Теория и практика в диагностике ишемической болезни сердца

M. Abu Hania1, H. Kellera, J. Vandenescha, N. Donner-Banzhoffa, A.C. Sonnichsena and F. Griffithsc

Для пациентов с болью в грудной клетке решение врача общей практики (терапевта) относительно диагноза имеет серьезные последствия. Терапевт в довольно сжатые сроки должен определить наличие у пациента ишемической болезни сердца (ИБС), которая является причиной смерти в 10% случаев хронических и 7,4% – острых заболеваний в Германии.
Исследования, проведенные в Швеции и Канаде, показали, что по поводу болей в грудной клетке за медицинской помощью обращались 15 и 67 человек на тысячу соответственно, однако из них у 8 и 18% был установлен диагноз ИБС.
Многие исследования подтвердили диагностическую ценность и важность симптомов (например, локализация боли и ее иррадиация) при определении ИБС. Однако большинство исследований проводилось на базе отделений неотложной помощи или больниц. В связи с этим можно предположить, что диагностические критерии для ИБС на первичном этапе оказания медицинской помощи могут отличаться от используемых в больнице. Такие факторы, как нехватка времени, минимальное диагностическое оборудование, ранние или переходные стадии заболевания и низкая распространенность серьезных заболеваний, присутствующие в работе врачей общей практики, затрудняют и делают менее точным процесс постановки диагноза ИБС. В первую очередь, пациент с болью в груди обращается к терапевту. Таким образом, от того, насколько верно будет диагностировано заболевание, зависит адекватность лечения.
В данном исследовании сделана попытка оценить, на основании каких критериев терапевты устанавливают диагноз ИБС у пациентов с болью в грудной клетке. В качестве критериев при постановке диагноза учитывались все симптомы, особенности проявлений, жалобы или изменения в поведении пациента.
Это исследование было проведено, чтобы оценить, насколько достоверными являются способы сбора анамнеза болезни и определения проявлений заболевания у врачей общей практики.

Материалы и методы исследования
Принять участие в исследовании было предложено 44 врачам отделения общей практики университетской клиники Марбурга. Среди них мужчины и женщины, имеющие различный стаж и опыт работы в сельских или городских регионах. Только 23 согласились принять участие (таблица ). Причины отказа остальных не указывались. Исследование проводилось на протяжении 5 месяцев.
Участникам объяснили, что цель исследования – выяснить, на основании чего врачи ставят диагноз ИБС пациентам с загрудинной болью. До интервью терапевты должны были описать типичные характеристики двух пациентов с болью в груди. Если это было затруднительным, то они могли описать пациентов, обращавшихся к ним недавно. Из двух больных у одного должно быть явное подозрение на заболевание сердца, которое требует дальнейшего дообследования и/или госпитализации, лечения под контролем кардиолога, у другого – состояние должно оцениваться как менее серьезное и может представлять экстракардиальную патологию.
Предварительное интервью началось с того, что каждый терапевт рассказал, о чем он разговаривал с пациентом на консультации. В спорных ситуациях врачи должны были предоставить полный отчет о рассуждениях при постановке диагноза. После этого они комментировали критерии, на которых основывалось их решение, с помощью полученных данных литературы.
Интервью были обработаны специальными компьютерными программами с последующим анализом. Начальный анализ разделил их на две группы. Первая – включала спонтанно упомянутые диагностические критерии. Вторая – подразумевала обычную практику независимо от имеющейся у пациента патологии. При дальнейшем анализе учитывались критерии только первой группы, так как они отражали фактическую практику участвующих терапевтов.

Результаты исследования и их обсуждение
Интервью 23 врачей содержали данные о 39 пациентах. Два терапевта не предоставили отчеты о больных, три – только об одном. У 17 пациентов врачи установили предварительный диагноз ИБС и/или выявили показания для срочной госпитализации (7 пациентов с острым коронарным синдромом [ОКС], 9 – со стабильной стенокардией и 1 – с фибрилляцией предсердий, тахикардией и пороком сердца). У остальных 22 пациентов распределение диагнозов было следующим: у 13 – проблемы с грудной клеткой, у 6 – функциональные боли в груди, не связанные с сердечной патологией, у 1 – бронхит, у 1 – язва желудка и 1 пациент пожилого возраста с общим недомоганием и множеством жалоб.
В четырех случаях предварительный диагноз отличался от заключительного: у двух пациентов с ОКС оказалась стабильная стенокардия и патология грудной стенки. У одного больного с предполагаемой экстракардиальной проблемой была обнаружена стабильная стенокардия. Еще одному пациенту с подозрением на ОКС в итоге был установлен диагноз «рак с метастазами в легкие».
Терапевты подготовили отчеты о своих рассуждениях. Они упоминали о неуверенности, трудностях и пределах своей компетентности.
... в данном случае нет четкой последовательности в моих действиях. С одной стороны, я назначил изосорбит динитрат, потому что нельзя было исключить стенокардию. С другой стороны, не думаю, что проблема может быть связана с этим. Я точно не знаю, что могло послужить причиной..., но я не собираюсь исследовать вопрос далее (терапевт 14).
Критерии решения, спонтанно упомянутые терапевтами, можно дополнительно разделить на две общие категории. Фоновое знание подразумевает знания терапевта о пациенте независимо от данного эпизода (болезни, социальные условия; предыдущий опыт в лечении заболевания или информацию о его протекании). С другой стороны, есть полученные терапевтом фактические данные – симптомы заболевания, представленные в виде жалоб, а также данные, полученные при опросе и обследовании.
Вопрос наличия ИБС у пациента с болью в грудной клетке был главной причиной для беспокойства врача.
Мы всегда должны помнить, что в данной области находится сердце. И это – первая для рассмотрения причина заболевания. Пациенты также всегда думают, в первую очередь, о заболеваниях сердца (терапевт 21).
В своих рассуждениях по поводу диагноза терапевты не разделяли острые и хронические проявления ИБС. Большинство критериев использовалось для определения различных заболеваний.
... пациент входит в группу риска ... сахарный диабет и артериальная гипертензия ..., таким образом, я почти уверен, что это ОКС (терапевт 16).
... соответствующий семейный анамнез: у матери была ИБС. Для меня это повод... отправить его к специалисту для исключения ИБС (терапевт 16).

Критерии решения
Фоновое знание, используемое при принятии решения, можно отнести к факторам риска для ИБС, а также – знание, что пациент имеет склонность приуменьшать серьезность своих жалоб.

Факторы риска для ИБС
Факторы риска были упомянуты 14 терапевтами
о 16 пациентах: ожирение, пожилой возраст, наличие проявлений ИБС в анамнезе, сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, наследственность, курение и психосоциологическое напряжение. Эти факторы предполагают большую вероятность ИБС (в том числе ОКС), поэтому необходимо провести дополнительные диагностические тесты у таких пациентов.
... мы говорим о вреде курения. Сердечный приступ, вызванный курением, является одной из самых частых причин смерти в Германии. Таким образом, у курящих пациентов я всегда подозреваю заболевания сердца. Поэтому им требуется дообследование (терапевт 09).
Также было отмечено отсутствие факторов риска.
Так, с учетом знаний о семье пациента, о его возрасте (только 32 года), я предполагал некоторое улучшение... и отсутствие обострений в будущем. Ход моих мыслей был спонтанным. Я подозревал отсутствие опасности для жизни, исходя только из своего ощущения (терапевт 06).

Определение отличительных особенностей
Пять терапевтов при обсуждении пяти пациентов упомянули о том, что поведение больного на текущей консультации отличается от поведения на предыдущей. Из них три терапевта указали, что эти изменения повлияли на принятие решения относительно диагноза.
... и когда пациент заболевал, он никогда не вызывал меня на дом. Поэтому его вызов был тревожным признаком (терапевт 14).
Три врача также описали тонкие изменения в настроении пациента:
При предыдущих обращениях пациент был подавленным. В тот день он выглядел опустошенным, вел себя очень спокойно, но, несмотря на это, мне показалось, что внутри его что-то сильно тревожит... Таким образом, поведение больного уже отличалось, ... это повлияло на мое решение, хотя на ЭКГ не было изменений. Но жалобы пациента и способ, которым он их выражал, побудили меня допустить сердечную патологию (терапевт 20).
Если при текущем обращении жалобы и поведение пациента были подобны предыдущим, особенно если у пациента ранее были функциональные расстройства или экстракардиальные боли в грудной клетке, врачи могут иметь менее критичное отношение. Это подчеркнули семь терапевтов при обсуждении семи пациентов.
... на предыдущих консультациях я уже думал, что психосоматические факторы могут играть роль, ... типичную для заболеваний сердца; боли в груди при физической нагрузке ... не было (терапевт 03).
Определенное для данного пациента несоответствие – ранний критерий в диагностическом процессе для выяснения, требуется ли срочно предпринимать какие-либо действия.

Индивидуальное отношение пациента к своим жалобам
То, что пациент зачастую может приуменьшать важность своих симптомов или, наоборот, драматизировать их, влияет на выводы врача. Четыре терапевта упоминали этот критерий при четырех обращениях, указывая, что они склонны поставить более серьезный диагноз.
У меня создается впечатление, что пациент не рассказывает о своих реальных ощущениях. Он преувеличивает симптомы или, наоборот, приуменьшает их. Я знаю, что он делал так и прежде. Поэтому я должен быть особенно внимательным (терапевт 14).

Описанные пациентом симптомы
Наиболее часто упоминаемый критерий для ИБС или ОКС на уровне жалоб – боль, усиливающаяся при физическом напряжении или без него. Об этом часто спрашивали терапевты, оценивая пациентов с болью в грудной клетке. Боль в движении определенных частей тела врачи отличили от боли физического напряжения. Это позволило на начальном этапе провести дифференциальный диагноз. Информация относительно других жалоб фиксировалась, если пациент о них упоминал. Длительный период времени между первым появлением симптомов и первой консультацией, а также упомянутая пациентом боль, усиливающаяся при расслаблении или глубоком дыхании, уменьшали беспокойство врачей в отношении ИБС или ОКС. Симптомы, усиливающие волнение врача – диспноэ на фоне нагрузки, иррадиации боли в левую руку.
Боль, появляющаяся и усиливающаяся на фоне физического напряжения, упоминалась наиболее часто (в 9 интервью о 10 пациентах).
... он был физически активен. Регулярно занимался плаванием. В течение нескольких недель, приблизительно пяти, во время тренировок появлялись боль в груди и одышка, усиливавшиеся со временем. На момент консультации его жалобы все больше подпадали под картину стенокардии, ... эти симптомы появились только при активной физической нагрузке. Со временем боль и одышка стали появляться при ходьбе, в стрессовых ситуациях и т. д. ... (терапевт 10).
Два терапевта отметили, что отсутствие боли при физическом напряжении – важный фактор.
... жалобы не зависели от физического напряжения, ... и, основываясь на описании симптомов, думаю, что у пациента была проблема с грудным отделом позвоночного столба (терапевт 08).
Боль, характерная для определенных движений
, упоминалась в двух интервью относительно двух пациентов. Когда у больных были подобные жалобы, врач обычно рассматривал причины, не связанные с кардиальными заболеваниями.
Пациент был на приеме в начале декабря, жаловался на болезненность в груди, зависящую от движения. Когда он садился, мгновенно появлялись жалобы на боль в грудной клетке. ... Она усиливалась при специфических движениях. У пациента было чувство, что это связано с позвоночным столбом (терапевт 10).
Если боль не связана с движениями, велика вероятность ИБС или ОКС.
Я подумал о кардиальной патологии, потому что боль была слишком рассеянной и не связанной с определенными движениями... (терапевт 02).

Длительный период между первым возникновением боли в груди и консультацией у врача
Данный критерий упоминался в двух интервью относительно двух пациентов. В связи с этим врачи считали менее вероятным возникновение серьезного и опасного для жизни заболевания.
Внезапная боль в грудной клетке, которая сохраняется в течение трех недель, не может быть чем-то серьезным... Это говорит о многих неопасных изменениях (терапевт 04).

Симптомы, связанные с меньшей вероятностью ИБС или ОКС
Боль, которая купировалась самостоятельно. Боль, усиливающаяся при вдохе. Каждая упоминалась в двух интервью о двух пациентах.

Другие симптомы, связанные с большей вероятностью ИБС или ОКС
Диспноэ при физической нагрузке было упомянуто в трех интервью относительно трех пациентов. Иррадиация в левую руку – в двух интервью о двух пациентах. Боль, усиливающаяся при простуде – в двух интервью о двух пациентах.

Примечания и предостережения
Критерии решения для постановки диагноза – боль при нагрузке, в движении и длительный период между первым ее возникновением и консультацией. Ни один из них не был отмечен как самый точный. Поэтому врачи всегда использовали их комбинации.
Я спросил пациента, усиливается ли боль при физическом напряжении; но, честно говоря, такие жалобы могут быть связаны с бронхитом; боль усиливается при нагрузке и сопровождается одышкой (терапевт 03).
Я должен всегда помнить, что у пациента могут быть самые различные заболевания..., например, боль, связанная с позвоночником, часто сходна с приступом стенокардии (терапевт 16).
Пациент обращается за помощью в случаях, когда состояние действительно острое и может являться угрозой для жизни; но были больные с сердечным приступом, которые старались не беспокоить меня в свободное время (терапевт 21).

Комбинация и взаимодействие критериев
В устных описаниях врачей переменные комбинации преобладали. Однако алгоритмы также играли определенную роль. Они состояли из нескольких факторов риска.
В двух интервью описание картины воображаемого пациента с ИБС исходило из отрицания, что подчеркивало его отличие от «типичного» пациента с ИБС.
Я не могу говорить, что у данной пациентки нет ИБС. Просто пациенты с этим заболеванием могут иметь различные его проявления. ... В общем, пациенты с ИБС, как правило, старшего возраста, в большинстве случаев – с артериальной гипертензией или ожирением... зачастую у них длительная история заболевания, они не обращаются с острыми жалобами (терапевт 12).
Так, у данной пациентки нет типичной картины ИБС. Вес не превышает норму, она не курит, физически здорова (терапевт 21).
Типичный алгоритм ОКС задействовал критерии
от первого впечатления и физикального обследования.
Типичной для стенокардии, я думаю, может быть следующая картина: пациент, утверждающий, что, расчищая утром снег, почувствовал давление и сжатие в грудной клетке (терапевт 03).
Таким образом, для терапевтов одинаково важны критерии риска и диагностические алгоритмы при принятии решения.
Когда это нетипичный случай, у пациентов симптоматика может возникать без физической нагрузки. У них могут быть жалобы при невысоком артериальном давлении, ночью. И я окажусь неправ, если буду утверждать, что подобные проявления возможны исключительно в определенных случаях (терапевт 11).
Несоответствие в поведении было критерием при постановке диагноза. Для этого необходимо общее предшествующее знание о пациенте. Оно важно при постановке диагноза ИБС больному, который не всегда правдиво описывает свои ощущения. Наконец, терапевты подчеркнули важность знаний факторов риска ИБС у пациентов.
Критерий несоответствия в поведении человека при постановке диагноза ИБС ранее не использовался. Подобная цепь рассуждений была выстроена врачами общей практики при диагностике случаев менингококковой инфекции у детей. Это иногда указывает, что определенное для человека несоответствие может служить диагностическим инструментом, который требует не узких знаний специфической болезни, а информации о самом пациенте.
Многие исследования оценивают влияние знаний терапевта о своих пациентах на эффективность оказания помощи. Hjortdahl указывал, что эти знания о больном являются важной и неотъемлемой частью в клиническом процессе принятия решений.
Впервые подобное исследование направлено на определение того, какое фоновое знание используется терапевтами в этом процессе. Факторы риска ИБС использовались, чтобы оценить вероятность ее возникновения. Врачи всегда ставили на второй план те утверждения, которые противоречили критериям и данным, свидетельствующих в пользу ИБС. Это связано с тем, что, по мнению врачей, ИБС является наиболее опасной болезнью для жизни пациента. Этот феномен Hunter называл «парадоксальным правилом практики».

Ограничения исследования
При других способах проведения исследования можно использовать методы, имеющие большую точность. Это – непосредственное наблюдение или видеозапись с «рассуждениями вслух». Но в данном случае они оказались бы неэффективными. Исследование пациентов с типичными проявлениями заболевания не смогло бы выявить более тонких связей и закономерностей при постановке диагноза.
Техника интервью с проспективной идентификацией пациентов позволяла исследовать диагностический процесс в определенных клинических ситуациях.
Возможно, терапевты дали другое толкование своим рассуждениям по поводу диагноза, учитывая полученную впоследствии информацию о пациенте. Врачи могли также пытаться представить рассуждения рациональными и научными специально для интервью, поэтому поощрялись критическое отношение и индивидуальный подход к каждому пациенту. Необходимо еще раз отметить недостаток данных первичных исследований в этой области. Врачей перед исследованиями предупреждали, что нет необходимости в громоздких рассуждениях. В результате терапевты сообщали о своих рассуждениях рефлексивно. Они часто упоминали о трудностях и ограничениях, что расценивалось как отклонение в сторону «социальной целесообразности» или «традиционных теорий» в противоположность «теории использования».

Выводы
Использование диагностических критериев на практике не всегда доказывает свою законность. В настоящее время проводится новое большое исследование, в котором изучается влияние изменений или несоответствий в поведении человека на эффективность диагностики. Оно может не только оптимизировать обучение методам диагностики в будущем, но также и улучшить понимание принципов рассуждений для выявления некоторых заболеваний. Кроме того, результаты этого исследования подчеркивают важность непрерывности наблюдения за пациентами в общей врачебной практике.

1 Отделение общей практики, семейной медицины, Университет Марбурга, Германия. 
2 Отделение общей практики, семейной медицины и профилактики, Медицинский университет имени Парацельса, Зальцбург, Австрия.
3 Центр по изучению организации первичной медицинской помощи, Университет имени Уорвика, Ковентри, Великобритания.

Family Practice 2007; 24: 622-627.

Поделиться с друзьями: