Editore, 1984. – P. 65-72.
2. Fegen W.G. Commons compression technique of injecting varicose veins // Lancet. – 1963. – Vol. 20. – P. 100-112.
3. Cabrera Garrido J.R., Cabrera Garcia-Olmedo J.R., Garcia-Olmedo Dominguez M.A. Elargissemenl des limites de la schlerothe-rapie: nouveaux produits sclerosants // Phlebologie. – 1997. – Vol. 50. – P. 181-188.
4. Orbach E.J. Sclerotherapy of varicose veins: utilization of intravenous air block // Am J Sitrg. – 1944. – Vol. 66. – P. 362-366.
5. Cabrera Garrido J.R., Cabrera-Garcia Olmedo J.R., Garcia-Olmedo D. Nuevo metodo de esclerosis en las varices tronculares // Pathologies Vasculares. – 1993. – Vol. l. – P. 55-72.
6. Monfreux A. Traitement sclerosant des troncs saphenies el leurs collatdrales de gros calibre par la methode MUS // Phlebologie. – 1997. – Vol. 50. – P. 351-353.
7. Benigni J.P., Sadoun S., Thirion V., Sica M., Demagny A., Chahim M. Telangiectasieset varices reticuiaires // Phlebologie. – 1999. – Vol. 3. – P. 283-290.
8. Mingo-Garcia J. Esclerosis venosa con espuma // Revista Espanols de Medicine у Girugia Cosmitica. – 1999. – Vol. 7. – P. 29-31.
9. Tessari L. Nouvelle technique d'obtentian de la sdero-mousse // Phlebologie. – 2000. – Vol. 53. – P. 129.
10. Frullini A. New technique in producing a sclerosing foam in a disposable siringe: the Frullini method // Derm Surg. – 2000. – Vol. 26. – P. 705-706.
11. Frullini A. Sclerosing foam in the treatment of recurrent varicose veins // In: Henriet J.P. Foam Sclerotherapy – Stats of the Art. – Paris: Editions Phlebologique Francaises, 2002. – P. 73-78.
12. Cabrera J.Jr., Garcia-Olmedo M.A., Dominguez J.M., Mitasol J.A. Microfoam: a novel pharmaceutica dosage form for
sclerosant // In: Henriet J.P. Foam sclerotherapy – Stats of the Art. – Paris: Editions Phlebologique Francaises, 2002. – P. 17-20.
13. Cabrera J., Cabrera J. Jr., Garcia-Olmedo M.A. Treatments varicose long saphenous veins.with sclerosant in microfoam form: long term outcomes // Phlebology. – 2000. – Vol. 15. – P. 19-21.
14. Cavezzi A., Frullini A. The role of sclerosing foam in ultrasound guided sclerotherapy of the saphenous veins of recurrent varicose veins: our personal experience // Aust N Z J Phlebol. – 1999. – Vol. 3. – P. 49-50.
15. Frullini A., Cavezzi A. Echosclerdse par mousse de; tetradecylsulfate de sodium et de; polidocanol: deux annees d'experience // Phlebologie. – 2000. – Vol. 53-54. – P. 431-435.
16. Frullini A., Cavezzi A. Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and teleangiectases: history and analysis of safety and complications // Dermatol Surg. – 2002. – Vol. 28. – P. 11-15.
17. Puttaswamy V., Fisher M., Neale M., Appleberg M. Venous thromboembolism following varicose vein surgery: a prospective analysis // J Vase Surg.

Phlebolymphology. – 2003. – Vol. 40. – P. 125-129.

Поделиться с друзьями: