Разделы: Обзор |

Современные подходы и выбор оптимальной тактики лечения беременных с гипертонической болезнью

И.М. Меллина, Л.Б. Гутман, А.А. Гудыменко, Государственное учреждение «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», г. Киев

Артериальная гипертензия (АГ) у беременных остается основной причиной материнской и детской перинатальной заболеваемости и смертности как в развитых, так и в развивающихся странах [18, 20, 23, 31, 32, 34].

Согласно современным представлениям, повышенным артериальным давлением (АД) у беременных, также как и в целом у взрослых, считают повышение систолического АД (САД) до 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолического АД (ДАД) до 90 мм рт.ст. и выше [23]. Диагноз АГ у беременных устанавливается при повышении АД до 140 и/или ≥ 90 мм рт.ст. при двух отдельных его измерениях с интервалом не менее 4 часов или при повышении АД до 160/110 мм рт.ст. однократно. При определении АД придерживаются общепринятых правил [2, 23].

У беременных различают, прежде всего, две группы состояний, сопровождающихся повышением AД. Это АГ, предшествующая беременности, то есть АГ, на фоне которой беременность развивается, и АГ, обусловленная беременностью, являющаяся проявлением осложнения беременности, именуемого поздний гестоз. Классификация гипертензивных расстройств у беременных представлена в таблице 1. Настоящая публикация посвящена вопросам гипертонической болезни (ГБ) у беременных.

Эпидемиологические исследования, проведенные в Украине, свидетельствуют о достаточно большой распространенности АГ у женщин детородного возраста [3]. Частота ГБ у беременных составляет 3,5% [9].

Вынашивание беременности на фоне ГБ сопровождается большим количеством осложнений, среди которых наиболее часты сочетанная преэклампсия, невынашивание беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угроза дистресса плода и задержка его внутриутробного роста; высокими являются показатели детской перинатальной заболеваемости и смертности [8, 12, 15, 18, 20, 31, 32, 34].

Наиболее частым характерным осложнением беременности у женщин с ГБ является сочетанная преэклампсия. Клинически она характеризуется еще большим повышением АД, которое крайне плохо поддается терапии, а также вовлечением в процесс почек. У трети больных это осложнение протекает в тяжелой форме, развивается рано. Оно представляет значительную опасность для здоровья и жизни матери, оказывает крайне негативное воздействие на будущего ребенка [8, 34]. Чем выше степень тяжести ГБ, тем чаще присоединяется преэклампсия, в том числе тяжелая и ранняя [8, 15]. Учитывая это, важной задачей терапевтов, кардиологов и семейных врачей является как можно более раннее выявление АГ у женщин детородного возраста и их оздоровление до наступления беременности.

Существенное значение в улучшении исходов беременности для матери и ребенка имеет проведение лечебно-профилактических мероприятий у женщин, страдающих ГБ, в период беременности. Для предотвращения прогрессирования заболевания и развития его осложнений у матери, обеспечения нормального развития плода и рождения здорового ребенка ведущая роль принадлежит снижению риска развития сочетанной преэклампсии, особенно ранних и тяжелых ее форм.

Немедикаментозное лечение

Основа терапии у всех беременных с ГБ – немедикаментозное лечение. Взгляды различных специалистов по этому вопросу совпадают. Необходимы: щадящий режим (максимальное ограничение стрессовых ситуаций, правильная организация режима труда и отдыха, ограничение физических, умственных и эмоциональных перегрузок, достаточный нормальный сон) и полноценное питание. При этом значительное ограничение поваренной соли не требуется. Не следует также бороться с избытком массы тела во время беременности [23]. Этим следует заниматься до наступления беременности или после завершения грудного вскармливания.

Антигипертензивная терапия

Исследования, проводимые за рубежом, указывают на то, что назначение антигипертензивных препаратов не влияет на исход беременности для матери и ребенка. Так, в метаанализе E. Abalos et al. [14], опубликованном в 2008 г., в котором было проанализировано 28 исследований, включавших 4 282 женщины, были изучены исходы беременности у больных с мягкой и умеренной АГ, получавших или не получавших антигипертензивные средства. Установлено, что применение антигипертензивной терапии наполовину снижает риск развития тяжелой АГ, но не влияет на возникновение преэклампсии, преждевременных родов, рождение маловесных детей, неонатальные потери и прочее.

В настоящее время в мире проводится масштабное многоцентровое исследование The Control of Hypertension in Pregnancy Study (CHIPS), в котором предпринимается попытка решить проблему, ответив на вопрос, до какого уровня целесообразно снижать повышенное АД во время беременности. Для этого проводится сравнение исходов беременности у женщин с мягкой и умеренной АГ в зависимости от выраженности снижения ДАД: до 85 или 100 мм рт.ст. Первые его результаты (Pilot Trial, 2007) оказались неутешительными – не получено достоверных различий в количестве случаев возникновения тяжелой АГ, протеинурии, серьезных материнских осложнений, преждевременных родов, тяжелых перинатальных нарушений, а также различий в массе новорожденных [29].

Вместе с тем, исследования, проведенные нами еще в предыдущие годы, использование их результатов в течение многих лет в клинической практике дают основание считать, что существенное улучшение исходов беременности у женщин с ГБ возможно с помощью патогенетического подхода к проведению антигипертензивного лечения [7].

Установлено, что в возникновении сочетанной преэклампсии, нарушений состояния плода у беременных с ГБ большое значение имеют изменения центральной гемодинамики, свойственные этой категории больных. Они характеризуются значительным снижением минутного объема крови (МО) и выраженным повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), что и приводит к высокому АД. С учетом этого, целью антигипертензивной терапии у беременных с ГБ является не столько снижение АД, сколько нормализация параметров центрального кровообращения: снижение ОПСС и обеспечение нормального для беременных МО. Это влечет за собой снижение или нормализацию АД.

Реализация такого подхода к антигипертензивной терапии у беременных с ГБ осуществляется путем проведения тщательного контроля показателей центрального кровообращения в динамике беременности и лечения у каждой больной, использования антигипертензивных препаратов с вазодилатирующим эффектом, а при необходимости – средств, увеличивающих объем циркулирующей крови (ОЦК) и улучшающих микроциркуляцию. Применение такого подхода к антигипертензивной терапии у беременных с ГБ позволяет уменьшить число случаев преэклампсии в целом в 1,7 раза, преэклампсии тяжелой – в 4,2 раза, преэклампсии тяжелой, развившейся до 28 недель беременности, – в 8,9 раза, перинатальные потери – в 3,3 раза [7].

Уровни АД, при которых показана антигипертензивная терапия

Многие исследователи считают, что при АГ 1-й степени (точнее при АД < 150/95 мм рт.ст.) антигипертензивное лечение, как правило, не показано. При АГ 3-й степени такая терапия необходима. Обычно проводят антигипертензивное лечение и при АГ 2-й степени, хотя вопрос о его целесообразности продолжает обсуждаться [23].

По данным наблюдений, у беременных с АГ 1-й степени параметры гемодинамики в большинстве случаев нарушены мало, поэтому проведение антигипертензивного лечения не требуется. При АГ 2-3-й степени изменения показателей центрального кровообращения выраженные. Такие больные нуждаются в антигипертензивной терапии с использованием, в первую очередь, вазодилатирующих препаратов. Принимая во внимание то, что ни одно из антигипертензивных средств не является абсолютно безопасным для эмбриона и плода, проводить антигипертензивную терапию до 10-13 недель беременности, когда будущий ребенок особенно раним, не следует. Исключение составляют больные с АГ 3-й степени, а также женщины, которые плохо переносят повышение АД до любого уровня [7].

Как и при любой другой патологии, у беременных с ГБ необходимо использовать медикаменты, которые не оказывают тератогенного, эмбрио- и фетотоксического действия, не нарушают маточно-плацентарно-плодовое кровообращение, отрицательно не влияют на течение беременности.

Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2007 г., для длительной антигипертензивной терапии у беременных предпочтительно использовать метилдофу, лабеталол, блокаторы кальциевых каналов [23].

Среди антигипертензивных препаратов для лечения АГ у беременных, которые применяются в исследовании CHIPS, – метилдофа, лабеталол, нифедипин пролонгированного действия, гидралазин и клонидин (трансдермальный) [35].

Метилдофа (допегит) – α2-агонист центрального действия, применяется 1-3 раза в день в дозе 250-1500 мг/сут, редко – 2 000 мг/сут. Опыт безопасного применения этого препарата у беременных наибольший. При необходимости может быть использован в I триместре беременности. Антигипертензивное действие медленное: наступает через несколько часов – на 2-4-е сутки; длительное: наблюдается в течение 24-48 часов после прекращения приема.

Клонидин (клофелин) – α2-агонист центрального действия, применяемый в Украине в таблетированной форме, в отличие от метилдофы, действует быстро (через 30 минут – 1 час), но не продолжительно (4-8 часов). Используется при необходимости быстрого снижения АД (например, при АГ 3-й степени) с последующим переводом больной на метилдофу, а также при неэффективности метилдофы, как правило, в комбинации с кальциевым блокатором дигидропиридинового ряда. Клонидин обычно назначают в дозе 0,075-0,15 мг 4 раза в день через каждые 6 часов. Отменяют постепенно, чтобы избежать синдрома отмены препарата.

Необходимо отметить, что гемодинамическое действие и метилдофы, и клонидина у различных лиц может быть двояким: у одних снижение АД происходит за счет уменьшения ОПСС (положительное гемодинамическое действие), у других – за счет уменьшения МО (отрицательное гемодинамическое действие). С учетом этого, при необходимости длительного использования этих препаратов, особенно с ранних сроков беременности, весьма важно контролировать их влияние на показатели кровообращения [7].

Как известно, в основе антигипертензивного действия антагонистов кальция лежит способность вызывать периферическую вазодилатацию посредством инактивации потенциалзависимых кальциевых каналов стенки сосудов, в результате чего снижается ОПСС. Эти свойства в наибольшей степени выражены у дигидропиридиновых производных этого класса лекарств. Под влиянием дигидропиридинов увеличивается сердечный выброс и улучшается кровоснабжение органов и тканей, наблюдается положительное влияние на состояние свертывающей системы крови и микроциркуляцию. Препараты этой группы оказывают нефропротекторное действие, замедляют ремодуляцию левого желудочка, способствуют регрессии гипертрофии левого желудочка, уменьшают потребность миокарда в кислороде, положительно влияют на эндотелиальную функцию, способствуют нормализации нарушенного липидного обмена.

Нифедипин (10 мг 3-4 раза в сутки через 6-8 часов) и нифедипин ретард (20 мг 2 раза в сутки через 12 часов) – кальциевые блокаторы дигидропиридинового ряда I и II поколения соответственно – в настоящее время занимают лидирующее положение среди антигипертензивных средств, используемых во время беременности, хорошо изучены [11].

Эффективность, безопасность и преимущества использования нифедипина у беременных по сравнению с такими антигипертензивными средствами, как лабеталол, гидралазин, празозин и метилдофа, были показаны в ряде оригинальных исследований [13, 16, 21, 27, 36].

Преимущества использования нифедипина у беременных по сравнению с гидралазином доказаны в метаанализе, проведенном L.A. Magee et al. (2003), включившем 21 исследование (839 пациенток) [26]. В нем показано, что гидралазин чаще, чем нифедипин или лабетолол, приводит к тяжелой гипотензии, олигурии, отслойке плаценты, необходимости проведения операции кесарева сечения у матери, вызывает нарушение сердечной деятельности у плода, определяет более низкую оценку по шкале Апгар на первой минуте у новорожденных.

В изданиях последних лет нередко указывается, что нифедипин не рекомендуется использовать у беременных одновременно с сульфатом магния в связи с опасностью чрезмерной гипотензии, угнетения нервно-мышечной функции, дистресса плода. Исследования L.A. Magee и P. von Dadelszen, опубликованные в 2005 г. [28], показали, что совместное применение нифедипина и сульфата магния не повышает риск возникновения указанных тяжелых побочных действий. При одновременном использовании этих препаратов частота осложнений была такой же или даже более низкой, чем при применении одного сульфата магния или использовании последнего в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

В акушерской клинике Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины нифедипин с успехом применяется около 20 лет. Его назначают, как правило, совместно с метилдофой или клонидином при недостаточном снижении АД под влиянием одного из этих препаратов, при отрицательном гемодинамическом эффекте α2-агониста или отсутствии возможности гемодинамического контроля лечения, у женщин с АГ 3-й степени.

Несмотря на все известные положительные эффекты нифедипина, в инструкции к препарату в числе противопоказаний к использованию значится беременность. Вместе с тем, нифедипин был рекомендован для лечения АГ у беременных ESC в 2003 г. [19] и в 2007 г. [23], а также клиническим протоколом по акушерству и гинекологии, утвержденным Приказом МЗ Украины от 31.12.2004 г. № 676 [2].

В последние годы у беременных с АГ успешно начал применяться кальциевый блокатор дигидропиридинового ряда III поколения – амлодипин [4, 5, 24]. Обладая в высокой степени всеми положительными свойствами блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, амлодипин отличается высокой эффективностью, очень низкой частотой побочных действий, плавностью антигипертензивного эффекта, большим диапазоном дозирования (2,5-10 мг/сут), возможностью применения 1-2 раза в сутки. Согласно инструкции по использованию, амлодипин не противопоказан беременным.

Наш опыт применения амлодипина и, в частности, нормодипина («Гедеон Рихтер», Венгрия) свидетельствует об очень хорошем антигипертензивном действии препарата у беременных с ГБ 2-3-й степени. Нормодипин назначали в дозе 5-7,5-10 мг/сут в 1-2 приема; при ГБ.

2-й степени – без других антигипертензивных средств, при ГБ 3-й степени – чаще в комбинации с метилдофой (250-750 мг/сут), обеспечивая поддержание АД на уровне 120-140/80-90 мм рт.ст. При этом у всех женщин наблюдалось снижение АД за счет уменьшения ОПСС, у большинства из них без дополнительного использования средств, восполняющих ОЦК, имела место нормализация МО. Следует отметить, что нормодипин чаще применялся у тех беременных, у которых наблюдалась плохая переносимость нифедипина. На фоне приема нормодипина ни у одной больной не отмечалось таких побочных действий, как головная боль, сердцебиение, приливы.

Нормодипин использовали также у беременных с ГБ 1-й степени в тех случаях, когда у них отмечались существенно сниженные показатели МО и высокие – ОПСС, а также при повышенных показателях ОПСС и нормальном МО, сопровождавшихся частыми головными болями, головокружением. В таких ситуациях нормодипин назначали в дозе 2,5-3,75 мг один раз в день. В результате наблюдалась нормализация самочувствия, показателей центральной гемодинамики – МО и ОПСС, а также стойкая нормализация АД.

Особенно следует подчеркнуть, что применение нормодипина у больных с ГБ во II-III триместре беременности в вышеуказанных дозах (2,5-10 мг/сут) длительно (от 6 до 26 недель) не вызывало каких-либо нарушений состояния плода или новорожденного. Напротив, улучшение или нормализация как состояния пациенток, так и показателей центрального кровообращения, наличие нормального или незначительно повышенного АД вследствие получения нормодипина в значительной мере способствовали предотвращению осложнений беременности и для матери, и для ребенка.

Лабеталол – β-адреноблокатор с α-блокирующим действием I поколения – широко используется у беременных за рубежом. В Украине препарат для применения внутрь не зарегистрирован.

Гидралазин – периферический вазодилататор – у нас в стране в последние годы также не регистрируется. К тому же, как было отмечено, преимущества перед гидралазином в использовании у беременных с ГБ имеет нифедипин.

Бета-адреноблокаторы без α-блокирующего действия в последнее время значительно реже назначают беременным с АГ [23]. Это связано с тем, что препараты этой группы могут приводить к задержке внутриутробного роста плода (особенно атенолол), возникновению угрозы невынашивания беременности, при использовании в конце беременности – к нарушению постнатальной адаптации новорожденного. Механизм их антигипертензивного эффекта связан со снижением ударного объема, частоты сердечных сокращений, МО и повышением ОПСС (отрицательное гемодинамическое действие), что может способствовать нарушению маточно-плацентарного кровотока.

По общепринятому мнению, у беременных с АГ противопоказано использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), мочегонных препаратов [23], а также резерпина.

До последнего времени было известно, что при применении иАПФ во II и III триместрах беременности могут возникать нарушения функции почек у плода и, как следствие, выраженное маловодие, деформация лицевого черепа, контрактуры, гибель плода или новорожденного [22, 30, 33]. В 2006 г. было опубликовано масштабное исследование W.O. Cooper et al. [17], в котором показано, что у детей, матери которых принимали иАПФ в I триместре беременности, в три раза чаще, чем у детей, матери которых не принимали антигипертензивных препаратов на протяжении всей беременности, наблюдались врожденные пороки развития, особенно часто – со стороны сердца и нервной системы. Прием других антигипертензивных средств в I триместре беременности не приводил к повышению числа врожденных уродств.

Исследований, подтверждающих отрицательное влияние БРА на плод или новорожденного, не имеется. Вместе с тем, учитывая близость механизмов действия иАПФ и БРА, можно предположить, что последние также могут приводить к таким же негативным последствиям.

Мочегонные препараты широко использовали в предыдущие десятилетия для лечения у беременных преэклампсии, устранения отеков. При этом отмечали различные нарушения обмена у новорожденных, хотя, как правило, клинически малозначимые. В настоящее время применять диуретики для лечения преэклампсии категорически противопоказано из-за снижения и без того низкого ОЦК и ухудшения тем самым маточно-плацентарно-плодового кровотока, что способствует прогрессированию преэклампсии, возникновению нарушений состояния плода [1, 19, 23, 27]. По тем же соображениям нерационально использовать препараты этой группы и в качестве длительной антигипертензивной терапии у больных с ГБ.

Препараты резерпина в настоящее время редко используются как в терапии, так и акушерстве. Ранее при их применении, особенно в поздние сроки беременности и в больших дозах, был описан так называемый резерпиновый симптомокомплекс у новорожденного: серые кожные покровы, заторможенность, брадикардия, заложенность носа, нарушение акта сосания [6].

Как отмечается в рекомендациях ESH и ESC по лечению АГ (2007), использование препаратов кальция (2 г/сут), рыбьего жира, малых доз ацетилсалициловой кислоты для снижения частоты преэклампсии у беременных, нарушений состояния плода и новорожденного не имело успеха. Поэтому их дальнейшее применение не рекомендуется. Вместе с тем, рекомендуется назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг 1 раз в день) беременным при наличии в анамнезе рано начавшейся преэклампсии (до 28 недель) [23].

Как показывают исследования и 10-летний опыт клинического использования их результатов в Институте педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины [10], значительного улучшения исхода беременности для матери и плода у больных с ГБ удается достичь в результате устранения дефицита магния.

Установлено, что у подавляющего большинства женщин с ГБ уже со II триместра беременности наблюдается выраженная гипомагниемия. Значительный недостаток магния присущ больным с умеренной и тяжелой АГ, имеет место при явлениях преэклампсии, угрозе невынашивания беременности, внутриутробной задержке роста плода независимо от тяжести заболевания. Примечательно, что выраженный магниевый дефицит возникает значительно раньше, чем клинические проявления преэклампсии. В результате нормализации магния в организме с относительно ранних сроков беременности и поддержания его в дальнейшем на достаточном уровне на протяжении всей беременности с помощью пероральных магнийсодержащих препаратов удается существенно снизить количество осложнений беременности у больных с ГБ. Значительно уменьшается количество случаев преэклампсии, особенно тяжелой и ранней; нарушений состояния плода, в том числе внутриутробной задержки его роста; преждевременных родов. Реже приходится прибегать к родоразрешению путем операции кесарева сечения. Дети рождаются с большей массой тела, имеют более высокие показатели по шкале Апгар, у них реже бывает асфиксия, гипотрофия и другая патология [10]. Следует также отметить, что при устранении недостатка магния у беременных с ГБ наблюдается улучшение психоэмоционального состояния – уменьшается либо исчезает ощущение нервного напряжения, раздражительности или угнетения, чувство тревоги, улучшается сон. У женщин с незначительным повышением АД наступает его нормализация.

Для устранения недостатка магния у беременных с ГБ рекомендуется использовать магнийсодержащий препарат для приема внутрь – магне-В6. Он отличается высокой эффективностью благодаря соединению магния и лактата, а также добавлению пиридоксина, который способствует повышению всасывания магния из кишечника и его фиксации в клетках, оказывает синергическое действие. Магне-В6 назначают по 2 таблетки или 10 мл питьевого раствора (содержимое одной ампулы) три раза в день. Именно такая доза (соответствует 300 мг ионизированного магния) обеспечивает нормальный показатель магниемии у подавляющего большинства больных. Терапию магне-В6 рекомендуют назначать с 12-14-й недели беременности и до родов. Профилактический прием препарата рекомендуется всем беременным с ГБ [10].

Опыт применения магне-В6 свидетельствует об очень хорошей переносимости препарата. Даже длительный его прием не приводит к возникновению каких-либо тяжелых побочных эффектов. Не наблюдается также увеличения продолжительности родов, более частого возникновения слабости родовой деятельности у больных с ГБ.

Для устранения дефицита магния у беременных с ГБ можно использовать и другие пероральные магнийсодержащие препараты. Однако следует учитывать, что многие из них (содержащие, например, магния оксид, магния карбонат) являются антацидами и не предназначены для восполнения магния в организме, поскольку количество магния, всасываемого из них, ничтожно мало. Для устранения недостатка магния в организме целесообразно использовать его соединения с лактатом или цитратом, пидолатом, аспарагинатом, бишофитные композиции магния. Поскольку дефицит магния в организме, как правило, сопряжен с недостатком пиридоксина, и к тому же последний способствует усвоению магния в организме, то наиболее оптимальны магнийсодержащие препараты в комбинации с витамином В6. Не менее важно использование магнийсодержащих средств в адекватных дозах, обеспечивающих нормализацию магния в организме беременных. Такая дозировка определена только для магне-В6 [10], тогда как при назначении других магнийсодержащих препаратов требуется индивидуальный контроль содержания магния в сыворотке крови беременной в динамике лечения, что связано с определенными трудностями.

Таким образом, учитывая данные литературы, а также многолетний личный опыт, для улучшения исходов беременности для матери и ребенка у больных с ГБ целесообразно проводить антигипертензивную терапию, направленную на нормализацию параметров центрального кровообращения. Дополнительное положительное действие оказывает устранение дефицита магния, а также использование у беременных с тяжелой преэклампсией в анамнезе малых доз ацетилсалициловой кислоты. Наиболее оптимальные варианты медикаментозного лечения беременных с ГБ, разработанные с учетом тяжести заболевания и срока беременности, представлены в таблице 2.

Литература

1. Гипертензия во время беременности / Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь. Учебный семинар. – ВОЗ, Европейское региональное бюро. – 2002. – Модуль 9.
2. Гіпертензивні розлади під час вагітності / Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги. Наказ МОЗ України від 31.12.2004 № 676. – К., 2004. – С. 4-31.
3. Горбась І.М. Фактори ризику серцево-судинних захворювань: поширеність і контроль // Здоров'я України. – 2007. – № 21/1 (додатковий). – С. 62-63.
4. Давидович И.М., Блощинская И.А., Петриченко Т.А. Артериальная гипертензия и беременность: механизмы формирования, эффективность амлодипина (нормодина) // Русский мед. журнал. – 2003. – Т. 11, № 4. – 10 с.
5. Жук С.І., Косьяненко С.М. Сучасна профілактична корекція внутрішньоутробного інфікування плода / Інформаційний лист. – К., 2006. – 2 с.
6. Кирющенков А.П., Тараховский М.Л. Влияние лекарственных средств на плод. – М.: Медицина, 1990. – 272 с.
7. Меллина И.М. Клинико-патогенетическое обоснование профилактики и лечения осложнений беременности при гипертонической болезни / Автореф. дис... док. мед. наук. – К., 1992. – 32 с.
8. Мелліна І.М. Ускладнення вагітності у жінок з гіпертонічною хворобою: фактори ризику і профілактика // Вісник наукових досліджень. – 2003. – № 1. – С. 50-51.
9. Мелліна І.М., Гутман Л.Б., Тутченко Л.І., Гудименко А.А. Визначення частоти та структури гіпертензивних розладів у вагітних. Оцінка якості діагностики гіпертонічної хвороби на етапі жіночої консультації // Здоровье женщины. – 2007. – № 3 (31). – С. 67-69.
10. Меллина И.М., Павловская Т.Л. Недостаток магния и его влияние на течение беременности, состояние плода и новорожденного у беременных с гипертонической болезнью. Профилактика осложнений с помощью препарата магне-В6 // Здоровье женщины. – 2005. – № 2. – С. 39-42.
11. Рунихина Н.К., Барт Б.Я., Ткачева О.Н. Нифедипин в лечении артериальной гипертензии у беременных: за и против // Практична ангіологія. – 2008. – № 1. – С. 34.
12. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М., 2003. – 816 с.
13. Aali B.S., Nejac S.S. Nifedipine or hydralazine as a first-line agent to control hypertension in severe preeclampsia // Acta Obstetrical et Gynecologica Scandinavica. – 2002. – Vol. 81. – P. 25-30.
14. Abalos E. et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Review). Copyright 2008. The Cochrane Collaboration Published by John Wiley and Sons, Ltd. – 123 p.
15. Bagga R., Aggarwal N., Chopra V. et al. Pregnancy complicated by severe chronic hypertension: a 10-year analysis from a developing country // Hypertens Pregnancy. – 2007. – Vol. 26, № 2. – P. 139-149.

Полный список литературы, включающий 36 пунктов, находится в редакции

Поделиться с друзьями: