Разделы: Актуально |

Госпитальный тромболизис: от теории к практическому применению

Б.И. Голобородько, Городская клиническая больница № 3, г. Одесса

Несоответствием между лечением, рекомендованным доказательной медициной, 
и терапией, которая существует на практике, есть не дефицит знания, а дефицит исполнения.

S. Smith

Термин «тромболитическая терапия» при его употреблении в отношении воздействия на тромб активаторов плазминогена, в сущности, является неправильным. Все фибринолитические препараты переводят плазминоген в плазмин, который затем вызывает деградацию фибрина (главной структуры тромбов), поэтому более правильным является термин «фибринолитическая терапия» (ФЛТ). Фибринолитические препараты разделены на прямые и непрямые активаторы плазминогена. К относительно неспецифическим препаратам относятся стрептокиназа, анистреплаза (анизоильный активаторный комплекс стрептокиназы с плазминогеном) и урокиназа. К более новым активаторам плазминогена (или препаратам ІІ и ІІІ поколений) относятся рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (rt-PA) (альтеплаза или дутеплаза), а также усовершенствованные rt-PA: ретеплаза (r-PA), тенектеплаза (TNK-tPA) и ланотеплаза (n-PA) [11].
Проведение реперфузии миокарда с применением ФЛТ входит в перечень медицинских услуг обязательного списка согласно Протоколу оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, сопровождающимся элевацией сегмента ST [3]. Протокол утвержден Приказом МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 и уже внедряется в клиническую практику. Однако в большинстве регионов нашей страны ФЛТ, задекларированная как высокоэффективный способ восстановления проходимости коронарной артерии и перфузии миокарда, все еще остается невоплощенным идеалом. Тем не менее, в отдельных центрах благодаря усилиям врачей-энтузиастов при поддержке руководителей кардиологической службы уже достигнуты успехи как в лечении, так и в организации лечения коронарной патологии [3].
Широкое изучение эффективности реперфузионной терапии и полноты восстановления коронарного кровотока при ее проведении проводилось как с помощью ангиографии, так и по динамике электрокардиографии, регистрируемой в 12 отведениях (по возвращению к изолинии сегмента ST). Кроме того, в крупных клинических исследованиях по оценке смертности было точно определено терапевтическое соотношение риска и пользы [1, 4]. 
Большое количество информации, полученной в клинических исследований по оценке смертности при проведении ФЛТ, предоставило широкую возможность моделирования исходов, основанного на характеристиках пациентов. Некоторые данные (возраст, класс по Killip и локализация инфаркта) ассоциировались с более высокой смертностью в течение 30 дней [4, 6]. 
Главный риск ФЛТ – развитие внутричерепного кровоизлияния, обычно наблюдается в первые 24 часа после ее начала. При некоторых характеристиках пациентов более высок риск развития внутричерепного кровоизлияния. Интенсивность сопутствующей антикоагулянтной терапии (внутривенное введение гепарина), которая определяется по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ), также может повлиять на частоту развития внутричерепного кровоизлияния. АЧТВ, равное 50-75 секундам, определяемое в период времени между 6 и 24 часами после начала ФЛТ и внутривенного введения гепарина, предполагает оптимальный баланс между лучшими результатами лечения и риском развития внутричерепного кровоизлияния [6].
В связи с важностью достижения быстрого восстановления кровотока в окклюзированной артерии тот режим введения фибринолитиков, который дает более высокий процент раннего открытия просвета этой артерии при инфаркте миокарда (ИМ), ассоциируется с более низкой смертностью [7]. 
Общепризнанно, что тромболизис сам по себе является революцией в лечении острого ИМ. Его использование привело к 25% снижению смертности в относительных значениях (приблизительно к 2% снижению в абсолютных значениях) в сравнении с плацебо. При подсчете абсолютного количества сохраненных жизней у пациентов с элевацией сегмента ST было доказано преимущество ФЛТ перед плацебо (26 человек на тысячу больных). Лечение с помощью ускоренной схемы введения альтеплазы и внутривенного введения гепарина сохраняет 10 дополнительных жизней на тысячу пролеченных пациентов, составляя 40% улучшение по сравнению со стандартной ФЛТ. Иначе говоря, использование альтеплазы вместо стрептокиназы предотвращает одну из семи смертей, которые бы имели место у 100 пролеченных пациентов, и ассоциируется с «общим клиническим преимуществом», которое представляет собой предотвращение смерти или развития несмертельного инвалидизирующего инсульта [8].
Использование фибринолитиков в виде болюсного введения имеет несколько потенциальных преимуществ. Например, простота их применения может способствовать раннему началу лечения острого ИМ, которое показало более высокую выживаемость. Уменьшение количества времени до лечения, в частности времени «от двери до препарата», должно стать стратегической целью организации оказания неотложной помощи в кардиологии при острых состояниях [2, 10, 11].
Недавно было доказано, что увеличение этого времени напрямую связано с увеличением смертности. Время от принятия решения до начала введения препарата удалось сократить после появления фибринолитика, который можно вводить путем однократного болюса.
Данные крупных исследований продемонстрировали следующее: 
1) болюсная ФЛТ может снизить частоту ошибок лечения; 
2) ошибки лечения могут ассоциироваться с увеличением как смертности, так и процента развития внутричерепных кровоизлияний.
Большой интерес привлек к себе тот факт, что пациенты, получившие лечение тенектеплазой через 4 часа после начала симптомов, имели лучшие исходы заболевания по сравнению с такими же пациентами, получившими лечение альтеплазой.
Смертность при введении этого препарата не отличается от таковой при введении альтеплазы, а количество серьезных кровотечений – меньше.
Время от начала ИМ до начала терапии – независимый фактор эффективности, влияющий на исход заболевания в гораздо большей степени, чем выбор препаратов для фибринолитической и антикоагулянтной терапии. Это подтверждается статистикой. Если тромболизис проводится в течение первого часа от начала ИМ, мы имеем возможность дополнительно сохранить 65 жизней на тысячу пациентов. Если терапию начинать между первым и вторым часом, число таких больных дополнительно составляет 37 человек. Если же тромболизис проводится между 7 и 12 часами от начала ИМ, – лишь 20 пациентов [8]. 
В некоторых зарубежных исследованиях показано, что догоспитальный тромболизис позволяет сократить время от звонка врачу до проведения терапии до 50 минут. Для пациентов, получивших тромболизис после госпитализации, этот временной интервал составил в среднем 2 часа для больных из сельской местности и почти полтора часа – для городских пациентов [12, 13].
По данным нашей клиники, лишь 22% больных с ИМ госпитализируют в течение первых 6 часов от начала заболевания (рис. 1). 
Большинство пациентов поступают в стационар по прошествии суток после начала ИМ.
Среди потенциальных кандидатов на ФЛТ часть пациентов имеют к ней противопоказания. В итоге тромболизис проводится в среднем у 84% пациентов, которые попали в терапевтическое окно – 6 часов. Данные представлены на рисунке 2.
Вопросы, регламентирующие своевременность оказания помощи больным с ИМ, входят в компетенцию организаторов здравоохранения. Специалистов можно обучить и новым методам диагностики, и новым методам лечения, но если страдает организация медицинской помощи, обученный специалист автоматически становится беспомощным заложником обстоятельств вместе с больным. 
Важнейшим фактором, определяющим выбор тактики лечения и эффективность ФЛТ, является продолжительность временного интервала от появления первых признаков ИМ до начала лечения [12]. Учитывая определяющую важность сокращения данного временного интервала, значительные усилия предпринимаются для приближения начала ФЛТ к больному. Работа проводится в двух направлениях: внедрение ФЛТ на догоспитальном этапе и сокращение потери времени непосредственно в стационаре до начала ФЛТ – так называемых периодов «дверь-игла» и «дверь-баллон» – при механической реперфузии. В зависимости от организации оказания медицинской помощи госпитализированным больным с ИМ, время между доставкой больного и началом ФЛТ может значительно варьировать. Считается, что время на принятие решения о проведении реперфузионной терапии в стационаре не должно превышать 30 минут [13].
В Европе наблюдается неравнозначность применения методов реперфузии. Так, в скандинавских странах (Бельгия, Франция, Германия, Италия, Великобритания) и некоторых странах Восточной Европы (Сербия, Литва, Венгрия, Польша) первичные коронарные вмешательства при ИМ с элевацией сегмента ST проводятся значительно чаще, чем ФЛТ. А в Словении и Чехии помощь больным с ИМ оказывается почти исключительно интервенционными методами. В то же время в России, Украине, Румынии, Болгарии, Словакии и Латвии тромболизис преобладает над первичным коронарным вмешательством по частоте применения в неотложной кардиологии. 
Существенно отличаются и показатели охвата пациентов с ИМ реперфузионным лечением: от 8% в России и Украине, до 95% – в Латвии. 
Причины такого расхождения разнообразны: существенные различия в транспортной доступности, возрастном составе больных, экономических возможностях.
Поскольку применение первичной ангиопластики и стентирования часто ограничено реальной доступностью специализированных центров для больных в течение короткого промежутка времени, а фармакологическая реперфузия с помощью тромболитических средств не требует специального оборудования, шире начали применять раннюю ФЛТ. 
При лечении ИМ аксиомой является то, что «сохраненное время эквивалентно сохраненной мышце». С появлением на фармакологическом рынке тенектеплазы стало возможным осуществление тромболизиса однократным болюсом в течение 5-10 секунд. 
Проведенные исследования показали, что при оптимальной организации оказания помощи больным ИМ может быть предотвращен посредством механической либо фармакологической реперфузии до возникновения необратимого повреждения миокарда.
Уменьшение временного интервала до начала лечения повышает шансы пациентов. Учитывая факт постоянных задержек от начала симптоматики до начала реперфузионной терапии, зависящих от пациента, скорой помощи и больницы, тромболизис с помощью одного болюса тенектеплазы предлагает уникальную клиническую возможность для раннего назначения терапии [12, 13]. Однако внедрение ФЛТ в клиническую практику проходит не так просто, как можно было бы представить, исходя из впечатляющих показателей ее результативности. 
В литературе приведены детальные обзорные материалы по ФЛТ. Однако организационных рекомендаций по адаптации имеющегося опыта к условиям практического здравоохранения в Украине мы до настоящего времени не имеем. 
Выход из этой ситуации возможно будет найден. Для начала необходимо понимание того, что лучший исход для больного ИМ прямо зависит от количества времени от начала симптомов болезни, возможностей скорой помощи и лечебного учреждения, куда он будет госпитализирован. 
В Украине назрела необходимость создания регистра больных ИМ, разработки и утверждения протокола проведения ФЛТ при ИМ. Госпитализацию больных ИМ позже 6 часов необходимо квалифицировать как «позднюю» и скрупулезно анализировать причины ее задержки с целью влияния как на субъективные, так и на объективные факторы. При условии тесного сотрудничества специалистов-организаторов здравоохранения и структур, обеспечивающих финансирование при благосклонном отношении государственной власти, выживаемость больных ИМ может быть выше реальных показателей сегодняшнего дня. 

Литература
1. Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г. Руководство по тромболитической терапии. – К., 1998. – 162 с.
2. Дзяк Г.В., Коваль Е.А. Тромболитическая терапия при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента ST: необходимо ли изменить стандарт реперфузионной терапии? // Український кардіологічний журнал. – 2004. – № 1. – С. 15-21.
3. Серцево-судинні захворювання / За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая, Ю.М. Сіренка // Класифікація, стандарти діагностики та лікування. – К.: ТОВ «Бізнес Поліграф», 2007. – 128 с. 
4. Braunwald E. The open-artery theory is alive and well-again // N. Engl. J. Med. – 1993. – Vol. 329. – P. 1650-1652.
5. Califf R.M., Topol E.J, Stack R.S. at al. Evaluation of combination thrombolysic therapy and timing of cardiac catheterization in acute myocardial infarction: results of Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction phase 5 randomized trial // Circulation. – 1991. – Vol. 83. – P. 1543-1546.
6. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction // N. EngI. J. Med. – 1993. – Vol. 329. – P. 673-682.
7. Grunewald M., Seifried E. Meta-analysis of all available published clinical trials (1958-1990) on thrombolytic therapy for AMI: Relative efficacy of different therapeutic strategies // Fibrinolysis. – 1994. – Vol. 8. – P. 67-86.
8. Cannon C.P., Gibson C.M., Lambrew C.T. et al. Longer Thrombolysis Door-to-Needle Times are Associated With Increased Mortality in Acute Myocardial Infarction: An Analysis of 85 589 Patients in the National Registry of Myocardial Infarction 2 + 3 // Suppl. to Journal of the American College of Cardiology. – 2000. – Vol. 35. – P. 376.
9. Weaver W.D., Cerqueira M., Hallstrom A.P. et al. Prehospital-
initiated vs hospital-Initiated thrombolytic therapy the Myocardial Infarction. Triage and Intervention Trial // JAMA. – 1993. – Vol. 270. – P. 1211-1216.
10. Clemmensen P., Grande P., Nielsen W.B. et al. Evolving 
non-Q-wave vs Q-wave myocardial infarction after thrombolysis: a high risk population benefitting from early revascularization. Results from the DANAMI study // Europ. Heart Journ. – 2000. – Vol. 21. – P. 504. 
11. Magnus O.E., Harrington R.A., Cannon C.P., Agnelli G., Cairns J.A., Kennedy J.W. Intravenous fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction // CHEST. – 2001. – Vol. 119. – P. 253-277.
12. Goldstein P. Pre-hospital triage (How to organize and conduct) // International Experts Workshop on early treatment strategies for MI. – Mallorka. – 16-18 April. – 2005.
13. Van de Werf F. Combination therapy of any of the above. Facilitated PCI: Combination Therapy// International Experts Workshop on early treatment strategies for MI. – Mallorka. – 
16-18 April. – 2005.

Поделиться с друзьями: