Разделы: Рекомендации |

Депрессия и ишемическая болезнь сердца

Рекомендации по скринингу, профилактике и лечению Комитета по профилактике Американской ассоциации сердца, Комитета клинической кардиологии, Комитета эпидемиологии и профилактики, Междисциплинарного совета по повышению качества медицинской помощи

Результаты научных исследований

Более 40 лет назад было проведено свыше 60 перспективных исследований, в которых изучали связь между наличием депрессии и прогнозами у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). С момента выхода первого крупного обзора статей, опубликованного в конце 90-х гг., вышло более 100 описательных работ в этой области, оценивающих связь депрессии с заболеваемостью и смертностью от патологии сердечно-сосудистой системы (ССС).

Несмотря на различия в примерах, длительность исследований, оценивание депрессии и депрессивных симптомов, эти работы продемонстрировали относительно устойчивые результаты. Таким образом, установлено, что депрессия встречается в 3 раза чаще у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда (ИМ). Согласно руководству по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV), проведенные в стационаре исследования показывают, что 15-20% пациентов с ИМ имеют все критерии, характерные для депрессий. Распространенность депрессии указывает на то, что это состояние чаще встречается у женщин и лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поэтому молодые женщины, перенесшие ИМ, особенно подвержены депрессии. Результаты оценки пациентов, госпитализированных с диагнозом нестабильной стенокардии для ангиопластики или клапанной хирургии, схожи с результатами у пациентов с ИМ.

Недостаточно изучены данные о распространенности депрессии у амбулаторных пациентов, однако доступные исследования свидетельствуют о том, что депрессия значительно чаще встречается у лиц с заболеваниями ССС.

Эти результаты основываются на данных National Health Interview Survey (NHIS) (30 801 взрослый участник), в котором было выявлено 9,3% случаев депрессии у пациентов с заболеваниями ССС и 4,8% – у пациентов без них. Симптомы депрессии были выявлены
у 7,9-17% с другими хроническими заболеваниями. В исследованиях показано, что наличие депрессии и хронических заболеваний непосредственно влияет на количество амбулаторных визитов, вызовов неотложной помощи и показатель койко-дней. Депрессия ассоциируется с ухудшением прогноза у пациентов с заболеваниями ССС. Фактически, в большинстве исследований, направленных на изучение взаимосвязи между возрастанием тяжести депрессии и наличием патологии ССС, установлено, что чем сильнее депрессия, тем ранее и тяжелее будут проявляться симптомы ИБС.

Существует мнение, что депрессия увеличивает риск сердечных осложнений, как минимум, в два раза в течение года после перенесенного ИМ.
Оба механизма – биологический и поведенческий – были предложены для объяснения связи между депрессией и ИБС. По сравнению с лицами, не страдающими депрессией, пациенты с этим диагнозом часто имеют более высокие уровни маркеров атеросклероза и других заболеваний ССС. Некоторые исследования больных с депрессией и заболеванием коронарных артерий показали ухудшение сердечного ритма, повышение уровня С-реактивного протеина, интерлейкина-6 и фибриногена.

Депрессия может коррелировать с другими психическими состояниями (тревожными расстройствами), которые связаны с патологиями сердца. Некоторые поведенческие и психические особенности пациента могут также способствовать развитию и прогрессированию ИБС. В эти понятия входят: диета, применение лекарственных средств, табакокурение, а также социальная изоляция и хронический стресс. Хотя конкретные поведенческие и биологические процессы остаются неясными, их альтерация ассоциируется с депрессивными симптомами, что в дальнейшем повышает риск развития патологии сердца. Также имеются сведения, что наличие депрессии снижает качество реабилитации после перенесенных заболеваний ССС.

Так или иначе, депрессия затрагивает ССС и требует серьезного лечения.

Оценка и симптомы депрессии

Существует несколько видов опросников для выявления депрессий. Опросник здоровья пациента PHQ-2 содержит два вопроса, позволяющие выявить пациентов с депрессией. Если пациент дает на один или два вопроса положительный ответ, то ему рекомендовано пройти следующие девять в опроснике PHQ.

Опросник здоровья пациента PHQ-9 представляет собой краткий опросник для выявления депрессии. Большинство пациентов могут свободно заполнить его за 5 минут или менее. Анкета позволяет установить предварительный диагноз, назначить лечение и проводить мониторинг таких пациентов.

Доказано, что PHQ-9 может широко использоваться у пациентов с ИБС и рекомендуется на начальных стадиях заболевания. Пациент с высоким количеством баллов должен разобрать вопросы анкеты с доктором или медсестрой. Эти тесты могут быть полезными на ранних этапах депрессии. В современной науке используют разработанную MакАртур программу о депрессии и первичной медицинской помощи (Initiative on Depression and Primary Care), которая предусматривает эмпирические методы распознавания и лечения депрессивных состояний, также является руководством для кардиологов. Однако пациентов, которые набирают 10 баллов и более из PHQ-9, следует направлять к узкопрофильным специалистам для подбора адекватного лечения. В таких случаях больных необходимо обследовать на предмет других психических расстройств, например тревожных состояний, поскольку это также может приводить к ИБС.

При лечении ИБС кардиологам необходимо учитывать наличие депрессии. Установлено, что лишь некоторые кардиологи сообщают о наличии и лечении депрессивных состояний у пациентов и не все лица, у которых выявлено это расстройство, подлежат лечению. Некоторые доктора неохотно лечат депрессию, так как считают, что это состояние – вполне нормальная реакция на стресс у пациентов, перенесших ИМ, которая пройдет сама по себе при стабилизации общего состояния. Однако депрессия может начаться как до ИМ, так и после.

Хотя в настоящее время не существует прямых доказательств того, что скрининговые исследования на наличие депрессии и последующее ее лечение приводят к улучшению состояния пациентов с ИБС, доказано, что это расстройство имеет прямую связь с увеличением смертности и заболеваемости, снижением качества реабилитации после перенесенных сердечно-сосудистых заболеваний и ухудшением качества жизни. Таким образом, очень важно оценить наличие и тяжесть депрессии у пациентов с ИБС, чтобы выявить проблему и вовремя начать лечение.

Лечение депрессии

Лечение депрессии заключается в проведении терапии антидепрессантами, когнитивной поведенческой терапии, сердечной реабилитации, а также в использовании физической активности, такой как аэробные нагрузки.

Антидепрессанты

Хотя использование антидепрессантов связано с увеличением возможных сердечно-сосудистых патологий, в 69 рандомизированных исследованиях показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как серталин и циталопрам, безопасны для пациентов с ИБС и эффективны при умеренных, сильных и периодических депрессиях. Согласно результатам нерандомизированных исследований пациентов с ИБС в восстановительном периоде (ENRICHD), у больных, применявших СИОЗС, независимо от получения когнитивной поведенческой терапии и соответствующего ухода, летальность или повторные ИМ оказались на 42% меньше, чем у пациентов без антидепрессантной терапии на фоне депрессии.

Применение СИОЗС после ИМ является безопасным, относительно недорогим и может быть эффективным при постинфарктных депрессиях. Лечение не только улучшает настроение и качество жизни. Как показывают исследования, депрессия оказывает влияние на согласие пациента применять терапию и лечение депрессивных симптомов может улучшить позицию в отношении терапии пациентов после ИМ. Серталин и циталопрам – это антидепрессанты первого выбора для пациентов с ИБС. Больные с повторными депрессиями, которые ранее применяли другие антидепрессанты, могут продолжать лечение, если оно не имеет противопоказаний.

К примеру, трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы имеют противопоказания для применения у пациентов с заболеваниями сердца вследствие наличия у них кардиотоксического побочного действия.

В начале лечения пациенты должны находиться под наблюдением в течение первых двух месяцев для контроля суицидального риска и риска медикаментозных осложнений. Приблизительно 15-25% больных прекращают применение антидепрессантов в течение первых шести месяцев лечения вследствие отсутствия эффекта или наличия побочных действий. Поэтому взаимодействия между препаратами и их побочные действия должны быть подвержены строгому мониторингу.

Опросник здоровья пациента (PHQ-2)

Отмечались ли у вас за последние две недели следующие ощущения:
1. Снижение интереса и удовольствия к привычным для вас событиям и действиям.
2. Чувство опустошенности, безнадежности, ухудшение настроения.
Если пациент отвечает «Да» хотя бы на один вопрос, следует провести тестирования по вопроснику PHQ-9 для установления точного диагноза.

Опросник здоровья пациента (PHQ-9)

Как часто за последние две недели у вас возникали следующие ощущения:
1. Снижение интереса и удовольствия к привычным для вас событиям и действиям.
2. Чувство опустошенности, безнадежности, ухудшение настроения.
3. Проблемы со сном. Бессонница или пересыпание.
4. Снижение или повышение аппетита.
5. Недовольство собой.
6. Невозможность сконцентрироваться.
7. Чувство усталости, недостаток энергии.
8. Заторможенность в движении и разговоре, которую заметили другие люди.
9. Мысли о смерти или о причинении себе боли.
Оценивание ответов: нет – 0, несколько дней – 1, более половины дней – 2, почти каждый день – 3.

Когнитивная поведенческая терапия

Когнитивная поведенческая терапия может с успехом применяться у больных с ИБС и быть альтернативой для пациентов, которым противопоказаны антидепрессанты, или для тех, кто лучше реагирует на немедикаментозные методы лечения. Более того, пациенты со средней и тяжелой степенью депрессии лучше отвечают на применение комбинации медикаментозной и психотерапии, чем на применение только одного вида лечения. Консультация квалифицированного психиатра также является необходимым моментом в терапии. В ходе исследований пациентов с ИБС в восстановительном периоде (ENRICHD) после 12-16 сеансов психотерапии была отмечена ремиссия. В клинической практике частота и продолжительность терапии подбирается индивидуально для каждого пациента.

Физическая активность. Упражнения

Аэробные упражнения и сердечная реабилитация способствуют снижению депрессивного статуса. Также депрессия может быть препятствием для кардиологической реабилитации и программ физических нагрузок. Кардиолог может помочь пациенту, разъяснив, что для улучшения результата он должен заручиться помощью супруга/супруги, семьи или партнера. Программа физических нагрузок должна быть разработана индивидуально для каждого пациента, руководствуясь уровнем его физического и психического здоровья. Согласно руководству по депрессии, применение фармакологических средств является также эффективным, как и применение психотерапевтических методик, а совмещение этих типов лечения значительно снижает риск развития рецидивов депрессии. Нет доказательств того, что лечение депрессий имеет разную эффективность у больных с другими патологиями. На сегодняшний день нет прямых доказательств того, что лечение депрессии улучшает работу сердца, пациенты могут быть подвержены высокому риску ИБС, даже если они проходят антидепрессивную терапию. Имеются данные о том, что не отвечающие на лечение больные более подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям. Адекватная кардиологическая помощь может значительно снизить этот риск. Пациенты с депрессией могут также требовать дополнительного врачебного наблюдения для точного соблюдения режима лечения и коррекции образа жизни (если в этом есть необходимость).

Выводы

В целом, высокая распространенность депрессии у больных с ИБС требует повышения скрининговой активности и улучшения информированности относительно этого вопроса.

В частности, рекомендуются следующие мероприятия:
1. Регулярный скрининг пациентов с ИБС на наличие депрессии на различных уровнях медицинской помощи: в амбулаторных, стационарных условиях, а также в различных реабилитационных центрах. Для выявления и лечения данного растройства необходимо использовать все возможности, поскольку это может непосредственно улучшить качество жизни больного.
2. При установлении диагноза депрессии пациент должен быть осмотрен квалифицированным специалистом.
3. Пациенты с ИБС, которым проводится антидепрессивная терапия, должны тщательно обследоваться на предмет влияния терапии как на психическое, так и на физическое состояние здоровья. Мониторинг психического здоровья больного включает назначение антидепрессанта, подбор индивидуальной дозы и тщательное наблюдение, особенно на начальных этапах лечения. Мониторинг физического здоровья пациента включает более частые визиты к кардиологу, а также регулярные исследования крови, в частности на влияние медикаментозного лечения.
4. Сотрудничество между врачами различных специальностей очень важно для оказания адекватной и качественной помощи пациенту с сочетанной психосоматической патологией.

Обзор подготовила Ольга Денисюк.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте http://www.ahajournals.org

Поделиться с друзьями: