Разделы: Обзор |

Антигипертензивная терапия при сахарном диабете

Сахарный диабет (СД) является глобальной проблемой здравоохранения. Заболеваемость увеличивается, что обусловлено ростом численности населения, его старением, урбанизацией и растущей распространенностью ожирения и гиподинамии. В 2000 г. распространенность СД среди лиц старше 20 лет составляла 2,8% (~171 млн человек), и, согласно прогнозам, к 2030 г. она достигнет 4,4% (~350 млн человек) [1]. Затраты человеческих и экономических ресурсов на борьбу с этой мировой эпидемией огромны.

Кардиоваскулярные заболевания (КВЗ) являются основной причиной смерти пациентов с СД. Многие факторы (ожирение, дислипидемия, эндотелиальная дисфункция, атеросклероз, микроальбуминурия, нарушение свертываемости крови) влияют на развитие и прогрессирование КВЗ, но основным из них является артериальная гипертензия (АГ). До 75% КВЗ при СД обусловлены АГ [2]. Поэтому, учитывая приведенные цифры, роль адекватного контроля артериального давления (АД) и лечения АГ у лиц с СД сложно недооценить.

Общие положения

Терапию АГ следует начинать с модификации образа жизни – снижения веса, увеличения физической активности, ограничения потребления соли и избегания стрессовых ситуаций. Что касается фармакологического лечения, то препараты необходимо подбирать с учетом индивидуальных рисков пациента. Следует помнить, что хотя разные по группам препараты могут одинаково снижать АД, они неравноценно влияют на кардиоваскулярный риск и прогрессирование СД. В целом, тиазидные диуретики, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и ингибиторы рецепторов ангиотензина (иРАТ) оказывают позитивное влияние, в то время как эффекты препаратов других групп спорны или неизвестны.

Накапливается все больше данных рандомизированных контролируемых исследований, которые свидетельствуют о том, что разные классы антигипертензивных препаратов по-разному влияют на прогрессирование СД. Что касается целевого АД, то согласно рекомендациям Объединенного национального комитета США (JNC-7) и Американской ассоциации диабета (ADA), у пациентов с СД АД не должно быть выше 130/80 мм рт. ст., а в случае протеинурии более 1 г/сут – 125/75 мм рт. ст.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИАПФ являются средствами первой линии у пациентов с СД, особенно при наличии сопутствующих состояний, таких как альбуминурия, дисфункция левого желудочка, сердечная недостаточность и состояние после инфаркта миокарда (ИМ). ИАПФ замедляют прогрессирование нефропатии у больных СД, длительно сохраняют почечную функцию. После инициации терапии иАПФ или иРАТ необходим мониторинг почечных показателей и калия. Довольно часто после начала терапии иАПФ повышается уровень креатинина плазмы. Если данный показатель остро и значительно повышается, то лечение следует отменить. Терапия иАПФ снижает кардиоваскулярную смертность, что было показано в ряде крупных исследований, таких как CAPPP (Captopril Prevention Project), HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation). В исследовании CAPPP терапия каптоприлом была ассоциирована со снижением риска развития СД в сравнении с конвенциональной терапией тиазидными диуретиками и/или β-блокаторами [3]. В исследовании DREAM (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication) авторы пытались проспективно проанализировать влияние иАПФ (рамиприл) как средства для профилактики СД. Согласно полученным данным, не выявлено такого профилактического влияния рамиприла [4].

Ингибиторы рецепторов ангиотензина

В последние годы возрастает интерес к использованию иРАТ. В целом, эти препараты имеют аналогичный иАПФ антигипертензивный эффект, но их профиль безопасности лучше. ИРАТ назначают пациентам, которые плохо переносят терапию иАПФ (наблюдается кашель, повышение уровня креатинина и другие побочные эффекты). Было проведено четыре крупных исследования касательно влияния иРАТ на заболеваемость СД: LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension), SCOPE (The Study of Cognition and Prognosis in Elderly Hypertensives), CHARM (Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) и VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation). В трайле LIFE терапия лозартаном снижала риск развития СД 2-го типа на 25% в сравнении с лечением атенололом. Похожие результаты были получены при сравнении терапии валсартаном с лечением амлодипином в исследовании VALUE. Риск развития СД снижался на 23% при терапии иРАТ. В исследовании ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in сombination with Ramipril Global Endpoint Trial) сравнивались эффекты рамиприла, телмисартана и комбинации этих препаратов у пациентов с сосудистыми заболеваниями или у лиц с высоким риском развития СД. Авторы пришли к выводу, что телмисартан эквивалентен рамиприлу, но с меньшей частотой приводит к ангиоэдеме. Комбинация этих препаратов приводит к большей частоте побочных реакций без усиления благоприятного эффекта [5].

Бета-блокаторы

Данные препараты как часть многокомпонентного лечения являются эффективными средствами в терапии АГ у больных СД, особенно при наличии симптомов стенокардии или после перенесенного ИМ. Несмотря на то что β-блокаторы могут повышать гликемию и неблагоприятно влиять на липидный профиль (что требует соответственного мониторинга в случае применения), они не являются абсолютно противопоказанными при СД. Более того, некоторые β-блокаторы (карведилол) индуцируют коронарную вазодилатацию и улучшают чувствительность к глюкозе [7].

Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики могут приводить к электролитным расстройствам. Хотя тиазидные диуретики могут негативно влиять на чувствительность к инсулину и уровень калия, согласно данным исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) [8], они могут быть средствами первой линии в терапии АГ при СД. Поэтому, несмотря на некоторые риски применения тиазидных диуретиков, благоприятное влияние этих препаратов на кардиоваскулярный риск больше, чем их негативные эффекты. Комбинация низких доз тиазидных диуретиков и иАПФ/иРАТ является эффективной в отношении терапии АГ у больных СД.

Блокаторы кальциевых каналов

Терапия недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (БКК) уменьшает протеинурию у больных СД [9]. В исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment) [10] фелодипин использовали как средство первой линии для терапии АГ у пациентов с СД. Было отмечено снижение кардиоваскулярного риска и адекватный контроль диастолического АД. Таким образом, БКК не противопоказаны больным СД с АГ, а их комбинация с иАПФ является эффективной. Кроме того, БКК эффективны как инициальное лечение в случаях, если иАПФ/иРАТ не могут использоваться по каким-либо причинам. Целесообразно отдавать предпочтение формам препаратов длительного действия.

В таблице суммированы подходы к антигипертензивной терапии у пациентов с СД.

Выводы

Таким образом, иАПФ и иРАТ являются препаратами первой линии в лечении АГ у пациентов с СД, потому как они хорошо переносятся, уменьшают кардиоваскулярный и почечный риск, замедляют прогрессирование нефропатии и, вероятно, могут позитивно влиять на глюкозный профиль. В целом, иРАТ имеют эффективность, сравнимую с таковой у иАПФ при меньшей частоте побочных эффектов. Тем не менее, их стоимость выше. Не следует избегать использования тиазидных диуретиков и β-блокаторов, так как их благоприятное влияние на кардиоваскулярный риск больше, чем возможные негативные эффекты. Бета-блокаторы особенно эффективны у лиц, страдающих стенокардией или у перенесших ИМ.

Часто монотерапия не позволяет добиться желаемого гипотензивного эффекта, поэтому в таких случаях следует применять комбинации препаратов, учитывая при этом индивидуальные риски и сопутствующие состояния (перенесенный ИМ, симптомы стенокардии, наличие нефропатии и т. д.). Не следует сочетать иАПФ с иРАТ, поскольку благоприятные эффекты этой комбинации не выше, чем при монотерапии, но риск побочных реакций больше. И, наконец, у пациентов с СД следует отдавать предпочтение недигидропиридиновым БКК длительного действия, таким как верапамил и дилтиазем.

Cписок литературы находится в редакции.

Обзор подготовил Константин Кремец.

Поделиться с друзьями: