Разделы: Обзор |

Стратегия предупреждения когнитивных нарушений

Н.К. Мурашко, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

В контексте рекомендаций Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертензии (АГ) (2007) были отражены самые распространенные клинические переменные, которые должны быть применены для того, чтобы стратифицировать сердечно-сосудистый риск. Они основаны на факторах риска (демография, антропометрические данные, наличие сердечно-сосудистыx заболеваний в семейном анамнезе, артериальное давление [АД], курение, показатели уровней глюкозы и липидов), измерениях повреждения органов-мишеней и наличии диагноза «диабет и сопутствующие сердечно- сосудистыe заболевания», как это было определено в рекомендациях 2003 г. [1]. Акцент был сделан на определении повреждения органов-мишеней, так как связанные с АГ субклинические изменения в нескольких органах указывают на прогрессирование в развитии сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Отдельный раздел был посвящен поиску субклинических признаков повреждений органов-мишеней, где обсуждался дополнительный риск каждого субклинического изменения и аргументировались предложенные предельные значения показателей [3].

При обосновании терапевтического лечения АГ есть некоторые замечания по поводу надежности доказательств пользы, связанной с антигипертензивным лечением, а также об относительных преимуществах использования различных классов лекарственных препаратов. Бесспорным остается факт, что крупные рандомизированные исследования (трайлы), оценивающие частоту развития фатальных и нефатальных событий, представляют обоснованные доказательства, но имеют ряд ограничений [1, 4, 5]. Возможно, самое главное ограничение – это короткая продолжительность исследования (в большинстве случаев от 4 до 5 лет), тогда как ожидаемая продолжительность жизни и, следовательно, необходимость продолжительности лечения у пациентов, например среднего возраста, страдающих АГ, составляет 20-30 лет [6, 7]. Однако наличие большого количества данных, доказывающих важность параметров субклинического поражения органов-мишеней и имеющих прогностическое значение для развития последующих фатальных и нефатальных событий, делают этот подход ценным.

Так, поражение головного мозга и когнитивная дисфункция в качестве конечных точек были использованы в ограниченном числе рандомизированных исследований эффективности антигипертензивной терапии [1]. Один небольшой трайл в рамках исследования PROGRESS изучал воздействие снижения АД на развитие поражения белого вещества мозга (по данным магнитно-резонансной томографии). Его результаты показали значимое уменьшение среднего суммарного объема новых повреждений в группе, использующей антигипертензивные препараты, что привело к большему снижению АД (на 11/4 мм рт. ст.) по сравнению с группой плaцебо [8].

Важно отметить, что исследования, где в качестве конечных точек использовались когнитивные нарушения, также стали объектом недавнего метаанализа [9]. По данным некоторых исследований, включающих 13 143 пациента, использовали опросник MМSE для оценки когнитивной функции [10, 11]. Было выявлено небольшое, но достоверно значимое улучшение, связанное с разницей АД (в сравнении с плацебо) на 4,8/2,6 мм рт. ст. В пяти исследованиях с участием 717 пациентов, где изучалось воздействие снижения АД на тест логической памяти [12-16], показано, что снижение АД на 3,2/1,5 мм рт. ст. (в сравнении с плацебо) достоверно связано с лучшими результатами выполнения как непосредственных, так и отсроченных задач. С другой стороны, в четырех рандомизированных исследованиях (2 396 больных) [12-15], в которых была проанализирована способность к восприятию и последовательности в исполнении, показано, что среднее снижение АД на 17,1/7,0 мм рт. ст. было связано с небольшим, но значимым ухудшением в выполнении теста. Был сделан вывод, что снижение АД, возможно, улучшает данные скрининговых тестов на выявление деменции и оценку памяти, при этом наблюдается позитивный эффект антигипертензивной терапии на цереброваскулярную заболеваемость. Однако снижение АД, возможно, не дает никакой пользы по данным тестов, оценивающих физические реакции и восприятие, а также способность к обучению, что свидетельствует о том, что лечение имеет различное влияние на разные когнитивные функции [9]. Когнитивные нарушения у лиц, страдающих АГ, могут рассматриваться как показания для снижения АД, но необходимы дополнительные исследования в этой области.

Распространенность деменции можно было бы уменьшить на 50%, если бы методы снижения риска позволяли эффективно задерживать начало ее возникновения на пять лет [17]. Стратегию предупреждения данной патологии можно эмпирически разделить на три категории: устранение факторов риска со стороны сердечно-сосудистой системы, защита нервной системы и увеличение нейронных резервов. Каждая из трех категорий предусматривает несколько стратегий, имеющих отношение к специфическим факторам риска или механизмам, задействованным в дегенерации структур нервной системы:
1. Устранение факторов риска со стороны сердечно-сосудистой системы (АГ; гиперхолестеринемии; сахарного диабета; атеросклероза сонных артерий; заболевания сердца; курения).
2. Защита нервной системы (прием фолатов и витаминов группы В; применение антиоксидантов [витамины С и Е, алкоголь]; использование противовоспалительных средств).
3. Увеличение нейронных резервов (за счет активного когнитивного функционирования, физической активности, благодаря социальной активности и отдыху).

В настоящее время особого внимания заслуживает гипергомоцистеинемия, которая встречается примерно у 30% лиц с умеренно выраженным нарушением когнитивного функционирования, у 45% – с болезнью Альцгеймера и у 60% – с сосудистой деменцией. Гомоцистеин (HCY) – это побочный продукт метаболизма незаменимой аминокислоты метионин. В 1969 г. патолог Килмер С. МакКалли [18] из Massachusetts General Hospital предположил, что повышенные уровни HCY в крови могут стать причиной целого ряда заболеваний, в особенности сердечно-сосудистых. Это разрешило одну из медицинских загадок: почему 40% людей с нормальными и низкими уровнями холестерина в крови все же умирают от некоторых типов сердечно-сосудистых заболеваний. Когда МакКалли выдвинул свою теорию, большинство медиков не восприняло ее всерьез, так как обоснованных доказательств негативной роли HCY не было. Затем многочисленные научные эксперименты подтвердили выводы МакКалли. Большинство кардиологов сегодня утверждают, что, по крайней мере, половина сердечно-сосудистых заболеваний развивается вследствие высоких уровней HCY – гипергомоцистеинемии. Повышенные уровни HCY негативно отражаются на процессах метилирования в организме – процессах, требующих присутствия компонентов метильной группы. Это синтез S-аденозилметионина (SAMi), карнитина, хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата, коэнзима А, коэнзима Q10, креатина, цистеина, адреналина, мелатонина, фосфатидилсерина и серина. Кроме того, метаболиты HCY вызывают «токсическое перевозбуждение» рецепторов N-метил-D-аспартата, а повышенный уровень HCY является более точным маркером дефицита фолатов или витамина В12 на уровне тканей, чем концентрация их в сыворотке крови.

У лиц преклонного возраста без деменции повышенная концентрация HCY в плазме крови ассоциируется с некоторыми показателями нарушения когнитивного функционирования. Dufouil и коллеги [19] наблюдали 1 241 пациента в возрасте 61-73 лет в течение четырех лет. Они обнаружили связь между более высокой концентрацией HCY и нарушенной нейропсихической деятельностью, при этом шансы снижения уровня когнитивного функционирования оказались в 2,8 раза выше (р < 0,05) у лиц с концентрацией HCY > 15 ммоль/л по сравнению с теми, у кого этот показатель был < 10 ммоль/л.

Увеличенное суммарное количество гомоцистеина ассоциируется с болезнью Альцгеймера и прогнозирует рентгенологические данные о прогрессировании заболевания. В крупном эпидемиологическом исследовании, проведенном в США и охватившем 1 092 пациентов преклонного возраста, наблюдавшихся в течение восьми лет, установлено, что риск развития болезни Альцгеймера почти удваивался (относительный риск 1,8; 95% доверительный интервал 1,3-2,5) с возрастанием концентрации HCY на одно стандартное отклонение по сравнению с исходным уровнем [20].

Хотя связь между увеличением содержания HCY и нарушением когнитивного функционирования установлена, влияние снижения его концентрации на когнитивное и общее функционирование не выяснено. В проведенном в Ирландии исследовании случай-контроль выявлено, что умеренно высокая концентрация HCY ассоциировалась с инсультом, сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера независимо от сосудистых факторов риска и состояния питания [21]. Метаанализ, проведенный группой сотрудничающих исследователей, изучавших роль HCY, включал данные отдельных участников 30 проспективных и ретроспективных исследований. Результаты этого метаанализа показали, что после внесения поправки на известные факторы риска сердечно-сосудистой патологии низкая концентрация HCY (3,0 ммоль/л) ассоциировалась со снижением риска развития ишемической болезни сердца на 11% и инсульта – на 19%. В небольшом проспективном исследовании с участием 33 пациентов Nilsson и коллеги [22] отметили улучшение когнитивного функционирования после приема фолатов или витамина В12 в течение двух месяцев у лиц с легкой или умеренно выраженной деменцией, у которых была повышенная концентрация HCY.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что дальнейшее изучение данной проблемы позволит разработать дифференцированные подходы к лечению сосудистой деменции на самых начальных этапах нарушений когнитивных функций у больных АГ и решить вопросы профилактики. Общие принципы антигипертензивной терапии при сосудистой патологии мозга в целом соответствуют общим подходам, используемым при лечении АГ: непрерывность и регулярность лечения, назначение препаратов с доказанными эффективностью и безопасностью, применение комбинаций лекарственных средств.

Литература

1. Guidelines Committee 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
2. Olsen М.Н., Wachtell К., Веhа J.N. et al. Albuminuria predicts cardiovascular events independently of left ventricular mass in hypertension: а LIFE substudy // J Hypertens. – 2004. – Vol. 18. – P. 453-459.
3. Mancia G. Role of outcome trials in providing informatioll оn antihypertensive treatment: importance and limitations // J Hypertens. – 2006. – Vol. 19. – P 1-7.
4. Zanchetti А. Evidence-based medicine in hypertension: what type of evidence? // J Hypertens. – 2005. – Vol. 23. – P. 112-125.
5. Forette F., Selix M.L., Staessen J.A. et al. Systolic Hypertension in Еurоре Investigators. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the systolic Нуреrtension in Еuroре (Syst-Еur) study // Arch Intern Med. – 2002. – Vol. 162. – P. 2046-2052.
6. Forette F., Selix M.L., Staessen J.A. et al. Systolic Hypertension in Eurоре Investigators. Systolic Hypertension in Еurоре (Syst-Eur) Trial Investigators. Effects of immediate versus delayed antihypertellsive therapy оn outcome in the Systolic Hypertension in Еurоре Trial // J Hypertens. – 2004. – Vol. 22. – P. 847-857.

Полный список литературы, включающий 22 пункта, находится в редакции.

Поделиться с друзьями: