Разделы: Рекомендации |

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии (2007). Часть 3

Текст рекомендаций подготовлен Рабочей группой по лечению артериальной гипертензии Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC)

Окончание. Начало в «Практичній ангіології» № 5 (10), 6 (11), 2007.

7. Терапевтический подход при особых состояниях
7.1 Пожилой возраст
У пациентов пожилого возраста доказана польза антигипертензивной медикаментозной терапии в виде снижения СС заболеваемости и смертности независимо от того, имеют ли они систолическо-диастолическую или изолированную систолическую АГ [294, 471]. Это было доказано в значительном количестве рандомизированных исследований, которые включали пациентов в возрасте 60 лет и старше. Метаанализ этих исследований показал, что уменьшение числа фатальных и нефатальных СС событий, также как и инсульта, наблюдалось при лечении пациентов в возрасте 80 лет и старше, хотя показатель общей смертности не снижался [599]. Снижение заболеваемости, но не смертности у пациентов старческого возраста недавно подтверждено в пилотном исследовании HYVET [600].
В рандомизированных контролируемых исследованиях, которые показали пользу антигипертензивного лечения в сравнении с плацебо или отсутствием лечения у больных пожилого возраста с систолическо-диастолической АГ, в качестве терапии первой линии использовали либо диуретик, либо β-блокатор [281, 282, 287, 288]. Данные последнего метаанализа свидетельствуют, что у лиц пожилого возраста β-блокаторы могут иметь менее выраженный эффект относительно предотвращения СС событий, чем диуретики, но у многих из этих пациентов диуретики и
β-блокаторы использовались вместе [601]. В исследованиях у больных с изолированной систолической АГ препаратами первой линии были диуретик [280] или дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов [284]. Лечение препаратами антагонистов кальция более позднего поколения было изучено в двух китайских исследованиях, одно из которых рассматривало систолическо-диастолическую АГ [285], а другое – изолированную систолическую [286], при этом для распределения больных использовался принцип альтернативы, а не рандомизация. Во всех этих исследованиях активная терапия имела преимущество перед плацебо или отсутствием лечения. Эффективность других классов антигипертензивных препаратов изучалась только в тех исследованиях, в которых более «новые» препараты сравнивались с более «старыми». В исследовании STOP-2 [314] показано, что частота развития СС событий у лиц пожилого возраста, страдающих АГ, которые были рандомизированы по лечению антагонистом кальция, иАПФ или стандартной терапией диуретиком или β-блокатором, была одинаковой, в исследовании ALLHAT в подгруппе пациентов старше 65 лет [322] также установлено, что диуретик, антагонист кальциевых каналов и иАПФ в одинаковой степени снижают частоту СС событий. В исследовании LIFE [332] показано, что у больных АГ в возрасте 55-80 лет с наличием ГЛЖ антагонист рецепторов ангиотензина лозартан был эффективнее в снижении СС событий, особенно инсульта, чем β-блокатор атенолол, и эти данные были справедливы у больных с изолированной систолической АГ [602]. В исследовании SCOPE [307] продемонстрировано снижение частоты нефатальных инсультов в группе пациентов с АГ старше 70 лет при использовании антагониста рецепторов ангиотензина кандесартана по сравнению с группой, получавшей антигипертензивное лечение без кандесартана. Анализ подгруппы пациентов с изолированной систолической АГ в исследовании SCOPE показал достоверное (на 42%) уменьшение частоты инсультов у лиц, принимавших кандесартан [603]. Таким образом, польза лечения больных АГ пожилого возраста была доказана, как минимум, у одного представителя из нескольких классов препаратов: диуретиков, β-блокаторов, антагонистов кальция, иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина. Поэтому стратегия выбора антигипертензивного лечения в зависимости от возраста еще недостаточно обоснована [344].

Итоговые положения: антигипертензивное лечение у пациентов пожилого возраста
Рандомизированные исследования у больных с систолическо-диастолической или изолированной систолической АГ в возрасте старше 60 лет показали, что с помощью антигипертензивного лечения может быть достигнуто достоверное уменьшение СС заболеваемости и смертности.
Медикаментозное лечение может быть начато с тиазидных диуретиков, антагонистов кальция, антагонистов 
рецепторов ангиотензина, иАПФ и β-блокаторов в соответствии с общими рекомендациями. Исследования, специально посвященные изучению эффективности лечения изолированной систолической АГ, показали преимущество тиазидных диуретиков и антагонистов кальция, однако субанализ других исследований показал также эффективность антагонистов рецепторов ангиотензина. 
Начальные дозы и последующее их титрование должны быть постепенными из-за большей вероятности развития побочных эффектов, особенно у пациентов пожилого возраста и ослабленных.
Целевой уровень АД такой же, как и для молодых пациентов – менее 140/90 мм рт. ст. и ниже, если больной переносит лечение удовлетворительно. Для многих пациентов пожилого возраста необходимы два препарата или более для эффективного контроля АД и достижения снижения САД менее 140 мм рт. ст., что может вызвать трудности на практике.
Медикаментозное лечение должно учитывать факторы риска, специфику ПОМ, сопутствующие СС и некардиальные сосудистые заболевания, которые часто встречаются у людей пожилого возраста. Из-за повышенного риска ортостатической гипотензии следует также во всех случаях измерять АД в положении стоя.
Для пациентов в возрасте 80 лет и старше доказательства пользы антигипертензивного лечения пока остаются необоснованными. Однако нет никаких причин для прерывания успешной и хорошо переносимой терапии при достижении пациентом 80-летнего возраста.

Начальная стратегия антигипертензивного лечения у лиц пожилого возраста должна соответствовать общим рекомендациям. Перед началом и на протяжении лечения измерение АД всегда следует проводить как в положении сидя, так и стоя, поскольку у таких пациентов повышенный риск постуральной гипотензии может быть усилен антигипертензивными препаратами [604]. Пациенты пожилого возраста чаще, чем молодые, имеют другие факторы риска, ПОМ и ассоциированные СС или некардиальные сосудистые клинические заболевания. Это означает, что выбор препарата для начала лечения должен точно соответствовать индивидуальным характеристикам пациента. К тому же многим пациентам для контроля АД будут необходимы два препарата или более, поскольку именно у лиц пожилого возраста часто особенно трудно добиться снижения САД менее 140 мм рт. ст. [492, 605].
Остается неясным вопрос, какой оптимальный уровень ДАД может быть достигнут на фоне лечения. В проспективном анализе данных исследования SHEP изучено значение уровня ДАД, достигнутого на фоне лечения у больных с изолированной систолической АГ [606]. Был сделан вывод, что достигнутое ДАД менее 70 мм рт. ст., и особенно менее 60 мм рт. ст., указывает на группу высокого риска, имеющую более неблагоприятные исходы. Авторы пришли к выводу, что такой результат, возможно, обусловлен передозировкой. Однако в исследовании Syst-Eur не получено доказательств вреда снижения ДАД до 55 мм рт. ст. (данные о достигнутых более низких значениях неполные), кроме случаев наличия в анамнезе ИБС в начале исследования [607]. Кроме того, в том же исследовании показано, что низкое ДАД ассоциировалось с повышением риска смерти от несердечно-сосудистых причин также и в группе плацебо, что свидетельствует о наличии дополнительного риска у этих пациентов, не связанного с передозировкой. Повышение риска СС и несердечно-сосудистой смертности при уровне ДАД и САД менее 60 и 120 мм рт. ст. соответственно показано в метаанализе, включавшем данные нескольких тысяч пациентов [487]. Это позволяет предположить обратную причинную связь, то есть изначально высокий риск может быть причиной чрезмерного снижения АД на фоне лечения, а не наоборот. Необходимо проведение дальнейших исследований, чтобы определить, насколько с точки зрения безопасности следует снижать АД у пациентов пожилого возраста и особенно у тех, у которых исходные уровни ДАД могут быть нормальными для получения оптимального контроля при лечении изолированной систолической АГ.

7.2 Сахарный диабет
СД представлен в двух различных формах: «тип 1», который встречается у более молодых лиц и характеризуется разрушением β-клеток и полным дефицитом инсулина, и «тип 2», который более характерен для пациентов среднего и старшего возраста и проявляется снижением способности инсулина поддерживать транспорт глюкозы через мембрану клеток скелетных мышц, при этом могут иметь место и секреторные дефекты инсулина [168]. Более распространенной формой заболевания является СД 2-го типа, который встречается приблизительно в 10-20 раз чаще, чем инсулинзависимый СД 1-го типа. У больных СД 2-го типа АГ встречается в 70-80% случаев [453].

Итоговые положения: антигипертензивное лечение у больных СД
По возможности интенсивное нефармакологическое лечение должно поощряться у всех больных СД, при этом особое внимание следует уделять снижению массы тела и сокращению потребления соли при СД 2-го типа.
Целевым уровнем АД является значение менее 130/80 мм рт. ст., и антигипертензивное медикаментозное лечение может быть начато, когда уровень АД еще находится в высоком нормальном диапазоне.
Для снижения АД могут применяться все эффективные и хорошо переносимые препараты. Часто необходима комбинация из двух препаратов или больше.
Имеющиеся в наличии доказательства свидетельствуют о том, что снижение АД также оказывает протекторный эффект на развитие и прогрессирование поражения почек. При этом дополнительный протекторный эффект можно получить при применении блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (антагонистов рецепторов ангиотензина или иАПФ). 
Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы должны быть обязательным компонентом комбинированного лечения, им также отдают предпочтение при использовании монотерапии.
При наличии микроальбуминурии следует назначать медикаментозное лечение также и тогда, когда исходный уровень АД находится в высоком нормальном диапазоне. Предпочтение необходимо отдавать использованию блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, которые обладают выраженным антипротеинурическим эффектом.
Стратегия лечения должна рассматривать воздействие на все факторы СС риска, в том числе и применение статинов.
Из-за большей вероятности постуральной гипотензии АД также следует измерять и в положении стоя.

Достоверно установлено, что сочетание АГ и СД любого типа существенно увеличивает риск развития поражения почек и других органов, ведет к большей частоте развития инсультов, ИБС, СН, заболеваний периферических артерий и СС смерти [454]. Как уже указывалось в разделе 3.6.3, наличие микроальбуминурии является ранним маркером заболевания почек [245] и индикатором повышенного СС риска [178, 186, 248]. Данные о протекции от СС заболеваний с помощью антигипертензивного лечения у больных СД 1-го типа ограничены, однако есть доказательства того, что стандартное лечение и применение иАПФ замедляют прогрессирование нефропатии [434, 608].
При СД 2-го типа снижение АД имеет выраженный защитный эффект против СС событий независимо от используемых препаратов [296, 609] (см. раздел 4.4). В контролируемых плацебо исследованиях с положительными результатами использовались диуретики (часто в комбинации с β-блокаторами), антагонистами кальция и иАПФ. Это позволило сделать заключение, что даже при СД уменьшение риска развития СС событий в значительной степени происходит от снижения АД самого по себе. Недавний метаанализ показал, что более низкое целевое АД может привести к большей пользе в плане снижения риска СС заболеваний при СД 2-го типа, чем у пациентов без диабета [296]. Доказательства, рассмотренные в разделах 5.1 и 5.2, поддерживают рекомендации начинать лечение, когда уровень АД находится в диапазоне высокого нормального и снижать АД до значений менее 130/80 мм рт. ст. Насколько способно снижение уровня АД задержать развитие диабетической нефропатии, на настоящий момент достоверно не установлено (см. раздел 4.5.4).
В нескольких контролируемых рандомизированных исследованиях при СД 2-го типа показано, что некоторые антигипертензивные препараты могут иметь специфические свойства в отношении защиты почек, которые могут усилить протекторный эффект, связанный со снижением только АД. Имеются доказательства преимуществ антагонистов рецепторов ангиотензина и иАПФ, которые особенно выражены в предотвращении развития и уменьшения выраженности микроальбуминурии и протеинурии (см. раздел 4.5.4).
В заключение следует отметить, что всем пациентам с СД 2-го типа следует рекомендовать снижение АД менее 130/80 мм рт. ст. Необходимо внедрить интенсивные меры по модификации образа жизни, обращая особое внимание на ограничение употребления калорийной пищи и увеличение физической нагрузки, что способствует уменьшению массы тела, поскольку избыточный вес и ожирение часто наблюдаются при СД 2-го типа, а снижение массы тела приводит к дополнительному снижению АД и снижению толерантности к глюкозе [168]. Антигипертензивные препараты следует назначать, когда уровень АД находится в высоком нормальном диапазоне, а также при наличии микроальбуминурии [319, 473-475]. В принципе могут быть рекомендованы любые антигипертензивные препараты, но нужно иметь в виду, что эффективный контроль АД при СД затруднен и что часто необходима комбинация из двух препаратов или более. Бета-блокаторы и тиазидные диуретики не могут быть рекомендованы в качестве препаратов первого выбора, поскольку они могут ухудшить инсулинорезистентность и привести к необходимости повышения доз или количества антидиабетических средств [316, 331]. Имеющиеся данные свидетельствуют, что при наличии микроальбуминурии или диабетической нефропатии лечение следует начинать или обязательно включать препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему. Последние данные о том, что при СД 2-го типа ингибирование АПФ предотвращает появление микроальбуминурии [432], дают возможность рекомендовать иАПФ в качестве начального профилактического вмешательства против нефропатии. Согласно данным исследования CARDS, дополнительно следует рекомендовать липидоснижающие препараты: показано, что у больных СД наблюдается дополнительная польза от тщательного контроля этих показателей [610].

Итоговые положения: антигипертензивная терапия у пациентов с нарушениями функции почек
Почечная дисфункция и почечная недостаточность ассоциированны с очень высоким риском СС осложнений.
Защита от прогрессирования почечной дисфункции имеет два основных требования: 
• строгий контроль АД (менее 130/80 мм рт. ст. и даже ниже, если протеинурия составляет более 1 г/сут); 
• максимально возможное уменьшение протеинурии до состояния, приближенного к нормальным значениям.
Для достижения целевого уровня АД обычно требуется комбинированная терапия несколькими антигипертензивными препаратами, включая петлевой диуретик.
Для уменьшения протеинурии необходимо назначение блокаторов рецепторов ангиотензина, а также иАПФ или комбинации из этих средств.
Имеются противоречивые данные относительно того, оказывает ли блокада ренин-ангиотензиновой системы специфический лечебный эффект для предотвращения или замедления нефросклероза у больных АГ без СД, протеинурии, за исключением афроамериканской расы. Однако включение одного из этих препаратов как компонента комбинированной терапии, необходимой у таких пациентов, является вполне обоснованным.
Комплексное терапевтическое воздействие (статины, антигипертензивная и антитромбоцитарная терапия) часто используют при лечении больных с поражением почек, поскольку при этом состоянии риск развития СС осложнений чрезвычайно высок.


7.3 Цереброваскулярные заболевания
7.3.1 Инсульт и ТИА
В рекомендациях ESH/ESC (2003) уже были представлены доказательства пользы антигипертензивной терапии у больных с инсультом или ТИА в анамнезе. Они основаны на результатах двух двойных слепых контролируемых плацебо рандомизированных исследований (PATS с использованием диуретика индапамида [289] и PROGRESS с использованием иАПФ периндоприла преимущественно в комбинации с индапамидом [283]). Оба исследования продемонстрировали уменьшение числа случаев повторного инсульта у активно леченых пациентов приблизительно на 30%. В обоих исследованиях показана польза как у больных АГ, так и у лиц с нормальным уровнем АД в начале исследования. Также в исследовании HOPE в подгруппе пациентов с инсультом в анамнезе наблюдалась тенденция к благоприятному влиянию иАПФ в сравнении с плацебо [611]. Таким образом, снижение АД является эффективной стратегией вторичной профилактики у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, даже если исходное АД ниже 140/90 мм рт. ст. (см. раздел 5.1).
Начиная с публикации рекомендаций в 2003 г., накопленные данные позволили прояснить роль антигипертензивной терапии у лиц с цереброваскулярными заболеваниями. Дополнительный анализ данных исследования PROGRESS показал, что польза лечения касается предотвращения как ишемического, так и геморрагического инсультов [283], и ее степень пропорциональна величине снижения АД [480]. В этом исследовании комбинированное лечение периндоприлом и индапамидом снизило САД на 12,3 мм рт. ст., и при этом наблюдалось уменьшение количества инсультов на 43% (на 36% – ишемического инсульта и на 76% – геморрагического), в то время как монотерапия периндоприлом привела лишь к небольшому снижению САД и показала недостоверное (5%) снижение частоты инсультов. Целевой уровень АД, которого необходимо достичь, чтобы получить максимальную пользу у больных после перенесенного инсульта и ТИА, точно пока не известен, хотя ретроспективный анализ исследования PROGRESS [480] показывает, что целевое систолическое давление должно быть ниже 130 мм рт. ст.
На сегодня имеется достаточно данных об эффективности применения антагонистов рецепторов ангиотензина. Анализ подгруппы в исследовании SCOPE показал существенное сокращение числа случаев инсультов и основных СС событий у больных с инсультом в анамнезе, которых лечили кандесартаном, по сравнению с показателями контрольной группы плацебо [612]. В исследовании MOSES [333] (см. раздел 4.4.4) у пациентов с АГ и предшествующими цереброваскулярными событиями в результате лечения антагонистом рецепторов ангиотензина эпросартаном количество случаев СС событий было на 31% меньше, чем у больных, принимавших антагонист кальция нитрендипин, однако снижение частоты развития повторных инсультов (на 12%) не достигло уровня статистической значимости. Если роль снижения АД хорошо установлена и не подлежит сомнению, то сравнительная эффективность различных классов антигипертензивных препаратов в предотвращении повторных инсультов требует проведения дальнейших исследований.
Для формулировки рекомендации с достаточным уровнем доказательности и определения наиболее подходящего метода снижения АД при остром инсульте пока недостаточно информации. На основе данных отдельных клинических и патофизиологических исследований следует полагать, что нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения при остром инсульте (особенно вокруг области инфаркта или в зоне геморрагии), показано, что быстрое снижение АД может привести к недостаточной перфузии области пенумбры и распространению участка повреждения [613]. Однако в недавнем исследовании, включавшем 339 больных АГ, применение кандесартана с первого дня после инсульта достоверно и значительно сократило общую смертность на протяжении 12 месяцев. Также уменьшилась и частота развития СС событий [614]. Поскольку кандесартан использовался в обеих группах лечения, исключая несколько первых дней, в течение которых только одна группа получила антагонист рецепторов ангиотензина, этот факт может свидетельствовать о том, что защитный эффект не зависел от последующего контроля, а также о том, что этот эффект возник благодаря более быстрому обеспечению контроля АД. Для более отчетливого понимания ситуации необходимо проведение дальнейших рандомизированных исследований, посвященных контролю АД при остром инсульте, и в настоящее время некоторые из них продолжаются [615, 616]. До появления полной картины необходимо с осторожностью снижать АД в первые часы после инсульта, следует также помнить, что повышенное АД, которое часто наблюдается в этом состоянии, в последующие дни спонтанно снижается [614]. С другой стороны, значительное повышение АД может представлять угрозу для жизни у тяжелых пациентов, и поэтому его быстрое снижение необходимо при наличии отека легких, расслоения аневризмы аорты и свежего инфаркта миокарда. При любых обстоятельствах АД должно снижаться постепенно при условии тщательного контроля.

Итоговые положения: антигипертензивное лечение пациентов с цереброваскулярными заболеваниями
У больных с инсультом или преходящим нарушением мозгового кровообращения в анамнезе антигипертензивное лечение значительно уменьшает частоту повторных инсультов, а также снижает связанный с ним высокий риск развития сердечных осложнений.
Антигипертензивное лечение также благоприятно воздействует как на больных с повышенным уровнем АД, так и на пациентов, уровень АД которых находится в пределах высокого нормального диапазона. Целевым является значение АД менее 130/80 мм рт. ст.
Поскольку данные исследований свидетельствуют о том, что польза от лечения в значительной степени зависит непосредственно от снижения АД, в этом случае могут использоваться все доступные препараты и их рациональные комбинации. Пробные данные были в основном получены с иАПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина в сочетании с другим лечением или при назначении дополнительно к диуретикам и стандартной терапии, однако для доказательства их специфического цереброваскулярного протекторного эффекта необходимо собрать большее количество фактов.
На сегодняшний день нет доказательств того, что снижение АД имеет положительное действие при остром инсульте, и их поиск продолжается. До того как будет получено больше доказательств, антигипертензивное лечение должно начаться через несколько дней после инсульта, когда клиническое состояние пациента стабилизируется. Необходимы дополнительные исследования в этой области, поскольку нарушения когнитивной функции определяются у 15% и деменция у 5% таких пациентов в возрасте старше 65 лет.
В обсервационных исследованиях показано, что снижение когнитивных функций и частота возникновения деменции имели определенную взаимосвязь с уровнем АД. Имеются доказательства того, что с помощью антигипертензивного лечения развитие этих состояний может быть частично замедлено. 

7.3.2 Нарушение когнитивных функций и деменция
Данные нескольких обсервационных исследований показали, что высокое АД ассоциируется с нарушением когнитивных функций как у больных с повышенным АД, так и у пациентов с АГ в анамнезе, а некоторые формы деменции встречаются значительно чаще, чем у лиц с нормальным АД [270-272]. Известно, что высокое АД приводит к поражению мелких сосудов, которые несут ответственность за развитие лакунарных инфарктов и повреждения белого вещества мозга, оба эти нарушения чаще встречаются у больных АГ и ассоциируются с когнитивными нарушениями [270, 617-620].
На сегодня убедительно доказано, что снижение АД связано с уменьшением риска инсульта, в то же время влияние снижения давления на более мягкие формы цереброваскулярных заболеваний, такие как повреждение белого вещества, когнитивная дисфункция и прогрессирующая деменция, доказано в меньшей степени. В разделе 4.5.3 уже приводились данные метаанализа, в котором рассматривались результаты последних исследований, изучавших влияние антигипертензивной терапии в сравнении с плацебо на различные когнитивные функции [406]. Показано, что во всех случаях снижения АД отмечено небольшое улучшение когнитивных функций и памяти, но не было заметного улучшения способности к обучению. Когнитивные нарушения у лиц, страдающих АГ, могут рассматриваться как показания для снижения АД, но необходимы дополнительные исследования в этой области, потому что указанные данные – предварительные, а когнитивная дисфункция присутствует приблизительно у 15% пациентов в возрасте от 65 лет, в том числе деменция у 5%, а у лиц старше 85 лет эти показатели доходят до 25% [621].

Итоговые положения: антигипертензивное лечение больных ИБС и СН
Для пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда, раннее применение β-блокаторов, иАПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина уменьшает вероятность повторного ИМ, а также летальных исходов. Эти положительные результаты могут быть приписаны специфическим защитным свойствам лекарственных препаратов и в то же время могут быть обусловленными небольшим снижением АД.
Антигипертензивное лечение также оказывает благоприятный эффект у пациентов с АГ и хронической ИБС. Ощутимая выгода от лечения может быть получена при применении различных лекарственных препаратов, а также их комбинаций (включая антагонисты кальция) и, очевидно, что она связана со степенью снижения АД. Благоприятное воздействие было показано и в случаях, когда исходное АД было менее 140/90 мм рт. ст., а на фоне лечения был достигнут уровень АД примерно 130/80 мм рт. ст. или ниже.
АГ в анамнезе является распространенным заболеванием у больных с застойной СН, в то время как повышенный уровень АД встречается относительно редко. Лечение таких пациентов может включать тиазидные и петлевые диуретики, а также β-блокаторы, иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина и антогонисты альдостерона в дополнение к диуретикам. Следует избегать назначения антагонистов кальция, за исключением случаев, когда необходимо достичь контроля АД или стенокардии.
Диастолическая СН является распространенным заболеванием у пациентов с АГ и имеет неблагоприятный прогноз дальнейшего течения болезни. В настоящее время нет доказательств преимущества специфических классов антигипертензивных препаратов в лечении этого состояния.

7.4 Ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность
Больные ИБС часто имеют повышенные значения АД или АГ в анамнезе [622], а после перенесенного инфаркта миокарда риск развития последующего фатального или нефатального коронарного события выше, если уровень АД остается повышенным [623, 624]. В контролируемых плацебо или активно рандомизированных исследованиях сразу же после инфаркта миокарда или через некоторое время после него показано, что назначение некоторых β-блокаторов, иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина приводило к достоверному уменьшению СС заболеваемости или смертности [340, 341, 482, 483, 625]. Во многих случаях дизайн исследования фокусировался на изучении прямых органопротекторных свойствах препаратов, а не на снижении АД непосредственно, и поэтому в некоторых из этих исследований данные об изменениях АД не сообщались. Если же изменения значений АД были известны, то оказывалось, что АД было ниже в группе активно леченых пациентов, поэтому трудно определить, связана польза непосредственно с действием препарата или же с изменением уровня АД. Независимо от механизмов имеются отчетливые доказательства в пользу применения антигипертензивных препаратов, таких как β-блокаторы, иАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина у больных после перенесенного инфаркта миокарда, особенно осложненного систолической дисфункцией [482, 483, 625].
Результаты четырех последних контролируемых плацебо исследований лечения пациентов с хронической ИБС рассмотрены в разделе 4.2. В трех из них [302-305], в отличие от четвертого [306], результаты показывают, что улучшение прогноза развития СС осложнений связано со снижением АД. Важная роль снижения АД у больных с ИБС подтверждается и результатами ретроспективного анализа исследования INVEST, которые показали, что независимо от вида лечения у больных АГ и явной ИБС частота развития СС событий резко снижалась в зависимости от уровня достигнутого АД и была заметно меньше в группе больных с эффективным контролем АД по сравнению с группой, где давление не контролировалось [478].
При сравнении различных антигипертензивных режимов терапии в исследовании INVEST показано, что частота коронарных и СС событий у больных АГ и ИБС, леченых верапамилом (при необходимости с добавлением трандолаприла) или атенололом (с/без гидрохлортиазида) была одинаковой [330]. Эти результаты согласуются с данными, полученными при анализе результатов лечения большой подгруппы коронарных больных в исследовании ALLHAT, который показал сходную частоту развития коронарных и СС событий при лечении хлорталидоном, лизиноприлом или амлодипином [322].
Таким образом, как показывают имеющиеся данные, у больных ИБС польза от лечения обусловлена снижением АД, независимо от того, какой именно препарат привел к его снижению. В частности, предположения о том, что антагонисты кальция могут быть опасны у коронарных пациентов, доказаны не были. Очевидно, что у коронарных пациентов АД следует снижать осторожно и постепенно, избегая тахикардии.
У пациентов с выраженной СН вследствие нарушения насосной функции и уменьшения сердечного выброса повышенное АД встречается нечасто. В ряде рандомизированных исследований показано улучшение выживания или меньшую частоту госпитализаций на фоне применения антигипертензивных препаратов. В лечении можно использовать тиазидные и петлевые диуретики, а также β-блокаторы, антоганисты альдостерона, иАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина, которые дополняют терапию диуретиками (см. раздел 4). Если у больных с СН АГ сохраняется на фоне применения указанных препаратов, то могут быть добавлены антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, особенно если имеется сопутствующая стенокардия. В последнее время увеличивается количество данных о том, что у значительной части пациентов с хронической СН, особенно у лиц с АГ и в пожилом возрасте, наблюдается не систолическая, а диастолическая дисфункция левого желудочка (см. раздел 3.6.1). В одном из последних исследований показано, что применение антагониста рецепторов ангиотензина приводило к некоторому улучшению результатов лечения у больных с СН с сохраненной систолической функцией [626], однако имеющиеся данные остаются неполными, и для утверждения преимуществ определенного типа антигипертензивного медикаментозного лечения при данной форме СН необходимо получить подтверждение результатами еще продолжающихся в настоящий момент исследований.

7.5 Фибрилляция предсердий
АГ является одним из главных факторов риска развития фибрилляции предсердий (ФП) в популяции [627]. ФП увеличивает риск СС заболеваемости и смертности приблизительно в 2-5 раз с еще более значительным увеличением риска эмболического инсульта [628]. Увеличение массы левого желудочка и размеров левого предсердия были определены как независимые детерминанты развития новых случаев ФП [215]. Больные АГ с указанными изменениями требуют, по-видимому, более интенсивной антигипертензивной терапии. При назначении лечения антикоагулянтами требуется строгий контроль АД, поскольку инсульт и эпизоды кровотечения встречаются чаще при САД > 140 мм рт. ст. [629]. Принимая во внимание результаты ретроспективного анализа двух последних исследований [376-378], которые показали меньшую частоту развития новых случаев ФП при лечении антагонистами рецепторов ангиотензина (см. раздел 4.5.1), эти препараты могут считаться предпочтительными для таких пациентов, хотя все же желательно получить более весомые подтверждения продолжающихся в настоящий момент исследований.
В двух исследованиях показано, что у пациентов с предшествующей ФП при приеме антагонистов рецепторов ангиотензина на фоне терапии амиодароном наблюдалось меньше случаев рецидивов [383, 384] (см. раздел 4.5.1). Подобных исследований было относительно немного, поэтому необходимо подтверждение полученных данных в более крупных ныне продолжающихся исследованиях до того, как применение этих препаратов можно будет рекомендовать без сомнений для вторичной профилактики ФП. Однако даже в настоящий момент антагонисты рецепторов ангиотензина могут считаться предпочтительными также и у больных с предшествующими эпизодами ФП, нуждающихся в антигипертензивной терапии. В метаанализе, рассматривавшем опубликованные данные о первичной и вторичной профилактике ФП, показано, что иАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина уменьшили частоту эпизодов в одинаковой степени как у больных с пароксизмальной ФП, так и при застойной СН [630]. Это свидетельствует об эффективности блокады ренин-ангиотензиновой системы любым классом препаратов у таких больных. Для контроля частоты желудочкового ритма при постоянной форме ФП β-блокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) остаются основными классами препаратов.

7.6 Недиабетическое поражение почек
До того как антигипертензивное лечение стало доступным, у больных с первичной АГ часто развивалось специфическое поражение почек. В 1955 г. Perera [631] привел данные о том, что среди 500 пациентов, которых он наблюдал до наступления смерти, протеинурия присутствовала у 42%, а хроническая почечная недостаточность (ХПН) – у 18%. Отмечено, что в этой группе пациентов продолжительность жизни после установления диагноза заболевания почек составила не более 5-7 лет. После появления антигипертензивных препаратов поражение почек вследствие АГ стало относительно нечастым, но с внедрением формул, позволяющих оценить как скорость клубочковой фильтрации, так и клиренс креатинина стало очевидно, что достаточно существенная доля пациентов с АГ имеет нарушение функции почек, которая, в свою очередь, является важным фактором риска СС осложнений [252].
На сегодняшний день накоплено достаточное количество доказательств (см. раздел 4.5.4), позволяющих рекомендовать снижение АД до 120/80 мм рт. ст. у таких пациентов, особенно при наличии протеинурии. В нескольких исследованиях медикаментозная блокада ренин-ангиотензиновой системы показала свое преимущество в отсрочке развития конечной стадии заболевания почек, увеличении уровня креатинина в сыворотке, а также в уменьшении числа случаев протеинурии и микроальбуминурии [318, 430, 442]. Следует признать, что этот факт не был подтвержден в других исследованиях, например в ALLHAT [438], но для достижения очень низкого целевого АД обычно требуется комбинированная терапия, и поэтому есть основания предполагать, что любая комбинация должна включать или иАПФ, или антагонист рецепторов ангиотензина, а в тех немногих случаях, когда может использоваться только один препарат, то он должен быть блокатором ренин-ангиотензиновой системы. Если достигнуто целевое АД, а протеинурия остается > 1,0 г/день (или соотношение белок/креатинин в моче > 1), то антигипертензивная терапия должна быть усилена [632]. Это подтверждают и данные использования комбинации иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина [446, 450] или высоких доз антагонистов рецепторов ангиотензина [451, 452], но следует помнить, что при этом возможно повышение уровня креатинина и калия в сыворотке. Для окончательных рекомендаций необходимо проведение дополнительных исследований (см. «Итоговые положения: антигипертензивная терапия у пациентов с нарушениями функции почек»).

7.7 АГ у женщин
В возрастной группе от 30 до 44 лет женщины обычно имеют более низкие уровни САД, чем мужчины [633], однако САД с возрастом чаще повышается у женщин [634], а значит в возрасте 60 лет и старше они имеют более высокий уровень АД, и АГ у них более распространена. Постоянная зависимость между уровнем АД и частотой развития СС заболеваний у женщин и мужчин схожа, за исключением того, что у женщин до достижения ими пожилого возраста наблюдается более низкая абсолютная частота случаев коронарных заболеваний [635]. В метаанализе, изучавшем данные отдельных пациентов, благоприятное воздействие антигипертензивного лечения в сравнении с плацебо у представителей обоих полов было одинаковым [295]. До настоящего времени не было проведено метаанализа исследований, в которых сравнивались различные виды активного лечения пациентов разных полов, но в большинстве исследований показано сходное уменьшение рисков при применении различных режимов как в мужской, так и женской подгруппах, исключением является исследование ANBP 2, в котором была показана большая польза у мужчин при лечении эналаприлом в сравнении с гидрохлоротиазидом [327], и исследование VALUE, в котором показано, что амлодипин был более эффективен, чем валсартан, в снижении АД и уменьшении числа сердечных событий у женщин, при этом у мужчин этого не наблюдалось [636].
Наиболее важная рекомендация в выборе антигипертензивного лечения у женщин – избегать назначения препаратов, потенциально тератогенных в детородном возрасте. Среди существующих антигипертензивных агентов для женщин фертильного возраста следует избегать иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина, или же их применение должно немедленно прекращаться в случае беременности.

Итоговые положения: АГ у женщин
1. Лечение АГ у женщин
. Чувствительность к антигипертензивным препаратам и положительный эффект от снижения АД схожи как у женщин, так и у мужчин. Однако беременным, как и женщинам, которые планируют забеременеть в ближайшем будущем, следует избегать иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина, поскольку эти препараты могут оказывать тератогенное действие.
2. Пероральные контрацептивы. Применение пероральных контрацептивов даже с низким содержанием эстрогена связано с повышенным риском развития АГ, инсульта, а также инфаркта миокарда. Препараты с прогестероном являются выбором в качестве противозачаточных средств для женщин с высоким АД, но его влияние на риск развития СС заболеваний изучено недостаточно.
3. Гормонозаместительная терапия. Есть подтверждения того, что единственная польза от этой терапии заключается в уменьшении частоты возникновения переломов костей и рака толстой кишки, однако при этом наблюдается увеличение риска коронарных осложнений, инсульта, тромбоэмболий, рака молочной железы, заболеваний желчного пузыря, а также деменции. Эта терапия не рекомендуется для профилактики СС заболеваний у женщин в постклимактерический период.
4. АГ в период беременности. Осложнения АГ в период беременности, особенно преэклампсия, могут неблагоприятно воздействовать на исход беременности как в отношении новорожденного, так и матери.
Нефармакологическое лечение, включая тщательное наблюдение и ограничение активности, следует рекомендовать беременным с уровнем САД 140-149 или ДАД 90-95 мм рт. ст. При наличии АГ, связанной с беременностью (гестоз с протеинурией или без нее), медикаментозное лечение показано при уровнях АД > 140/90 мм рт. ст. Уровни САД > 170 или ДАД > 110 мм рт. ст. должны считаться неотложным состоянием, требующим госпитализации.
При нетяжелой степени АГ пероральными препаратами первой линии являются: метилдопа, лабеталол, антагонисты кальция и реже – β-блокаторы.
При преэклампсии с отеком легких альтернативным лекарственным препаратом является нитроглицерин. Поскольку объем циркулирующей плазмы в этих случаях снижен, то применение диуретиков является неуместным.
В качестве неотложной помощи рекомендуются: внутривенно – лабеталол, перорально – метилдопа и нифедипин. Внутривенное использование гидралазина больше не является методом выбора из-за негативного влияния препарата на плод. Внутривенное введение нитропруссида натрия может быть полезным при гипертензивных кризах, но следует избегать его длительного применения.
Не рекомендуются: пищевые добавки кальция, рыбий жир и ацетилсалициловая кислота в низких дозах. Однако в профилактических целях последняя может использоваться в низких дозах у женщин с ранней преэклампсией в анамнезе.

7.7.1 Пероральные контрацептивы
Пероральные контрацептивы приводят к умеренному повышению АД у большинства женщин, а при наличии АГ повышение составляет приблизительно 5% [637, 638]. Риск СС осложнений определяется, прежде всего, у женщин старше 35 лет и у курящих [638]. АГ, вызванная приемом пероральных контрацептивов, обычно протекает умеренно, и АД возвращается к нормальному состоянию в течение 6 месяцев после прекращения приема этих препаратов. Имеются противоречивые свидетельства о роли пероральных контрацептивов в развитии ускоренной АГ [639], в то же время в некоторых исследованиях была выявлена связь приема пероральных контрацептивов с повреждением почек при отсутствии первичного почечного заболевания, подтвержденного биопсией [640]. Считается, что главным фактором, отвечающим за повышение АД, является действие эстрогенов, но механизмы такого эффекта пока не известны [640]. Хотя показано, что эстрогены улучшают эндотелиальную функцию [641], их применение может также стимулировать синтез ангиотензиногена в печени [642]. Эластичность стенки артерий колеблется в течение менструального цикла в зависимости от изменения в концентрации эстрогенов [643], также получены данные о том, что прием пероральных контрацептивов повышает альбуминурию [644].
Препараты с содержанием эстрогена 30 мг и прогестогена 1 мг и меньше считаются относительно безопасными. Несмотря на то что большинство комбинированных пероральных контрацептивов, применявшихся с 1994 г., содержали низкую дозу эстрогена, перекрестное обследование стратифицированной случайной выборки женщин в Великобритании показало, что при их приеме было отмечено небольшое, но достоверное увеличение уровня АД на 2,3/1,6 мм рт. ст. [637]. В крупном проспективном когортном исследовании, проводившемся в США, у медсестер доказано увеличение уровня стандартизированного относительного риска АГ вдвое в группе, принимавших пероральные контрацептивы в низких дозах [638].
Несколько ретроспективных исследований, выполненных в конце 1960-х годов, подтвердили связь между использованием пероральных контрацептивов и инсультом [645-647]. Вопреки последним данным [648], которые подвергают сомнению клиническую значимость этой зависимости при применении низких доз пероральных контрацептивов, недавний систематический обзор использования комбинированного перорального контрацептива женщинами с АГ показывает повышенный риск инсульта и острого инфаркта миокарда у принимавших эти препараты в сравнении теми, кто их не принимал [649]. Имеются данные о том, что тромботические инсульты чаще наблюдались на фоне приема перорального контрацептива, что также ассоциировалось с увеличением относительного риска венозных тромбоэмболических осложнений от 2 до 6 раз [650].
Для женщин с высоким АД, вызванным как использованием комбинированных пероральных контрацептивов, так и другими причинами, таблетированые средства, содержащие прогестоген, могут быть препаратами выбора. До сих пор не установлена достоверная связь между развитием АГ и использованием таблеток, содержащих только прогестоген, хотя длительность наблюдений не превышала 2-4 лет [651], и ни одно рандомизированное исследование не затронуло этот вопрос, поскольку планирование семьи в значительной степени является предметом личного выбора, который делает затруднительным и этически сомнительным рандомизированное распределение в группы активного лечения и контроля.

7.7.2 Гормонозаместительная терапия
В развитых странах у женщин после менопаузы наблюдается выраженное увеличение САД. В настоящее время обсуждается вопрос, зависит ли этот факт от возраста или наличия менопаузы. Исследования, которые затрагивали эту проблему, демонстрируют разные результаты. Показана связь развития менопаузы с повышенным уровнем АД [652-655], но также есть и данные об отсутствии достоверной разницы в показателях АД [656-658]. Одно из последних исследований с разными группами, в которое были включены 18 326 женщин [652], показало, что менопауза действительно влияет на повышение АД, но это влияние незначительное (приблизительно 3/3 мм рт. ст.) и замаскировано вазопрессорным процессом старения.
Нет сомнения, что после менопаузы женщины имеют повышенный риск СС заболеваний и что менопауза имеет неблагоприятное влияние на многие факторы СС риска. Этот факт вызвал интерес к изучению влияния гормонозаместительной терапии на СС события. В обсервационных исследованиях было показано, что у женщин, принимающих гормонозаместительную терапию, наблюдается более благорпиятный профиль СС риска [659] и меньшая распространенность коронарных заболеваний [660] и инсульта [661, 662] в сравнении с теми, которые такую терапию не принимали. Более того, у женщин в периоде после менопаузы, применявших гормонозаместительную терапию, было показано незначительное увеличение САД со временем в сравнении с контрольной группой [663]. Однако вместо подтверждения СС пользы в последних крупных исследованиях было показано увеличение риска раковых и СС заболеваний вследствие использования гормонозаместительной терапии [664, 665]. Последний систематический Кокрановский обзор показал, что единственные значимые выгоды от этой терапии – это снижение случаев переломов кости и рака толстой кишки, однако при этом значительно возрастает риск коронарных событий, инсульта, тромбоэмболии, рака груди, заболеваний желчного пузыря и у женщин старше 65 лет – деменции [666]. Поэтому в настоящее время женщинам, которые находятся в периоде после менопаузы, гормонозаместительная терапия не рекомендуется для предупреждения развития СС заболеваний [667].

7.7.3 АГ при беременности
Осложнения АГ при беременности остаются основной причиной заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного во всем мире. При обычном течении беременности АД обычно снижается во втором триместре, достигая значений, которые приблизительно на 15 мм рт. ст. ниже, чем до беременности. В третьем триместре значения АД возвращаются или могут стать выше, чем до беременности. Такие колебания происходят как у женщин с нормальным уровнем АД до беременности, так и у тех, кто ранее имел АГ или же она развивалась уже во время беременности.
Определение АГ при беременности не является общепринятым [2, 668]. Однако если в прошлом определение было основано на повышении АД в течение второго триместра по сравнению со значением в первом триместре или перед беременностью, то в настоящее время более предпочтительным является определение, основанное на абсолютных величинах АД (САД > 140 мм рт. ст. или ДАД > 90 мм рт. ст.) [669]. Диагноз АГ при беременности должен основываться на двух отдельных измерениях значений повышенного АД. Изучение 24-часового мониторинга АД показало, что он является более точным прогностическим фактором протеинурии, преждевременных родов, низкого веса у новорожденных и других неблагоприятных исходов беременности по сравнению со стандартным измерением [670-672]. Как для диагностики, так и для целей лечения в таком случае полезным будет амбулаторное мониторирование АД, особенно для беременных с высоким риском и АГ, а также при наличии диабета или заболеваний почек. До недавнего времени рекомендовалось определять ДАД, используя IV фазу Короткова (приглушение звука), которая, как считалось ранее, наиболее соответствовала измеренному интраартериально ДАД в сравнении с фазой V (исчезновение звука), которая, как полагалось, часто показывает слишком низкие значения [673]. Однако на практике IV фазу обнаружить труднее, к тому же она имеет повторяемость результатов [674]. В настоящее время для измерения ДАД при беременности рекомендуется использовать V фазу тонов Короткова [675, 676], а фаза IV принимается во внимание только в случае, если тоны Короткова сохраняются при давлении в манжете, приближающемся к 0 мм рт. ст.
АГ при беременности может быть:
• Предшествующая беременности АГ, которая имеется у 1-5% беременных, она определяется по значениям АД > 140/90 мм рт. ст., которые либо предшествуют беременности, либо развиваются до 20-й недели беременности и сохраняются обычно в течение более 42 дней после родов. Она может быть связана с протеинурией.
• Гестационная АГ, появившаяся при беременности (АГ без протеинурии). Гестационная АГ, связанная с выраженной протеинурией (> 300 мг/л или > 500 мг/24 ч или уровня ++ и более), известна в виде преэклампсии. АГ развивается после 20 недель беременности и в большинстве случаев исчезает в течение 42 дней после родов. Гестационная АГ характеризуется снижением перфузии органов.
• Сочетание ранее существовавшей АГ и гестационной АГ с протеинурией. Ранее существовавшая АГ сочетается с дальнейшим увеличением АД и уровнем протеинурии > 3 г/день в 24-часовом сборе мочи после 20 недель беременности. Это соответствует предыдущему определению «хроническая АГ с наложившейся преэклампсией».
• Антенатальная, не поддающаяся классификации АГ. АГ с систематическими проявлениями или без них, основанная на измерениях АД после 20 недель беременности без ее подтверждения ранее. При этом необходима повторная оценка при родах или по истечению 42 дней после них. Если АГ исчезает, состояние должно быть повторно классифицировано как гестационная АГ с протеинурией или без нее. Если АГ остается, состояние должно быть повторно классифицировано как ранее существовавшая АГ.
Отеки встречаются в 60% случаев при нормально протекающей беременности, они больше не используются в качестве критерия при постановке диагноза «преэклампсия». Гипертензивные нарушения при беременности, особенно гестационная АГ с протеинурией или без нее могут провоцировать гематологические, почечные и печеночные изменения, которые неблагоприятно сказываются как на показателях новорожденного, так и матери.
Беременным с САД 140-149 мм рт. ст. и/или ДАД
90-95 мм рт. ст., определенными в клинике, следует рекомендовать нефармакологическое лечение [677]. В зависимости от уровня АД, гестационного возраста и наличия факторов риска для матери и плода лечение может включать тщательное наблюдение и ограничение активности. Показано нормальное питание без ограничения соли. Такие вмешательства, нацеленные на уменьшение случаев гестационной АГ, особенно преэклампсии, как пищевые добавки кальция (2 г/сут) [678], рыбьего жира [679] и терапия низкими дозами ацетилсалициловой кислоты [680] не показали ожидаемой пользы, особенно это касается плода, поэтому такие вмешательства на сегодняшний день не рекомендуются. Однако низкие дозы ацетилсалициловой кислоты показаны в качестве профилактики для женщин, которые имеют в анамнезе рано выявленную преэклампсию (до 28 недель). Хотя это может способствовать снижению АД, тем не менее в течение беременности женщинам с ожирением не рекомендовано снижать вес вследствие возможного уменьшения веса новорожденного и замедления роста ребенка [681].
Постоянное применение антигипертензивных препаратов у беременных с ранее существующим повышением АД мягкой и умеренной степени остается предметом дискуссий. Во-первых, эти женщины имеют низкий риск СС осложнений в пределах короткого интервала времени беременности с хорошими результатами для матери и новорожденного [682, 683]. Во-вторых, хотя для матери с АГ снижение АД может приносить пользу, но оно может уменьшить маточно-плацентарную перфузию, подвергая таким образом потенциальной опасности развитие эмбриона [684, 685]. Наконец, данные о фармакологическом лечении беременных с АГ мягкой и умеренной степени преимущественно получены в исследованиях, которые были недостаточно большими, чтобы показать прогнозируемое снижение частоты родовых осложнений. В любом случае будет разумной рекомендация медикаментозного лечения, когда уровень САД ≥ 150 мм рт. ст. или ДАД ≥ 95 мм рт. ст. Однако более низкий порог (140/90 мм рт. ст.) показан для женщин с гестационной АГ (с протеинурией или без нее), ранее существующей АГ с наложением гестационной гипертензии, или с АГ, с субклиническим ПОМ, или симптомами в любой период в течение беременности. САД > 170 мм рт. ст или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. следует рассматривать как показания для срочной госпитализации. В крайнем случае снижение АД может быть достигнуто применением лабеталола внутривенно или метилдопы или нифедипина перорально. Гидралазин внутривенно больше не считается препаратом первой помощи, поскольку при его использовании наблюдается большее количество перинатальных побочных эффектов, чем при применении других средств [686]. Внутривенная инфузия нитропруссида натрия остается терапией выбора при гипертензивных кризисах, хотя его длительное применение может быть связано с определенным риском отравления плода цианидом, поскольку в организме нитропруссид метаболизируется в тиоционат [687]. При преэклампсии, сопровождающейся отеком легких, препаратом выбора является нитроглицерин. При нетяжелой АГ и отсутствии неотложных состояний препаратами выбора являются метилдопа, лабеталол и антагонисты кальция. Атенолол в течение беременности следует принимать с осторожностью, поскольку имеются данные о задержке развития плода при продолжительном его применении [688]. Применение иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина при беременности категорически воспрещаются. При отсутствии олигурии преэклампсия не требует диуретической терапии, поскольку при этом состоянии объем плазмы уменьшен. Применение сульфата магния внутривенно доказало свою эффективность для предотвращения эклампсии и лечения судорог [689]. Искусственное вызывание родов остается необходимым при гестационной АГ с протеинурией и такими осложнениями, как нарушение зрения, коагуляции или дистресс плода.
Все применяемые антигипертензивные препараты выделяются в материнское молоко. Однако для большинства антигипертензивных препаратов концентрация в грудном молоке очень низкая. Исключение составляют пропранолол и нифедипин, их концентрация в молоке подобна концентрации в плазме крови матери.
Женщины с гестационной АГ в последующем могут иметь увеличенный риск СС заболеваний в более позднем периоде жизни [690, 691]. Это может зависеть от относительного гиперандрогенического состояния, а также от степени нарушения эндотелиальной функции, метаболизма углеводов и липидов, которые наблюдаются в относительно здоровых женщин после перенесенной гестационной АГ.

7.8 Метаболический синдром
МС включает состояния, которые характеризуются различными комбинациями нарушений, связанными с обменом глюкозы, липидов, а также изменениями уровня АД – простое и широко распространенное (хотя и не универсальное) определение, предложенное Национальной образовательной программой по холестерину для взрослых (США) [49]. Основными характеристиками МС являются:
1. Высокая зависимость распространенности от возраста (более чем 30-40%) у лиц среднего и пожилого возраста.
2. Достоверно более высокая СС заболеваемость и смертность, чем у лиц без этого синдрома [69, 692-694].
3. Возрастание риска развития СД в 3-6 раз [695, 696], а также большой риск впервые выявленной АГ [31-33, 476].
4. Частая связь с субклиническими ПОМ, такими как микроальбуминурия и снижение уровня гломерулярной фильтрации [697-699], повышенная жесткость артерий [700], ГЛЖ, диастолическая дисфункция, увеличение предсердий [69, 697, 698, 701-703] и, по данным некоторых исследований, утолщение стенки [704] сонной артерии, а также с другими повреждениями, выявляемыми независимо от наличия или отсутствия АГ как компонентов МС [69, 705]. Присутствие ГЛЖ определяет наличие высокого риска [69], приблизительно также выявление повышенного уровня домашнего и амбулаторного уровней АД в дополнение к офисному [69]. МС также часто сопровождается увеличенным уровнем в крови воспалительных маркеров, таких как С-реактивный белок, который может сопутствовать развитию атерогенного эффекта [706] и вызывать дальнейшее увеличение СС риска [172, 707].

Итоговые положения: метаболический синдром
МС характеризуется различной комбинацией висцерального ожирения и нарушений в обмене глюкозы и липидов, а также уровня АД. Это состояние имеет широкое распространение у населения среднего и пожилого возраста.
Пациенты с МС также имеют более высокую частоту выявления микроальбуминурии, ГЛЖ и повышенной жесткости артерий, чем у лиц без МС. У них значительно повышен СС риск и вероятность развития СД.
У пациентов с МС диагностические процедуры должны включать более глубокую оценку субклинических ПОМ. Мониторинг амбулаторного и домашнего АД также является желательным.
Всем пациентам с МС следует рекомендовать интенсивные меры по модификации образа жизни. При наличии АГ медикаментозное лечение должно быть начато с препарата, который не будет способствовать появлению СД. Поэтому при необходимости должен использоваться блокатор ренин-ангиотензиновой системы с дополнением антагониста кальция или низкой дозы тиазидного диуретика. Это необходимо для снижения АД до нормального уровня.
Недостаточность доказательств, полученных в специально спланированных клинических исследованиях, не дает оснований для жестких рекомендаций по применению антигипертензивных препаратов у всех пациентов с МС и высоким нормальным АД. Имеются некоторые данные о том, что блокада ренин-ангиотензиновой системы может отсрочить развитие АГ.
Статины и антидиабетические препараты должны быть включены в лечение при наличии дислипидемии и СД. Инсулинсенситайзеры заметно сокращают частоту развития случаев вновь выявленного СД, но их преимущества и недостатки при наличии повышенного уровня глюкозы натощак или нарушенной толерантности к глюкозе как компонента МС необходимо еще изучать.

Современные рекомендации рассматривают снижение массы тела с помощью низкокалорийной диеты и физических упражнений как стратегию первого и основного направления лечения пациентов с МС [708]. Реальная цель – уменьшить массу тела на 7-10% в течение 6-12 месяцев путем относительно умеренного сокращения потребляемых килокалорий (500-1000 ккал/день), что является обычно более эффективным, чем увлечение экстремальными диетами [709]. Диетотерапия также предусматривает ограничение потребления насыщенных жиров, транс-жирных кислот, холестерина и простых углеводов с одновременным увеличением потребления фруктов, овощей и цельных зерен [710]. Длительный процесс снижения веса лучше всего достигается при выполнении регулярных упражнений (не менее 30 минут ежедневных умеренных физических нагрузок) [711]. Согласно Программы предотвращения диабета и финского исследования по предотвращению диабета [712, 713], модификация образа жизни снижала риск развития СД 2-го типа почти на 60%, то есть результат намного больший, чем при использовании метформина. При вторичном анализе Программы предотвращения диабета распространенность МС в течение 3,2 года снизилась от 51 до 43% в группе больных с изменением образа жизни, в то время как в группе стандартного лечения наблюдалось увеличение от 55 до 61% [714]. Следовательно, указанные изменения образа жизни обладают определенным защитным эффектом.
При наличии АГ, СД или выраженной дислипидемии пациентам с МС требуется дополнительное применение антигипертензивных, антидиабетических или липидоснижающих препаратов. Поскольку у больных АГ с МС имеет место высокий СС риск, то было бы целесообразным обеспечивать жесткий контроль АД, то есть понизить АД до уровня ниже, чем высокие нормальные значения, которые являются распространенным компонентом МС [69]. Тем не менее оптимальные значения АД для этих пациентов никогда не исследовались. Как упоминалось в разделах 4.4.5, 5.5 и 6.2.1, если отсутствуют особые показания, у больных с МС следует избегать β-блокаторов вследствие их неблагоприятного эффекта на риск частоты развития впервые выявленного СД, а также на вес [715], чувствительность к инсулину и липидный профиль [716]. Однако вышеперечисленные эффекты могут быть менее выраженными или вообще отсутствовать, если применять новые β-блокаторы с вазодилатирующими свойствами, такие как карведилол и небиволол [572, 717]. Диабетогенные и другие неблагоприятные метаболические эффекты свойственны и тиазидным диуретикам, особенно при применении их в высоких дозах [455], и поэтому пациентам с МС использование таких препаратов в качестве терапии первой линии не рекомендуется. К классам препаратов, которые следует рассматривать в качестве выбора, относятся антагонисты рецепторов ангиотензина и иАПФ, прием которых ассоциируется с уменьшением числа новых случаев диабета в сравнении с другими антигипертензивными препаратами [455, 458, 460, 718], они также могут благоприятно влиять на ПОМ (см. раздел 4.5). В случае если АД не контролируется монотерапией одним из этих препаратов, возможно добавление дигидропиридинового или недигидропиридинового антагониста кальция, поскольку антагонисты кальция метаболически нейтральны, а также имеют благоприятное воздействие при ПОМ (см. раздел 4.5). Кроме того, применение комбинации блокатора ренин-ангиотензиновой системы и антагониста кальция ассоциировалось с более низкой частотой развития диабета, чем стандартное лечение диуретиком и β-блокатором [330, 331]. Поскольку пациенты с МС часто имеют увеличенную массу тела и АГ, чувствительную к приему соли [719], низкая доза тиазидного диуретика может также применяться в качестве терапии второй или третьей линии. Хотя тиазидные диуретики обладают некоторым дисметаболическим эффектом [331, 455, 720], при применении в низкой дозе они уменьшают содержание калия в сыворотке незначительно, что смягчает неблагоприятный эффект гипокалиемии на резистентность к инсулину, толерантность к глюкозе и частоту развития впервые выявленного СД [721]. Поддержание баланса калия необходимо для предотвращения развития нарушения толерантности к глюкозе, вызванной тиазидами [592, 593], поэтому имеются предпосылки для преимуществ комбинации тиазида и калийсберегающего диуретика в сравнении с применением только тиазидных диуретиков в поддержании нормального метаболизма.
Вследствие отсутствия специально спланированных исследований при МС не существует единой жесткой рекомендации о том, следует ли подкреплять изменения образа жизни антигипертензивным медикаментозным лечением у пациентов с МС без АГ и СД. Хотя сочетание различных факторов риска и частое присутствие ПОМ указывают на более высокий СС риск у таких пациентов. Доводы за и против применения блокаторов ренин-
ангиотензиновой системы у пациентов с уровнем АД в высоком нормальном диапазоне были приведены в разделе 5. Был сделан вывод, что в настоящее время интенсивные меры по изменению образа жизни должны оставаться главным терапевтическим подходом. Однако в некоторых случаях может рассматриваться и применение медикаментов, например блокаторов ренин-ангиотензиновой системы вследствие их потенциальной способности предотвращать развитие новых случаев впервые выявленных АГ и СД, а также прогрессирование имеющихся ПОМ. Также неубедительны на данный момент доказательства того, имеется ли польза от применения антидиабетических препаратов, если у больных с МС отсутствует СД. В обзоре пяти проспективных исследований с использованием ингибиторов α-глюкозидазы у лиц с повышенным уровнем глюкозы натощак сообщалось о снижении риска развития СД 2-го типа. Однако относительно смертности, других видов заболеваемости, уровня гликозилированного гемоглобина и АД достоверных различий не выявлено [722]. Утверждены показания для назначения тиазолидинонов в лечении СД 2-го типа. Основа их действия – увеличение чувствительности к инсулину вследствие их способности стимулировать γ-рецепторы активатора пролиферации пероксисом (PPRγ), при этом данное свойство наблюдается также у некоторых антагонистов рецепторов ангиотензина [723, 724]. Один из тиазолидинонов (розиглитазон) был изучен при лечении пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и показал значительную эффективность в предотвращении развития впервые выявленного СД [725]. Однако эти препараты обладают способностью увеличивать массу тела и задерживать жидкость в организме, следовательно, остается неясным баланс их преимуществ и недостатков при отсутствии выраженного диабета. У больных СД пиоглитазон показал способность вызывать значимое уменьшение частоты возникновения основных СС событий [726], и известно, что этот класс препаратов способствует небольшому, но достоверному снижению АД [727]. Продолжительное уменьшение веса тела и окружности талии, также как и благоприятные изменения других метаболических факторов риска при СС заболеваниях, в том числе глюкозы в плазме, ХС ЛПВП, ТГ сыворотки и резистентности к инсулину, были показаны в контролируемых плацебо исследованиях с применением блокатора каннабиноидных C1 рецепторов – римонабанта [728-731]. Имеются также некоторые данные о том, что использование препарата не увеличивает, а даже несколько снижает АД. В настоящее время в проспективном исследовании изучается влияние римонабанта на СС риск [732].
В заключение отметим, что у больных АГ с МС процедура диагностики должна быть более тщательная, чем обычно, вследствие большей распространенности множественного ПОМ и повышения уровней воспалительных маркеров. Интенсивные меры по модификации образа жизни должны быть рекомендованы даже в случае, когда уровень АД ≥ 140/90 мм рт. ст., но при этом дополнительно назначают антигипертензивное медикаментозное лечение предпочтительно блокаторами ренин-ангиотензиновой системы с дополнением, если необходимо, антагони

Поделиться с друзьями: