Разделы: Рекомендации |

Руководство по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии Европейского общества кардиологов (2008)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен (ТГВ) являются разновидностями венозной тромбоэмболии. Их возникновению способствуют одинаковые предрасполагающие факторы. Часто ТЭЛА является последствием ТГВ. У пациентов с ТЭЛА при дообследовании в 70% случаев в нижних конечностях обнаруживается ТГВ и, наоборот, при проксимальном ТГВ в 50% случаев при сканировании легких отмечалась ТЭЛА, которая протекала бессимптомно.В последнее время эпидемиология венозной тромбоэмболии была пересмотрена. Несмотря на то что и ТЭЛА, и ТГВ являются проявлениями одного и того же заболевания, они имеют ряд отличий. Риск развития смерти от первичной или повторной ТЭЛА выше, чем при ТГВ. Согласно результатам последних когортных исследований, уровень летальности в связи с ТЭЛА составляет 7-11%.

Предрасполагающие факторы

Хотя ТЭЛА может возникнуть у пациентов без каких-либо видимых причин, но все же один фактор риска и более обычно определяются (вторичная ТЭЛА). Доля пациентов с идиопатическими ТЭЛА составляет приблизительно 20%.

Венозная тромбоэмболия в настоящее время расценивается как результат воздействия внешних и внутренних причин (факторов). Первые, связанные с пациентом предрасполагающие факторы, – обычно постоянны, тогда как вторые, связанные с внутренними механизмами урегулирования, – временные.

К предрасполагающим факторам риска, которые связаны с пациентом, относятся: возраст, наличие предшествующих венозных тромбоэмболий в анамнезе, активная стадия рака, парезы конечностей, заболевания, требующие постельного режима (сердечная или дыхательная недостаточность), врожденная или приобретенная тромбофилия, заместительная гормональная терапия или прием пероральных контрацептивов.

Заболеваемость венозной тромбоэмболией увеличивается с возрастом (идиопатическая и вторичная). Средний возраст пациентов, у которых развилась ТЭЛА, составляет 62 года; 65% пациентов – в возрасте 60 лет и старше. Уровень заболеваемости ТЭЛА в 8 раз выше у пациентов старше 80 лет, чем у возрастной группы младше 50 лет. Выявление и оценка значимости предрасполагающих факторов могут быть полезными в диагностике и первичной профилактике. Согласно данным последнего исследования (которое было проведено в 358 госпиталях в 32 странах), только у 58,5 и 39,5% пациентов с риском развития венозной тромбоэмболии вследствие терапевтических или хирургических причин соответственно проводилась адекватная профилактика.

Недавно была определена связь между идиопатической ТЭЛА и сердечно-сосудистыми заболеваниями (инфаркт миокарда [ИМ] и инсульт).

Этиопатогенез

Со времени проведения первых исследований данные об этиопатогенезе венозной тромбоэмболии несколько изменились. ТГВ возникает реже в отделениях общей хирургии, чем ортопедии. Риск развития венозной тромбоэмболии в течение первых двух недель после оперативного вмешательства высокий и остается таким на протяжении 2-3 месяцев. Профилактическое назначение антитромботических препаратов значительно снижает риск развития предоперационной венозной тромбоэмболии. Чем продолжительней проведение антитромботической терапии, тем ниже вероятность развития данной патологии.

У большинства пациентов с симптоматическим течением ТГВ присутствуют проксимальные тромбы. В 40-50% случаев такое состояние осложняется развитием ТЭЛА (зачастую без каких-либо клинических проявлений). Бессимптомное течение ТЭЛА часто встречается в постоперационном периоде, особенно при бессимптомном течении ТГВ у пациентов, которым не проводилась профилактика.

ТЭЛА возникает через 3-7 дней после начала развития ТГВ и в 10% случаев заканчивается летальным исходом уже через один час после появления первых симптомов. В большинстве летальных случаев диагноз остается невыясненным. В 5-10% случаев одновременно с ТЭЛА развивается шок и гипотония; в 50% – шок отсутствует, но есть лабораторные показатели нарушения работы правого желудочка (ПЖ), что значительно ухудшает дальнейший прогноз. После устранения ТЭЛА
у 2/3 пациентов исчезают дефекты наполнения. 90% пациентов, которым не проводилось лечение, в связи с несвоевременно диагностированной ТЭЛА умирают. У 0,5-5% пациентов после соответствующей терапии была обнаружена хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Частота повторного развития венозной тромбоэмболии не зависит от первичного клинического проявления (ТГВ или ТЭЛА). Она значительно выше у пациентов с идиопатической венозной тромбоэмболией. Риск летальных случаев при ТЭЛА повышается после предыдущего изолированного ТГВ в связи с тенденцией к рецидивам. Без проведения антикоагулянтной терапии у 50% пациентов с симптоматическим течением ТГВ и ТЭЛА тромбоз повторяется через 3 месяца. У пациентов с предшествующими случаями развития венозной тромбоэмболии, которым проводилась антикоагулянтная терапия (в течение 12 месяцев), риск возникновения фатальной ТЭЛА составляет 0,19-0,49 на 100 человеко-лет.

Патофизиология

Гемодинамические нарушения как последствия острой ТЭЛА возникают, когда просвет сосуда заполнен тромбом на 30-50%. Проявления рефлекторной и гуморальной вазоконстрикции у человека менее заметны (явление, доказанное экспериментальным путем).

Эмболия легочной артерии (ЛА), не связанная с тромбом, встречается очень редко, она имеет разные последствия и клинические проявления.

Основными последствиями ТЭЛА являются гемодинамические нарушения. Единичный большой или множественные эмболы повышают давление в сосудах, возрастает постнагрузка на сердце, с которой не справляется ПЖ. Внезапная смерть обычно возникает вследствие электромеханической диссоциации. Также могут развиваться синкопальные состояния или системная гипотония, которые могут привести к шоку и/или смерти вследствие острой правожелудочковой недостаточности. Смещение межжелудочковой перегородки снижает объем сердечного выброса вследствие диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

У пациентов, которые перенесли острую эмболию, несмотря на правожелудочковую недостаточность, рецепторы активируют симпатическую систему. Инотропная и хронотропная стимуляция вместе с механизмом Франка-Старлинга повышают давление в ЛА, что способствует восстановлению легочного кровотока, наполнения ЛЖ и объема сердечного выброса. Одновременно с системной вазоконстрикцией эти компенсаторные механизмы стабилизируют кровяное давление. Это очень важно, поскольку низкое давление в аорте влияет на наполнение коронарных сосудов ПЖ и на его функцию. Также следует учитывать, что неподготовленный тонкостенный ПЖ не способен создавать среднее давление в легочном стволе более 40 мм рт. ст.

Вторичная гемодинамическая дестабилизация возникает обычно в первые 24-48 часов вследствие повторной эмболии или ухудшения работы ПЖ. Это может быть вызвано ранними рецидивами, которые часто возникают при недиагностированной или нелеченной венозной тромбоэмболии. Следует учитывать, что при длительном нарушении функции ПЖ хронотропной и инотропной стимуляции может быть недостаточно для поддержания его работы в связи с несоответствием между повышенной потребностью ПЖ в кислороде и сниженным градиентом перфузии коронарных артерий. Оба эти компонента приводят к ишемии и дисфункции ПЖ. Это начало порочного круга, приводящего к летальному исходу. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний может повлиять на эффективность компенсаторных механизмов и на дальнейший прогноз.

Дыхательная недостаточность является следствием гемодинамических нарушений. Некоторые факторы могут привести к гипоксии во время эпизода ТЭЛА. Слабый сердечный выброс способствует десатурации смешанной венозной крови, которая поступает в малый круг кровообращения. Зоны пониженного и повышенного притока в капиллярном русле приводят к перфузионно-вентиляционной диссоциации и гипоксемии. Приблизительно у трети пациентов наличие шунта справа налево через открытое овальное окно (ООО) (вследствие измененного градиента давления между правым и левым предсердием) может вызвать острую гипоксемию, повысить риск развития парадоксальной эмболии и инсульта.
Мелкие и дистальные эмболы могут не влиять на гемодинамику, но вызывать при этом альвеолярное кровотечение, которое приводит к кровохарканью, плевриту и плевральному выпоту, характерным для инфаркта легкого. Его влияние на газообмен умеренное, за исключением пациентов с существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Тяжесть легочной эмболии

Под тяжестью течения ТЭЛА следует понимать соотношение между индивидуальными особенностями пациента и уровнем риска ранней смерти, также следует оценивать анатомическое расположение, форму и распространение внутрилегочного эмбола). В данных руководствах авторы попытались заменить такие термины, как «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА на степень риска развития ранней смерти.

В практике используются маркеры риска, которые можно разделить на 3 группы:
1. Клинические маркеры: шок, гипотензия.
2. Маркеры дисфункции ПЖ:
• по данным ЭхоКГ (дилатация ПЖ, гипокинезия или повышение давления в ПЖ);
• по данным спиральной КТ (дилатация ПЖ);
• подъем уровня натрийуретического белка;
• по данным, полученным при катетеризации правых отделов сердца (повышение давления в правых отделах).
3. Маркеры повреждения миокарда: наличие кардиальных тропонинов Т и I.

Быстрое определение у кровати больного наличия или отсутствия клинических маркеров позволяет классифицировать их как состояние с высоким и невысоким риском развития ТЭЛА. Эту классификацию можно использовать для пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА. Она полезна для выбора оптимальной лечебно- диагностической тактики, поскольку ТЭЛА имеет высокий риск летального исхода.

У пациентов с низким уровнем риска развития ТЭЛА при наличии маркеров повреждения миокарда или дисфункции ПЖ он становится средним. Диагноз «средний уровень риска» устанавливается, если присутствует один из признаков дисфункции ПЖ или один из признаков повреждения миокарда. Диагноз «низкий уровень риска» верифицируется, если все маркеры дисфункции ПЖ или повреждения миокарда отрицательны (ранняя смертность, связанная с ТЭЛА, составляет менее 1%). Диагноз «высокий уровень риска» устанавливается при наличии клинических маркеров, подтвержденных маркерами дисфункции и повреждения миокарда (риск смерти составляет более 15%).

В данных руководствах под термином «подтвержденная ТЭЛА» подразумевается высокая вероятность развития ТЭЛА, достаточная для назначения специфического лечения. Под термином «исключенная ТЭЛА» подразумевается низкая вероятность развития ТЭЛА, достаточная для отмены специфического лечения, несмотря на предположение о ее наличии. Данные термины не определяют абсолютной уверенности в наличии или отсутствии эмбола в русле ЛА.

Клинические проявления

В 90% случаев подозрения на ТЭЛА возникают при наличии таких симптомов, как диспноэ, боль в грудной клетке, обморочное состояние, которые могут возникать одновременно или изолированно.

Обморочное состояние является редким, но очень важным клиническим проявлением ТЭЛА, так как оно может указывать на снижение гемодинамического резерва. В наиболее тяжелых случаях могут развиваться шок и гипотония. Частым проявлением ТЭЛА является комбинация диспноэ с болью в грудной клетке. Боль возникает вследствие раздражения плевры в связи с наличием дистального эмбола, который вызывает инфаркт легкого, альвеолярное кровотечение и кровохарканье. Внезапное появление диспноэ свидетельствует о наличии центральной ТЭЛА, которая вызывает более явные гемодинамические нарушения, чем при инфаркте легкого. Оно может быть связано с ангинозноподобной болью, которая указывает на ишемию ПЖ. В некоторых случаях диспноэ может прогрессировать несколько недель. У пациентов с существующей сердечной недостаточностью или заболеваниями легких диспноэ может быть единственным симптомом, указывающим на ТЭЛА.

Знание о наличии предрасполагающих факторов очень важно для оценки вероятности развития ТЭЛА, которая возрастает с увеличением их количества. Однако в 30% случаев ТЭЛА возникает без таковых (неспровоцированная или идиопатическая ТЭЛА). Индивидуальные симптомы и признаки практически не используются при постановке диагноза, так как они не являются специфическими и значимыми. Рентгенологически наиболее часто встречающиеся изменения не являются специфическими для ТЭЛА (зона ателектаза, плевральный выпот и односторонний подъем диафрагмы). Однако проведение рентгенографии используется для исключения других причин возникновения диспноэ и боли в грудной клетке. При ТЭЛА часто наблюдается гипоксемия, однако в 20% случаев у пациентов отмечается нормальное парциальное давление кислорода в артериальной крови и нормальный альвеолярно-артериальный кислородный градиент. При остром начале ТЭЛА для диагностических целей проводится электрокардиограмма (ЭКГ). Такие изменения на ЭКГ, как инверсия зубца Т в отведениях V1-V4, структура зубца QR в отведении V1, наличие классического типа S1Q3T3 и полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса свидетельствуют о наличии перегрузки ПЖ и характерны для тяжелого течения ТЭЛА. Хотя эти изменения могут быть обнаружены при перегрузке ПЖ любой этиологии.

Таким образом, клинические признаки и симптомы, данные лабораторных исследований не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА, но могут усилить подозрение на ее наличии (табл. 1).

Оценка клинической вероятности

В последние годы было разработано несколько шкал прогнозирования. Наиболее часто используется Канадская шкала, созданная Веллсом. В ней используются три степени вероятности (низкая, средняя и высокая) и схема двух категорий (вероятное и маловероятное развитие ТЭЛА). По своей сути шкала простая и основана на быстро собранной информации. Однако ее результативность вариабельна в связи с одним из компонентов – альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА. В Европе используется пересмотренная Женевская шкала. Она также является простой, стандартизированной и основанной на клинических данных. Однако Женевская шкала менее распространена, чем шкала Веллса. Независимо от используемого правила, соотношение пациентов с низкой степенью вероятности развития ТЭЛА составляет 10%, со средней – 30%, с высокой – 65% (табл. 2).

Дополнительные методы исследования

D-димер

Плазменный D-димер – это продукт расщепления связанного фибрина (в последнее время проводятся исследования данного вещества). Уровень D-димера в плазме повышается при наличии острого тромба в связи с одновременной активацией системы связывания крови и фибринолиза. Следовательно, при ТЭЛА или венозной тромбоэмболии уровень D-димера не может оставаться нормальным (прогностическая ценность D-димера очень высока). С другой стороны, D-димер специфичен для фибрина, однако его наличие не является патогномоничным для венозной тромбоэмболии, так как появляется и при других состояниях (таких как рак, воспаление, инфекция, некроз, расслоение аорты). Положительная прогностическая ценность D-димера очень низкая, поэтому его невозможно использовать для подтверждения наличия ТЭЛА.

Существует несколько диагностических исследований с разными характеристиками. Используют количественный анализ на содержание иммуноабсорбента, связанного с ферментом (твердофазный иммуноферментный анализ – ELISA), и его производных. Чувствительность данного метода составляет > 95%, специфичность – 40%. В связи с этим данные анализы могут использоваться для исключения диагноза ТЭЛА у пациентов с низкой и средней степенью вероятности ее развития. В приемном отделении отрицательный результат анализа ELISA помогает исключить диагноз ТЭЛА без дальнейшего проведения исследований в 30% случаев. Количественный латекс-тест и тест на агглютинацию цельной крови менее чувствительны (диапазон – 85-90%), они относятся к тестам со средней чувствительностью.

При проведении данных анализов риск развития тромбоэмболии в течение первых трех месяцев составляет < 1% у пациентов, которым не проводилось лечение на основании отрицательного анализа. Однако данные анализы не использовались у пациентов со средней степенью вероятности развития ТЭЛА.

Диагностическая значимость D-димера зависит от специфичности анализа (теста) и от показателей пациента. Специфичность при подозрении на развитие ТЭЛА снижается пропорционально возрасту (у пациентов старше 80 лет она может составить 10%). Уровень D-димера часто повышается у больных раком, у госпитализированных пациентов и во время беременности. Поэтому для исключения ТЭЛА измерение уровня D-димера должно проводиться в приемном отделении скорой помощи. Решение о проведении измерения уровня D-димера принимается в каждом отдельном случае.

Таким образом, отрицательный результат высокочувствительного исследования на определение D-димера исключает развитие ТЭЛА у пациентов с низкой или средней степенью вероятности, в то время как отрицательный результат исследования со средней чувствительностью исключает развитие ТЭЛА у пациентов с низкой степенью вероятности. При использовании двухуровневой схемы по определению клинической вероятности развития ТЭЛА негативный результат анализа на определение D-димера исключает вероятность развития ТЭЛА только у пациентов с низкой вероятностью.

Компрессионная ультрасонография и КТ-венография

В 90% случаев ТЭЛА развивается при ТГВ нижних конечностей.

В настоящее время для диагностики ТГВ чаще используется компрессионная венозная ультрасонография. Ее чувствительность для проксимального ТГВ составляет 90%, специфичность – около 95%. С помощью ультрасонографии у 30-50% пациентов с ТЭЛА был выявлен ТГВ. При проксимальном ТГВ пациентам с подозрением на развитие ТЭЛА необходимо назначить антикоагулянтную терапию без последующего проведения анализов. В этом случае ультрасонографию можно ограничить проведением 4-точечного исследования (паховая область и подколенная ямка). Единственным диагностическим критерием ТГВ является неполная сжимаемость вены, которая указывает на наличие тромба, в то время как другие критерии кровотока являются менее достоверными. При подозрении на развитие ТЭЛА должна проводиться полная ультрасонография, включая дистальные вены.

В последнее время пациентам с подозрением на развитие ТЭЛА для диагностики ТГВ рекомендуют проводить компьютерную томографическую (КТ) венографию, так как этот метод дает возможность комбинировать осмотр вен конечностей с КТ-ангиографией грудной клетки во время проведения одной процедуры путем однократного внутривенного введения контраста. Увеличение отрицательного прогностического значения было клинически незначимым. КТ-венография частично повышает частоту выявления пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА. Также данный метод обладает определенной лучевой нагрузкой, что следует учитывать особенно у молодых женщин.

Таким образом, при проведении ультрасонографии у пациентов с ТЭЛА тромбоз проксимальных глубоких вен был обнаружен в 20% случаев. Ультрасонография может использоваться как дополнительное исследование для снижения уровня ложных результатов (при проведении КТ с одним датчиком) и как альтернативный метод диагностики, если у пациента есть противопоказания к введению контраста или к облучению. Комбинирование КТ-ангиографии и КТ-венографии значительно увеличивает лучевую нагрузку.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (ВПС) – это проверенный метод диагностики при подозрении на развитие ТЭЛА. Проведение данного метода безопасно, но было описано несколько случаев аллергических реакций. Основной принцип этой методики основан на внутривенном введении крупных частиц альбумина, помеченных технецием (Тс-99), которые блокируют небольшую часть легочных капилляров и позволяют оценить перфузию легких на тканевом уровне с помощью сцинтиграфии. При обструкции ветвей ЛА в капиллярное русло частицы поступать не будут, данные области останутся «холодными» на соответствующих изображениях. При определении перфузии также исследуется вентиляция. Для этого используются такие индикаторы, как ксенон (Хе-133), технеций (Тс-99), аэрозоль или микрочастицы углерода, помеченные Тс-99. Дополнительное исследование вентиляции помогает определить гиповентиляцию, которая возникла в связи с гипоперфузией по причине реактивной вазоконстрикции (вентиляционно-перфузионное соотношение). В случае развития ТЭЛА в зоне гипоперфузии вентиляционный коэффициент остается в пределах нормы (вентиляционно-перфузионная диссоциация)

Согласно стандарту, изображения делают в шести проекциях. Использование данного индикатора более предпочтительно в отличие от радиоактивных газов, так как он распространяется в бронхоальвеолярной системе с небольшим вымыванием радиоактивных веществ, что, в свою очередь, позволяет сделать снимки в нескольких проекциях, а также получить более четкое изображение состояния вентиляционно-перфузионного соотношения. Лучевая нагрузка при проведении сцинтиграфии легких значительно меньше, чем при проведении спиральной КТ.

Согласно критериям PIOPED (Prospective Investigation on Pulmonary Embolism Diagnosis), результаты проведения сцинтиграфии легких разделяются на 4 категории: нормальная, низкая, средняя или высокая степень вероятности развития ТЭЛА. Критерии для проведения подобной классификации до сих пор остаются предметом споров и пересмотров. Однако достоверность нормальных результатов сцинтиграфии легких была подтверждена при проведении нескольких исследований по отдаленным результатам лечения (антикоагулянтная терапия отменялась при нормальных результатах сцинтиграфии легких). В некоторых центрах проводят только перфузионную фазу, а для определения состояния вентиляции используют рентгенографию грудной клетки. Не следует придерживаться данной стратегии, если по результатам перфузионной стадии сцинтиграфии легких есть какие-то патологические изменения. Но данную методику можно проводить, если на рентгенограмме грудной клетки нет изменений. Любой дефект перфузии в этой ситуации будет расценен как диссоциация.

Зачастую результаты сцинтиграфии легких, которые указывали на среднюю (недиагностируемую) степень вероятности развития ТЭЛА, были источником критики в связи с тем, что требуют дальнейшего проведения диагностических исследований. Было предложено большое количество стратегий для устранения этой проблемы, особенно объединение степени клинической вероятности и данных томографии. Последние исследования подтвердили, что проведение однофотонной эмиссионной КТ повышает вероятность установления правильного диагноза и снижает частоту недиагностируемых случаев (со средней степенью вероятности). Проведение однофотонной эмиссионной КТ позволяет также использовать автоматизированные алгоритмы определения развития ТЭЛА.

Нормальные показатели перфузии при проведении сцинтиграфии легких являются основанием для исключения диагноза ТЭЛА. Комбинация данных ВПС со средней степенью вероятности развития ТЭЛА и данных клинического обследования с низкой степенью вероятности являются основанием для исключения диагноза ТЭЛА. Данные ВПС с высокой степенью вероятности подтверждают диагноз ТЭЛА, однако при низкой степени клинической вероятности может потребоваться проведение дополнительных исследований (так как положительное прогностическое значение для ВПС в этом случае будет ниже). При других комбинациях степени вероятности данных ВПС и степени клинической вероятности следует проводить дополнительные исследования.

Компьютерная томография

В связи с последними изменениями в технологии проведения КТ-ангиографии изменилась и ее ценность при принятии решений при подозрении на развитие ТЭЛА.

Проведение КТ с одним и несколькими датчиками позволяет визуализировать тромб на сегментарном уровне. Результаты проведенных исследований могут расцениваться как адекватное обоснование диагноза ТЭЛА. На данном этапе остается невыясненным, является ли необходимым лечение изолированной субсегментарной ТЭЛА у пациентов без ТГВ. У больных с низкой степенью клинической вероятности развития ТЭЛА и отрицательными результатами проведенных КТ с одним датчиком и ультрасонографии можно исключить диагноз ТЭЛА. При использовании КТ с несколькими датчиками дополнительных исследований не требуется. Последующие обследования следует проводить пациентам с отрицательным результатом КТ с несколькими датчиками, но высокой степенью клинической вероятности.

Ангиография легочных сосудов

Ангиографию легочных сосудов проводят с 1960 г. С тех пор данная методика была усовершенствована. Эра цифровой субтракционной ангиографии изменила качество изображения. Диагностические критерии для постановки диагноза ТЭЛА были определены еще 40 лет назад. Прямое доказательство наличия тромба – дефект наполнения или ампутация (отсутствие) ветви ЛА. С помощью прямой ангиографии можно визуализировать тромб размером 1-2 мм на субсегментарном уровне, на котором существуют некоторые расхождения. Косвенными признаками наличия ТЭЛА являются замедленный ток контраста, местная гипоперфузия и отсроченный или сниженный венозный ток, но они, к сожалению, не подтверждены и поэтому не являются диагностическими.

Для измерения степени обструкции просвета сосуда используется шкала Миллера (в Европе) и шкала Уолша. В настоящее время в связи с развитием и усовершенствованием КТ-ангиографии легочных сосудов прямая ангиография легочных сосудов (с введением контраста в ЛА) практически не используется.

Ангиография легочных сосудов – это инвазивный небезопасный метод. Уровень смертности при проведении данного исследования составляет 0,2% (95% доверительный интервал 0-0,3%), согласно анализу данных (5 696 пациентов). Случаи смерти при проведении ангиографии легочных сосудов были зафиксированы у пациентов с гемодинамическими нарушениями или острой дыхательной недостаточностью. Ранее ангиография легочных сосудов была «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА, но в настоящее время неинвазивная КТ-ангиография предоставляет такие же или даже лучшие данные. До недавнего времени для диагностики дисфункции ПЖ вследствие ТЭЛА использовалась вентрикулография ПЖ; сейчас она замещена эхокардиографией (ЭхоКГ) и определением биомаркеров. Более того, при проведении стандартной ангиографии легочных сосудов возрастает риск развития местного кровотечения, если требуется проведение тромболизиса пациентам с ТЭЛА. При проведении ангиографии следует зафиксировать гемодинамические данные давления в ЛА.

Можно сделать вывод, что ангиография легочных сосудов – это надежный, но инвазивный метод исследования. Его проведение необходимо, если результаты неинвазивных методов неоднозначны. При проведении ангиографии следует обязательно зафиксировать гемодинамические показатели.

Эхокардиография

У 25% пациентов с ТЭЛА при проведении ЭхоКГ или КТ обнаруживаются расширения ПЖ. Наличие данных изменений очень важно в определении риска. ЭхоКГ-критерии диагностики ТЭЛА, основанные на скорости тока при измерении ПЖ в случае недостаточности трикуспидального клапана, отличались в разных исследованиях. Поэтому чувствительность данного метода составляет 60-70%, а отрицательный результат не исключает диагноз ТЭЛА. С другой стороны, при отсутствии ТЭЛА признаки перегрузки ПЖ или его дисфункции могут возникать вследствие сопутствующих заболеваний сердца или дыхательной системы. В качестве части элективной диагностической стратегии ЭхоКГ не следует проводить пациентам со стабильной гемодинамикой при подозрении на развитие ТЭЛА.

У пациентов с высокой степенью вероятности развития ТЭЛА, с шоковым состоянием или гипотензией отсутствие ЭхоКГ-признаков перегрузки или дисфункции ПЖ практически исключает диагноз ТЭЛА как причину гемодинамической нестабильности. Также ЭхоКГ может помочь в проведении дифференциального диагноза причин шокового состояния, в определении тампонады сердца, острой дисфункции клапанов, острого ИМ или гиповолемии. Наличие безоговорочных признаков перегрузки давлением или дисфункции ПЖ у пациента с гемодинамическими нарушениями с подозрением на развитие ТЭЛА является показанием для назначения интенсивной терапии ТЭЛА. В некоторых исследованиях такое лечение назначалось пациентам с высокой степенью клинической вероятности, шоковым индексом ≥ 1 (частота сердечных сокращений [ЧСС]/систолическое артериальное давление [АД]), с признаками дисфункции ПЖ. В течение первых 30 дней были получены приемлемые результаты.

В особенных клинических случаях необходимо исследовать проксимальные вены в поисках венозных тромбов с помощью компрессионной ультрасонографии, а ЛА – в поисках эмболов с помощью трансэзофагеальной ЭхоКГ. Действительно, в связи с возможностью развития билатеральной центральной тромбоэмболии у пациентов с гемодинамически значимой ТЭЛА для подтверждения диагноза следует проводить трансэзофагеальную ЭхоКГ. Также у 4-18% пациентов с острой формой ТЭЛА с помощью трансторакальной ЭхоКГ можно обнаружить тромб в правом отделе сердца.

Можно сделать вывод, что если пациент с подозрением на развитие ТЭЛА находится в критическом состоянии, то следует провести ЭхоКГ у постели больного для принятия решения относительно лечения. Если при проведении ЭхоКГ пациенту в шоковом состоянии или при гипотензии отсутствуют признаки перегрузки или дисфункции ПЖ, можно исключить ТЭЛА как причину гемодинамических нарушений. Основной задачей проведения ЭхоКГ у пациентов с низкой степенью риска является деление пациентов на категории с низкой и средней степенью вероятности развития ТЭЛА.

Диагностические стратегии

При госпитализации пациента следует сразу же определить степень риска развития ТЭЛА для того, чтобы разработать диагностическую стратегию. Легочная ангиография – исчерпывающий стандартный критерий – является агрессивной, дорогостоящей и иногда трудной в описании. Поэтому в настоящее время используются комбинации разнообразных неинвазивных методов: клиническое обследование, определение концентрации D-димера в плазме, проведение ультрасонографии нижних конечностей, ВПС легких, вместо ангиографии проводят КТ-исследование. Данная стратегия направлена на пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА, которые находятся в приемном отделении или в стационаре. В последнем трайле при отмене антикоагулянтной терапии на основании данных диагностических обследовании при подозрении на развитие ТЭЛА повысилось число случаев венозной тромбоэмболии и внезапной смерти в течение первых трех месяцев. Подход в выборе стратегии диагностики при подозрении на развитие ТЭЛА может разниться в зависимости от возможностей местной лаборатории.

Высокий риск развития ТЭЛА

Несмотря на то что наибольшее количество признаков проявляется у пациентов с маловероятным развитием ТЭЛА и стабильной гемодинамикой, рассматривается ситуация, в которой пациент имеет высокую вероятность развития ТЭЛА (поскольку данное состояние является жизнеугрожающим из-за шока и гипотонии). Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: кардиогенный шок, нарушение работы клапанов, тампонада сердца и расслоение аорты. Наиболее практичным методом первичной диагностики в данной ситуации является проведение ЭхоКГ. Этот метод демонстрирует косвенные признаки острой гипертензии в ЛА и перегрузку ПЖ (если ТЭЛА является причиной данных гемодинамических нарушений). Иногда при проведении трансторакальной ЭхоКГ можно обнаружить транзит тромба через правые отделы сердца. При наличии соответствующей аппаратуры возможна визуализация тромба в ЛА. Если состояние пациента нестабильное или нет возможности проведения каких-либо других исследований, диагноз ТЭЛА может быть установлен на основании косвенных признаков, обнаруженных при проведении ЭхоКГ. Если состояние пациента удалось стабилизировать с помощью проведения поддерживающей терапии, следует установить точный диагноз. Благодаря наличию тромба в малом круге кровообращения с помощью КТ можно подтвердить диагноз. Не рекомендуется проводить стандартную ангиографию ЛА в связи с высоким риском летального исхода, а также повышением риска развития кровотечений (вследствие проведения тромболизиса).

Низкая вероятность развития ТЭЛА

Стратегия, основанная на проведении КТ-ангиографии

КТ-ангиография в последнее время стала основным методом визуализации ЛА при подозрении на развитие ТЭЛА. ВПС легких используется реже в связи с большим количеством неоднозначных результатов. Поскольку у большинства пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА диагноз не подтверждается, не следует проводить КТ-ангиографию как метод диагностики первого звена. Первым логическим шагом в диагностике ТЭЛА при поступлении в приемное отделение является клиническое обследование и измерение уровня D-димера в плазме крови. При этом около 30% диагнозов ТЭЛА исключается, риск развития тромбоэмболий в течение первых трех месяцев составляет 1%. Не следует проводить измерение уровня D-димера у пациентов с высокой степенью вероятности развития ТЭЛА (в связи с отрицательной прогностической ценностью этого анализа для данной группы больных), а также у госпитализированных пациентов, поскольку для достижения отрицательного результата требуется длительное лечение. В большинстве медицинских центров проведение КТ с несколькими датчиками является методом диагностики второго звена у пациентов с повышенным уровнем D-димера и методом диагностики первого звена у пациентов с высокой степенью клинической вероятности развития ТЭЛА. Проведение КТ является диагностическим критерием, если тромб визуализируется на сегментарном уровне ЛА. Отрицательный результат проведения КТ с несколькими датчиками является достаточным фактором для исключения диагноза ТЭЛА (согласно данным нескольких исследований).

Для исключения диагноза ТЭЛА при проведении КТ с одним датчиком следует также проводить ультрасонографию. Отмечались ложноотрицательные результаты проведения КТ с одним датчиком и КТ с несколькими датчиками у пациентов с высокой степенью клинической вероятности. Подобная ситуация встречается нечасто и риск развития тромбоэмболических событий в течение первых трех месяцев у таких пациентов низкий. Поэтому необходимость применения этих методов у данной категории пациентов является противоречивой.

Роль проведения ультрасонографии нижних конечностей до сих пор неоднозначна. Этот метод является обязательным при проведении КТ с одним датчиком в связи с его низкой чувствительностью. Тем не менее, проведение ультрасонографии может оказаться полезным и при использовании КТ с несколькими датчиками. Данное исследование визуализирует ТГВ в 30-50% пациентов с ТЭЛА. Обнаружение тромбоза проксимального отдела глубоких вен у больных с подозрением на развитие ТЭЛА является показателем для назначения антикоагулянтной терапии (без последующего обследования). Проведение ультрасонографии до КТ возможно, если у пациента есть противопоказания к проведению КТ (почечная недостаточность [ПН], аллергия на контраст). Специфичность проведения ультрасонографии для диагностики ТЭЛА без проведения КТ с одним датчиком низкая. Ультрасонография используется для стратификации риска, так как наличие тромбоза проксимального отдела глубоких вен повышает риск развития повторной венозной тромбоэмболии у пациентов с ТЭЛА.

В медицинских центрах, где есть возможность проведения ВПС легких, данный метод – наиболее приемлемый для пациентов с повышенной концентрацией
D-димера и при наличии противопоказаниями к проведению КТ.

Проведение ЭхоКГ не играет главной роли в диагностике ТЭЛА. Наличие ЭхоКГ-признаков дисфункции ПЖ у пациентов со средней или высокой степенью клинической вероятности развития ТЭЛА теоретически повышает вероятность подтверждения данного диагноза. Большинству врачей потребуются более четкие признаки наличия тромба в сосудах нижних конечностей или в ЛА для подтверждения диагноза перед назначением антикоагулянтной терапии. Основной ролью ЭхоКГ является стратификация риска у пациентов с маловероятным развитием ТЭЛА.

Продолжение читайте в следующем номере.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте www.escardio.org

Поделиться с друзьями: