Разделы: Практикум |

Некардиогенные кардиалгии: диагностические и лечебные подходы

Т.В. Мироненко, Луганский государственный медицинский университет

Где нет прямого влияния на самые ткани и стенки сосудов,
мы должны искать причины в страдании соседних
или отдаленных органов, действующих путем рефлекса…
А.А. Остроумов. Об иннервации кровеносных сосудов

В своей практической работе мы нередко сталкиваемся с симптомами кардиалгии, которые не связаны с органическим поражением миокарда, что подтверждается соответствующими лабораторными и инструментальными исследованиями [5, 15]. Такие жалобы часто расцениваются врачами либо как рефлекторные или вегетативно-ирритативные проявления остеохондроза грудного отдела позвоночника, либо как составляющая ипохондрического синдрома [11, 16]. В ходе специальных исследований, проводимых у больных с жалобами на боль в области сердца с нормальными коронарными артериями, у 37-43% выявлены признаки панических (психовегетативных) расстройств [1, 18, 19]. При обследовании 7 тыс. пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с болями в области сердца, по данным первичного осмотра и электрокардиографии (ЭКГ), только в 4% случаев был установлен диагноз инфаркта миокарда, в 51% – были на него подозрения, у 41% лиц этот диагноз был снят. Среди последних доминировали пациенты с мышечными и психогенными болями [8, 12, 13]. Также показано, что у 80% пациентов амбулаторного приема кардиалгии носят психогенный характер [2, 9].

Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте кардиалгий, не связанных с органическими заболеваниями кардиоваскулярной системы. Этим определяется актуальность своевременной и точной диагностики не только патологии коронарных артерий, но и широко распространенных психовегетативных и вертеброгенных синдромов. Поэтому целью настоящей работы является обобщение данных литературы и собственных наблюдений о природе некардиогенных кардиалгий, особенностях их клинического течения, диагностической и лечебной тактики.

Как известно, боли в области сердца (кардиалгии) могут иметь различное происхождение, однако основными группами среди них считают:
• кардиалгии, обусловленные патологией сердца и крупных сосудов;
• кардиалгии, связанные с заболеваниями пищевода, легких, плевры, опухолями средостения;
• кардиалгии в рамках психовегетативного синдрома (психогенные);
• кардиалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения;
• кардиалгии, обусловленные органическим поражением центральной нервной системы (ЦНС).

Психогенные кардиалгии являются наиболее часто встречающимися вариантами болей в сердце, когда сам феномен боли, будучи на какой-то период ведущим в клинической картине, находится одновременно в структуре различных аффективных и вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болями в сердце [3, 7, 17].

Патогенез психогенных кардиалгий связан с дисфункцией структур лимбико-ретикулярного комплекса, нарушением вегетативной регуляции сердца.

В основе болезненности мягких тканей и вегетативных точек в предсердечной области лежит феномен реперкуссии с раздражением периферических вегетативных образований, иннервирующих мышцы, надкостницу, фасции, подкожную жировую клетчатку.

Закономерное вовлечение в процесс надсегментарных отделов вегетативной нервной системы с появлением психоэмоциональных расстройств преимущественно ипохондрического и депрессивного круга заканчивалось формированием соматогенной вегетативной дисфункции [14, 20].

Существуют следующие критерии психогенных кардиалгий:
• локализация болей проецируется чаще в зону верхушки сердца, левого соска и прекардиальную область, возможна «миграция» болей;
• характер болевых ощущений разнообразен – от дискомфорта и неприятного «чувства сердца» до колющих, жгучих, пронизывающих;
• типичен волнообразный характер болей, который успешно купируется приемом валидола или седативных средств;
• боли в области сердца чаще всего бывают продолжительными; диагностически более трудны случаи болей за грудиной приступообразного характера длительностью 3-5 минут, особенно у лиц старше 40-50 лет;
• закономерна иррадиация боли в левую руку, плечо, подреберье, под лопатку, подмышечную область; нехарактерна иррадиация болей в зубы и нижнюю челюсть;
• давность кардиалгий на протяжении многих лет повышает вероятность их психогенного характера;
• наличие психовегетативного фона (проявлений тревожно-ипохондрического и фобического характера), на котором формируется кардиалгия;
• наличие перманентных и пароксизмальных вегетативных расстройств (панические атаки, симпатоадреналовые и гипервентиляционные кризы);
• практически неизмененная ЭКГ.

В диагностике психогенных кардиалгий можно пользоваться следующими параметрами классификации DSM-IV, в которой выделяется 2 основных критерия и 3 дополнительных фактора для выявления психогенной боли.

Основные критерии:
1. Преобладание множественных и пролонгированных болей.
2. Отсутствие органической причины боли или при наличии какой-либо органической патологии жалобы больного намного превышают те, которые возможны при данных изменениях.

Дополнительные факторы:
1. Существование временной связи между психологической проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома.
2. Существование боли дает пациенту возможность избежать нежелательной деятельности.
3. Боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем.
4. Несомненно, указанные выше критерии психогенной боли в определенном смысле облегчат своевременную диагностику психогенных кардиалгий.

Кроме того, выделены отдельные типы психогенных кардиалгий [4]:
I. Кардиалгия в виде постоянных ноющих или щемящих ощущений. Боль умеренно интенсивна, не снижает трудоспособность. Препараты валерианы приводят к улучшению через 30 минут.
II. Кардиалгия проявляется продолжительным и интенсивным жжением в прекардиальной области. Боль длительная, облегчается приемом анальгетиков и седативных средств.
III. Кардиалгия как приступообразная затяжная боль. Внезапно возникает интенсивная боль в перикардиальной области с широким распространением по грудной клетке. Боль не купируется приемом нитроглицерина и валидола.
IV. Кардиалгия – приступообразная кратковременная (2-20 минут) боль, провоцируется эмоциями, локализуется парастернально, реже – за грудиной или в области верхушки сердца. Купируется валидолом и нитроглицерином в течение 2-5 минут.

Анализируя каждый тип кардиалгии, следует указать на то, что I и II типы являются прогностически самыми благоприятными, в то время как III и IV вызывают опасения и требуют проведения функциональных проб для окончательного исключения их органического генеза. В этой связи, несомненно, важна помощь нагрузочных и медикаментозных проб. При изменении конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ нагрузочный тест в случае функциональной кардиалгии приводит к временной реверсии зубца Т, а у пациентов с ИБС он усугубляется. Медикаментозные пробы в первом случае также ведут к временной инверсии, во втором – нет. Существенную помощь оказывают неинвазивные методы (эхокардиография [ЭхоКГ], сцинтиграфия миокарда, стресс-ЭхоКГ), динамика лактата во время предсердной стимуляции, инвазивные методы (коронарография) для исключения ИБС.

Общая схема лечения некардиогенных кардиалгий включает в себя назначение следующих фармакологических групп:
• вегетотропные препараты (α- и β-адреноблокаторы);
• вазоактивные средства (винпоцетин, пентоксифиллин);
• нейрометаболиты (фенотропил, ноопепт);
• малые нейролептики (сульпирид, пиразидол);
• классические бензодиазепины (диазепам, феназепам, тофизепам);
• высокопотенциальные диазепины (алпрозолам, афобазол);
• трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
• ингибиторы обратного захвата серотонина (тианептин, флуоксетин).

Лечение пациентов с психогенными кардиалгиями антиангиальными препаратами бесперспективно и нежелательно, поскольку у них возникает убеждение присутствия серьезного заболевания. Исключение в этом плане составляют лишь α- и β-адреноблокаторы, длительное назначение которых постепенно приводит к смягчению клинических проявлений кардиалгии и психоэмоциональных расстройств. Лучший эффект следует ожидать от рациональной психотерапии, аутогенной тренировки, гипноза, рефлексотерапии, мануальной терапии, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, курортного лечения. Вспомогательную роль играют малые транквилизаторы (седуксен, лоразепам), антидепрессанты (золофт, азафен). Наилучшие результаты достигаются в тех случаях, когда больного совместно лечат кардиолог и психотерапевт.

Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника в ряде случаев наряду с характерными расстройствами может также обусловливать ощущение боли в области сердца. Эти кардиалгии клинически чаще всего входят в структуру мышечно-тонических и миофасциальных синдромов [4, 6, 10].

Механизм возникновения вертеброгенных кардиалгий обусловлен раздражением остеофитами синувертебрального нерва, задних корешков симпатических ганглиев, которые реализуются болевыми феноменами в соответствующие их иннервации дерматомы, в миокард и мышечную ткань грудной клетки, верхнего плечевого пояса, способствуя развитию в ней мышечно-тонических реакций. В этой системе (периферический нервный аппарат – мышцы грудной клетки – миокард – позвоночные сегменты) возникает своеобразный замкнутый взаимообогащающий круг. С одной стороны, при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника происходит постоянная ирритация вегетативных структур соответствующего позвоночного сегмента (нерва Франка) с развитием вертебро-висцеральных нарушений, что приводит к углублению дистрофических изменений сердечной мышцы, обусловленных одновременно протекающей ИБС. В то же время ноцицептивная импульсация из ишемизированного миокарда в нижнешейные и верхнегрудные вегетативные центры способствует формированию неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Вследствие этого атипичная и реже типичная стенокардия могут при наличии корешковых симптомов с миофасциальными проявлениями обусловливать недооценку степени коронарного конфликта и приниматься за проявления остеохондроза позвоночника [15, 21], поэтому вполне вероятным является сочетание ИБС с вертеброгенной кардиалгией.

Клиническими критериями вертеброгенных кардиалгий являются следующие признаки:
• зависимость обострений и ремиссий кардиалгий от течения шейно-грудного остеохондроза и его неврологических проявлений;
• положительный лечебный эффект от миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), физио- и мануальной терапии;
• возникновение кардиальных аритмий при нагрузке на позвоночник, определенных движениях, отсутствие клинического эффекта от антиаритмических средств;
• ЭКГ-признаки миокардиодистрофии в виде уплощения, инверсии зубца Т в грудных отведениях, депрессии сегмента ST;
• усиление кардиалгии при кашле, чихании, натуживании;
• сенсорные расстройства в зоне иннервации С8-D1 сегментов спинного мозга.

При лечении вертеброгенных кардиалгий рационально использовать принцип коррекции функциональных биомеханических нарушений на указанном уровне как патогенетический метод лечения.

В этой связи целесообразно проведение мануальной терапии в сочетании с применением медикаментозных средств.

Наиболее эффективны селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целебрекс, рофекоксиб, ксефокам, династат). Их комбинируют с миорелаксантами (сирдалуд, баклофен, мидокалм), витаминными комплексами (нейрорубин форте, мильгамма), антиконвульсантами (тебантин, габапентин, лирика, финлепсин). Показана магнито- и КВЧ-терапия.

Миофасциальные синдромы могут быть одним из проявлений остеохондроза, но могут иметь и другой генез (травма, растяжение, напряжение мышц и т. д.). Основными клиническими формами миофасциальных нарушений, в рамках которых могут возникать боли в грудной клетке и области сердца, являются синдромы большой и малой грудных мышц, реже – синдром передней лестничной мышцы. Диагностика этих миофасциальных болей основывается на результатах локальной пальпации пораженных мышц, выявлении триггерных точек, оценке функции мышц и интенсивности боли. Диагностическое значение имеют уменьшение болей при проведении блокад, «сухой пункции», мануальной терапии, постизометрической релаксации мышц [6].

Синдром передней лестничной мышцы обусловлен раздражением корешков С3-С7 при остеохондрозе позвоночника, травматизации мышцы массивными поперечными отростками или добавочным шейным ребром. Если синдром имеет левостороннюю локализацию, то он имитирует иррадиацию ангинозной боли с парестезиями. Отличительными признаками синдрома передней лестничной мышцы является наличие синдрома Горнера на пораженной стороне, кожно-трофических расстройств в кисти, возникающих гомолатерально очагу; прогрессирующей припухлости над ключицей, над которой выслушивается систолический шум, рентгенологические изменения в пользу остеохондроза. Диагностическое значение имеет проба Адсона: уменьшение или исчезновение пульса при повороте головы в больную сторону с одновременным глубоким вдохом и приподниманием подбородка.

Реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленение – частые области локализации болей в грудной клетке, кардиалгий (синдром Титце). При этом наряду с кардиалгией объективно отмечают припухлость, покраснение и гипертермию, однако часто наблюдают лишь четкую локальную болезненность при пальпации этих сочленений. Боль может быть стреляющей и длящейся несколько секунд или же тупой, ноющей, продолжающейся несколько часов или дней. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц. Надавливание на область реберно-хрящевого сочленения является необходимым в обследовании любого пациента с кардиалгией и помогает выявить источник боли, если он расположен в этих отделах. При надавливании на мечевидный отросток можно также определить болезненность (ксифодению). Уменьшению болевого синдрома способствуют НПВП, ингибиторы ЦОГ-2, хондропротекторы (зинаксин омега-3, мукосат, румалон, форкал плюс, артрон), местное физиолечение.

Иногда кардиалгия возникает в связи со спазмом грудобрюшной диафрагмы, обусловленном эмоциональными нарушениями. Вследствие спазма диафрагмы происходит ущемление и раздражение блуждающего и диафрагмального нервов. Диафрагмальный нерв, в свою очередь, одну из ветвей отдает околосердечной сумке и возникает широкий очаг ирритации, клинически проявляющийся кардиалгией.

Одной из редких причин кардиалгии может быть аномальное расположение правой подключичной артерии.

Кардиалгии нередко являются следствием корешкового синдрома нижнешейной или верхнегрудной локализации, межреберной невралгии, неврином корешков, опоясывающего герпеса спустя несколько месяцев и даже лет после перенесенного заболевания. При этом отмечается резкая, строго ограниченная гиперестезия кожи соответствующего сегмента. Иногда появляются пятна гиперемии в том же сегменте. В период высыпания пузырьков диагноз сложности не представляет. Боли до и в период высыпаний и в последующем могут быть исключительно сильными. В тяжелых случаях Нerpes zoster, при наличии геморрагических и гангренозных высыпаний, имеют место ЭКГ-изменения в виде инверсии зубца Т в грудных отведениях, снижения сегмента ST. Рядом авторов [2] отмечен четкий параллелизм между динамикой зубца Т и течением ганглионита, что дало основание выделять Сardiopathia zosterica.

В данной ситуации кардиалгии исчезают после назначения противогерпетических препаратов (ацикловир, герпевир, гевиран), ингибиторов интерферона (лаферон, циклоферон, иммунофан, роферон), противогерпетических иммуноглобулинов (1-го или 2-го типа), антиконвульсантов (карбамазепин, лирика).

Причиной кардиалгического синдрома у лиц молодого возраста (18-20 лет) может стать сирингомиелия – заболевание спинного мозга, в основе которого лежит глиоматоз или образование полостей в сером веществе спинного мозга, чаще в грудном отделе. При одностороннем поражении с вовлечением в патологический процесс боковых рогов спинного мозга, где расположены вегетативные ядра, возникают боли в области сердца. Они носят характер симпаталгий, усиливаются в ночное время, не связаны с движениями. При осмотре подобных больных наряду с часто встречающимися врожденными аномалиями (высокое небо, асимметрия грудной клетки, реберный горб и др.) выявляются нарушения болевой и температурной чувствительности в виде «полукуртки», снижение сухожильных рефлексов с верхних конечностей.

Кроме того, в неврологической практике кардиалгии нередко встречаются и при других органических заболеваниях ЦНС. Например, кардиалгии являются частой составляющей так называемых «табетических» кризов, отличающихся внезапностью возникновения, острыми, схваткоподобными, «рвущими» по характеру болями, быстро достигающими максимальной выраженности. Боль чаще локализуется в области сердца, может иррадиировать в левую руку, лопатку, надплечье. Периодически усиливаясь, боль может сохраняться в течение нескольких дней. Возможны транзиторные аритмии. Для диагностики важны серологические исследования и анализ неврологической симптоматики, патогенез этих кардиалгий окончательно не ясен.

Значительно реже кардиалгии могут наблюдаться при рассеянном склерозе, сирингомиелии, опухолях головного мозга. Кроме того, кардиалгии описаны при острых энцефалитах, мозговых инсультах, диабетических энцефалопатиях.

Кардиалгии при опухолях IV желудочка характеризуются высокой интенсивностью, сопровождаются изменениями артериального давления, спонтанной рвотой. Опухоли височной и верхнетеменной локализации могут вызывать яркие висцералгии, чаще всего кардиалгии.

Для иллюстрации кардиалгий неврогенного органического генеза приводим следующие клинические наблюдения.

Клинические случаи

В первом клиническом случае больной Р., 47 лет, шахтер, предъявляет жалобы на интенсивные боли в сердце, усиливающиеся при волнении, малейшей физической нагрузке. Боли носят приступообразный характер. Известно, что месяц назад пациент перенес Нerpes zoster в левой половине лица и шеи. При осмотре: синдром Горнера слева, имеются гиперемированные пятна в области шеи, надплечья слева. В зоне С5-D4 слева определяется полоска гиперестезии. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей равномерно оживлены. При объективном и лабораторном обследовании: клинические анализы крови и мочи без патологии. Спиральная компьютерная томография шейного отдела позвоночника: физиологический лордоз выпрямлен, имеется парамедиальная грыжа с латерализацией влево 3 мм в диаметре, признаков компрессии спинного мозга нет. ЭКГ: без патологии. Дерматолог: Нerpes zoster. Клинический диагноз: постгерпетическая невралгия (фото). Шейный остеохондроз, ганглиорадикулит С5-D4. После проведенного лечения состояние здоровья улучшилось, исчезли боли в сердце.

Данное наблюдение иллюстрирует кардиалгию, обусловленную персистирующей герпесвирусной инфекцией с поражением спинальных ганглиев, задних корешков спинного мозга на уровне нижних шейных сегментов на фоне шейного остеохондроза.

Во втором клиническом случае больной В., 52 года, электрик, предъявляет жалобы на постоянные боли в сердце ноющего, щемящего характера, усиливающиеся при движении и физической нагрузке. Кроме того, в течение последнего года появились приступы, сопровождающиеся перебоями, «замиранием» сердца, кратковременным выключением сознания. Из анамнеза: боли в сердце и грудной клетке беспокоят около двух лет, появились постепенно. Пациент 10 лет назад перенес операцию по поводу грудного кифосколиоза III степени. При осмотре: синдром Горнера слева, сколиоз в грудном отделе позвоночника, гипестезия по типу «полукуртки» слева на уровне С5-D8, снижены сухожильные рефлексы с верхних конечностей. Асимметрия сосков. Выпадение температурной и болевой чувствительности при сохранении глубоких видов. Коленные и ахилловы рефлексы высокие – D = S. Патологический симптом Бабинского с двух сторон. При объективном и лабораторном обследовании: клинический анализ крови и мочи без патологии. R-графия позвоночника – грудопоясничный S-образный сколиоз III-IV степени, состояние после операции (рис. 1, 2). ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС 58 уд./мин, гипертрофия миокарда левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW. МРТ шейного отдела позвоночника: синдром Арнольда-Киари. Кардиолог: ИБС, стенокардия напряжения, НК II, синдром WPW. Клинический диагноз: сирингомиелия, шейно-грудная форма, синдром Арнольда-Киари. Лечение: радионуклеидная терапия, актовегин, мильгамма, берлитион. После проведенного лечения состояние здоровья улучшилось, прекратились боли в сердце и приступы синдрома WPW.

Данное клиническое наблюдение иллюстрирует возникновение кардиалгии на фоне поражения вегетативных ядер шейных и грудных сегментов спинного мозга сирингомиелическим процессом.

Заключение

Приведенный выше анализ литературных источников и собственных наблюдений свидетельствует о том, что синдром кардиалгии полиэтиологичен, существенное место в его структуре занимают некардиогенные факторы. Функциональные и органические изменения ЦНС довольно часто манифестируют болью в сердце. Поэтому в постановке диагноза предшествующим ему этапом является длительная дифференциация схожих заболеваний, углубленный анализ имеющейся симптоматики с применением не только параклинических методов исследования, но и широкого использования медикаментозных функциональных проб.

Представленная информация, несомненно, расширит существующие представления о патогенезе и клинике некардиогенных кардиалгий, будет способствовать усовершенствованию методов их своевременной диагностики и адекватному лечению.

Литература

1. Вейн А.М., Данилова А.Б. Кардиалгии и абдоминалгии // Рус. мед. журн. – М., 1999. – № 7 (9). – С. 428-429.
2. Воробьев А.И., Шишкова Т.В., Коломойцева И.П. Кардиалгии. – М.: Медицина, 1980. – 187 с.
3. Данилов А.Б. Кардиалгии и абдоминалгии. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. Вейна А.М. – М: Медпресс-информ, 2001. – С. 284-292.
4. Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. – М.: Медицина, 1985. – 192 с.
5. Кузнецов В.Ф. Вертебрология. Клиника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника. – 2004. – 340 с.
6. Нетяженко В., Барна О. Біль у грудній клітці: епідеміологія, причини, клінічна картина // Ліки. – 2005. – № 3. – С. 20-28.
7. Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническим болевым синдромом. – Новосибирск, 2002. – 196.

Полный список литературы, включающий 22 пункта, находится в редакции.

Поделиться с друзьями: