Разделы: Рекомендации |

Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками (2008). Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO 

Класс и уровень доказательности данных рекомендаций установлены в соответствии с критериями Европейской федерации неврологических сообществ (табл. 1). В обзоре освещаются направления экстренной помощи, помощь в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), диагностика, первичная и вторичная профилактика, базисная терапия ишемического инсульта (ИИ), дифференцированная терапия, в том числе экстренная помощь, терапия осложнений и реабилитация. 

Рекомендации 
Для повышения осведомленности населения об инсульте рекомендованы образовательные программы (класс II, уровень В). 
Для повышения осведомленности об инсульте среди профессионалов (парамедиков/врачей неотложной помощи) рекомендованы образовательные программы (класс II, уровень В). 

Осведомленность населения и образование 
Концепция «время – мозг» означает, что помощь при ИИ должна быть экстренной. Соответственно, основной задачей на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при ИИ является минимизация задержек при транспортировке. Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, характер первого медицинского контакта и способ транспортировки в стационар имеют большое значение. 
Задержки при оказании экстренной помощи при ИИ были выявлены на различных уровнях [20]: 
• на уровне населения – неспособность распознать симптомы инсульта и обратиться за экстренной помощью; 
• на уровне скорой медицинской помощи (СМП) и ее персонала – задержка первоочередной госпитализации пациентов с инсультом; 
• на уровне стационара – задержка выполнения нейровизуализации и неэффективной стационарной помощи. 
Большое количество времени теряется за пределами стационара [21]. Так, для пациентов с ИИ в Португальском университетском госпитале это является причиной задержки проведения терапии в 82% случаев [22]. Работы, в которых описаны демографические, социальные, культурные, поведенческие и клинические факторы, связанные с длительным догоспитальным этапом, могут быть целью образовательных программ [23, 24]. 
Промежуток времени от появления первых симптомов до звонка в службу экстренной помощи – один из значимых факторов задержек на догоспитальном этапе [25-28]. Основными причинами задержек обращения за медицинской помощью является не только неосведомленность о симптомах ИИ и непонимание их серьезности, но и отрицание болезни и надежда, что симптомы пройдут сами. Это означает, что осведомление населения о симптомах инсульта может уменьшить время от начала возникновения ИИ до прибытия СМП. 
Сами пациенты редко проявляют настороженность: во многих случаях обращаются за медицинской помощью их члены семьи [28-30]. Информирование и обучение должно быть направлено как на лиц с высоким риском развития инсульта, так и на их окружающих. 
Осведомленность об ИИ различается в зависимости от демографических и социокультурных факторов и индивидуальных медицинских знаний. Распознание признаков ИИ значительно варьирует в зависимости от характера симптомов и от того, как были заданы вопросы (например, вопрос с вариантами ответа на него или без) [31, 32]. 

Классификация класса доказательности для диагностических и терапевтических вмешательств
Класс I
Классификация для диагностических процедур.
Проспективное исследование большой группы лиц с подозрением на заболевание с использованием «золотого стандарта» для уточнения диагноза с использованием слепой оценки теста, что позволяет определить точность и адекватность диагностических процедур. 
Классификация для терапевтических вмешательств. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование с достаточной мощностью со скрытой оценкой исходов в репрезентативной популяции или систематический обзор проспективных рандомизированных исследований со скрытой оценкой исходов в репрезентативной популяции. 
Исследования должны соответствовать следующим критериям: 
• рандомизация; 
• четко сформулированная первичная точка исследования; 
• четко сформулированные критерии включения и исключения; 
• адекватное определение количества пациентов, выбывших из исследования; 
• соответствующие базисные характеристики в группах лечения.

Класс II
Классификация для диагностических процедур.
Проспективное исследование небольшой группы пациентов с подозрением на заболевание или хорошо спланированное ретроспективное исследование большой группы лиц с установленным диагнозом с использованием «золотого стандарта» и большой группой контроля с использованием слепой оценки теста, что позволяет определить точность и адекватность диагностических процедур.
Классификация для терапевтических вмешательств. Проспективное когортное исследование в репрезентативной популяции со скрытой оценкой исходов или рандомизированное контролируемое исследование в репрезентативной популяции (исследования должны соответствовать вышеперечисленным критериям).

Класс III
Классификация для диагностических процедур.
Доказательства, полученные в ретроспективном анализе у больных с установленным диагнозом. 
Классификация для терапевтических вмешательств. Все другие контролируемые исследования в репрезентативной популяции с независимой оценкой исходов.

Класс IV
Классификация для диагностических процедур.
Доказательства, полученные в неконтролируемых исследованиях, сериях случаев, или мнение экспертов. 
Классификация для терапевтических вмешательств. Доказательства, полученные в неконтролируемых исследованиях, сериях случаев, или мнение экспертов.

Несмотря на то что большинство населения осведомлено, что инсульт – это неотложное состояние, при котором необходимо немедленно обращаться за медицинской помощью, на практике только 50% сами звонят в службу экстренной помощи. В большинстве случаев пациент сам звонит своим родственникам или семейному врачу. В ряде исследований 45-48% пациентов были госпитализированы семейным врачом [29, 33-36]. 
В результате многочисленных исследований установлено, что только 33-50% пациентов распознают симптомы ИИ. Имеются огромные различия между теоретическими знаниями об инсульте и фактическим оказанием помощи при его развитии. В некоторых исследованиях показано, что пациенты, хорошо осведомленные о симптомах ИИ, не всегда поступают в стационар в более ранние сроки. 
Сведения об инсульте население чаще всего получает из средств массовой информации [37-39], а также от друзей и родственников. Только в редких случаях информация поступает от семейных врачей и из книг [40-44]. В экспериментальных клинических исследованиях оценивалась роль образованности населения и его осведомленности об инсульте. В восьми нерандомизированных исследованиях была оценена эффективность образовательных программ и их влияние на задержки госпитализации или на проведение тромболизиса [45-52]. Отмечалось увеличение количесва проведенных тромболизисов только в течение 6 месяцев после образовательных программ [51]. Это означает, что информирование населения о симптомах инсульта должно проводиться постоянно. 
Для повышения эффективности диагностики ИИ и сокращения времени госпитализации обучение должно быть также направлено на парамедиков и персонал отделений неотложной помощи [53]. 

Направление и транспортировка пациента 
Успешное лечение пациентов с острым ИИ начинается с осознания как населением, так и врачами [56] факта, что это заболевание является таким же неотложным состоянием, как острый инфаркт миокарда или травма. Однако на практике большинство пациентов с ИИ не получают тромболитическую терапию, поскольку они c опозданием поступают в стационар [22, 36, 57, 58]. 
Экстренная помощь пациентам с острым ИИ основывается на четырех последовательных этапах: 
1. Быстрое распознавание и немедленное реагирование на инсульт или ТИА. 
2. Немедленное обращение за экстренной помощью. Для СМП инсульт является приоритетным диагнозом. 
3. Первоочередная транспортировка с оповещением принимающего стационара. 
4. Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии, клинический осмотр, лабораторные тесты, нейровизуализация и назначение адекватной терапии в принимающем стационаре. 
Пациенты с симптомами ИИ без промедления должны быть доставлены в ближайший медицинский центр с инсультным отделением. Пациенты, у которых симптомы ИИ отмечались в пределах трех часов, должны быть осмотрены и транспортированы в первую очередь [20]. Необходимо создать сеть инсультных отделений или медицинских центров для оказания экстренной помощи при ИИ с подготовленным персоналом и системой экстренной транспортировки, доступных большинству населения [61, 62]. 

Рекомендации 
Необходим немедленный выезд бригады СМП (класс II, уровень В). 
Необходима первоочередная транспортировка с предварительным информированием принимающего стационара (класс III, уровень В). 
Пациент с подозрением на ИИ без промедления должен быть доставлен в ближайший стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (ИИ), где оказывается экстренная помощь (класс III, уровень В). 
Диспетчеры и выездной персонал СМП должны быть обучены методикам диагностики ИИ с использованием простого теста Face Arm Speech Test (FAST) (класс IV, GCP). 
Рекомендованы немедленная госпитализация в блок интенсивной терапии, клиническое обследование, лабораторные тесты и нейровизуализация, доступность использования необходимых медикаментов в принимающем стационаре (класс III, уровень В). 
В отдаленных районах и сельской местности следует использовать воздушный транспорт с целью увеличения доступности лечения в стационаре (класс III, уровень С). 
В отдаленных районах и сельской местности необходимо использовать возможности телемедицины для увеличения доступности лечения в стационаре (класс II, уровень В). 
Пациенты с подозрением на ТИА должны быть госпитализированы без промедления в клинику для ТИА или в стационар с отделением острых нарушений мозгового кровообращения (ИИ), которое может обеспечить диагностику и экстренную помощь (класс III, уровень В). 

Если врачу звонит или приходит на консультацию пациент с симптомами ИИ, он должен рекомендовать или организовать транспортировку больного через систему СМП в ближайший стационар, где есть инсультное отделение. Персонал СМП должен информировать инсультное отделение и описать клинический статус пациента. Доверенным лицам, которые могут описать симптомы или медицинские документы пациента, следует быть вместе с больным.
Несколько специальных исследований были посвящены оценке различных мероприятий в уменьшении времени от момента появления симптомов до госпитализации и увеличении процента применения методов экстренной (ранней) терапии. В большинстве исследований был использован дизайн оценки результатов до и после проведенных мероприятий [23, 53]. Мероприятия включали обучающие программы и тренинги, использование вертолетного транспорта и телемедицины, реорганизацию догоспитального и госпитального протоколов ведения больных с острым ИИ. 
Телемедицина с использованием двусторонней видеоконференционной связи является обоснованным и реальным способом сделать доступным проведение тромболизиса у пациентов в отдаленных или сельских стационарах. Уровень оказания помощи, процент осложнений, ближайший и отдаленный прогноз для пациентов, получивших тромболизис после телемедицинской консультации в местном стационаре, и тех, кто лечился в центральных стационарах, одинаковый [72-81]. 
Утверждение протокола по ИИ, в котором прописан специальный алгоритм, включающий немедленный звонок ангионеврологу в инсультном отделении и приоритетную транспортировку пациента в это отделение, что способствует увеличению процента пациентов, которым проведен тромболизис, а также уменьшению задержек на догоспитальном этапе [82, 83]. 
Недавние популяционные и госпитальные эпидемиологические исследования продемонстрировали высокий риск развития инсульта сразу же после ТИА [6, 84]. Наблюдательные исследования показали, что экстренная оценка больных с ТИА в клинике и немедленное проведение терапии снижают риск инсульта после ТИА [85, 86]. Это подчеркивает необходимость экстренной госпитализации больных с ТИА для обследования и немедленного лечения.

Экстренная помощь 

Рекомендации 
Рекомендуется создание протокола догоспитального и госпитального оказания помощи пациентам с острым ИИ (класс III, уровень С).
Рекомендуется использование вспомогательных тестов (табл. 2) (класс IV, GSP).

Задержки в стационаре могут составлять до 16% общего времени, прошедшего между возникновением ИИ и КТ [22]. 
Причины промедления в стационаре: 
• неспособность распознать ИИ как неотложное состояние; 
• несоответствующий внутрибольничный транспорт; 
• промедление в медицинском обследовании; 
• промедление в выполнении нейровизуализации; 
• нерешительность (неуверенность) при определении возможности проведения тромболизиса [20, 21, 24]. 
Протокол медицинской помощи при инсульте позволяет организовать более эффективную помощь, несмотря на то что метаанализ [87] не подтвердил его рутинного применения. Подобный протокол может уменьшить задержку времени «от двери» до попадания в отделение, «от двери» до времени нейровизуализации [88, 89], «от двери до иглы» [89] и, соответственно, «от двери» до артериографии (ангиографии). 
Система оказания медицинской помощи при ИИ должна объединить врачей и фельдшеров скорой помощи, сотрудников блока интенсивной терапии и специалистов по инсульту. Объединение и сотрудничество между врачами скорой помощи, приемного отделения, радиологами, специалистами клинической лабораторной диагностики и неврологами очень важно для быстрого начала лечения [90-92]. Сотрудничество врачей СМП и приемного отделения позволило увеличить количество проводимых тромболизисов [93]. В стационарах, где пациентов сразу не госпитализируют в инсультное отделение, необходимо внедрить систему, которая бы позволяла приемному отделению как можно быстрее задействовать инсультную бригаду. Регулярное информирование врачей приемного отделения или специалистов по ИИ во время транспортировки позволило уменьшить время задержки в стационаре [82, 94-96], увеличить количество проводимых тромболизисов [93, 94], снизить продолжительность пребывания в стационаре [96] и госпитальную летальность [93]. 
Высокодостоверные методы распознавания ИИ крайне необходимы для его быстрой диагностики [97]. Заболевания, имитирующие ИИ, такие как мигрень и эпилептические припадки, могут создавать существенные проблемы [98, 99]. Тест FAST и шкала Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) может помочь правильному распознаванию инсульта персоналом приемного отделения [60, 98, 100]. 
Невролог или специалист по ИИ должны быть вовлечены в оказание неотложной помощи пациенту с инсультом в приемном отделении [99]. Сравнение помощи невролога и специалистов другой области в двух исследованиях, проведенных в США, продемонстрировало, что первые используют более исчерпывающие и дорогостоящие тесты, но их пациенты имеют более низкую госпитальную и 90-дневную летальность, и более независимы при выписке [101, 102]. Однако это суждение не подходит для некоторых стран, например Великобритании, где большинство специалистов по инсульту не являются неврологами, но демонстрируют высокий уровень в оказании медицинской помощи пациентам с ТИА и инсультом. 
Реорганизация отделения острых нарушений мозгового кровообращения (ИИ) поможет избежать внутрибольничной транспортировки. Средства для нейровизуализации должны находиться рядом с инсультным или приемным отделением, и пациентов с ИИ следует обследовать в первую очередь [90]. Нейрорадиологи должны быть оповещены как можно быстрее [90]. В финском исследовании внутрибольничные задержки были уменьшены за счет перемещения компьютерного томографа ближе к приемному отделению и приведению в исполнение системы предупреждения [95]. Тромболизис должен начинаться во время проведения КТ или в ближайшее время после него. Ангиографический блок должен быть реально доступным в случае необходимости эндоваскулярного вмешательства. 
Протоколы помощи больным с ИИ должны быть доступны. В стационарах, где используются подобные протоколы, чаще применяют тромболизис [93]. Постоянное усовершенствование протоколов позволяет снизить задержки на госпитальном этапе [81, 103]. Необходимо определить и продумать стандарт для каждого лечебного учреждения и внедрить на региональном и национальном уровне. Минимальным требованием является контроль времени «от двери» до нейровизуализации и «от двери» до начала терапии. 
В то время как у небольшого количества пациентов с ИИ имеются жизнеугрожающие состояния, у многих возникают значимые физиологические изменения или сочетанная патология. Как можно раньше должны быть распознаны симптомы и признаки сопутствующих патологических состояний, таких как обширный инфаркт миокарда, кровотечение, повторный ИИ, гипертонический криз, аспирационная пневмония, сердечная и почечная недостаточность. Тяжесть ИИ необходимо оценивать по шкале Национального института здоровья (NIHSS) [104]. 
Исходная оценка должна включать: 
• определение дыхательной функции легких;
• ранние признаки дисфагии, предпочтительно с использованием теста оценки глотания [105]; 
• оценка сопутствующих заболеваний сердца; 
• измерение артериального давления и ЧСС; 
• определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров. 
Одновременно следует выполнять клинический анализ крови, биохимическое исследование, определение уровня глюкозы, коагулограмму и осуществлять внутривенный доступ. Обследование должно быть дополнено данными анамнеза, который включает факторы риска ИИ и сердечной патологии, перечень принимаемых препаратов, состояния, которые могут предрасполагать к развитию кровотечений, признаки заболеваний, имитирующих инсульт. Анамнез злоупотребления лекарствами, употребления оральных контрацептивов, перенесенных инфекций, травм или мигрени может быть важным ключом, особенно у молодых пациентов.

Инсультные службы и отделения 

Рекомендации 
Все пациенты с ИИ должны лечиться в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (ИИ) (класс I, уровень А). 
Все пациенты с ИИ при необходимости должны получать высокотехнологическую медицинскую и хирургическую помощь (класс III, уровень В). 
Развитие клинической системы, включающей телемедицину, расширяет возможности высокотехнологической специализированной помощи при ИИ (класс II, уровень В).

Обеспечение инсультной службы 
Все пациенты с острым ИИ нуждаются в специализированной мультидисциплинарной помощи в условиях отделения острых нарушений мозгового кровообращения (ИИ), некоторым необходима дополнительная высокотехнологическая помощь. Система здравоохранения должна организовать такую инфраструктуру, которая позволяла бы предоставить подобные высокотехнологические манипуляции. Единственной причиной перевода пациента из отделения острых нарушений мозгового кровообращения (ИИ) может быть его состояние, не позволяющее проводить активную терапию. Недавно была определена роль первичных и комплексных (высокотехнологических) инсультных центров [11, 106] (табл. 3).
Первичные инсультные центры должны иметь штатное расписание, инфраструктуру и протоколы, что обеспечивает возможность проведения адекватных диагностических и лечебных мероприятий. Некоторые пациенты с редкими нарушениями, тяжелыми инсультами или полиорганными заболеваниями могут нуждаться в более специализированной помощи и ресурсах, которые недоступны в первичном инсультном отделении. 
Комплексные инсультные центры предоставляют не только диагностическую и лечебную помощь большинству пациентов с ИИ, но и высокотехнологическое медицинское и хирургическое лечение (новые диагностические и реабилитационные методики, специальные исследования, автоматический мониторинг множества физиологических параметров, интервенционную радиологию, сосудистую хирургию и нейрохирургию). 
Рекомендовано организовывать сети клиник с использованием телемедицины для содействия в лечении, которое недоступно в отдаленных стационарах. Использование 
rt-PA во время телемедицинских консультаций возможно и безопасно [107]. Создание сети клиник, использующих телемедицину, позволяет увеличить количество проведенных тромболизисов [80, 108], обеспечить лучшее качество помощи при ИИ и лучшие клинические исходы [80]. 

Отделения острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) 
Последние систематические обзоры подтвердили значимое снижение смертности, инвалидности и потребности в стационарной помощи у пациентов, которые лечились в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта), по сравнению с теми, кто лечился в общем отделении [61, 109]. Эти результаты были подтверждены в большом обсервационном исследовании повседневной практики [110-112]. Несмотря на то что лечение в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (ИИ) более дорогостоящее, чем в отделении общей неврологии, оно позволяет снизить затраты на дальнейшее лечение [113, 114] и является экономически выгодным [115-118]. 
Отделение острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) должно являться отдельным отделением в структуре стационара, в которое поступают преимущественно больные с острым ИИ, которое укомплектовано мультидисциплинарным штатом сотрудников [61]. Основными специалистами мультидисциплинарной бригады являются врачи, медицинские сестры, инструктора ЛФК (кинезотерапевты) и трудотерапии (эрготерапевты), логопеды и социальные работники [119]. Мультидисциплинарная бригада должна работать скоординированно. Необходимо постоянно проводить обучающие программы и тренинги для персонала. 
Типичными компонентами помощи в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) в исследованиях являются [119]: 
• медицинское обследование и диагностика, включающая визуализацию (КТ, МРТ), ранняя оценка необходимого ухода и терапии; 
• ведение больных в острейшем периоде, включающее раннюю мобилизацию, профилактику осложнений, терапию гипоксии, гипергликемии, фебрилитета и дегидратации;
• продленная реабилитация с использованием координированной работы мультидисциплинарной бригады и оценка необходимости реабилитации после выписки. 
Как первичный, так и комплексный инсультные центры принимают больных с острым ИИ и оказывают им помощь в течение нескольких дней. Реабилитационное инсультное отделение принимает пациентов через 
1-2 недели после развития ИИ и оказывает им помощь в течение нескольких недель, если это необходимо. Большинство доказательств эффективности специализированных инсультных отделений получены из исследований комплексных инсультных центров и реабилитационных инсультных отделений [61, 120]. Мобильные инсультные бригады, которые обеспечивают помощь при ИИ в ряде больниц, значительно не влияют на исход заболевания и не могут быть рекомендованы [121]. Такие бригады обычно работают в стационарах, где невозможно создать инсультное отделение. 
Инсультное отделение должно быть достаточно большим, чтобы обеспечить специализированную мультидисциплинарную помощь всем поступающим в стационар. В небольших стационарах этого можно достичь путем организации одного комплексного инсультного отделения, однако в крупных стационарах чаще создаются отдельно острое инсультное и реабилитационное отделения.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте http://www.eso-stroke.org

Список литературы находится в редакции.

Продолжение читайте в следующем номере.

Поделиться с друзьями: