Разделы: Зарубежный опыт |

Нетипичная клиника инсульта в бассейне базилярной артерии у пациента с открытым овальным окном

A. Salam, P. Sanmuganathan, C. Pycock

Наличие спутанности сознания является привычным состоянием для пациентов пожилого возраста и служит частой причиной их обращения к врачу для обследования и госпитализации. У больных молодого и среднего возраста необъяснимое быстрое развитие клинической картины с явлениями амнезии и минимальным неврологическим дефицитом может быть проявлением различных системных заболеваний, а также ишемического или геморрагического инсультов. Комплексное обследование таких пациентов необходимо для оптимизации лечения, что является основой положительного исхода заболевания.

Клинический случай
Пациентка, 45 лет, поступила в отделение со спутанным сознанием, острым нарушением кратковременной памяти, жалобами на непостоянные головные боли и приступы головокружения. Также на протяжении десяти дней до госпитализации наблюдались прогрессирующие изменения в поведении. В анамнезе отмечались периодическая рвота, нарушения координации. Месяцем ранее женщина перенесла герпетическую инфекцию. Вредных привычек не имела.
При осмотре определялись дезориентировка во времени и месте с афазией, нормальная температура тела, снижение когнитивной функции. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также желудочно-кишечного тракта отклонений не было выявлено. При неврологическом осмотре сила и тонус мышц верхних и нижних конечностей, а также симметричные глубокие сухожильные рефлексы были в норме. Изменений в координации движений при обследовании черепных нервов не выявлено. При лабораторном обследовании общий анализ и биохимическое исследование крови были без отклонений. При анализе спинномозговой жидкости определялся изолированный лимфоцитоз; глюкоза и белок были в норме; полимеразная цепная реакция на наличие герпетической инфекции была отрицательной.
На контрастной компьютерной томографии головного мозга определялось двустороннее размягчение в областях, сопредельных с передними концами таламуса. В заключении говорилось, что данные изменения могут быть проявлением редкой формы инфаркта мозга, однако нельзя исключать и другую патологию. 
Электроэнцефалограмма показала неустойчивую низкочастотную активность, предполагавшую расстройство высших корковых функций, вероятно, связанное с сосудистым или структурным поражением, но без явных признаков энцефалита или эпилептиформной активности.
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга были обнаружены билатеральные симметричные поражения в области таламуса, которые выражались сильными изменениями сигнала в изображениях протонной плотности (рисунок). Кроме того, отмечались асимметричные области сильного многократного сигнала в обоих мозжечковых полушариях. 
Таким образом, по результатам МРТ предполагались лимфома центральной нервной системы и демиелинизация. Диагнозы аневризмы базилярной артерии и тромбоза в этой области были исключены после проведения вертебральной и каротидной магнитно-резонансных ангиограмм, данные которых были без существенных отклонений. 
В течение последующих двух недель отмечалось прогрессирующее ухудшение состояния с усилением агитации, ухудшением памяти и изменением сознания. В связи с продолжающимся ухудшением состояния по шкале ком Глазго была рассмотрена возможность наличия других системных причин заболевания. Больной проводили эмпирическую терапию как при энцефалите и/или вирусном менингите. Назначались также метилпреднизолон и циклофосфамид для лечения возможного васкулита. Однако терапия не привела к значительному улучшению состояния. Был проведен скрининг аутоантител, включавший определение антинейтрофильных эндоплазматических антител и анализ на наличие васкулита, который не показал отклонений от нормы.
Было проведено трансторакальное эхоконтрастное исследование с физиологическим раствором, которое показало наличие открытого овального окна (ОО), что выражалось перемещением большого количества микропузырей из левого предсердия в пределах трех кардиальных циклов в правое, и это явление уменьшалось с пробой Вальсальвы. Чреспищеводную эхокардиографию не проводили, так как полученные данные явно свидетельствовали о незаращенном ОО. 
Таким образом, больной установили диагноз: ишемический эмболический инсульт в бассейне базилярной артерии с повреждением таламуса и мозжечка вследствие наличия открытого ОО. 
Существует несколько вариантов лечения пациентов с предполагаемой парадоксальной эмболией и открытым ОО: 
1. Антитромбоцитарная терапия с использованием аспирина. 
2. Пероральная антикоагулянтная терапия варфарином. 
3. Хирургическое или чрескожное закрытие ОО.
Однако, несмотря на постоянное увеличение частоты возникновения инсультов, связанных с парадоксальной эмболией в условиях открытого ОО и предсердной перегородочной аневризмой, не существует достоверных основанных на контролируемых рандомизированных исследованиях данных о каждом из предложенных выше видов лечения.
В этом случае больной назначили аспирин и клопидогрель, позднее проводилась терапия варфарином до чрескожного закрытия ОО. В этих условиях отмечалось постепенное выздоровление на протяжении четырех недель. Впоследствии наступило полное восстановление без неврологических или физикальных остаточных изменений. Далее было проведено чрескожное эндоваскулярное закрытие ОО, так как пациентка была среднего возраста, отсутствовали тромбоз глубоких вен и прокоагулянтные состояния, а пожизненная пероральная антикоагулянтная терапия варфарином могла бы иметь более высокий риск развития осложнений. В дальнейшем у больной не отмечалось каких-либо признаков транзиторных ишемических атак или ишемического инсульта. 

Обсуждение
Частота развития инсультов в области мозжечка составляет 1,5% среди инсультов всех локализаций [1]. Среди вертебро-базилярных инсультов таламус страдает в 25% случаев, его повреждение обычно наблюдается в комбинации с другими структурами [2]. Частой причиной инсульта у больных молодого и среднего возраста является послеоперационная артериальная окклюзия. Кардиоэмболический инсульт встречается в 27% случаев в результате открытого ОО или из-за ревматического поражения сердца [3]. Первое является наиболее частой причиной инсульта неизвестной этиологии у пациентов молодого возраста [4, 5]. Врожденное незаращение ОО встречается у 27% всего населения [6]. Открытое ОО и предсердные септальные аневризмы являются потенциальными факторами развития инсульта у пациентов молодого возраста, когда другие причины не установлены. У данной пациентки причина не установлена, нет кардиального источника эмболии или тромбоза глубоких вен, но обнаружен шунт значительного размера (5 мм) между правым и левым предсердиями. 
Nater et al. сообщили, что у больных с открытым ОО и предсердной септальной аневризмой инсульт часто развивается в области задней циркуляции [7]. Кардиоэмболический инсульт, нарушающий заднее кровообращение, хорошо изучен, поскольку несколькими исследованиями было доказано, что эмболические инфаркты могут повреждать заднюю мозговую артерию приблизительно в 35% [8] и мозжечок в 54% случаев [9].
Для понимания спектра клинических особенностей, которые могут отмечаться при инсульте в области мозжечка и таламуса, необходимо обратиться к функциональной анатомии. При поражении мозжечка часто обнаруживаются выраженные моторные симптомы и менее очевидная когнитивная дисфункция. Но исследование Schmahmann et al. подкрепило гипотезу о модуляции когнитивной функции в мозжечке [10]. Нарушение было описано как мозжечковый когнитивный аффективный синдром [10]. Для него характерны ухудшения исполнительной функции, пространственного познания, языка и поведения. Это, вероятно, связано с разрушением взаимосвязи между префронтальной, задней париетальной, верхней височной областями, лимбической корой и мозжечком. Наличие этих связей подтверждается анатомическими, физиологическими и функциональными исследованиями. Мозжечковые инфаркты могут быть территориальными и нетерриториальными. Артериальное кровоснабжение мозжечка, главным образом, осуществляется тремя длинными круговыми артериями: задние нижние мозжечковые артерии кровоснабжают заднюю нижнюю поверхность; передние нижние мозжечковые артерии обеспечивают кровоснабжение в области ростральной поверхности, а верхние мозжечковые артерии доставляют кровь к тенториальной поверхности [11]. Дизартрия и атаксия являются определяющими при инсультах в области верхней мозжечковой артерии, тогда как повреждения, вовлекающие нижние мозжечковые артерии (особенно заднюю), приводят к головокружению, головной боли и рвоте [12]. Другим важным клиническим проявлением повреждения в области задней нижней мозжечковой артерии могут быть психоневрологические изменения.
Кровоснабжение таламуса осуществляется четырьмя группами артерий: таламо-субталамическими, полярными, таламоколенчатыми и заднелатеральными хориоидальными артериями [11]. Инфаркты в таламусе приводят к возникновению широкого диапазона клинических синдромов в зависимости от локализации поражений. По некоторым данным, повреждение в определенных областях таламуса, например в переднемедиальной, часто связано с психоневрологической симптоматикой, как в данном клиническом случае. Наиболее часто причиной переднемедиального таламического инсульта является кардиоэмболия [13]. Поэтому поведенческие и когнитивные нарушения часто возникают в результате инсультов в области мозжечка и таламуса, с вовлечением переднего или парамедиального ядер.
Иногда клиническая картина энцефалита при определенной локализации может походить на клинику инсульта. Тогда тяжело отличить инсульт от типичных проявлений энцефалита с поражением средних височных долей [14].
Учитывая все факторы, можно сделать вывод, что клиническая картина у представленной больной соответствовала спектру нарушений, связанных с повреждением в бассейне задней нижней мозжечковой артерии, таламическим инсультом и вовлечением переднего ядра, но слабо коррелировала с диагнозом. Это было связано с тем, что у пациентки преобладали когнитивные нарушения при минимальном моторном ухудшении. В этом случае необходимо было провести дифференциальный диагноз для исключения менингита, энцефалита и васкулита.

Заключение
Клиническая картина у данной больной состояла из психоневрологических отклонений без каких-либо фокальных неврологических дефицитов. Симптомы, связанные с ухудшением памяти и изменением индивидуальности, указывали на неврологическое заболевание без четкой очаговости. После комплексного обследования был установлен диагноз заднего инсульта в результате парадоксальной эмболии. Этот случай выдвигает на первый план важность комплексной оценки для исключения системных заболеваний, но также необходимо учитывать возможность атипичной клиники инсульта, особенно с вовлечением мозжечка и таламуса.
Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение алгоритма диагностики и оптимизацию лечения таких пациентов.

1 Worcester Royal Hospital, Worcester, UK.

Список литературы находится в редакции.

Статья печатается с разрешения редакции BioMed Central, Journal of Medical Case Reports 2008, 2: 75.

Поделиться с друзьями: