Разделы: Рекомендации |

Рекомендации по лечению нарушений мозгового кровообращения у детей и подростков (2008)

Анализ рекомендаций Совета по инсультупри Американской ассоциации кардиологов

Окончание. Начало в «Практичній ангіології» № 6 (17), 2008.

Диагностика НМК у детей

Наиболее точным нейровизуализационным методом, по мнению ряда авторов, является магнитно-резонансная ангиография (МРА). Определенное преимущество имеет обычная вазография – она более точно отображает дистальные отделы магистральных артерий. В случае экстракраниальных артериальных расслоений при проведении МРА могут возникнуть диагностические сложности, потому визуализация церебральной микроангиопатии затруднительна. В данном случае целесообразно проведение церебральной ангиографии (ЦА). Магнитно-резонансная венография (МРВ), согласно приведенным данным, позволит снизить риск повторных тромбозов при ТВС и вторичных геморрагических осложнений.

Диагностические методы, используемые при оценке состояния детей с НМК, включают: ультразвуковую транскраниальную доплерографию (УЗДГ); компьютерную томографию (КТ); КТ- и перфузионную ангиографию; магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию, венографию; МР-перфузию; однофотонную эмиссионную КТ, позитронно-эмиссионную КТ, ЦА.

Каждый из этих методов должен применяться в строгом соответствии с клиническими задачами. В частности, КТ с успехом используется для диагностики НМК, однако формирующиеся ишемические очаги зачастую определить затруднительно. Так, МРА может с успехом визуализировать интракраниальные артерии у детей с атеротромбоэмболией на фоне врожденного порока сердца, однако она бесполезна в диагностике интракраниального артериита.

УЗДГ – информативный неинвазивный метод, позволяющий успешно обследовать новорожденных и детей с открытыми родничками. Недостатком этого метода является ограниченность доступа к структурам задней черепной ямки. УЗДГ, безусловно, является менее чувствительным методом диагностики НМК, чем КТ или МРТ. Он информативен при умеренной и тяжелой гипоксической ишемической энцефалопатии у детей, а также для выявления групп риска развития НМК у детей с СКА.

УЗДГ интенсивно используется у взрослых, что позволяет диагностировать степень атеросклеротического поражения сосудов головы и шеи, оценивать эффективность реваскуляризации при эндартерэктомии, различных вариантах ангиопластики, стентировании. Данные о применении УЗДГ у детей в подобных случаях ограничены.

Данный метод информативен при диагностике паренхиматозных и внутрижелудочковых геморрагий у детей, а также незаменим в случаях, когда тяжесть состояния новорожденного исключает возможность транспортировки.

Однофотонная эмиссионная КТ, позволяющая отразить физиологическую перфузию в различных областях мозга, обладает рядом достоинств, однако ее применение у детей пока ограничено. КТ, КТ-ангиография (КТА) и перфузионная КТ являются методами, позволяющими выявить анатомические особенности и оценить адекватность мозгового кровотока у данной группы пациентов. Однако наличие лучевой нагрузки является нежелательным при обследовании детей, а внутривенное введение контраста имеет ряд противопоказаний и количественно ограничено. КТ является чувствительным методом диагностики ГИ и ИИ, однако ранние (менее шести часов от начала НМК) патологические изменения зачастую выявить затруднительно. При ТВС также используется КТ, но предпочтительными методами все же являются МРТ и МРВ.

Чувствительность и специфичность результатов КТ не были основательно доказаны в отношении детей, но мнение экспертов склоняется в пользу применения данного метода в педиатрической практике.

В частности, у новорожденных за счет высокого гематокрита можно выявить нейровизуализационые признаки, имитирующие сосудистый тромбоз.

Разрешающая способность КТА достаточно высока, однако оценка дистальных отделов церебральных артерий менее достоверна, чем при проведении ЦА. Кроме того, лучевая нагрузка при проведении КТА выше, чем при стандартном КТ-исследовании.

Анализируя данные большого числа трайлов, касающихся оценки эффективности и безопасности (относительно лучевой нагрузки, инвазивности и наличия противопоказаний) нейровизуализационных методов у разного контингента больных, можно сделать вывод о целесообразности широкого применения КТ у детей. Кроме того, выбор метода исследования у детей с цереброваскулярной патологией должен проводиться с учетом основных клинических задач и возрастных особенностей. Использование КТА или КТ-перфузии рекомендовано при подозрении на поражение сосудов, однако, по мнению ряда авторов, для снижения степени лучевой нагрузки предпочтительной является МРТ – один из универсальных и наиболее чувствительных методов нейровизуализации. С ее помощью можно определить ишемическое поражение на протяжении нескольких часов после его начала. Использование методик контрастирования в течение небольшого промежутка времени позволяет с высокой точностью определить состоятельность коллатерального кровотока и область поражения при сосудистых катастрофах. Многие варианты МРТ являются эффективными для диагностики паренхиматозных, субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний. Так, МР-перфузия позволяет количественно оценить объем мозгового кровотока за единицу времени при помощи гадолиний-содержащего контраста.

Специфичность и высокая чувствительность МРА и МРВ связаны с избирательной фиксацией сосудистого сигнала и учетом направления кровотока. Анатомические и гемодинамические особенности цервико-церебральных сосудов у детей (гладкость стенок, высокие скорости кровотока) способствуют получению высококачественных результатов МРА.

Количественное определение метаболитов головного мозга стало возможным благодаря внедрению метода МР-спектроскопии, при помощи которого можно объективизировать гипоксически-ишемические изменения. В частности, этот метод специфичен в отношении определения концентрации лактата, отражающего интенсификацию анаэробных процессов при церебральной ишемии, в тканях мозга.

Длительность проведения большинства МРТ-методов (15-35 минут), безусловно, требует седации для данного возрастного контингента. При проведении МРТ у новорожденных ее длительность должна быть минимальной (до получения результатов, адекватных поставленной клинической задаче).

По мнению большинства экспертов, МРТ имеет все основания для предпочтения при диагностике НМК у новорожденных и детей раннего возраста. Ее эффективность в отношении выявления анатомических дефектов и изменений паренхимы мозга (T1-, T2-взвешенные изображения), интрацеребральных геморрагий (T2-взвешенное изображение), возможности контрастирования (идентификация зоны воспаления и нарушения целостности гематоэнцефалического барьера) доказывает ее высокую диагностическую ценность.

Определение коэффициента диффузии помогает с высокой точностью выявлять области ранней ишемии, однако повторное проведение МРТ (через 24 часа) может помочь идентифицировать поражения, которые не были видны первоначально.

Использование МР-совместимых кювезов у новорожденных, по мнению экспертов, может смягчить неблагоприятные эффекты проводимого обследования.

Экстракраниальные МРА или МРВ хорошо зарекомендовали себя при диагностике нарушений целостности церебральных сосудов, определении их анатомических особенностей и объективизации аномалий. Проведение КТА, по некоторым данным, может устранить потребность в ЦА. Сравнение диффузионно-перфузионных соотношений помогает дифференцировать зоны образования инфаркта и пенумбры. Обследование при помощи МР-спектроскопии также может внести вклад в идентификацию зоны инфаркта мозга.

ЦА является инвазивным, но, безусловно, объективным методом нейровизуализации, особенно при выявлении сосудистых аномалий и аневризм. Использование внутривенной анестезии облегчает проведение данного исследования. Однако небольшой опыт применения ЦА в педиатрической практике, возможность тяжелых осложнений (перфорация сосудов, тромбозы, аллергические реакции немедленного типа при введении контраста или проведении анестезии) ставят под сомнение широкое использование этого метода у данного контингента больных.

В отдельных случаях проведение ЦА у детей является обоснованным, а соотношение риск/польза смещается в пользу последнего. В частности, при синдроме мойа-мойа проведение ЦА позволяет более точно определить анатомические особенности церебральных сосудов (например, качественно визуализировать каротидный бассейн) при планировании оперативного вмешательства, а в послеоперационном периоде – оценить эффективность лечения. Подобные задачи выполнимы и при помощи перфузионных методов (КТ- или МР-перфузии), однако широкомасштабных исследований о целесообразности и эффективности их применения у детей не проводилось.

В течение первого года жизни вероятность проведения ЦА велик (из-за небольшого диаметра церебральных сосудов), поэтому решение о ее выполнении у детей данной возрастной категории должно быть тщательно взвешенным.

Обобщение рекомендаций по ведению ИИ у детей

Алгоритм ведения ИИ у детей должен включать эффективную терапию, направленную на минимализацию неврологического дефицита в остром периоде, и долговременные мероприятия для предотвращения повторных НМК.

Ограниченность изучения механизмов развития ИИ и ТВС у детей, противоречивость данных о роли фибринолитических систем и нарушений их функционирования в патогенезе церебральной ишемии препятствуют рациональному выбору лечения. Таким образом, в клинической практике представления о ведении НМК у детей основываются на немногочисленных исследованиях, поэтому часто проецируются алгоритмы терапии взрослых (табл. 1, 2).

Дополнительные рекомендации по лечению ИИ у детей

Данное дополнение является попыткой оценить другие лечебные мероприятия, часто использующиеся в терапии НМК у детей. Так, согласно анализу литературных источников, убедительных данных об эффективности гипербарической оксигенации (ГО) у пациентов с ИИ в настоящее время нет. Исключение составляют тяжелые гипоксические состояния, связанные с декомпрессией (кессонная болезнь), и воздушная эмболия после кардиохирургического вмешательства.

По мнению большинства ученых, купирование судорожного синдрома является необходимым для детей с ИИ. Однако есть единичные наблюдения, показывающие целесообразность назначения больным данной категории противоэпилептических препаратов при отсутствии клинических или электроэнцефалографических (ЭЭГ) признаков эпилептической активности. Необходимо помнить и о строгом контроле уровня глюкозы в крови, своевременно проводить лечение анемии и дегидратации. Ряд экспериментальных данных указывает на то, что повышение температуры тела может усугублять очаговые ишемические изменения в головном мозге. Противоречивость мнений экспертов относительно нейропротекторного действия гипотермии при НМК требует дальнейшего изучения эффективности данного метода при сосудистых заболеваниях головного мозга.

Лечебные мероприятия, улучшающие состояние детей с ИИ

Класс I
1. При лечении острых НМК у детей необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, при необходимости проводить адекватную оксигенацию, лечение артериальной гипертензии и гипертермии (класс I, уровень доказательности С).

Класс II
1. Терапия дегидратации и анемии позволяет существенно улучшить исход ИИ (класс IIа, уровень доказательности С).

Класс III
1. Использование ГО при отсутствии гипоксии является нецелесообразным (класс III, уровень доказательности С).
2. У детей с ИИ целесообразно назначение противоэпилептических препаратов только при наличии клинических и ЭЭГ-данных (класс III, уровень доказательности С).
3. При отсутствии дополнительных данных, подтверждающих безопасность применения гипотермии у детей с НМК, она может быть использована только в рамках клинических испытаний (класс III, уровень доказательности С).

Вторичная профилактика ИИ у детей

В случаях остро развивающегося гиперкоагуляционного состояния применение низкомолекулярного гепарина (НМГ) является более предпочтительным в сравнении с нефракционированным гепарином (НФГ). С другой стороны, в ситуациях, когда есть необходимость быстрого смещения про- и антикоагулянтного баланса и нивелирования противосвертывающего действия, НМГ выявляет более контролируемые эффекты. Протокол регулирования терапии НМГ представлен в таблице 2.

Существует кратковременные курсы терапии антикоагулянтами (НМГ или НФГ) у детей в остром периоде ИИ. Она обосновывается тем, что у детей редки случаи атеротромботических инсультов, чаще НМК развивается вследствие васкулопатии, расслоения цервико-
церебральных артерий, невыявленной кардиологической патологии, коагулопатий.

Как НМГ, так и НФГ обычно используются кратковременно. Длительная антикоагулянтная терапия включает варфарин, а при необходимости возможно назначение НМГ (через подкожный катетер).

Результаты последнего исследования безопасности применения НМГ у детей в острой стадии ИИ и при ТВС были обнадеживающими. НМГ вводили детям подкожно в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов (новорожденным – 1,5 мг/кг каждые 12 часов) с контролем антифактора Xa

Рекомендации по применению НМГ у детей с НМК

Класс I
1. Назначение НМГ целесообразно для долговременной терапии у детей с существенным риском кардиоэмболии, ТВС и состояний, сопровождающихся гиперкоагуляцией (класс I, уровень доказательности C).

Класс II
1. Назначение и регулирование терапии НМГ необходимо проводить согласно соответствующему протоколу (табл. 2) (класс IIа, уровень доказательности C).
2. НФГ или НМГ назначается в течение одной недели после ИИ с последующей оценкой возможных причин НМК (класс IIb, уровень доказательности C).

Рекомендации по использованию варфарина у детей с ИИ

Большинство экспертов рекомендуют варфарин при длительной противосвертывающей терапии, оказывающий антикоагулянтный эффект в течение 36-72 часов после его введения. Альтернативой в данном случае может быть НМГ. Однако у детей, находящихся на грудном вскармливании, точное дозирование варфарина затруднительно в связи с наличием небольшой концентрации витамина K в грудном молоке.

Сравнительное исследование, оценивающее эффективность варфарина и аспирина у взрослых с атеротромботическим инсультом, не выявило значимого различия в положительных эффектах, за исключением профилактики кардиогенной эмболии. Информация относительно эффективности или оптимального дозирования варфарина для лечения ТВС или ИИ у детей ограничена. Большинство рекомендаций для данной группы больных базируется на аналогичных исследования у взрослых, а также на результатах изучения системных тромбозов у детей.

Исследователи данной проблемы представили данные относительно безопасности использования варфарина у детей с церебральным тромбозом и тромбозом другой локализации. Риск развития геморрагических осложнений у детей, получающих варфарин после оперативного вмешательства на клапанном аппарате сердца, составил < 3,2%.

У больных с артеротромботическим ИИ, получающих варфарин, риск развития геморрагических осложнений установлен не был. Однако при долговременном использовании возможно развитие деминерализации костной ткани.

Класс II
1. Применение варфарина целесообразно для долговременной антикоагулянтной терапии у детей с высоким риском кардиоэмболии, РЦЦА, ТВС и состояний, сопровождающихся повышением свертываемости (класс IIа, уровень доказательности C).
2. При инициации и регулировании терапии варфарином у детей с ИИ целесообразно использовать соответствующий протокол (табл. 3) (класс IIа, уровень доказательности C).

Рекомендации по использованию аспирина у детей с ИИ

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) часто используется у детей для вторичной профилактики ИИ или ТИА. По некоторым данным, у взрослых применение аспирина снижает риск повторного НМК на 25% (эквивалентно эффекту варфарина).

Существуют данные о возможности назначения аспирина детям с ИИ, но профиль безопасности и оптимальная доза до конца не определены. Так, наблюдение 49 детей с ИИ, получавших аспирин в дозе 2-5 мг/кг/день (в течение 36 месяцев), не выявило осложнений. Обобщая ряд исследований о безопасности и эффективности применения аспирина у детей с атеротромботическим инсультом и ТИА, можно сделать вывод о недостаточности достоверных данных для обоснования единой терапевтической схемы применительно к данной категории пациентов.

Чаще всего аспирин назначался в дозе 3-5 мг/кг/день либо 1-3 мг/кг (при нежелательных реакциях желудочно-кишечного тракта, длительных носовых кровотечениях) в течение 3-5 лет. Более пролонгированная терапия назначается при усугублении основного фактора риска НМК – прогрессировании стеноза магистрального сосуда, наличии врожденного порока сердца, увеличении объема ишемического поражения.

Терапия аспирином может оказывать ряд нежелательных эффектов, в частности усугублять течение бронхиальной астмы, увеличивать риск развития синдрома Рейе после вирусных заболеваний (ветряная оспа, грипп).

В случае непереносимости аспирина детям с НМК назначали клопидогрель в дозе 4 мг/кг/день. Однако комбинация аспирина и клопидогреля, как показало недавнее исследование, может приводить к геморрагическим осложнениям у детей (в описанных случаях – к субдуральной геморрагии).

Класс II
1. Аспирин может применяться для вторичной профилактики ИИ за исключением НМК при СКА, низкого риска эмболии или незначительной гиперкоагуляции (класс IIа, уровень доказательности C).
2. Аспирин назначают в дозе 3-5 мг/кг/день с целью профилактики НМК у детей (класс IIа, уровень доказательности C). При наличии побочных эффектов рекомендовано сокращение дозы аспирина до
1-3 мг/кг (класс IIb, уровень доказательности C).
3. Детей, принимающих аспирин для профилактики ИИ, целесообразно прививать от ветряной оспы и гриппа для предупреждения возникновения синдрома Рейе (класс IIа, уровень доказательности C). При ветряной оспе или гриппе следует отменить аспирин (класс IIа, уровень доказательности C).

Рекомендации по применению тромболитической терапии у детей с ИИ

Ограниченность и противоречивость данных об использовании тромболитической терапии (в частности, тканевого активатора плазминогена [tPA]) у детей должны инициировать масштабные клинические испытания.

Тромболитическая терапия при венозной окклюзии обычно требует более высокой дозы лекарственного препарата и большей длительности лечебного воздействия, чем при артериальной. У детей с множественным тромбозом применение tPA способствует быстрому тромболизису, но может иметь большое число осложнений (из-за его отсроченного действия). Сроки введения tPA основываются на разработках, успешно применяемых у взрослых – внутривенно в течение трех часов или внутриартериально в течение шести часов после начала инсульта.

Класс II
1. Тромболитическую терапию tPA можно использовать в отдельных случаях у детей с ТВС (класс IIb, уровень доказательности C).

Класс III
1. На данный момент отсутствуют достоверные данные об эффективности и безопасности тромболитической терапии tPA, поэтому его назначение не рекомендуется детям с ИИ (кроме приема в рамках клинических исследований) (класс III, уровень доказательности C). Однако единого мнения о целесообразности использования tPA у подростков, как и о возможности терапии с использованием критериев для взрослых, в настоящий момент нет.

Обзор подготовила Евгения Соловьева.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте http://stroke.ahajournals.org

Поделиться с друзьями: