Разделы: Рекомендации |

Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками (2008)

Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO

Продолжение. Начало в «Практичній ангіології» № 4 (15), 2008.

Диагностика

Диагностическая визуализация

Визуализация головного мозга и сосудов, питающих его, является решающим методом в диагностике инсульта и ТИА. Нейровизуализация позволяет исключить внутримозговое кровоизлияние и состояния, имитирующие инсульт, и зачастую определить тип инсульта, его причину, а также жизнеспособность вещества мозга, что влияет на выбор терапии. Сосудистая визуализация позволяет определить место и причину окклюзии и выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта.

Рекомендации

Пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ (класс I) или МРТ (класс II) головного мозга (уровень А).

При проведении МРТ головного мозга рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т2-взвешенных изображений (класс II, уровень А).

Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография) (класс I, уровень А).

Общие положения. При проведении нейровизуализации приоритет должен отдаваться больным с инсультом, поскольку фактор времени для них является решающим. Пациентам с подозрением на инсульт и ТИА все общие и специфические исследования должны проводиться в экстренном порядке, сразу по прибытии в клинику, что позволит незамедлительно начать лечение. Обследование больных с ТИА также должно быть экстренным, так как более чем у 10% таких пациентов в течение последующих 48 часов может развиться инсульт. Быстрому проведению нейровизуализации может способствовать оповещение врача-радиолога догоспитальной бригадой; инсультная служба должна работать в тесном взаимодействии с сотрудниками отделения нейровизуализации.

В острой стадии должны применяться чувствительные и специфичные методы нейровизуализации. Для выбора правильного метода визуализации необходимо быстрое прицельное неврологическое обследование больного. При этом должно приниматься во внимание состояние пациента [122]. В частности, около 45% пациентам с тяжелым инсультом МРТ-исследование проводиться не может по тяжести состояния и наличию противопоказаний [123-125].

Визуализация у больных с острым инсультом. Пациенты, поступившие в первые 3 часа заболевания, могут быть кандидатами на проведение внутривенного тромболизиса [126]. КТ головного мозга обычно достаточно для проведения рутинного тромболизиса. Пациенты, поступившие позднее, могут обследоваться на предмет исследования возможностей расширения терапевтического окна для проведения тромболизиса и других методов реперфузии.

Рутинная КТ является доступным методом, позволяющим исключить состояния, имитирующие инсульт, и дифференцировать ишемический и геморрагический инсульт в течение первых 5-7 дней от развития заболевания [127-129].

Экстренная КТ головного мозга – наиболее предпочтительный метод исследования больных в остром периоде инсульта по соотношению цена-качество, но недостаточно чувствительный для исключения хронических внутримозговых гематом. Таким образом, КТ головного мозга – менее чувствительный метод исследования, чем МРТ, но для диагностики ранних ишемических изменений такой же специфичный [131]. У 2/3 пациентов со среднетяжелым и тяжелым ИИ возможна визуализация ишемических изменений на КТ в течение первых часов от развития заболевания [131-135], однако визуализация ишемического очага у пациентов с малым инсультом в первые часы заболевания возможна не более чем в 50% случаев [136]. Обучение распознаванию ранних КТ-признаков ишемических изменений [135, 137, 138] и использование системных шкал [134] позволит улучшить диагностику в остром периоде заболевания.

Ранние КТ-признаки ИИ включают снижение коэффициента поглощения, отек ткани мозга со сглаженностью борозд и извилин, гиперденсивность артерий, которая является высокоспецифичным признаком внутрисосудистого тромбоза [139]. КТ является высокоспецифичным методом ранней диагностики ишемического повреждения головного мозга [132, 140, 141]. Наличие ранних КТ-признаков ишемии не является противопоказанием для проведения тромболизиса в первые 3 часа от развития инсульта, однако при наличии гиподенсивного очага размером более 1/3 бассейна средней мозговой артерии эффект от тромболизиса может быть незначительным [126, 134, 135, 142, 143].

В некоторых центрах отдают предпочтение МРТ как рутинному методу исследования при остром инсульте. МРТ с диффузионно-взвешенным режимом (ДВИ) является более чувствительным методом для диагностики ранних ишемических изменений, чем КТ [131]. Высокая чувствительность этого метода особенно информативна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов. МРТ также позволяет диагностировать небольшие и старые геморрагические очаги в отдаленном периоде благодаря Т2-взвешенным изображениям (градиентное эхо) [144]. При этом ДВИ может быть неинформативным при уже сформировавшемся очаге [145].

Ограниченная диффузия на ДВИ, выявляемая при помощи измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), не имеет 100% специфичности в диагностике ишемического повреждения мозга. Несмотря на то что измененная ткань по данным ДВИ часто переходит в инфарктную зону, она может восстановиться. Это свидетельствует о том, что ДВИ позволяет визуализировать не только необратимо поврежденную ткань [146, 147]. Ткань с незначительным снижением ИКД может оказаться необратимо поврежденной. В настоящее время не определен порог ИКД, позволяющий отличить некротизированную ткань от жизнеспособной [148, 149]. Другие режимы МРТ (Т2, FLAIR, Т1) не обладают достаточной чувствительностью для определения ранних признаков ишемии головного мозга.

МРТ головного мозга особенно показана у пациентов с редкими типами ИИ или при других состояниях, имитирующих инсульт, когда по результатам КТ головного мозга картина неясна. При подозрении на артериальную диссекцию для подтверждения внутристеночной гематомы необходимо проведение МРТ шеи в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала жировой ткани.

Метод МРТ менее пригоден для исследования пациентов в возбужденном состоянии или больных с рвотой и аспирацией. При необходимости следует продолжать реанимационные мероприятия во время проведения нейровизуализации, особенно больным с тяжелым ИИ, иначе во время проведения исследования у больного может развиться гипоксия [125]. Риск аспирации возрастает у пациентов с нарушенным самостоятельным дыханием.

У отдельных больных с ИИ может быть использована перфузионная КТ или МРТ и ангиография (например, при поздней госпитализации, неясном терапевтическом окне) для решения вопроса о возможности проведения тромболитической терапии; хотя нет ясных доказательств связи определенных перфузионных паттернов с большей или меньшей эффективностью тромболизиса [150-153]. Пациентам с окклюзией артерии на интракраниальном уровне может проводиться внутриартериальный тромболизис [154, 155]. Пациенты с тандемной окклюзией внутренней сонной (ВСА) и средней мозговой артерий (СМА) имеют меньше шансов для эффективного системного тромболизиса, чем пациенты с изолированной окклюзией СМА [156]. У пациентов с окклюзией ствола СМА наблюдается высокая частота тяжелых окклюзий экстракраниальных артерий в каротидной системе [157-158].

Несоответствие между объемом мозговой ткани с критической гипоперфузией, которая может восстановиться после реперфузионной терапии, и объемом инфарктной ткани, которую нельзя восстановить даже с помощью реперфузии, можно установить со средней степенью чувствительности с помощью МРТ в диффузионно-перфузионном режиме [159]. Однако этот метод еще не является доказанной стратегией для прогнозирования эффективности тромболитической терапии в течение первых 9 часов [160]. Существуют разные взгляды на то, как лучше идентифицировать необратимо поврежденную ткань мозга и определять критически сниженный мозговой кровоток [150, 153, 161]. Измерение уровня МР-перфузии является проблематичным [162]. Существует большое количество ассоциаций между параметрами перфузии ткани мозга и клиническим и рентгенологическим исходами инсульта [150]. Снижение мозгового кровотока на КТ связано с последующим повреждением ткани мозга [151, 152], однако значимость КТ-перфузии для терапевтических стратегий еще не установлена. Несмотря на то что разрастание зоны инфаркта мозга может выявляться у большой части пациентов с несоответствием, у 50% пациентов, не имевших несоответствия по данным нейровизуализации, распространение зоны инфаркта может быть не завершено, и терапевтические мероприятия у таких больных могут быть эффективными [153, 163]. Несоответствие клинических и томографических признаков, то есть несоответствие объема поражения ткани мозга по данным ДВИ или КТ и распространенности поражения, предполагаемой в соответствии с тяжестью состояния больного, может давать противоречивые заключения [164, 165]. Таким образом, ни перфузионная КТ, ни перфузионная МРТ не могут быть рекомендованы в качестве рутинных методов для определения тактики лечения.

Микрокровоизлияния, обнаруживаемые при помощи Т2-режима МРТ более чем у 60% пациентов с геморрагическим инсультом, ассоциированы с более старшим возрастом больного, наличием артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), лейкоареоза, лакунарного инсульта и амилоидной ангиопатии [166]. Риск развития симптоматической внутричерепной гематомы не был повышен после проведения тромболитической терапии у пациентов с ИИ с выявленными до начала лечения микрокровоизлияниями на Т2-взвешенном МРТ [167].

Сосудистая визуализация должна проводиться в сжатые сроки для выявления у больных ограниченного стеноза артерий с целью последующего проведения этим пациентам эндартерэктомии или ангиопластики. Широко доступными методами должны быть неинвазивное исследование экстра- и интракраниальных артерий с использованием цветного дуплексного сканирования, КТ-ангиографии или контрастной МР-ангиографии. Эти исследования относительно безопасны, в то время как риск возникновения инсульта у больных с симптоматическим стенозом каротидных артерий при проведении интраартериальной ангиографии составляет 1-3% [168, 169]. При недостаточной информативности перечисленных методов может быть использована дигитальная субтракционная ангиография.

Ультразвуковые методы, МР- и КТ-ангиография позволяют визуализировать каротидный стеноз. Систематические обзоры и метааналитические исследования данных, полученных у отдельных больных, свидетельствуют о том, что наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом визуализации каротидной системы является контрастная МР-ангиография, затем следуют ультразвуковая доплерография и КТ-ангиография; неконтрастная МР-ангиография обладает минимальной достоверностью [170, 171].

По данным некоторых исследований, ТИА и малый инсульт в вертебрально-базилярной системе ассоциированы с высоким риском повторного инсульта [172]. Ультразвуковое исследование экстракраниального отдела позвоночных артерий информативно и полезно, однако ультразвуковое исследование интракраниального отдела вертебрально-базилярной системы может быть обманчивым в связи с его низкой специфичностью. Некоторые данные указывают на то, что МР-ангиография с контрастированием и КТ-ангиография являются лучшими неинвазивными методами визуализации интракраниального отдела позвоночных и основной артерий [173].

В отличие от других методик, ультразвуковое исследование является быстрой неинвазивной процедурой, которая может проводиться при помощи портативных приборов. Поэтому данная методика применима у больных, которым невозможно проведение МР- или КТ-ангиографии [158]. Тем не менее, при проведении одной только доплерографии результаты могут быть недостаточно информативными. Их качество часто зависит от врача, проводившего исследование, и привлечения квалифицированных специалистов, хотя возможно проведение исследования в динамике у постели больного.

Транскраниальная доплерография применима для диагностики патологии крупных сосудов на основании мозга. Однако 7-20% пациентов пожилого возраста с острым инсультом не имеют адекватных акустических окон [174, 175]. Эту проблему можно решить, используя контрастные вещества для ультразвуковой диагностики, которые позволяют оценить уровень перфузии в острой стадии [176-178] и проводить непрерывное мониторирование церебрального кровотока [179]. Комбинированное использование ультразвуковых методов и МР-ангиографии обеспечивает превосходные результаты, сопоставимые с дигитальной субтракционной ангиографией [180]. У больных с окклюзирующими процессами в экстрацеребральных артериях (выраженный стеноз и окклюзия сонных артерий) ухудшается церебральная реактивность и ауторегуляция, коллатеральный кровоток становится неадекватным, что повышает риск повторного инсульта [181, 182]. Транскраниальный доплер – единственная методика, позволяющая выявить циркуляцию эмболов в интракраниальных сосудах [183], что часто встречается у пациентов с атеросклерозом крупных артерий. У больных с симптомным стенозом сонных артерий эмболии являются независимым фактором риска развития ранних повторных инсультов и ТИА [184] и могут использоваться в качестве суррогатного маркера для оценки эффективности антитромботической терапии [185]. Транскраниальная доплерография с микроэмболодетекцией может применяться у больных с открытым овальным окном (ООО), при котором происходит шунтирование кровотока [186].

Методы визуализации при ТИА, малом инсульте и инсульте со спонтанным регрессом симптомов. У пациентов с ТИА имеется высокий риск развития повторных инсультов (более 10% в первые 48 часов) [187]. Поэтому больным с ТИА необходимо проведение экстренной диагностики для терапии сосудистой патологии, устранения активных факторов риска, гемодинамически значимых стенозов и других источников эмболии. Сосудистая визуализация является более приоритетной у больных с ТИА и малым инсультом, чем у больных с обширным инсультом, которым не требуется в срочном порядке проведение методов сосудистой хирургии. Превентивное лечение, проведенное в экстренном порядке, может снизить частоту развития ИИ, инвалидизации и смертности [86, 188]. Простые клинические системы шкал позволят выявить пациентов группы высокого риска [187]. Больные с малым инсультом и быстрым спонтанным восстановлением также находятся в группе риска по развитию повторных ИИ [58]. У больных с широким спектром заболеваний головного мозга может появляться преходящий неврологический дефицит, клиническая картина которого очень сходна с ТИА. КТ позволяет выявить некоторые из этих заболеваний (например, внутримозговое кровоизлияние, субдуральную гематому, опухоли) [130]. Однако некоторые заболевания лучше визуализируются при МРТ (рассеянный склероз, энцефалит, гипоксическая энцефалопатия), другие же состояния не визуализируются вовсе (острая метаболическая энцефалопатия). Редкая причина ТИА – внутричерепная гематома.

У 20-25% больных с ТИА обнаруживается острое ишемическое повреждение по данным ДВИ [145, 189, 190]. Эти пациенты находятся в группе высокого риска по развитию тяжелого повторного инсульта [190]. Тем не менее, в настоящее время нет убедительных данных о преимуществе ДВИ перед использованием клинических шкал в диагностике развития ИИ [191]. Риск развития повторного тяжелого инсульта также высок у больных с ТИА и наличием инфаркта на КТ [192].

Возможность визуализации даже очень маленького ишемического очага на ДВИ особенно актуальна у больных, поступивших в стационар поздно, и у больных с легким неинвалидизирующим инсультом, когда клинически затруднительно поставить диагноз [131]. Геморрагический очаг вне острой стадии можно визуализировать только с использованием Т2-взвешенных изображений МРТ, поскольку на КТ он не визуализируется [144].

Другие диагностические тесты

Исследование сердца. Патология сердца и изменения на ЭКГ часто встречаются у больных с инсультом [193]. При остром ИИ с поражением коры островка часто выявляются удлинение интервала Q-T, депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т [194, 195]. Следовательно, всем больным с инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях.

Рекомендации

Больным с острым ИИ и ТИА рекомендуется проведение раннего клинического обследования, включающего оценку физиологических параметров, а также рутинных анализов крови (класс I, уровень А).

Всем пациентам с ТИА и инсультом рекомендовано проведение ряда лабораторных исследований крови (табл. 3).

Рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем больным с ТИА и острым ИИ. Дополнительно рекомендуется проведение мониторинга ЭКГ у больных с ИИ и ТИА (класс I, уровень А).

Больным с ИИ и ТИА рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ после острейшего периода заболевания при наличии аритмий и неустановленном варианте инсульта (класс I, уровень А).

Проведение ЭхоКГ рекомендуется только ряду пациентов (класс III, уровень В).

После острого нарушения мозгового кровообращения необходимо рутинное проведение мониторинга сердечной деятельности для выявления серьезных аритмий. Пока еще не установлено, может ли постоянный мониторинг ЭКГ у постели больного заменить холтеровское мониторирование для выявления мерцательной аритмии (МА) при остром инсульте. Холтеровское мониторирование предпочтительнее рутинной ЭКГ для выявления МА с подозрением на эмболический вариант ИИ у больного с синусовым ритмом [196]. Тем не менее, проведения ЭКГ в 12-канальном режиме может быть достаточно для выявления МА [197]. Согласно данным недавних систематических обзоров, МА, по результатам холтеровского мониторирования, была впервые зарегистрирована у 4,6% больных с недавно перенесенными ИИ и ТИА независимо от данных первоначальной ЭКГ и клинического осмотра [198]. Продленный мониторинг, увеличенное время записи событий и сокращенное холтеровское мониторирование у больных с нелакунарным типом ИИ могут увеличить диагностическую ценность [199].

С помощью ЭхоКГ можно выявить множество потенциальных причин инсульта [200], однако существуют противоречия в отношении того, каковы показания и какие разновидности исследования должны применяться у больных с ИИ и ТИА. Трансэзофагальная кардиография является более предпочтительным методом, чем трансторакальное исследование в выявлении кардиальных источников эмболии [201] независимо от возраста [202].

ЭхоКГ особенно показана следующим категориям больных:
• с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ;
• с подозрением на кардиальный источник эмболии (при церебральных инфарктах в разных сосудистых бассейнах);
• с подозрением на патологию аорты;
• с подозрением на парадоксальную эмболию;
• при неустановленной причине инсульта.

Трансторакальная ЭхоКГ может быть использована для выявления пристеночных тромбов, особенно в верхушке левого желудочка (ЛЖ). Это исследование обладает чувствительностью и специфичностью >90% для выявления пристеночных тромбов ЛЖ после инфаркта миокарда [203]. Трансэзофагальная ЭхоКГ предпочтительнее при исследовании дуги аорты, левого предсердия и межпредсердной перегородки [200]. Этот метод позволяет также стратифицировать риск развития тромбоэмболических осложнений у больных с МА [204].

Роль КТ и МРТ сердца в выявлении источников эмболии у больных с ИИ не была систематически исследована.

Анализы крови. Анализы крови, выполнение которых необходимо при экстренном поступлении больного, представлены в таблице 2. Последовательность проведения анализов зависит от типа инсульта и его вероятной этиологии (табл. 4).

Первичная профилактика

Целью первичной профилактики является снижение риска развития инсульта среди здорового населения (табл. 5, табл.6)

Контроль сосудистых факторов риска

Высокое АД. Высокое АД (>120/80 мм рт.ст.) непосредственно связано со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и общей летальностью без доказательства каких-либо пороговых величин [206]. Понижение АД существенно уменьшает риск развития ИИ и сердечных заболеваний в зависимости от степени снижения [207-209]. Уровень АД должен быть снижен до ≥ 140/85 мм рт.ст. [210]; антигипертензивная терапия должна быть более агрессивной у пациентов с СД [211]. Для достижения вышеуказанных целевых значений АД часто требуется комбинация двух гипотензивных препаратов или более.

Рекомендации

Необходимо регулярно контролировать уровень АД. Снижения АД рекомендуется достигать путем изменения образа жизни и назначения индивидуальной фармакотерапии (класс I, уровень А) c целью достижения целевого значения 120/80 мм рт.ст. (класс IV, GCP).

Для лиц с пороговой АГ (120-139/80-90 мм рт. ст.), застойной сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, диабетом или хронической почечной недостаточностью показано назначение антигипертензивной терапии (класс I, уровень А).

Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендовано осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии (класс IV, уровень С).

Пациентам с СД следует интенсивно снижать АД (класс I, уровень А) с целью достижения целевых значений ниже 130/80 мм рт. ст. (класс IV, уровень С).

По возможности необходимо назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонистов рецепторов к ангиотензину (класс I, уровень А).

Необходимо регулярно контролировать уровень холестерина крови. Его коррекцию (нижние границы 150 мг/дл; 3,9 ммоль/л) рекомендуется осуществлять изменением образа жизни (класс IV, уровень С) и назначением статинов (класс I, уровень А).

Рекомендуется отказ от курения (класс III, уровень В).

Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (класс III, уровень В).

Рекомендуется регулярная физическая активность (класс III, уровень В).

Рекомендуется соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами (класс III, уровень В).

Лицам с повышенным индексом массы тела рекомендуется придерживаться диеты (класс III, уровень В).

Не рекомендуется дополнительное употребление витаминов с антиоксидантными свойствами (класс I, уровень А).

Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии в качестве первичной профилактики ИИ (класс I, уровень А).

Большинство исследований по сравнению эффективности гипотензивных средств разных групп не выявили преимущества какого-либо класса препаратов [207, 208, 212]. Однако в исследовании LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension) было показано, что лозартан предпочтительнее атенолола у пациентов с гипертрофией ЛЖ (NNT в профилактике инсульта 270) [213, 214]. Исследование ALLHAT показало, что хлорталидон был более эффективным по сравнению с амлодипином и лизиноприлом [215]. Назначение β-блокаторов может быть обоснованным в качестве альтернативы на начальном и последующем этапах антигипертензивной терапии [210]. У лиц пожилого возраста необходимо контролировать изолированную систолическую гипертензию (систолическое АД>140 мм рт.ст. и диастолическое АД<90 мм рт.ст.) [208, 216].

Сахарный диабет. В настоящее время нет доказательств того, что обеспечение контроля уровня глюкозы крови приводит к снижению риска развития ИИ [217]. АД у пациентов с СД следует поддерживать ниже 130/80 мм рт.ст. [211]. Терапия статинами снижает риск развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИИ [218-220].

Гиперлипидемия. По данным анализа 26 исследований статинов (всего 95 тыс. пациентов), риск развития ИИ при их назначении был снижен с 3,4 до 2,7% [221]. В основном это было обусловлено снижением риска нефатальных ИИ с 2,7 до 2,1%. Обзорный анализ включал данные Heart Protection Study, которое оценивало результаты эффективности статинов при вторичной профилактике [222]. Это исследование выявило миопатию у одного на 10 тыс. пролеченных пациентов в год [222]. В настоящее время нет данных, позволяющих предположить, что применение статинов у пациентов с уровнем липопротеидов низкой плотности ниже 150 мг/дл (3,9 ммоль/л) позволяет предотвратить ИИ.

Курение. Обсервационные исследования показали, что курение является независимым фактором риска развития ИИ [223] у мужчин и женщин [224-228]. Курение супругов может быть ассоциировано с увеличением риска инсульта [229]. Метаанализ 22 исследований показал, что курение удваивает риск развития ИИ [230]. У лиц, бросивших курить, риск снижается до 50% [225].

Употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем (> 60 г/день) увеличивает риск развития ишемического (ОР 1,69; 95% ДИ 1,34-2,15) и геморрагического (ОР 2,18; 95% ДИ 1,48-3,20) инсульта. Однако употребление небольшого количества алкоголя (< 12 г/день) ассоциировано со снижением риска обоих типов инсульта (ОР 0,83; 95% ДИ 0,75-0,91), ИИ (ОР 0,80; 95% ДИ 0,67-0,96), а умеренное употребление (12-24 г/день) – со снижением риска ИИ (ОР 0,2; 95% ДИ 0,57-0,91) [232]. Употребление красного вина по сравнению с другими алкогольными напитками ассоциировано с наименьшим риском ИИ [233]. Злоупотребление алкоголем повышает риск ИИ посредством повышения уровня АД [234].

Физическая активность. Метаанализ когортных исследований и исследований случай-контроль показал, что у физически активных лиц риск ИИ или смерти ниже, чем у лиц с низкой физической активностью (ОР 0,73; 95% ДИ 0,67-0,79). Также у людей с умеренной физической активностью риск ИИ ниже, чем у физически неактивных лиц (ОР 0,80; 95% ДИ 0,74-0,86) [235]. Эта ассоциация связана с благоприятным влиянием физической активности на массу тела, АД, уровень холестерина сыворотки крови и толерантность к глюкозе. Физическая активность в свободное от работы время (2-5 часов в неделю) была независимо ассоциирована с более легкой степенью тяжести ИИ при поступлении и лучшим краткосрочным исходом события [236].

Употребление фруктов, овощей и рыбы. В обсервационных исследованиях было выявлено, что употребление в пищу большого количества фруктов и овощей ассоциировано со сниженным риском развития ИИ по сравнению с их употреблением в незначительном количестве (ОР 0,96 для каждого добавления 2 порций в день; 95% ДИ 0,93-1,00) [237]. Риск ИИ был ниже у лиц, употреблявших в пищу рыбу, по крайней мере, один раз в месяц (ОР 0,69; 95% ДИ 0,48-0,99) [238]. Употребление в пищу цельных злаков было ассоциировано со снижением сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,73-0,85), но не инсульта [239]. Употребление кальция в составе молочных продуктов было ассоциировано со снижением смертности от ИИ среди населения Японии [240]. Однако в последующих исследованиях не было выявлено взаимосвязи между употреблением жиров или холестерина и риском инсульта у мужчин [241]. В рандомизированном контролируемом исследовании среди женщин не отмечалось снижения частоты развития коронарных событий и инсульта, несмотря на увеличение в рационе питания доли фруктов, овощей и злаков и сокращение на 8,2% употребляемых в пищу жиров [242].

Масса тела. Повышенный индекс массы тела (Ј 25) связан с увеличением риска ИИ у мужчин [243] и женщин [244] в связи с увеличением частоты АГ и СД. Абдоминальное ожирение является риском ИИ у мужчин, но не у женщин [245]. Хотя уменьшение массы тела приводит к снижению АД [246], оно не влечет за собой уменьшения риска развития ИИ [247].

Витамины. Недостаток витамина D связан с увеличением риска инсульта [248], однако дополнительный прием кальция и витамина D не снижает этот риск [249], также как и прием токоферола и бетакаротина [250]. Метаанализ исследований, оценивающих эффективность дополнительного приема витамина Е, выявил, что его назначение в высоких дозах может увеличивать летальность (400 МЕ/сут) [251]. Высокий уровень гомоцистеина ассоциирован с увеличенным риском развития инсульта (ОШ 1,19; 95% ДИ 1,05-1,31) [252]. Введение в рацион населения зерновых продуктов, обогащенных фолиевой кислотой, Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (US Food and Drug Administration, FDA) привело к снижению уровня смертности от инсульта по сравнению с таковым в странах без соответствующей фортификации [253]. Метаанализ выявил, что дополнительное употребление в пищу фолиевой кислоты может снижать риск инсульта (ОР 0,82; 95% ДИ 0,68-1,00) [254]. При этом более выраженное снижение риска наблюдалось в исследованиях с длительным периодом назначения фолиевой кислоты или с более выраженным эффектом уменьшения уровня гомоцистеина, а также в странах, где в рационе питания снижено употребление обогащенных зерновых продуктов.

Постменопаузальная эстроген-заместительная терапия. Частота инсульта у женщин в менопаузальный период возрастает. Однако в анализе, основанном на 16-летнем наблюдении за 59 337 женщинами в постменопаузе, участвующими в Nurses' Health Study, имелась лишь слабая ассоциация между ИИ и замещением эстрогенов [255]. Согласно исследованию HERS II, гормонозамещение у здоровых женщин ассоциируется с увеличенным риском ИИ [256]. Систематизированный кокрановский обзор [257] выявил, что заместительная гормональная терапия связана с увеличением риска инсульта (ОР 1,44; 95% ДИ 1,10-1,89). В последующем в результате анализа рандомизированного контролируемого исследования Women's Health Initiative выявлено, что риск ИИ возрастает только у женщин, длительно применяющих заместительную гормональную терапию (> 5 лет; ОР 1,32; 95% ДИ 1,12-1,56) [258, 259].

Антитромботическая терапия

Лица с низким риском. В шести крупных рандомизированных исследованиях была проведена оценка эффективности применения аспирина с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых (СС) заболеваний у мужчин и женщин (47 293 пациента принимали аспирин, 45 580 составили контрольную группу), средний возраст больных был 64,4 года [260-265]. Аспирин снижал частоту коронарных и СС эпизодов, но не уменьшал частоту инсульта, смертность в результате СС эпизодов или общую летальность [266]. У женщин аспирин снижал как частоту инсульта в целом (ОШ 0,83; 95% ДИ 0,70-9,97), так и частоту ИИ (ОШ 0,76; 95% ДИ 0,63-0,93) [267]. В отдельном 10-летнем исследовании 39 875 здоровых женщин в возрасте 45 лет и старше аспирин снижал как частоту инсульта в целом (ОР 0,83; 95% ДИ 0,69-0,99), так и частоту ИИ (ОР 0,76; 95% ДИ 0,63-0,93) и незначительно увеличивал риск развития геморрагического инсульта. При этом применение аспирина не снижало риск фатальных или нефатальных инфарктов миокарда и смерти от сердечно-сосудистых эпизодов [268].

В настоящее время нет данных об опыте применения других антитромбоцитарных препаратов с целью первичной профилактики у лиц с низким риском.

Лица с сосудистыми факторами риска. Систематизированный обзор рандомизированных контролируемых плацебо исследований аспирина у пациентов с повышенным АД, но без первичного СС заболевания выявил, что аспирин не снижает частоту инсультов и СС заболеваний в целом [267]. В исследовании CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance) было показано, что комбинация клопидогреля и аспирина была менее эффективна по сравнению с аспирином в подгруппе пациентов с множественными сосудистыми факторами риска, но без ишемических эпизодов [269].

Рекомендации

Женщинам в возрасте 45 лет и старше, не имеющих риска внутричерепных кровоизлияний и заболеваний желудочно-кишечного тракта, рекомендуется назначение малых доз аспирина, хотя эффект очень низкий (класс I, уровень А).

Рекомендуется назначение малых доз аспирина мужчинам для первичной профилактики инфаркта миокарда, однако риск развития ИИ у них не снижается (класс I, уровень А).

Другие антитромбоцитарные препараты, кроме аспирина, не рекомендуются для первичной профилактики ИИ (класс IV, GCP).

Назначение аспирина может быть рекомендовано пациентам с неклапанной МА моложе 65 лет, не имеющим сосудистых факторов риска (класс I, уровень А).

При отсутствии противопоказаний пациентам с неклапанной МА в возрасте 65-75 лет, не имеющим сосудистых факторов риска, рекомендуется назначение аспирина или перорального антикоагулянта (МНО 2,0-3,0) (класс I, уровень А).

При отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение перорального антикоагулянта (МНО 2,0-3,0) пациентам с неклапанной МА в возрасте от 75 лет, но имеющим такие сосудистые факторы риска, как высокое АД, дисфункция ЛЖ или СД (класс I, уровень А).

Пациентам с МА, которые по тем или иным причинам не могут принимать пероральный антикоагулянт, следует назначить аспирин (класс I, уровень А).

Пациентам с МА и механическими протезированными клапанами сердца рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия для достижения целевого уровня МНО в зависимости от типа протеза, но не менее 2,0-3,0 (класс II, уровень В).

Рекомендуется назначение малых доз аспирина пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) > 50% для снижения риска сосудистых событий (класс II, уровень В).

Атероматоз крупных артерий. Пациенты с атеросклеротическим поражением артерий имеют повышенный риск инфаркта миокарда, инсульта и смерти от СС причин. Аспирин снижает частоту инфаркта миокарда у пациентов с асимптомным атеросклерозом сонных артерий [270] и частоту инсульта после операции на каротидной артерии [271].

Мерцательная аритмия. МА является значимым независимым фактором риска развития инсульта. Метаанализ рандомизированных исследований с периодом наблюдения за пациентами, как минимум, 3 месяца показал, что прием антитромбоцитарных препаратов снижает частоту инсульта (ОР 0,78; 95% ДИ 0,65-0,94) у больных с неклапанной МА [272]. Варфарин (при условии достижения целевого уровня МНО 2,0-3,0) более эффективно, чем аспирин, снижает частоту инсульта (ОР 0,36; 95% ДИ 0,26-0,51) [272]. Учитывая, что риск развития инсульта у пациентов с МА значительно варьирует, необходима стратификация риска для назначения антикоагулянтов, аспирина или отсутствия необходимости назначения антитромботической терапии [14]. Пероральные антикоагулянты более эффективны у пациентов с МА, имеющих один сосудистый фактор риска или более, например системная эмболия в анамнезе, возраст старше 75 лет, повышение АД или снижение функции ЛЖ [14]. Метаанализ, упомянутый выше, выявил, что риск возникновения крупных внечерепных кровоизлияний был ниже риска развития инсульта [272]. Исследования WASPO (Warfarin vs Aspirin for Stroke Prevention in Octogenarians) и BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) показали эффективность и безопасность использования варфарина у пациентов пожилого возраста. В исследовании ACTIVE W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Ibesartan for prevention of Vascular Events) показано, что назначение комбинации клопидогреля с аспирином менее эффективно по сравнению с варфарином и приводит к такой же частоте развития кровотечений [275].

Пациентам с протезированным сердечным клапаном, независимо от наличия МА, следует назначать длительную терапию антикоагулянтами для достижения целевого уровня МНО в зависимости от типа протеза (биопротезированные клапаны – 2,0-3,0; механические клапаны – 3,0-4,0) [276].

Операции на сонных артериях и ангиопластика

Рекомендации

Операции на сонных артериях не рекомендованы пациентам со значимым асимптомным стенозом (степень стеноза по критериям NASCET 60-99%) за исключением лиц, имеющих высокий риск развития инсульта (класс I, уровень С).

Каротидная ангиопластика, с установкой стента или без, не рекомендована пациентам с асимптомным каротидным стенозом (класс IV, GCP).

До и после операции пациентам рекомендуется назначать аспирин (класс I, уровень А).

Результаты исследования эффективности операций на сонных артериях у пациентов с асимптомным стенозом показали, что, несмотря на снижение риска развития ипсилатерального инсульта (ОР 0,47-0,54) и инсульта в целом, абсолютное преимущество оперативного лечения незначительное (около 1% в год) [277-279], тогда как частота интраоперационного инсульта или смерти составляет 3%. Консервативное лечение предпочтительнее для большинства асимптомных лиц; только в центрах с уровнем интраоперационных осложнений ≤ 3% и рассматривается возможность хирургического вмешательства. Пациенты с высоким риском инсульта (мужчины со стенозом > 80% и ожидаемой продолжительностью жизни > 5 лет) могут быть направлены для оперативного лечения в соответствующие центры [277, 279]. Степень стенозов классифицирована согласно критериям исследования NASCET (дистальный стеноз) [280].

Проведение каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) эффективно у молодых пациентов, а также у лиц пожилого возраста, но только мужского пола [277]. У пациентов с окклюзией ВСА, контралатеральной оперируемой артерии [281, 282] КЭАЭ не была полезной. Чем больше степень стеноза, тем выше риск развития ипсилатерального инсульта [281, 283]. КЭАЭ, вероятно, эффективна независимо от степени стеноза в пределах 60-99% [277]. Не приносит пользы пациентам, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет менее 5 лет. Пациентам, которым показана операция КЭАЭ, не следует отменять прием аспирина [284]. После операции больные должны наблюдаться врачом. В настоящее время нет данных рандомизированных исследований о преимуществе и риске применения каротидной ангиопластики по сравнению с КЭАЭ у пациентов с асимптомными стенозами сонных артерий [285].

Вторичная профилактика

Повышенное артериальное давление

В метаанализе 7 рандомизированных контролируемых исследований было выявлено снижение частоты повторных инсультов после перенесенного инсульта или ТИА (ОШ 0,76; 95% ДИ 0,63-0,92) [286]. Данный метаанализ включил следующие исследования: PATS (исследование диуретика индапамида), HOPE (рамиприл) и PROGRESS (периндоприл с или без индапамида) [287-290]. Снижение частоты повторных инсультов не зависело от уровня АД и характера перенесенного инсульта [290], следовательно, мониторинг и контроль уровня АД должны проводиться постоянно после инсульта или ТИА. Абсолютные цифры целевого уровня АД и степень его снижения неизвестны и должны быть индивидуализированы, однако положительные результаты достигаются при среднем снижении уровня АД на 10/5 мм рт. ст., нормальный уровень АД должен составлять < 120/80 мм рт. ст. [291]. Однако не следует значительно снижать АД у больных с предполагаемым гемодинамическим инсультом или у больных с билатеральным стенозом сонных артерий. Антагонист рецепторов к ангиотензину эпросартан может быть более эффективным по сравнению с блокатором кальциевых каналов нитрендипином [292].

Сахарный диабет

В проспективное двойное слепое рандомизированное исследование PROactive были включены 5 238 пациентов с СД 2-го типа с анамнезом макрососудистых осложнений, которые получали пиоглитазон или плацебо. Среди больных после перенесенного инсульта (486 пациентов в группе пиоглитазона, 498 – в группе плацебо) была выявлена тенденция к снижению комбинированного показателя смерти и сосудистых событий (РР 0,78; 95% ДИ 0,60-1,02; р = 0,067) в группе пиоглитазона. При вторичном анализе было выявлено, что прием пиоглитазона снижал частоту фатального или нефатального инсульта (ОР 0,53; 95% ДИ 0,34-0,85; р = 0,0085) и смерти от СС событий, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта (ОР 0,72; 95% ДИ 0,52-1,00; р = 0,0467) [293].

Рекомендации

Рекомендуется регулярный контроль уровня АД. Рекомендуется снижение уровня АД после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем АД (класс I, уровень A).

Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови. Коррекцию уровня глюкозы крови рекомендовано осуществлять изменением образа жизни и назначением индивидуальной фармакотерапии (класс IV, GCP).

Пациентам с СД 2-го типа, которые не нуждаются в инсулине, рекомендуется прием пиоглитазона (класс III, уровень В).

Рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом (класс I, уровень A).

Рекомендуется отказ от курения (класс III, уровень С).

Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (класс IV, GCP).

Рекомендуется регулярная физическая активность (класс IV, GCP).

Рекомендуется соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и насыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами (класс IV, GCP).

Лицам с повышенным индексом массы тела рекомендуется придерживаться диеты (класс IV, уровень С).

Не рекомендуется дополнительное употребление витаминов с антиоксидантными свойствами (класс I, уровень А).

Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии в качестве вторичной профилактики инсульта (класс I, уровень А).

Рекомендуется лечение расстройств дыхания во время сна, таких как синдром сонных апноэ, при помощи постоянного положительного давления в дыхательных путях (класс III, GCP).

Рекомендуется эндоваскулярное закрытие ООО у больных с криптогенным инсультом (класс IV, GCP).

Гиперлипидемия

В исследовании SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) было показано снижение частоты повторных инсультов при терапии аторвастатином (ОР 0,84; 95% ДИ 0,71-0,99) [294], тогда как в исследовании HPS (Heart Protection Study) прием симвастатина снижал частоту сосудистых событий у больных с инсультом в анамнезе, а также уменьшал частоту заболеваемости инсультом у больных с другими типами сосудистых поражений (ОР 0,76) [222]. Ни в одном исследовании не оценивалась эффективность терапии статинами при разных типах инсульта, в исследование SPARCL не включались пациенты с предполагаемым кардиоэмболическим инсультом [222, 294]. В обоих исследованиях отмечалось умеренное увеличение риска развития геморрагического инсульта [222, 294]. Показатель абсолютного снижения риска при терапии статинами был низкий (NNT 112-143 в течение 1 года). Отмена принимаемых статинов в остром периоде инсульта может увеличивать риск смерти или инвалидизации [295].

Диета

Избыточная масса тела. Отсутствуют специальные данные по вторичной профилактике. См. раздел «Контроль сосудистых факторов риска». Снижение массы тела после инсульта может приводить к уменьшению уровня АД [246].

Витамины. В метаанализе исследований, посвященных первичной и вторичной профилактике, было выявлено, что бетакаротин может увеличивать риск смерти от сердечно-сосудистых событий (ОР 1,10; 95% ДИ 1,03-1,17) [296]. Дополнительный прием витамина Е не предупреждает развитие сосудистых событий [297]. Жирорастворимые антиоксидантные добавки могут увеличивать смертность [298].

Витамины, снижающие уровень гомоцистеина (фолаты, В12, В6), не уменьшают частоту повторного инсульта и могут увеличивать частоту сосудистых событий [299-302], однако в настоящее время проводятся дальнейшие исследования [303].

Расстройства дыхания во сне

Расстройства дыхания во время сна могут являться одновременно как фактором риска, так и следствием инсульта, и связаны с худшим восстановлением и увеличением риска смерти в отдаленном периоде инсульта [304]. Более 50% больных с инсультом страдают нарушениями дыхания во сне, главным образом синдромом обструктивного апное во сне (ОАС). Возможен спонтанный регресс данных нарушений после инсульта, однако в ряде случаев необходима терапия. Методом выбора лечения ОАС является поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях. Подача кислорода и другие способы вентиляции легких могут использоваться при других (например, центральных) расстройствах дыхания во сне.

Открытое овальное окно

В ряде исследований случай-контроль и описаниях отдельных случаев была выявлена связь между наличием ООО и криптогенным инсультом как у пациентов молодого возраста, так и у пожилых [305, 306]. В двух популяционных исследованиях не было выявлено значимой связи между ООО и инсультом [307, 308]. У больных с изолированным ООО общий риск развития инсульта низкий, однако при сочетании ООО с аневризмой межпредсердной перегородки, евстахиевым клапаном, сетью Киари или с инсультом в анамнезе риск повторного инсульта является высоким [309]. У пациентов с ООО, с или без аневризмы межпредсердной перегородки может выполняться эндоваскулярное закрытие ООО [310], что снижает риск повторного инсульта по сравнению с консервативной терапией [311], однако данные рандомизированных контролируемых исследований пока отсутствуют.

Постменопаузальная эстроген-заместительная терапия

Постменопаузальная эстроген-заместительная терапия не предупреждает развития сосудистых событий и может увеличивать степень тяжести инсульта [312].

Антитромботическая терапия

Рекомендации

Пациентам, перенесшим инсульт, рекомендуется проведение антитромботической терапии (класс I, уровень А).

Больным, которым не показана антикоагулянтная терапия, необходима антитромбоцитарная терапия (класс I, уровень А).

Рекомендуется назначение комбинации аспирина и дипиридамола, или клопидогреля. В качестве альтернативы возможно использование аспирина или трифлюзала (класс I, уровень А).

Комбинация клопидогреля и аспирина не рекомендована для пациентов после недавно перенесенного инсульта, за исключением специальных показаний (например, нестабильная стенокардия, не-Q-образующий инфаркт миокарда или недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев (класс I, уровень А).

Пациентам, перенесшим инсульт на фоне приема антитромбоцитарных препаратов, необходима повторная оценка патофизиологических механизмов и факторов риска инсульта (класс IV, GCP).

Терапия оральными антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0) рекомендована больным после перенесенного ИИ, связанного с МА (класс I, уровень А).

Прием оральных антикоагулянтов не рекомендован больным, подверженным частым падениям, с низкой приверженностью терапии, неконтролируемой эпилепсией, желудочно-кишечными кровотечениями (класс III, уровень С).

Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами (класс I, уровень А).

Пациенты с кардиоэмболическим инсультом, не связанным с МА, должны получать оральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) при высоком риске повторного инсульта (класс III, уровень С).

Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением атеромы аорты, фузиформной аневризмы основной артерии, диссекции артерий шеи или ООО в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (класс IV, GCP).

При наличии противопоказаний к терапии оральными антикоагулянтами рекомендована терапия низкими дозами аспирина в сочетании с дипиридамолом (класс IV, GCP).

Антитромбоцитарная терапия. Антитромбоцитарная терапия уменьшает частоту развития сосудистых событий, включая нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт и сосудистую смерть у пациентов, перенесших инсульт или ТИА (ОР 0,78; 95% ДИ 0,76-0,80) [313].

Аспирин. Прием аспирина снижает риск сосудистых событий независимо от дозы (50-1300 мг/сут) [314-317], хотя высокие дозы (более 150 мг/сут) увеличивают риск побочных эффектов. У больных с симптомным атеросклерозом интракраниальных артерий прием аспирина также эффективен, как и терапия оральными антикоагулянтами, и сопровождается меньшими осложнениями [318].

Клопидогрель. Клопидогрель незначительно более эффективен по сравнению с аспирином в профилактике сосудистых событий (ОР 0,91; 95% ДИ 0,84-0,97) [319]. Может быть более эффективен у пациентов с высоким сосудистым риском (с инсультом в анамнезе, атеросклерозом периферических артерий, симптомным поражением коронарных артерий или диабетом) [269].

Дипиридамол. Эффективность дипиридамола в снижении риска повторных инсультов близка к аспирину [320].

Трифлюзал. Эффективность трифлюзала в снижении риска повторных инсультов близка к аспирину, однако характерно меньшее количество побочных эффектов [321].

Комбинация дипиридамола и аспирина. Комбинация аспирина (38-300 мг/сут) и дипиридамола замедленного высвобождения (200 мг дважды в сутки) снижает риск сосудистой смерти, инсульта или инфаркта миокарда по сравнению с аспирином (ОР 0,82; 95% ДИ 0,74-0,91) [320, 322]. Прием дипиридамола может вызывать головную боль, для снижения частоты которой рекомендуется постепенное увеличение дозы [323, 324].

Комбинация клопидогреля и аспирина. Комбинация клопидогреля и аспирина не снижает риска ИИ, инфаркта миокарда, сосудистой смерти или частоты повторных госпитализаций по сравнению с приемом одного клопидогреля [325], однако приводит к увеличению частоты жизнеугрожающих и выраженных кровотечений. В исследовании CHARISMA также было выявлено, что комбинация клопидогреля и аспирина не приводит к снижению риска инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых причин по сравнению только с аспирином [269]. У больных с острым коронарным синдромом в течение 12 месяцев или после коронарного стентирования комбинация клопидогреля и аспирина снижает риск новых сосудистых событий [326].

Оральные антикоагулянты. Терапия оральными антикоагулянтами после некардиоэмболического ИИ по эффективности не превосходит терапию аспирином, однако приводит к большему количеству кровотечений [327-329]. Оральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) снижают риск повторного инсульта у пациентов с неклапанной МА (как при постоянной, так и при пароксизмальной форме) [330], а также при большинстве других состояний, сопровождающихся кардиальной эмболией. Антикоагулянтную терапию необходимо продолжать длительное время или, как минимум, в течение 3 месяцев после кардиоэмболического инсульта, возникшего на фоне острого инфаркта миокарда [331]. Существуют противоречивые мнения о том, когда необходимо начинать терапию антикоагулянтами. После ТИА или малого инсульта терапия должна начинаться немедленно, однако в случае тяжелого инсульта с признаками обширного инфаркта по данным методов нейровизуализации (например, при размере очага поражения более 1/3 бассейна СМА) антикоагулянтную терапию необходимо начинать через несколько недель (вопрос в каждом случае должен решаться индивидуально).

У пациентов с МА и стабильной ИБС не следует комбинировать оральные антикоагулянты с аспирином [332]. Терапия антикоагулянтами может быть предпочтительной у пациентов с атеромой аорты [333], фузиформной аневризмой основной артерии [334] или диссекцией артерий шеи [335]. В продолжающемся в настоящее время исследовании ARCH проводится сравнение комбинации клопидогреля и аспирина с оральными антикоагулянтами во вторичной профилактике у больных с атеросклеротическим поражением дуги аорты.

Повторные сосудистые события на фоне антитромбоцитарной терапии. Подходы к терапии больных, перенесших повторные сосудистые события на фоне антитромбоцитарной терапии, остаются неясными. Необходим поиск альтернативных причин инсульта и индивидуализированная коррекция факторов риска. Альтернативными терапевтическими стратегиями могут быть: модификация образа жизни, переход на прием другого препарата или комбинация с другим антитромбоцитарным препаратом, терапия оральными антикоагулянтами.

Хирургические методы и ангиопластика

Каротидная эндартерэктомия. Расчет степени стеноза рекомендуется выполнять согласно критериям исследования NASCET. В исследованиях ECST (European Carotid Surgery Trialists) и NASCET использовались различные методики для расчета степени стеноза, тем не менее, возможен взаимный пересчет данных, полученных в этих исследованиях [336]. Операция КЭАЭ снижает риск повторного инсульта или смерти (ОР 0,52) у пациентов с выраженным ипсилатеральным стенозом ВСА [280, 337, 338]. Существуют также преимущества КЭАЭ у больных с менее выраженными стенозами ипсилатеральных артерий (50-69%) [338]. Хирургическое лечение потенциально опасно у пациентов с менее выраженными стенозами (<50%) [338].

Операция КЭАЭ должна выполняться как можно раньше после последнего ишемического события, в идеале – в течение первых 2 недель [339]. Методика проведения операции очень важна в профилактике инсульта, наложение заплаты на сонную артерию может уменьшать риск периоперационной окклюзии или повторного стеноза [340].

У пациентов старшего возраста (>75 лет) без органной недостаточности или серьезных заболеваний сердца операция КЭАЭ имеет преимущества [339]. Для женщин с выраженными симптомными стенозами (>70%) необходимо проведение операции КЭАЭ, тогда как при менее выраженной степени стеноза необходима консервативная терапия [341]. Для пациентов с amaurosis fugax, выраженным стенозом сонной артерии и высоким сосудистым риском необходимо решение вопроса о КЭАЭ, при наличии amaurosis fugax и менее выраженных факторах риска преимущество имеет консервативная терапия. Для пациентов с умеренным интракраниальным и выраженным экстракраниальным стенозами необходимо рассмотрение вопроса о КЭАЭ.

Рекомендации

Операция КЭАЭ рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70-99% (класс I, уровень А) и должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6% (класс I, уровень А).

Рекомендовано как можно более раннее выполнение КЭАЭ после последнего ишемического события, в идеале – в течение первых 2 недель (класс II, уровень В).

Рекомендовано выполнение операции КЭАЭ для некоторых пациентов со стенозом 50-69%; у мужчин с полушарной симптоматикой КЭАЭ может иметь преимущества (класс III, уровень С).

Операция КЭАЭ при стенозе 50-69% должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 3% (класс I, уровень А).

Операция КЭАЭ не рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий менее 50% (класс I, уровень А).

Рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до, так и после операции КЭАЭ (класс I, уровень А).

Каротидная чрескожная транслюминальная ангиопластика и/или стентирование рекомендованы для некоторых пациентов (класс I, уровень А) с тяжелым симптомным стенозом сонных артерий: при наличии противопоказаний для КЭАЭ, при стенозах в хирургически недоступном месте, рестенозе после КЭАЭ, стенозах после лучевой терапии (класс IV, GCP).

Пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина непосредственно после стентирования и далее, как минимум, в течение 1 месяца (класс IV, GCP).

Эндоваскулярные методы лечения могут использоваться у пациентов с симптомным интракраниальным стенозом (класс IV, GCP).

Преимущество операции КЭАЭ менее выражено у пациентов с лакунарным инсультом [342]. У больных с лейкоареозом имеется повышенный периоперационный риск [343]. Окклюзия контралатеральной ВСА не является противопоказанием для КЭАЭ, однако увеличивает периоперационный риск. Преимущество операции КЭАЭ является минимальным у пациентов с субокклюзией сонной артерии.

Ангиопластика и стентирование сонных артерий. В ряде исследований было проведено сравнение стентирования сонных артерий (ССА) и операции КЭАЭ во вторичной профилактике инсульта [344-347]. В исследование SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) было включено более 70% пациентов с асимптомными стенозами, поэтому данные исследования не следует рассматривать в рамках вторичной профилактики [346]. В исследовании CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) большинству больных в группе эндоваскулярного лечения выполнялась ангиопластика, стентирование проводилось только в 26% случаев [347]. В двух недавно завершившихся трайлах были получены противоречивые результаты. В частности, в исследовании SPACE (Stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in symptomatic patients) было выявлено, что частота таких осложнений, как ипсилатеральный инсульт или смерть до 30-го дня в группе ССА составила 6,8%, в группе КЭАЭ – 6,3% (абсолютные различия 0,5%; 95% ДИ 1,9-2,9%; р=0,09) [345]. Французское исследование EVA3S (Endarterec-tomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) было прекращено досрочно после включения 527 пациентов из-за несоблюдения критериев. Относительный риск любого инсульта или смерти после ССА по сравнению с КЭАЭ составил 2,5% (95% ДИ 1,2-5,1) [344]. Метаанализ данных исследований показал значительно более высокий риск любого инсульта или смерти в течение 30 дней после ССА (ОШ 1,41; 95% ДИ 1,07-1,87; р = 0,016) по сравнению с КЭАЭ, однако была выявлена значительная гетерогенность данных в этом анализе (р=0,035) [348]. В отдаленном периоде регистрировалось незначительное количество ипсилатеральных инсультов после обоих вмешательств.

Стеноокклюзирующие процессы интракраниальных и позвоночных артерий. Экстраинтракраниальный анастомоз между поверхностной височной и средней мозговой артериями не имеет преимуществ при стенозах или окклюзиях СМА или ВСА в профилактике инсульта [349].

При стенозах используется стентирование интракраниальных или позвоночных артерий. У пациентов с симптомным стенозом интракраниальных артерий ≥ 50% имеется высокий риск повторного инсульта как при поражении каротидной, так и вертебрально-базилярной систем (12% после 1-го года и 15% после 2-го года в бассейне пораженной артерии) [318, 350]. При выраженных стенозах (

Поделиться с друзьями: