Разделы: Актуально |

Метаболический синдром – актуальная проблема научных исследований и практической деятельности

Научно-практическая конференция на тему «Патогенетические и терапевтические аспекты метаболического синдрома», проведенная под эгидой Харьковского национального медицинского университета МЗ Украины, состоялась 27-28 октября 2008 г. Необходимость изучения механизмов возникновения и прогрессирования заболеваний, ассоциированных с метаболическими нарушениями, определяется распространенностью метаболического синдрома (МС) среди населения всех стран, особенно с высоким уровнем индустриальных технологий, значительной агрессивностью этого состояния, провоцирующей развитие ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), ранней манифестацией осложнений в виде инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта, сердечной недостаточности (СН), и как результат – высокий уровень инвалидности и смертности. Необходимо совершенствовать методы ранней диагностики, лечения, первичной и вторичной профилактики кластера сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического риска. Девизом конференции было положение о том, что никакие научные достижения не помогут улучшить ситуацию в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, если они не будут доведены до врачей и реальной клинической практики. Программа конференции освещала важные для врачей и ученых вопросы определения компонентов МС, критериев диагностики таких его составляющих, как АГ, дислипидемия и ожирение. В докладах были представлены современные рекомендации их терапевтической коррекции, а также вопросы оценки и снижения общего кардиометаболического риска. Основные темы конференции: критерии МС; ожирение и сердечно-сосудистый риск; МС и воспаление; дислипидемия как терапевтическая мишень; МС и СН; сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета (СД); инсулинорезистентность (ИР) и ремоделирование сердца, сосудов; особенности антигипертензивной терапии при МС; принципы лечения ИБС с учетом нарушения обмена липидов и углеводов.

В работе конференции приняли участие специалисты, занимающиеся проблемами кардиологии, эндокринологии, нефрологии, педиатрии: член-корреспондент АМН Украины, профессор А.Н. Беловол, профессоры О.Я. Бабак, О.Н. Ковалева, В.И. Волков, С.Н. Коваль, И.Г. Березняков, И.П. Катеренчук, И.И. Ермакович, А.В. Бильченко, А.Н. Корж, П.Г. Кравчун, О.Д. Кучеренко, Т.В. Фролова, старший научный сотрудник В.Е. Лучицкий, докторы медицинских наук Л.В. Журавлева, Т.В. Ащеулова и др.

Тематика представленных докладов, безусловно, актуальна, поскольку в структуре смертности в Украине одно из первых мест занимают кардиоваскулярные и цереброваскулярные заболевания, на долю которых приходится две трети всех случаев смерти и треть причин инвалидности. ИМ и мозговые инсульты сокращают население Украины на 200 тыс. человек в год. Один человек из 100 жителей Украины ежегодно умирает от сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как в Европе – один из 500.

В конце прошлого века V. Dzau и E. Braunwald создали концепцию сердечно-сосудистого континуума. Они представили развитие кардиальной патологии как цепь неизбежных последовательных событий, включающих субклинические проявления, поражение органов-мишеней с развитием дисфункции, манифестацию клинических осложнений с фатальными последствиями. Знаменательно, что в основе этих событий лежат факторы риска, некоторые из них образуют устойчивые и стабильные сочетания, послужившие основанием для выделения достаточно нового клинического феномена, названного МС, который иногда обозначают как «заболевание нового мира», поскольку отмечено увеличение его распространенности и частоты новых случаев среди населения индустриальных стран США, Европы.

Для практических врачей важным представляется положение о том, что отсутствует нозологическая форма, которая укладывается в рамки этого состояния. Тем не менее, отдельные составляющие МС должны быть вынесены в диагноз, что значительно дополнит медицинскую информацию о пациенте, необходимую для планирования объема исследования, назначения грамотной полноценной схемы лечения, учитывающей специфику сопутствующих нарушений, и, безусловно, определения прогноза заболевания и вероятности развития осложнений. Неопределенность МС подчеркивает тот факт, что предложено и существует достаточно много классификаций, регламентирующих нормативы и граничные значения различных категорий показателей, их сочетаний, выступающих в качестве диагностических компонентов. Обращает внимание, что при составлении этих классификаций интегрируются различные специалисты, наиболее знаменателен симбиоз кардиологов и эндокринологов. В 2005 г. эксперты Международной федерации диабета предложили критерии МС:
• увеличение окружности талии (специфичное для разных этнических групп);
• повышенный уровень триглицеридов: > 150 мг/дл (1,69 ммоль/л), низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП): < 40 мг/дл (1,04 ммоль/л) у мужчин и < 50 мг/дл (1,29 ммоль/л) у женщин или уже проводимая терапия по поводу низкого уровня ХС ЛПВП и повышенного уровня триглицеридов;
• высокое артериальное давление (АД): систолическое АД > 130 мм рт. ст. или диастолическое АД > 85 мм рт. ст., или уже проводимая антигипертензивная терапия;
• повышенный уровень глюкозы натощак > 100 мг/дл (5,6 ммоль/л), включая СД.

Следует считать знаменательным появление в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) (2007) в шкале риска понятия МС, который ассоциирован с высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью. При лечении больных с АГ следует ориентироваться не только на уровень АД, но также необходима оценка факторов риска в возникновении фатальных сердечно-сосудистых событий. АД ≤ 130/80 мм рт. ст. является целевым не только для пациентов с СД и почечной патологией, но и для больных с цереброваскулярными заболеваниями и ИБС.

Безусловно, интерес у врачей вызвал доклад профессора И.Г. Березнякова, посвященный ротации разных классов антигипертензивных препаратов как способа индивидуализации лечения больных с АГ. Первичной целью терапии больного является достижение максимального снижения в долгосрочной перспективе общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это требует лечения всех обратимых факторов риска, включая курение, дислипидемию, абдоминальное ожирение или СД, с использованием адекватной терапии ассоциированных с АГ клинических состояний.

Препараты выбора для стартовой терапии АГ (в историческом аспекте):
• JNC V (1992): диуретики, α- и β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты кальция;
• JNC VI (1997): диуретики или β-адреноблокаторы; при наличии специфических показаний – индивидуализация лечения с помощью представителей других классов антигипертензивных средств;
• JNC VII (2003): тиазидные диуретики, при наличии специфических показаний – индивидуализация лечения с помощью представителей других классов антигипертензивных средств; при АГ ІІ степени – комбинированная терапия (один из компонентов – диуретик); допускается использование фиксированных комбинаций.

В докладе представлена концепция A/C-D (NICE, 2006), предложенная английскими экспертами в 2006 г. Интерпретация аббревиатур выглядит следующим образом: A – иАПФ (при невозможности использования – антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ [АРА ІІ]), В – β-адреноблокаторы, C – антагонисты кальция, D – диуретики. Аргументами в пользу концепции A/C-D выступают следующие положения:
• раса и возраст – важные детерминанты эффективности монотерапии АГ;
• перекрестные исследования: у представителей белой расы молодого и зрелого возраста показали, что A или B почти в два раза эффективнее снижают АД, чем C или D;
• исследования в параллельных группах: D менее эффективны у представителей белой расы молодого и зрелого возраста;
• у представителей черной расы в любом возрасте C эффективнее, чем A или B;
• перекрестные исследования: выраженность антигипертензивного эффекта коррелирует в группах A-B и C-D (коэффициент корреляции – 0,7) и не коррелирует в противоположных категориях (например, A-D).

Применение принципа ротации разных классов антигипертензивных препаратов имеет преимущество, так как предполагает индивидуализацию лечения больных группы низкого риска с АГ I-II степени; подбор оптимальных комбинаций, поиск признаков (или сочетаний признаков), позволяющих предсказать эффективность того или иного класса антигипертензивных средств; использование сокращенной ротации (например, A → C).

В сообщениях многих докладчиков прозвучал тезис о том, что выбор антигипертензивной терапии у больных с МС представляет актуальную проблему, так как при этом следует учитывать ряд требований. Прежде всего, препарат должен быть патогенетически обоснованным, обеспечивать вторичную профилактику возможных осложнений, а самое главное – быть метаболически нейтральным, не ухудшать, а в идеальном варианте – улучшать показатели обмена липидов, углеводов, повышать чувствительность тканей к инсулину, не вызывать увеличение массы тела больного. Достаточно убедительно выглядит положение о том, что обязательным условием выбора препарата служит не только его антигипертензивная эффективность, а и тот факт, каким образом осуществляется это действие, то есть точки приложения эффектов на механизмы снижения АД с позиций взаимообусловленных связей между АГ и составляющими МС. Поэтому при лечении таких больных, безусловно, необходимо учитывать общие патофизиологические компоненты, которые объединяют дизрегуляторные состояния. Выбор препарата должен проводиться на основании фармакодинамики и механизмов воздействия на различные звенья формирования повышенного АД.

При назначении лечения гипертензивным больным с ожирением необходимо учитывать ряд ситуаций. Вопервых, такие пациенты часто имеют метаболические нарушения, которые могут усугубиться на фоне приема обычно используемых антигипертензивных препаратов. Во-вторых, МС часто ассоциируется с поражением органов-мишеней, что проявляется гипертрофией левого желудочка, микроальбуминурией, застойной СН и внезапной сердечной смертью. Более того, повышенная масса жировой ткани может играть роль потенциальной детерминанты ответа на лечение, возможно, снижая его эффективность. Избыточная масса тела и ожирение являются причинными факторами, не позволяющими достаточно строго осуществлять контроль АГ в популяции, поскольку именно у таких больных реже достигается нормальное АД на фоне антигипертензивной терапии.

Принципы антигипертензивной терапии у больных с МС:
• модификация образа жизни;
• ранний и адекватный контроль АД;
• эффективный контроль АД на более низком уровне (при СД АД < 130/85 мм рт. ст.);
• использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта;
• агрессивная тактика по отношению к АГ;
• использование препаратов патогенетической направленности для устранения признаков поражения органов-мишеней.

При назначении того или иного антигипертензивного препарата дипломатия лечебной тактики должна балансировать между максимальным охватом патогенетических звеньев АГ, существенным подавлением прессорных нейрогуморальных систем и минимальным «метаболическим вредом», обусловленным возможным нежелательным действием ряда лекарственных средств на углеводный и липидный обмен.

Требования к антигипертензивному препарату для больных с МС: нормализация гемодинамики, коррекция эндотелиальной дисфункции, регресс сосудистого ремоделирования, метаболическая нейтральность, улучшение метаболических показателей (повышение чувствительности тканей к инсулину), отсутствие диабетогенного эффекта.

С точки зрения патогенеза, оптимальными препаратами являются именно те, которые блокируют ренин-ангиотензиновую систему (РАС), снижают симпатоадреналовую гиперактивность, направлены на устранение гиперволемии. Какой же группе антигипертензивных препаратов или конкретному представителю каждой группы следует отдать предпочтение при назначении лечения больному с МС?

В рекомендациях Европейского общества артериальной гипертензии (ESH) и ESC (2007) представлен раздел, который освещает тактику выбора антигипертензивного препарата при МС. При наличии АГ медикаментозное лечение должно начинаться с препарата, который не будет способствовать появлению СД. В связи с этим для снижения АД до нормального уровня необходимо использовать блокаторы РАС, антагонисты кальция или низкие дозы тиазидных диуретиков.

Следует отметить, что в этом разделе речь идет о МС в целом, не конкретизируется ожирение. В этих же рекомендациях в качестве относительного противопоказания для назначения тиазидных диуретиков выделен МС.

Ингибиторы АПФ являются эффективными и безопасными препаратами для лечения больных АГ, ассоциированной с МС, так как по данным экспериментальных и клинических исследований активация РАС является одним из важных механизмов, лежащих в основе патогенеза этой сочетанной патологии. Исходя их этих данных, патогенетически обосновано назначение иАПФ у больных с МС для лечения АГ, так как они способны повышать уровень ЛПВП (антиатерогенный эффект), улучшать метаболизм глюкозы (повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина), снижать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у больных с гиперурикемией (урикозурический эффект), оказывать антиоксидантный и антитромботический эффект (замедление агрегации тромбоцитов, повышение фибринолитической активности крови).

В докладе доктора медицинских наук М.Н. Кочуевой представлены состояния, при которых показано использование иАПФ: дисфункция и гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), СН, перенесенный ИМ, диабетическая и недиабетическая нефропатии, микроальбуминурия, протеинурии, МС. По данным многоцентровых исследований, положительные эффекты показал препарат рамиприл: замедление прогрессирования нефропатии, улучшение прогноза у больных АГ и ИБС, перенесших реваскуляризацию, уменьшение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. Рамиприл эффективен для широкого круга пациентов высокого риска, уже получающих эффективную терапию основного заболевания.

Убедительная доказательная база существует для подтверждения эффективности лизиноприла для лечения АГ у специальной категории больных. B исследовании GISSI-3 больные с острым ИМ и СД получали лизиноприл. Через 6 недель смертность в группе лизиноприла была достоверно ниже по сравнению с группой плацебо (6,3 и 7,1% соответственно). Данное различие сохранялось и через 6 месяцев. Частота реинфаркта, постинфарктной стенокардии, кардиогенного шока и инсульта в группах не отличалась. В исследовании TROPHY были включены больные АГ с сопутствующим ожирением, получавшие лизиноприл или гидрохлоротиазид. Оба препарата по отношению к плацебо достоверно снижали систолическое и диастолическое АД (р < 0,05). У больных в группе лизиноприла в течение всего периода лечения эффективной оставалась начальная доза препарата (10 мг/сут), в то время как в группе гидрохлоротиазида 46% больных получали 50 мг препарата. В группе гидрохлоротиазида отмечалось повышение гликемии и снижение уровня калия в крови, в группе лизиноприла – уменьшение уровня глюкозы в крови. Преимущество последнего в лечении АГ у пациентов с МС определяется спецификой его фармакодинамики и фармакокинетики. Лизиноприл – иАПФ длительного действия, который не нуждается в дополнительной биотрансформации в печени и выводится в неизмененном виде. Это следует рассматривать как значительный фактор в выборе стратегии лечения АГ при ожирении, МС и СД, поскольку поражение печени, развивающееся у этих пациентов, сопряжено с выраженными нарушениями ее функции, что затрудняет метаболизм лекарственных веществ. Печень, являясь депо гликогена, первой реагирует на изменение секреции инсулина. Развитие ИР приводит к блокированию метаболических путей и развитию гепатомегалии. При стеатозе повышается поступление свободных жирных кислот в печень. Увеличение выработки в печени липопротеидов очень низкой плотности способствует повышению атерогенных свойств крови.

К блокаторам РАС относится группа лекарственных препаратов, получившая название АРА ІІ. Синонимами являются названия: блокаторы ангиотензиновых рецепторов І типа или сартаны в соответствии с химической структурой.

В своем докладе профессор В.И. Волков представил три основных тезиса, которые пытались доказать в исследованиях с АРА II:
• совместное применение иАПФ и АРА II, способствующие более полной блокаде РАС, особенно у пациентов с СН, будет способствовать повышению эффективности терапии, снижению побочных реакций и доз используемых препаратов;
• АРА II более эффективны и более безопасны по сравнению с иАПФ;
• иАПФ и АРА II равны по эффективности, но АРА II безопаснее иАПФ.

Клинические исследования использования АРА ІІ имеют большую доказательную базу: предгипертензия (TROPHY), стресс-индуцированная гипертензия (STARLET), нарушение толерантности к глюкозе (NAVIGATOR), ГЛЖ (LIFE), группы высокого риска с АГ (VALUE) и без нее (ONTARGET), СД с нарушением функции почек (RENAAL, IDNT, IRMA-2, MARVAL), после пересадки почек, при изолированной систолической АГ, после ИМ (OPTIMAAL, VALIANT), острый период инсульта, вторичная профилактика церебральных осложнений (MOSES), когнитивная функция у пациентов пожилого возраста (SCOPE), СН (ValHeFT, ELITE II), диастолическая дисфункция (CHARM).

Сравнение антигипертензивной терапии на основе лозартана и атенолола продемонстрировало уменьшение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на 13%, снижение риска инсультов на 25% при сходном контроле АД. Лозартан уменьшал частоту возникновения новых случаев СД на 25%. В подгруппе больных с СД этот препарат также снижал показатель комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на 25%, общей смертности – на 39%. Лозартан значительно лучше переносился и вызывал более выраженную регрессию ГЛЖ, чем атенолол. Лозартан защищает функцию почек у пациентов с СД 2-го типа и нейропатией.

В докладе профессора В.И. Волкова были представлены показания для дифференцированного выбора иАПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов, базирующиеся на рекомендациях ESC/ESH. Показаниями для назначения блокаторов ангиотензиновых рецепторов служат: АГ, хроническая СН, перенесенный ИМ, диабетическая нефропатия, протеинурия/микроальбуминурия, фибрилляция предсердий, МС, ГЛЖ, кашель в результате приема иАПФ. Показания для назначения иАПФ: АГ, хроническая СН, перенесенный ИМ, дисфункция левого желудочка, диабетическая и недиабетическая нефропатия, ГЛЖ, каротидный атеросклероз, протеинурия/микроальбуминурия, фибрилляция предсердий, МС.

Оптимальное лечение АГ и диабетической нефропатии основано на улучшении контроля гликемии, агрессивном лечении с использованием иАПФ либо блокаторов ангиотензиновых рецепторов І типа, которые замедляют прогрессирование нефропатии. Ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов рекомендованы всем пациентам с микроальбуминурией либо развернутыми стадиями нефропатии. При АГ и СД 2-го типа с микроальбуминурией либо клинически выраженной альбуминурией препаратами первого выбора являются блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

В докладе профессора О.Н. Ковалевой освещены данные о негативном влиянии активации РАС в отношении сосудистой стенки: возникновение повреждения эндотелия; синтез факторов роста; увеличение напряжения сдвига; ухудшение метаболического контроля; увеличение кардиоваскулярного риска. Активация ангиотензиновых рецепторов І типа приводит к тяжелым патологическим изменениям тканей, включая гипертрофию клеток и фиброз, высвобождение альдостерона, оксидантный стресс, высвобождение вазопрессина, активацию симпатоадреналовой системы, вазоконстрикцию, реабсорбцию почкой натрия, клеточный рост и пролиферацию.

Преимущества применения блокаторов ангиотензиновых рецепторов І типа в сравнении с иАПФ: полная и постоянная блокада РАС, независимо от путей образования ангиотензина ІІ; переносимость на уровне плацебо; не аккумулируется брадикинин; отсутствует кашель, зависимый от АПФ-блокады. Длительная блокада на уровне ангиотензиновых рецепторов І типа может приводить к уменьшению повреждения органов-мишеней при патологических состояниях.

Среди сартанов максимальной аффинностью обладает телмисартан, который быстро проникает глубоко в ткани, обеспечивая как местную тканевую, так и системную блокаду РАС. Препарат имеет наиболее длительный период полувыведения по сравнению с другими сартанами. Это обеспечивает надежное и круглосуточное снижение АД в течение всего 24-часового интервала, включая самые опасные утренние часы, когда другие препараты уже теряют свою эффективность. Особенностью телмисартана является двойной механизм действия. Во-первых, блокада ангиотензиновых рецепторов І типа, во-вторых – стимуляция фактора PPARγ, который принимает участие в дифференциации адипоцитов, вовлечен в метаболизм глюкозы путем улучшения чувствительности тканей к инсулину, кроме этого выполняет роль связующей молекулы между метаболизмом липидов и глюкозы. Активация PPARγ приводит к снижению воспалительных реакций, что привлекает внимание к этой молекуле в плане возможной лимитирующей функции в атерогенезе, ИР, развитии и прогрессировании СД. Телмисартан обладает свойством частичного агониста фактора PPARγ, поэтому вполне оправдано назначение этого препарата для лечения больных АГ с метаболическими нарушениями.

В соответствии с рекомендациями ESC (2007), в связи с участием в патогенезе АГ, ассоциированной с ожирением, задержки натрия, наличия гиперволемии, больным с МС патогенетически оправдано назначение диуретиков, однако в качестве терапии первой линии использование тиазидных диуретиков не рекомендуется. Поскольку такие пациенты часто имеют увеличенную массу тела и солечувствительную АГ, низкая доза тиазидных диуретиков может использоваться в качестве второй или третьей линии.

Комбинация АРА ІІ и диуретиков оказывает аддитивный гипотензивный эффект. АРА ІІ противодействуют активации РАС, вызванной диуретиками. Добавление сартанов устраняет обусловленную диуретиками гипокалиемию. Мочегонные препараты могут вызывать обострение подагры, АРА ІІ, улучшая почечный кровоток, снижают уровень мочевой кислоты в крови больных в процессе лечения. В связи с этим целесообразно назначать больным с тяжелой степенью АГ комбинированную терапию с включением сартанов и гидрохлоротиазида, однако необходимо помнить, что у больных с МС доза диуретика не должна превышать 12,5 мг, поскольку более высокая доза гидрохлоротиазида вызывает диабетогенный эффект.

Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что блокаторы РАС являются препаратами первого выбора для лечения АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний с наличием метаболических факторов риска – ИР, дислипидемии, микроальбуминурии, гиперурикемии, СД, а также при наличии клинико-лабораторных признаков диабетической нефропатии.

Профессор О.Я. Бабак представил доклад, посвященный оптимизации оценки эффективности лечения больных АГ с МС. Цель исследования состояла в определении особенностей хронобиологической структуры, вариабельности и десинхроноза АД у пациентов при сочетанной патологии. Методы изучения больных включали комплекс традиционных лабораторных и инструментальных исследований, суточное мониторирование АД, изучение хронобиологической структуры и циркадного ритма, показателя десинхроноза АД – индекса равномерности ночной и дневной гипертензии по систолическому и диастолическому АД.

Установлено, что у больных с гипертонической болезнью I и ІІ степени в сравнении с группой контроля в базальных условиях было обнаружено существенное увеличение показателей систолического и диастолического АД, характерных для дневных и ночных часовых интервалов, нарушение ритмичности основных параметров суточного профиля. Лечение периндоприлом на протяжении четырех недель приводило к существенному снижению среднеинтегральных показателей суточного профиля АД. Монотерапия с использованием ирбесартана у больных с МС обладает умеренно выраженной антигипертензивной эффективностью при обнаруженных типах суточного профиля. Лечение ирбесартаном больных мягкой и умеренной АГ привело к снижению усредненных показателей АД как в дневное, так и в ночное время, уменьшению «гипертонической нагрузки». Качественная перестройка патогенетической матрицы функциональной системы при гипертонической болезни ІІ степени через 4 недели наблюдения более выражена под воздействием периндоприла. Терапия периндоприлом и кандесартаном у больных с АГ характеризуется высокой эффективностью. Эти препараты существенно уменьшают диспропорциональность двухфазного ритма АД и нормализуют нарушенный циркадний ритм АД у пациентов с МС. Лечение с использованием ирбесартана (АРА ІІ) и периндоприла (иАПФ) у больных с МС характеризуется высоким профилем безопасности, хорошей субъективной переносимостью и метаболической нейтральностью.

Хронотерапия периндоприлом (иАПФ) так же, как и ирбесартаном (АРА ІІ), позволяет осуществлять дифференцированное лечение АГ в зависимости от индивидуальных показателей суточного мониторирования АД. Его применение у пациентов с МС позволяет провести комплексную оценку особенностей суточного ритма АД и исследовать влияние используемой антигипертензивной терапии на циркадний ритм и вариабельность АД. Назначение антигипертензивных препаратов с учетом циркадного ритма позволяет достичь целевых уровней АД в более ранние сроки и при лучшей переносимости лечения.

Доклад профессора А.В. Бильченко был посвящен лечению кардиоваскулярных заболеваний у больных с МС и СД. Актуальность проблемы обусловлена тем, что сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти больных СД. Наличие СД сочетается с повышенным риском возникновения всех форм ИБС, включая стенокардию, безболевую ишемию миокарда, ИМ, а также внезапную коронарную смерть. СД неблагоприятно влияет на ранний и отдаленный прогнозы заболеваемости и смертности от ИБС. Принципы лечения СД: диета, модификация образа жизни на протяжении трех месяцев; монотерапия в максимальных дозах (метформин, производные сульфонилмочевины) – 4-12 недель; комбинированная терапия в максимальных дозах (метформин + производные сульфонилмочевины + глитазоны) – 4-12 недель; инсулинотерапия в комбинации с метформином или производными сульфонилмочевины. В динамике лечения необходима коррекция показателей углеводного обмена: HbA1c ≤ 6,5%, глюкоза крови < 6,0 ммоль/л.

Актуальная проблема применения β-адреноблокаторов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при наличии нарушений обмена липидов и углеводов нашла отражение в докладах профессоров С.Н. Коваль, А.В. Бильченко, доцента Т.Н. Амбросовой.

Клинические ситуации, при которых показано назначение β-адреноблокаторов (по ESC): АГ при наличии признаков повышения тонуса симпатической нервной системы, ИМ (2002), нестабильная стенокардия (2002), стабильная стенокардия (2006), профилактика внезапной смерти (2006), СН и дисфункция левого желудочка (2005), желудочковые и суправентрикулярные нарушения ритма сердца (2006), гипертрофическая кардиомиопатия (2003). Бета-адреноблокаторы снижают активность симпатоадреналовой системы, что патогенетически оправдано для лечения больных с вышеуказанными заболеваниями, однако неселективные β-адреноблокаторы и препараты с невысокой селективностью могут оказывать неблагоприятные эффекты на показатели липидов и глюкозы, повышать массу тела и провоцировать развитие СД. Высокоселективные β-адреноблокаторы практически не имеют негативных метаболических эффектов. Дискуссионным представляется положение о возможности применения β-адреноблокаторов у больных с МС. Ответ содержится в рекомендациях ESC (2007): при отсутствии особых показаний у больных с МС следует избегать β-адреноблокаторов вследствие их неблагоприятного эффекта на риск развития впервые выявленного СД; нарушения чувствительности к инсулину, липидного профиля. Однако упомянутые воздействия могут быть менее выраженными или вообще отсутствовать при применении таких новых препаратов с вазодилатирующими свойствами, как карведилол и небиволол (ESC, 2007).

По данным исследования MOCHA, лечение карведилолом ассоциировано с улучшением выживаемости больных с СН и фракцией выброса < 35%. Шестимесячная смертность составила в этой группе 15,5, 11,1 и 6,0% (при низких, средних и высоких дозах карведилола). Карведилол в дозе 25 мг/сут благодаря блокаде α1-адренорецепторов и мощному антиоксидантному действию улучшает метаболизм глюкозы, увеличивает чувствительность тканей к инсулину. Препаратом выбора для лечения больных с ИБС и МС при наличии специальных показаний является высокоселективный β-адреноблокатор небиволол, который оказывает комбинированный эффект – подавление активности симпатоадреналовой системы и вазодилатацию в результате активации NO-синтазы и увеличения продукции оксида азота. Основанием для назначения небиволола у больных АГ служат полученные экспериментальные и клинические данные о способности этого препарата снижать ИР, оказывать рено- и кардиопротекторное действия. Ангиопротекторное действие осуществляется за счет снижения уровня эндотелина, уменьшения активности провоспалительных цитокинов и явлений оксидантного стресса.

В докладе профессора П.Г. Кравчуна были показаны механизмы развития СН у больных с различными компонентами МС. Значительный вклад в формирование дисфункции миокарда вносит ИР в результате непосредственного влияния на эндотелий сосудов, что проявляется повышением сосудистой проницаемости при колебании гликемии, нарушением вазодилатации и вазоконстрикции, пролиферацией гладкомышечных клеток внеклеточного матрикса. ИР клеток поперечно-полосатой мускулатуры, печени, жировой ткани способствует развитию гипергликемии и СД 2-го типа. Повышение активности симпатической нервной системы приводит к изменениям на клеточном и органном уровне, снижению резерва коронарного кровотока. В почках развивается гипертрофия и фиброз. Относительный риск развития СН при ИР превышает риск ее появления при АГ, ожирении, гиподинамии, курении и клапанных пороках сердца. По данным Фремингемского исследования, риск развития СН в 2,4 раза выше у мужчин и в 5,1 раза выше у женщин, страдающих СД 2-го типа. Почти 40% больных умирают в течение одного года после первой госпитализации по поводу клинических проявлений СН. При наличии ИР у больных с СН, наряду с базовым лечением, необходимо проводить мультифакторную терапию, направленную на коррекцию компонентов МС – АГ, ожирения, дислипидемии, что будет способствовать улучшению клинической симптоматики.

Доклады члена-корреспондента АМН Украины А.Н. Беловола, докторов медицинских наук И.И. Князьковой, Т.И. Ермакович, профессора И.П. Катеренчука были посвящены вопросам терапии ИБС в сочетании с МС, первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне.

Многочисленные экспериментальные, клинические и эпидемиологические данные убедительно свидетельствуют о ключевой роли дислипидемии в патогенезе атеросклероза и его проявлений. В настоящее время МС рассматривается как ведущий фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний в связи с тем, что в качестве критериев этого состояния выделяются такие проявления дислипидемии: гипертриглицеридемия, повышенный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПНП), пониженный уровень ХС ЛПВП. Большая часть холестерина в плазме находится в ЛПНП, которые являются наиболее атерогенными липопротеидами крови. Увеличение ХС ЛПНП на 1% может привести к увеличению риска ИБС на 2-3%. Согласно популяционным данным, повышение концентрации ХС ЛПВП на 1 мг/дл ассоциируется со снижением относительного риска ИБС на 2-3%.

Для больных СД характерно наличие количественных и качественных изменений липидов. К количественным изменениям относят гипертриглицеридемию и уменьшение ХС ЛПНП, что выявляется у 20% больных. Структурные изменения липопротеидов проявляются гиперпродукцией небольших ЛПНП, что обусловлено перекисным окислением липидов, входящих в их состав. Эти изменения могут приводить к развитию атеросклероза даже при отсутствии количественных изменений.

В соответствии с рекомендациями ESC (2007), при наличии СД или дислипидемии пациентам с МС требуется дополнительное применение антидиабетических или липидоснижающих препаратов (таблица).

Необходимость активной коррекции дислипидемии декларируется многочисленными международными рекомендациями.

Хорошо изученными препаратами для коррекции дислипидемии являются статины, обладающие плейотропными эффектами: влияние на окисленные липопротеиды; снижение клеточной адгезии; противовоспалительное действие; ингибирование пролиферации и миграции гладкомышечных клеток; стабилизация атеросклеротической бляшки; снижение агрегации тромбоцитов; улучшение состояния фибринолитической системы; влияние на другие органы и системы (предотвращение остеопороза, переломов костей, снижение насыщения желчи холестерином, растворение холестериновых камней, тенденция к снижению онкогенности, предотвращение болезни Альцгеймера и сосудистых деменций).

Статины тормозят и предупреждают развитие атеросклероза; снижают смертность от всех причин и сердечно-сосудистую смертность, число сердечно-сосудистых событий (нефатальных ИМ, стенокардии, частоту развития СН, риск инсультов); уменьшают потребность в процедурах реваскуляризации (стентирования и шунтирования); снижают количество госпитализаций и время пребывания больных в стационаре.

Фибраты – производные фибровой кислоты – применяются при ИР у больных с повышенным содержанием триглицеридов и нормальным уровнем ХС ЛПНП в связи с их способностью угнетать активность липопротеинлипазы.

Профессор О.Н. Ковалева представила данные о нарушении тромбоцитарного гемостаза при МС. У больных с ИБС при ухудшении метаболического контроля происходит активация тромбоцитов, запускающая каскад неблагоприятных событий по типу триггерных механизмов: адгезию и агрегацию тромбоцитов, выработку факторов воспаления, прогрессирование атеромы. В процессе активации тромбоцитов развивается эндотелиальная дисфункция. В условиях хронического гемодинамического стресса при АГ и наличии атеросклеротической бляшки при контакте тромбоцита с поврежденным эндотелием нарушается целостность фосфолипидного биослоя контактирующих клеток. От фосфолипидов отщепляется арахидоновая кислота, которая под действием тромбоцитарной циклооксигеназы-1 синтезирует эндопероксиды, являющиеся источником тромбоксана. Следовательно, АГ и МС выступают в качестве факторов риска тромбогеморрагических осложнений, что диктует необходимость назначения препаратов, воздействующих на различные этапы формирования тромба. Выделяют три основных группы препаратов:
1. Дезагреганты или антитромбоцитарные препараты, блокирующие процессы агрегации тромбоцитов (соответствует этапу формирования тромба).
2. Антикоагулянты, приостанавливающие коагуляционный каскад (соответствует стадии прогрессирования тромба).
3. Фибринолитики, осуществляющие лизис фибриновой стромы сформировавшегося тромба, конечной стадии тромбообразования.

Классификация дезагрегантов:
• ингибиторы сосудистой циклооксигеназы (ЦОГ-1) – аспирин;
• блокаторы тромбоцитарных АДФ-рецепторов – тиенопиридины;
• ингибиторы тромбоцитарных IIb/IIIa рецепторов.

Обязательным компонентом комплексной стандартной терапии различных клинических форм ИБС является аспирин. Механизм его действия – необратимое ингибирование ЦОГ-1. При длительном приеме аспирина развиваются «малые» диспепсические явления – дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, изжога (частота возникновения таких симптомов варьирует от 5,2 до 40%), что служит причиной отмены препарата. Ослабить или устранить гастроинтестинальное раздражение возможно при применении аспирина с наличием кишечнорастворимой оболочки.

Доклад старшего научного сотрудника Института эндокринологии и обмена веществ имени академика В.П. Комиссаренко АМН Украины В.Е. Лучицкого содержал важную для врачей информацию о синдроме недостаточности тестостерона, проявляющегося симптомами, которые можно разделить на три группы: психологические, соматические и сексуальные. Психологические симптомы: раздражительность, нервозность, беспокойство и депрессивные нарушения. Соматические симптомы: боли в мышцах и суставах, сердечно-сосудистые заболевания и увеличение массы тела. Сексуальные симптомы, самые важные из которых – снижение сексуального интереса и либидо, уменьшающееся количество утренних эрекций. Исследования последних лет показали, что синдром недостаточности тестостерона – не изолированный феномен. Существует взаимосвязь между эректильной дисфункцией, уровнем тестостерона и сопутствующими патологическими состояниями – АГ, СД, дислипидемией, ИБС и ожирением. По данным многонационального исследования, проведенного в Европе, эректильную дисфункцию имеют 67% мужчин с АГ, более 70% – с СД, и 80% – при сочетании двух этих заболеваний. Установлена корреляция между компонентами МС и тяжестью эректильной дисфункции. Чем выше уровень глюкозы крови и проявления ИР у мужчин, тем более выражены нарушения в сексуальной сфере. Мужчины с объемом талии > 102 см находятся в гипогонадном состоянии. Нормализация уровня тестостерона связана с улучшением всех показателей МС. Коррекция дефицита тестостерона вопрос не только образа жизни и хорошего самочувствия, но и профилактика и лечение потенциально опасных для жизни сопутствующих заболеваний.

Итогом конференции было принятие резолюции, в которой подчеркивалось, что приоритетным направлением борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует считать профилактику и раннюю диагностику АГ, ИБС, метаболических нарушений – ожирения, дислипидемии, нарушенной толерантности к углеводам. Необходимо объединить усилия терапевтов, кардиологов, эндокринологов, педиатров и врачей других специальностей для оптимизации профилактики, своевременной диагностики и адекватного лечения компонентов МС. Следует шире проводить среди населения санитарно-просветительную работу по пропаганде здорового образа жизни, регулярного контроля АД, а при наличии показаний – модификация образа жизни, строгое соблюдение назначений врача.

Заслуженный деятель науки и техники Украины, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренней медицины Харьковского национального медицинского университета О.Н. Ковалева.

Поделиться с друзьями: