Разделы: Лекция |

Нейроциркуляторная дистония

Т.М. Бенца, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – функциональное заболевание сердечно-сосудистой системы, проявляющееся многочисленными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок, отличается доброкачественным течением, благоприятным прогнозом, не приводит к кардиомегалии и сердечной недостаточности.

Наиболее ранние описания функциональной патологии сердца относятся ко второй половине XIX века. Связывая возникновение функционального заболевания сердца с физическим перенапряжением во время военной службы, британский врач В. МакЛин (1867) предложил термин «раздраженное сердце». В 1935 г. Г.Ф. Ланг в группе вегетативных расстройств выделил сердечно-сосудистые расстройства неврогенной природы.

Термин «нейроциркуляторная дистония» и деление НЦД по ведущим клиническим проявлениям на гипертонический, гипотонический и кардиальный типы предложил Н.Н. Савицкий (1963). В это понятие он вкладывал представление о первичности нарушения тонуса центрального нервного аппарата, регулирующего деятельность отдельных звеньев сердечно-сосудистой системы.

Синонимами понятия «нейроциркуляторная дистония» являются:
• функциональная кардиопатия;
• синдром усилия;
• нейроциркуляторная астения;
• невроз сердца;
• нейроэндокринная миокардиодистрофия;
• дисрегуляторная кардиопатия;
• вегетососудистая дистония;
• β-адренергический циркуляторный статус;
• сердечно-сосудистый синдром невротического типа и др.

Кроме того, зачастую клиническая картина НЦД может протекать под маской таких патологических состояний, как синдром панических атак, тонзиллокардиальный синдром, дизовариальная (дисгормональная) кардиопатия, гиперкинетический синдром. В западноевропейских странах в последние годы функциональную кардиопатию рассматривают как проявление психосоматических расстройств в рамках невроза тревоги.

Обилие терминов объясняется многообразием клинических проявлений и отсутствием четкого определения болезни, полиэтиологичностью заболевания, отсутствием морфологической основы.

Эпидемиология

НЦД является одним из распространенных заболеваний. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, в популяции вегетативные нарушения отмечают в 25-80% наблюдений.

В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний НЦД составляет 32-50%, а у подростков – 75%. Болеют чаще в молодом и зрелом возрасте (15-40 лет), преимущественно женщины. Симптоматику наблюдают и в более старших возрастных группах, однако при изучении анамнеза таких пациентов выясняется, что заболевание проявилось еще в молодом возрасте.

Пациенты с НЦД представляют группу риска, так как у них впоследствии чаще развиваются органические заболевания сердечно-сосудистой системы – артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Этиология и патогенез

НЦД – заболевание неврогенной природы, в основе которого лежит срыв адаптации или расстройство нейроэндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы, что проявляется множественными кардиоваскулярными нарушениями (кардиалгия, тахикардия, сосудистая дистония и др.) при отсутствии видимой патологии в сердце (схема).

Этиологические факторы НЦД
Предрасполагающие:
• наследственно-конституциональные особенности нервной и сердечно-сосудистой систем (функциональная недостаточность или чрезмерная реактивность структур головного мозга, регулирующих деятельность вегетативной нервной системы);
• психологические особенности личности и характера (эгоизм, эгоцентризм);
• социально-экономические факторы и условия внешней среды, гипокинезия;
• периоды гормональной перестройки;
• неупорядоченный режим труда и отдыха, ненормированный рабочий день, недостаточный сон, частые ночные смены и дежурства и т. д.
Вызывающие (проявляются под воздействием острого или хронического стресса со срывом адаптации):
• психогенные: психический стресс, ятрогении, депрессии;
• физические: переутомление, травмы, термические факторы, гиперинсоляция, ионизирующая радиация, вибрация, интоксикации, алкоголь, курение;
• инфекции;
• дисгормональные: периоды гормональной перестройки, беременность, аборты, дизовариальные и сексуальные расстройства.

Под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция нейрогормональной метаболической регуляции на уровне коры головного мозга, лимбической зоны и гипоталамуса, что приводит к дисрегуляции функции автономной нервной системы в целом и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в частности, изменению нейроэндокринной реактивности, системы микроциркуляции и функции эндотелия, что обусловливает развитие НЦД.

Установлена связь стресса с маркерами воспаления, включая активность молекул адгезии.

Звенья патогенеза
Важнейшие звенья патогенеза, ответственные за появление основных клинических симптомов НЦД:
• нарушение корково-гипоталамических и гипоталамо-висцеральных взаимоотношений;
• чрезмерная симпатоадреналовая стимуляция с клиническими эффектами гиперкатехоламинемии;
• повышенная реактивность периферических вегетативных образований, ответственных за функции внутренних органов;
• трофические, обменные и регуляторные нарушения функций внутренних органов, обусловленные их чрезмерной стимуляцией или изменением нейроэндокринной регуляции.

НЦД можно разделить:
1. По этиологическому принципу:
• психогенная (невротическая);
• инфекционно-токсическая;
• дисгормональная;
• рефлекторная;
• связанная с физическим перенапряжением;
• смешанная;
• эссенциальная (наследственно-конституциональная).
2. По синдромному принципу:
• кардиалгическая;
• тахикардиальная;
• астеническая;
• невротическая;
• вегетососудистая;
• респираторных расстройств.
3. По тяжести течения:
• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

Классификация НЦД (рекомендации Ассоциации кардиологов Украины, 2007, код МКБ-10: С90; F45.3)
1. По кардиальному типу:
• кардиалгия;
• аритмия.
2. По гипертензивному типу.
3. По гипотензивному типу.
4. По смешанному типу.

Клиническая картина

Иногда симптомы болезни возникают остро, внезапно и столь же быстро исчезают спонтанно или под влиянием лечения. Однако чаще болезнь протекает длительно, хронически, с периодами ремиссий и обострений.

Основные синдромы НЦД

Кардиалгический. Боли ноющие, колющие, тупые, ощущение «сжатия», жжения, резких «проколов», ощущения «тяжести» на сердце. Нередко у больного характер боли меняется. Длительность – минуты, часы, дни или секунды (ощущения «проколов»). Чаще боли слабые или умеренные, реже – сильные, интенсивные. Локализация – чаще область верхушки сердца и левая подключичная область, II-III межреберье. Иррадиация – левое плечо, межлопаточная область, под левой лопаткой. Провоцирующие факторы – психоэмоциональные влияния, переутомление, физическая нагрузка, предменструальный период, употребление алкоголя, изменение погоды.

Сопутствующие явления – при слабых и умеренных болях обычно отсутствуют. Сильные боли обычно сопровождаются тахикардией, потоотделением, резкой слабостью, страхом смерти, повышением артериального давления (АД), аритмиями.

У 90% больных нитроглицерин не является эффективным препаратом для купирования боли. Уменьшают или полностью купируют боль корвалол, валидол, горчичники, седативные препараты.

Тахикардиальный (гиперкинетический). Тахикардия может быть как эпизодической, так и постоянной. Частота сердечных сокращений (ЧСС) обычно в пределах 90-130 уд./мин, изредка – до 150 уд./мин. Тенденция к повышению систолического АД, склонность к аритмиям.

Основные факторы, провоцирующие тахикардию: ортостатический, гипервентиляция, эмоциональная и физическая нагрузка.
Обычно больных беспокоят сердцебиение или ощущение пульсации в различных частях тела. Характерна плохая переносимость физических нагрузок.

Вегетососудистой дистонии. Проявляется обилием сосудистых расстройств:
• головные боли;
• головокружение;
• спазмы сосудов конечностей;
• колебания АД;
• склонность к обморокам;
• повышенная потливость;
• стойкий красный дермографизм;
• периодические ощущения жара лица, головы или «приливы».

Астенический. Физическое и умственное истощение, значительное снижение работоспособности. Жалобы на вялость, слабость и повышенную утомляемость.

Вегетососудистые кризы. Частые и наиболее клинически значимые проявления НЦД (у 64% больных). Симпатоадреналовый криз в современной англоязычной литературе обозначают термином «паническая атака» как наиболее яркое и драматичное пароксизмальное проявление психовегетативного синдрома. Кризу предшествуют психоэмоциональное перенапряжение, переутомление, изменение погодных условий. У женщин он часто развивается в предменструальный период. Возникает внезапно, чаще ночью во время сна или при пробуждении, продолжается несколько часов. Субъективные ощущения при этом очень яркие, возникает чувство страха, приближения смерти. Криз проявляется неудержимой дрожью, психомоторным возбуждением, похолоданием конечностей, головной болью, болями в сердце, чувством нехватки воздуха, тошнотой, болями в животе, обильным мочеиспусканием в конце приступа. После криза в течение нескольких часов или дней сохраняется резкая слабость.

Для вагоинсулярного (парасимпатического) криза характерны заторможенность, головокружение, ощущение замирания и перебоев в работе сердца, брадикардия, повышенная потливость, дисфункция пищеварительного тракта (усиление перистальтики, диарея), выраженная послекризовая астения.

Респираторных расстройств. Ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенности вдохом, потребность периодически делать глубокие вдохи; «тоскливые вздохи», зевота, непереносимость душных помещений, потребность открывать окна. У части пациентов эти расстройства выступают на первый план в виде удушья, чувства «инородного» тела, комка в горле. Часто у больных возникает страх «задохнуться». Реже – эпизоды «пароксизмальной одышки невротика».

Невротический. Наблюдается у большинства больных. Проявляется нервозностью, эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, плаксивостью, навязчивостью, ипохондрией, кардиофобией, тревогой. Возможна депрессия, истерия.

Критерии тяжести течения НЦД

Тяжесть течения обычно определяется выраженностью тахикардиального и астенического синдромов, а также наличием вегетативно-сосудистых пароксизмов, кардиофобии или выраженных других психоэмоциональных расстройств.

Легкое течение:
• трудоспособность сохранена;
• незначительное снижение показателей физической работоспособности (по данным велоэргометрии [ВЭМ]);
• болевой сердечный синдром выражен умеренно, возникает лишь в связи со значительными психоэмоциональными или физическими перегрузками;
• отсутствуют вегетативно-сосудистые пароксизмы;
• тахикардия возникает лишь в связи с эмоциями и физической перегрузкой;
• респираторные нарушения выражены слабо или отсутствуют;
• электрокардиограмма (ЭКГ), как правило, изменена незначительно;
• относительная моносимптомность;
• легкость исчезновения заболевания (часто спонтанная);
• необходимость в лекарственной терапии обычно отсутствует.

Средняя тяжесть:
• длительность существования и множественность симптомов;
• снижение или временная утрата трудоспособности;
• сердечный болевой синдром обычно стойкий;
• возможны вегетативно-сосудистые пароксизмы;
• тахикардия возникает спонтанно, достигая 110-120 уд./мин;
• показатели физической работоспособности (по данным ВЭМ) снижены более чем на 50%;
• необходимость применения медикаментозной терапии.

Тяжелое течение:
• стойкость патологических расстройств и множественность клинических симптомов без тенденции к их исчезновению;
• резкое снижение и длительная утрата трудоспособности;
• тахикардия достигает 130-150 уд./мин;
• выражены дыхательные расстройства;
• упорный болевой синдром;
• часто наблюдаются вегетативно-сосудистые кризы, имеется кардиофобия, нередко – депрессия;
• больные обычно нуждаются в стационарном лечении.

Объективные данные при НЦД

Больные нередко беспокойны, озабочены состоянием своего здоровья, эмоционально лабильны. Характерна игра «вазомоторов», гиперемия лица, часто – расширение капилляров, ангиоэктазии. Дермографизм быстрый, красный, стойкий. Конечности холодные, влажные, часто синюшные или бледные. Дыхание поверхностное, склонность к тахипноэ.

Со стороны сердечно-сосудистой системы – лабильность пульса и АД. Размеры сердца перкуторно не увеличены. Тоны сердца, как правило, громкие. Склонность к тахикардии.

При гиперкинетическом синдроме возможна видимая на глаз пульсация сосудов шеи, тахикардия, тенденция к повышению систолического АД. Тахикардия обычно провоцируется эмоциями, физической нагрузкой, гипервентиляцией, резким переходом из горизонтального в вертикальное положение.

Систолический шум выслушивается у 30-50% больных НЦД, особенно при гиперкинетическом синдроме. Особенности систолического шума:
• слабый или умеренной интенсивности;
• имеет широкую область выслушивания с точкой максимального усиления у левого края грудины;
• распространяется на основание сердца и во многих случаях на сосуды шеи;
• не связан с I тоном.

Данные инструментальных методов исследования при НЦД

Изменения ЭКГ наблюдаются достаточно часто и неправильная их трактовка является причиной диагностических ошибок (гипердиагностика инфаркта, стенокардии, миокардита, кардиосклероза и т. д.).

Возможны расстройства функции автоматизма и возбудимости, синусовая аритмия, изредка – миграция водителя ритма по предсердиям. Экстрасистолическая аритмия (желудочковая или узловая) встречается у 10-15% больных НЦД. Изредка – суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

В 10-40% случаев наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса ST-T: изоэлектрические уплощенные или негативные зубцы Т преимущественно в правых грудных отведениях, реже – в левых или ІІІ и aVF грудных отведениях. Амплитуда отрицательных зубцов Т при этом редко превышает 3-4 мм. По форме они не бывают остроконечными или двухфазными с первой положительной фазой. В отличие от ИБС и воспалительных заболеваний миокарда, при НЦД изменения зубца Т характеризуются длительностью, наличием спонтанной, но временной динамики, отсутствием связи с болями в сердце. Наличие отрицательных зубцов Т при неясной клинической картине болезни требует применения нагрузочных и медикаментозных ЭКГ-тестов:
1. С гипервентиляцией. Форсированное дыхание в течение 35-45 секунд. Проба считается положительной при повышении ЧСС на 50-100% и появлении отрицательных зубцов Т преимущественно в грудных отведениях (у 75% больных НЦД).
2. Ортостатическая проба. Запись ЭКГ производят в положении больного лежа, затем через 10 минут после перехода в вертикальное положение. Проба считается положительной при повышении ЧСС, инверсии положительных зубцов Т и углублении отрицательных зубцов Т в грудных отведениях (у 52% больных НЦД).
3. Калиевая проба. Выполняют утром натощак. Пациент принимает 6-8 г калия хлорида в 50 мл чая, запись ЭКГ производят повторно через 40 минут и 1,5 часа. Проба считается положительной при реверсии исходно отрицательных зубцов Т (у 74% больных НЦД).
4. Проба с блокаторами β-адренорецепторов. Запись ЭКГ производят через 60 и 90 минут после приема 60-120 мг пропранолола. Проба считается положительной при реверсии отрицательных зубцов Т и увеличении вольтажа уплощенных зубцов Т (у 49% больных НЦД).
5. Проба с дозированной физической нагрузкой при НЦД имеет следующие особенности: толерантность к физической нагрузке ниже, чем в норме; быстрое и неадекватное повышение ЧСС (более чем на 50% от исходной на 1-2-й минуте выполнения нагрузки); восстановительный период сопровождается длительной (20-30 минут) остаточной тахикардией.

Диагностические критерии

Исключающие:
• увеличение размеров сердца при рентгенологическом обследовании;
• наличие диастолических шумов;
• лабораторные изменения крови (воспалительные, иммунные);
• ЭКГ-признаки (крупноочаговые изменения, блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада II-III степени;
• застойная сердечная недостаточность.

Подтверждающие (основные):
Анамнестические:
• возникновение симптомов болезни и рецидивирование их в связи с психотравмой, переутомлением или инфекцией;
• усугубление симптомов болезни в период гормональной перестройки (пубертатный период, пре- и климактерический период у женщин или развитие импотенции у мужчин);
• длительность существования сердечно-сосудистых нарушений и отсутствие четкой органной патологии сердца, благоприятный прогноз;
• наличие ятрогенных влияний (ошибочная диагностика в прошлом стенокардии, инфаркта, порока сердца);
• субъективное мотивирование симптомов болезни с тенденцией «ухода в болезнь», развитием ипохондрического синдрома;
• положительный лечебный эффект психотерапии, психотропных средств, β-адреноблокаторов.

Клинические – наличие у больного помимо боли в сердце или сердцебиения как минимум еще двух из шести нижеперечисленных основных симптомов:
• кардиалгия;
• сердцебиение;
• вегетативно-сосудистый синдром, включая кризы;
• респираторные расстройства;
• астения или плохая переносимость физических нагрузок;
• невротические расстройства.

Лабораторно-инструментальные:
• нарушение кислотно-щелочного равновесия (вследствие гипервентиляции) – сопровождается развитием алкалоза. Для НЦД характерна избыточная продукция лактата, что особенно отчетливо проявляется в условиях физической нагрузки. Исследование динамики уровня молочной кислоты сыворотки крови при дозированной физической нагрузке, а также после гипервентиляции является одним из объективных тестов для диагностики НЦД;
• положительная ЭКГ-проба с гипервентиляцией или ортостатическая проба;
• положительная проба с хлористым калием или β-адреноблокаторами (в случаях с измененной частью сегмента ST-T),
• временная позитивизация отрицательного зубца Т при проведении проб с физической нагрузкой.

Примеры формулировки диагноза:
НЦД по кардиальному типу, аритмический вариант. Желудочковая экстрасистолическая аритмия. СН 0.
НЦД по гипертоническому типу. СН 0.

Дифференциальная диагностика

Ишемическая болезнь сердца. Трудности в диагностике возникают, когда ведущим является кардиалгический синдром. При НЦД недостаточно внимательный опрос может повлечь за собой постановку диагноза стенокардии.

Болевой синдром при НЦД связан с физической нагрузкой. Однако в отличие от стенокардии эта связь не прямая, а опосредованная. Боль возникает не в момент нагрузки, а после нее, спустя 1-2 или несколько часов.

Признаки, которые не встречаются при НЦД, но являются решающими в диагностике стенокардии:
• загрудинная локализация боли;
• возникновение боли в момент ходьбы;
• иррадиация боли в шею, челюсть;
• быстрое купирование боли нитроглицерином;
• кратковременность приступа (при НЦД боли почти всегда длительны).

Наличие отрицательных зубцов Т на ЭКГ при НЦД в сочетании с выраженным болевым синдромом создает предпосылки к гипердиагностике мелкоочагового инфаркта миокарда и коронарного синдрома (5-10% всех случаев). Однако при НЦД наблюдается:
• длительное доброкачественное течение болезни;
• длительное существование измененной ЭКГ, не имеющей четкой связи с болями в сердце;
• исчезновение отрицательных зубцов Т при проведении пробы с хлористым калием или пропранололом;
• отсутствие динамики лабораторных показателей, свойственной коронарным некрозам.

Пороки сердца. У 35% больных НЦД выслушивается систолический шум, поэтому возможна гипердиагностика митральной недостаточности или аортального стеноза.
Основные дифференциально-диагностические критерии:
• отсутствие ослабления тонов сердца;
• характер шума – локализация его максимума у левого края грудины, отсутствие связи с I тоном, частое наличие «тона изгнания».

Решающее диагностическое значение принадлежит эхокардиографии.

Ревматическая лихорадка. При НЦД всегда отсутствуют основные критерии ревматической лихорадки, но могут присутствовать следующие симптомы: субфебрилитет, боль в конечностях (миалгии, невралгии, артралгии), боль в сердце, сердцебиение, наличие систолического шума, изменения на ЭКГ и т. д.

Важным является анамнез – длительное течение заболевания без признаков формирования порока сердца.

При НЦД субфебрилитет – это проявление вегетативных расстройств (термоневроза). Его доброкачественный характер можно установить с помощью термометрии под языком.

Миалгии являются следствием расстройства мышечного тонуса и, возможно, ангиоспазма; артралгии – обменных, трофических или эндокринных нарушений, при которых никогда не наблюдается гиперемия или опухание суставов.

Тиреотоксикоз. В клинических проявлениях НЦД – тахикардия, невротические и вегетативные расстройства, гипердинамические нарушения гемодинамики. Однако при НЦД отсутствуют основные признаки тиреотоксикоза – увеличение щитовидной железы, глазные симптомы. В спорных случаях необходимо, прежде всего, определение уровней гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) и тропного гормона аденогипофиза – тиреостимулирующего гормона гипофиза; исследование поглощения I131, сканирование щитовидной железы и определение белок-связанного йода.

Лечение

Этиотропная терапия

Устранение этиологического фактора в ряде случаев способствует значительному улучшению состояния больного, уменьшению рецидивов болезни и даже нередко полному выздоровлению:
• При психогенной (невротической) форме необходимо устранить воздействие психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций (нормализовать семейно-бытовые отношения, устранить конфликтные ситуации на работе, нормализовать отношения с друзьями, коллегами и т. д.).
• При инфекционно-токсической форме НЦД важная роль принадлежит тщательной санации полости рта, лечению хронических очагов носоглоточной инфекции, своевременной (по показаниям!) тонзиллэктомии.
• При НЦД, обусловленной физическими и профессиональными факторами, необходимо полное исключение профессиональных вредностей, а в некоторых случаях – рациональное трудоустройство.
• При НЦД, связанной с физическим перенапряжением, необходимо исключить чрезмерные физические нагрузки (например, слишком интенсивные спортивные тренировки) с последующим постепенным и оптимальным расширением режима физической активности.
• При НЦД, связанной с очевидными гормональными расстройствами у женщин, необходимо (совместно с гинекологом-эндокринологом) проводить лечение препаратами, содержащими половые гормоны.
• При вторичных НЦД, развивающихся на фоне заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы, в первую очередь необходимо проводить лечение этих заболеваний, что улучшает течение НЦД.

Рациональная психотерапия и аутотренинг. Лечащий врач или психотерапевт должны объяснить больному суть заболевания и основных симптомов, обязательно подчеркнуть их доброкачественность, благоприятный прогноз и возможность полного выздоровления. Психотерапия может проводиться индивидуально и в группах больных, страдающих НЦД.

Нормализация нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов. В патогенезе НЦД ведущую роль играют нарушения лимбической и гипоталамической систем, что в свою очередь ведет к дисфункции вегетативной нервной системы, прежде всего к активации симпатоадреналовой системы, микроциркуляторным нарушениям и другим проявлениям болезни. Нормализацию этих нарушенных регулирующих отношений на уровне лимбической зоны мозга и гипоталамуса можно рассматривать как одно из направлений патогенетической терапии.

Корень валерианы и трава пустырника обладают не только успокаивающим действием, но и «стволовым» эффектом, то есть нормализуют функцию ствола мозга и гипоталамуса. Принимают в виде настоев (10 г на 200 мл воды) по 1/4 стакана 3 раза в день и на ночь в течение 3-4 недель.

Анксиолитики обладают антиневротическими свойствами, снимают чувство страха, тревоги, эмоциональной, психической напряженности. Наиболее часто применяются производные бензодиазепина:
• хлордиазепоксид – назначают по 5-10 мг 2-3 раза в день;
• диазепам – по 2,5-5 мг 2-3 раза в день; при выраженном чувстве страха разовая доза может быть повышена до 10 мг; препарат также снижает частоту симпатоадреналовых кризов;
• феназепам – по 0,5 мг 2-3 раза в день;
• оксазепам – по 10 мг 2-3 раза в день;
• мебикар – обладает транквилизирующими свойствами, но не имеет миорелаксирующего и снотворного эффектов, не мешает рабочему процессу днем; назначается по 300-600 мг 2-3 раза в день;
• тофизопам – по действию близок к мебикару; применяется по 50-100 мг 2-3 раза в день.

Анксиолитики принимают в течение 2-3 недель. Они особенно показаны в предвидении стрессовых ситуаций. Следует помнить, что длительное применение анксиолитиков в больших дозах нецелесообразно, так как может сделать больного безынициативным и пассивным. Кроме того, на фоне длительного лечения транквилизаторами иногда бывает трудно принять быстрое ответственное решение в экстренной ситуации.

Комбинированный препарат белласпон уменьшает возбудимость дендральных и периферических адренергических и холинергических структур, оказывает успокаивающее и нормализующее влияние на гипоталамическую зону мозга. Он является своего рода «вегетативным корректором», нормализует функцию обоих отделов вегетативной нервной системы. В таблетке белласпона содержится 20 мг фенобарбитала; 0,3 мг эрготамина тартрата; 0,1 мг радобелина (алкалоида белладонны). Назначается по 1-2 таблетки 2-3 раза в день. Препарат противопоказан при глаукоме, беременности, выраженных явлениях церебрального атеросклероза.

Учитывая важную роль в развитии центральной нервной системы (ЦНС) нарушений лимбической зоны мозга, определяющей эмоциональный статус, и явное преобладание при НЦД отрицательно окрашенных эмоций, в комплексной терапии применяются антидепрессанты. Они показаны, прежде всего, при депрессии. Важно помнить, что нередко бывают маскированные депрессии, клиническая картина которых сходна с разнообразными соматоневрологическими нарушениями. Такую маскированную (первичную) депрессию следует отличать от вторичной при НЦД.

Применение антидепрессантов должно быть дифференцированным. В случае тревожной, ажитированной депрессии показан неселективный ингибитор обратного нейронального захвата моноаминов амитриптилин в дозе 50-75 мг/сут; при астенических формах депрессии – имипрамин по 50-100 мг/сут. В ряде случаев эффективно сочетанное применение анксиолитиков и антидепрессантов. Дозы антидепрессантов должны быть индивидуально подобранными, их следует титровать, начиная с малых доз (1/2 таблетки на прием) и постепенно повышая до оптимальных. Лечение продолжается 4-6 недель (иногда 8-10 недель и дольше). По мере улучшения состояния дозу антидепрессанта снижают.

Ноотропные препараты являются нейрометаболическими средствами. Они улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Эти лекарственные средства активируют интеллектуальные функции головного мозга, улучшают память, что особенно важно для больных НЦД, занимающихся интеллектуальными видами трудовой деятельности.

Ноотропные препараты особенно показаны больным НЦД при наличии в клинической картине признаков адинамии, астенических, ипохондрических нарушений. Они могут быть применены как вспомогательные средства при лечении депрессивных состояний, резистентных к антидепрессантам.

Пирацетам назначают внутрь по 400 мг 3 раза в сутки в течение 4-8 недель. При необходимости можно повысить дозу до 800 мг 3 раза в сутки.

Цереброангиокорректоры нормализуют мозговое кровообращение, что положительно влияет на функциональное состояние лимбической зоны мозга и гипоталамуса. Эти средства особенно целесообразны при церебральных ангиодистонических головных болях, головокружениях, сопутствующем шейном остеохондрозе. Назначают курсами по 1-2 месяца. Винпоцетин – по 1-2 таблетки (5-10 мг) 3 раза в день. Циннаризин – по 1-2 таблетки (25-50 мг) 3 раза в день.

Снижение повышенной активности симпатоадреналовой системы. Нормализация тонуса симпатоадреналовой системы является патогенетическим методом лечения наиболее частого гипертензивного варианта НЦД, характеризующегося высокой симпатоадреналовой активностью. С этой целью применяют β-адреноблокаторы.

Абсолютные показания к назначению β-адреноблокаторов:
• тахикардия (ЧСС ≥ 90 уд./мин и ее неадекватное увеличение до 120 уд./мин при эмоциональном и физическом напряжении, приеме пищи);
• частые симпатоадреналовые кризы.

Относительные показания к назначению β-адреноблокаторов:
• склонность к тахикардии и повышению АД;
• частые вегетативно-сосудистые пароксизмы;
• пароксизмальные нарушения сердечного ритма (пароксизмы суправентрикулярной тахикардии), экстрасистолическая аритмия;
• выраженные кардиалгии на фоне склонности к тахикардии;
• изменения конечной части ЭКГ в виде сглаженного, сниженного или отрицательного зубца Т с положительной динамикой после пробы с β-адреноблокаторами;
• сниженная толерантность к физической нагрузке в сочетании с тенденцией к тахикардии и повышению АД.

Наиболее часто применяется пропранолол (анаприлин, пранолол) 40-120 мг/сут, дозу подбирают индивидуально в зависимости от уровня АД, ЧСС, индивидуальной переносимости. Можно использовать атенолол (атенобене, азотен, атенол) в дозе 25-50 мг/сут, метопролол (корвитол, метопрол, эгилок, беталок, вазокардин) – по 50-100 мг/сут.

Курс лечения β-адреноблокаторами длится от 2 недель до 5-6 месяцев (в среднем – 1-2 месяца). После достижения терапевтического эффекта дозу снижают в 2-3 раза. В периоды значительного улучшения или нормализации состояния β-адреноблокаторы можно отменить.

Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов:
• брадикардия;
• артериальная гипотензия;
• синдром слабости синусового узла;
• нарушения атриовентрикулярной проводимости;
• явления бронхиальной обструкции;
• индивидуальная плохая переносимость β-адреноблокаторов.

Фитотерапия. Фитотерапия способствует нормализации гипоталамо-висцеральных взаимоотношений, деятельности сердечно-сосудистой системы, сна. Рекомендуются сборы лекарственных растений, например, по 20 г травы пустырника, корня валерианы, цветков календулы, плодов тмина, семян укропа. Одну чайную ложку сбора необходимо залить 1 стаканом кипятка, настоять 2 часа, процедить. Принимать по 1 столовой ложке 4-5 раз в день.

Можно принимать настои, приготовленные из таких растений:
• настой травы пустырника (2 столовые ложки травы на 300 мл кипятка) – по 1/2 стакана 3 раза в день;
• настой корня валерианы – 2 столовые ложки заварить в 2 стаканах кипятка, настоять 40 минут, процедить; принимать по 1/4 стакана 4-5 раз в день;
• настой омелы белой (15 г на 200 мл воды) – по 1 столовой ложке 3 раза в день;
• настой сушеницы болотной (готовят и принимают, как настой травы пустырника).

Улучшение при назначении фитотерапии наступает через 2-3 недели: нормализуются сон и АД, уменьшается слабость. Однако стойкий эффект достигается лишь в случае длительного и регулярного приема трав (в течение 6-8 месяцев). Через 1-2 месяца на фоне хорошего самочувствия можно делать перерывы на 7-10 дней, а после перерыва по возможности менять травы. После проведенного курса лечения с профилактической целью (даже при удовлетворительном состоянии) рекомендуется прием трав курсами по 2 месяца 2 раза в год – весной и осенью.

Физиотерапевтические методы лечения

В целях регулирующего воздействия на ЦНС, а также уменьшения проявлений кардиалгического синдрома, экстрасистолической аритмии применяют электросон продолжительностью 20-40 минут ежедневно, курс лечения составляет 15 сеансов.

Процедуры электрофореза при НЦД следует назначать дифференцированно с учетом ведущего клинического синдрома:
• при гипертензивном синдроме проводят электрофорез 5-10% раствором натрия или калия бромида, 5% раствором магния сульфата, 1% раствором эуфиллина, 2% раствором папаверина, 1% раствором дибазола по методике общего воздействия либо по воротниковой методике;
• при гипотензивном синдроме можно применить электрофорез кофеина;
• при выраженной астенизации применяют гальванический анодный воротник по Щербаку.

Положительное влияние на больных НЦД оказывают водные процедуры:
• души (дождевой, циркулярный, подводный, душ-массаж), обливания, сухие и влажные укутывания;
• выраженное седативное действие оказывают ванны валериановые, хвойные, кислородные, азотные и жемчужные через день, курс лечения состоит из 10-12 ванн;
• при гипертензивном и кардиальном типах НЦД рекомендуются ванны радоновые, сероводородные, йодобромные;
• при гипотензивном варианте – углекислые, йодобромные; при вазомоторном синдроме – сероводородные и углекислые;
• при выраженном преобладании процессов возбуждения лучшее действие оказывают радоновые и азотные ванны;
• при выраженной астенизации – углекислые.

Массаж оказывает положительное влияние при НЦД. Больным полезен общеукрепляющий массаж, рекомендуется осторожный (щадящий) массаж шейного и грудного отделов позвоночника при остеохондрозе межпозвонковых дисков этих отделов.

Симптоматическое лечение

Лечение кардиалгического синдрома. При умеренно выраженном болевом синдроме в области сердца могут быть эффективны препараты легкого успокаивающего действия, уменьшающие тахикардию и обладающие антиаритмическим действием:
• валокордин – по 30-40 капель 3-4 раза в день;
• корвалол – по 15-20 капель 3 раза в день;
• настойка валерианы, пустырника – по 30-40 капель 3-4 раза в день;
• капли Зеленина (настойка ландыша – 10 мл, настойка валерианы – 10 мл, настойка белладонны – 5 мл, ментол – 0,2 г) – по 5 мл;
• настойка майского ландыша – по 10 мл;
• настойка валерианы – 10 мл, ментола – 0,2 г: по 20 капель 3-4 раза в день;
• экстракт валерианы – по 2 таблетки (40 мг) 3 раза в день.

Лечение этими препаратами осуществляется в течение 3-4 недель.

Часто кардиалгии уменьшаются или даже исчезают под влиянием лечения β-адреноблокаторами.

Многим больным могут существенно помочь антагонисты кальция, особенно при склонности к АГ: рекомендуется нифедипин (коринфар, кордипин, фенигидин) по 10 мг 2-3 раза в день. При тахикардии предпочтение следует отдавать верапамилу (финоптин, изоптин) – по 40 мг 2-3 раза в день или дилтиазему (кардил, диакордин) – по 30-60 мг 2-3 раза в день.

Лечение тахикардиального синдрома. Тахикардия при НЦД носит функциональный, неврогенный характер. Больному рекомендуется прием валокордина, корвалола, экстракта боярышника – по 20-25 капель 3 раза в день в течение 3-4 недель. При упорной тахикардии показано лечение β-адреноблокаторами.

Лечение аритмического синдрома. Наиболее частым видом аритмий у больных НЦД является экстрасистолия функционального («неврогенного») характера. Лечение проводится β-адреноблокаторами, а при экстрасистолии «покоя» целесообразно назначение холинолитиков (препаратов белладонны, капель Зеленина).

Лечение пограничной артериальной гипертензии
• проводится, прежде всего, немедикаментозными методами;
• нормализующее влияние на АД оказывают β-адреноблокаторы.

Лечение синдрома миокардиодистрофии. При развитии синдрома миокардиодистрофии необходимо назначение препаратов, улучшающих метаболизм миокарда:
• инозин (рибоксин) – по 2 таблетки (400 мг) 3 раза в день в течение 1 месяца;
• аденозин – натрия аденозинтрифосфат 1% раствор по 1-2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 20-30 дней; АТФ-лонг сублингвально 10-40 мг 3-4 раза в день 20-30 дней;
• кокарбоксилаза (кофермент витамина В1) по 50 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 20 дней;
• липоевая кислота по 25 мг 3 раза в день в течение 1 месяца;
• триметазидин (предуктал, энерготон, метазидин, кардимакс) по 1-2 таблетки 2-3 раза в день.

Лечение респираторного синдрома. При выраженных респираторных явлениях рекомендуются специальные дыхательные упражнения, направленные на формирование грудобрюшного дыхания (то есть дыхания с включением брюшной стенки); необходимо придерживаться правильных соотношений между длительностью вдоха и выдоха (1 : 2).

Большую роль играет психотерапия, направленная на устранение психогенной гипервентиляции. Следует внушать пациенту, что у него нет настоящей одышки, потому что нет никаких органических заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, которые могли бы ее обусловить. Необходимо объяснить и показать, каким должно быть нормальное дыхание, объяснить больному, что гипервентиляция вредна и вызывает головокружение, обморочные состояния. Пациент должен научиться правильно дышать и контролировать свое дыхание.

При недостаточной эффективности дыхательных упражнений добавляют короткие курсы транквилизаторов, полезна иглорефлексотерапия.

Лечение астенического синдрома
1. Препараты, оказывающие адаптогенное действие.
Адаптогены – это препараты растительного происхождения, которые оказывают тонизирующее воздействие на ЦНС и функции организма в целом, повышают выносливость при физических и психических нагрузках, резистентность к респираторным вирусным инфекциям, благотворно влияют на метаболические процессы и иммунную систему:
• настойка женьшеня – назначается по 20-25 капель 3 раза в день;
• экстракт элеутерококка – по 20-30 капель 3 раза в день;
• настойка лимонника – по 25-30 капель 3 раза в день;
• экстракт родиолы розовой – по 5-10 капель 3 раза в день;
• настойка заманихи – по 30-40 капель 3 раза в день;
• настойка аралии – по 30-40 капель 3 раза в день;
• сапарал (сумма гликозидов-аралозидов, получаемых из корней аралии) – назначается по 0,05 г 3 раза в день;
• настойка стеркулии – по 10-40 капель 3 раза в день;
• экстракт левзеи жидкий – по 20-30 капель 3 раза в день.
Также используют пантокрин – адаптоген нерастительного происхождения (жидкий спиртово-водный экстракт из неокостенелых рогов марала, изюбра или пятнистого оленя) – по 30 капель 3 раза в день.
При лечении адаптогенами необходимо учитывать следующее:
• вышеприведенные дозы не являются обязательными; они подбираются индивидуально; нередко эффективными могут оказаться значительно более низкие дозы;
• адаптогены могут повысить АД; лечение следует проводить, контролируя АД; при его повышении необходимо снизить дозу препарата или отменить его;
• адаптогены могут оказать возбуждающее действие на больного, поэтому последний прием препарата следует производить за несколько часов до сна;
• курс лечения адаптогенами продолжается около 3-4 недель, в течение года можно проводить 4-5 таких курсов;
• курс лечения адаптогенами целесообразно проводить в предвидении эпидемии гриппа, в периоды неустойчивой погоды (особенно осенью и весной), при интенсивной умственной и физической работе.
2. Применение сбалансированных поливитаминных комплексов с микроэлементами.

Лечение синдрома нарушения микроциркуляции и периферических сосудистых изменений. Нарушения микроциркуляции имеются практически у всех больных НЦД. В результате циркуляторных расстройств (на уровне сосудистого артериального тонуса, венозного оттока и микроциркуляторных нарушений) формируются следующие капиллярные синдромы: отечно-дистрофический, геморрагический, синдром ливедо. Коррекция микроциркуляторных и периферических сосудистых нарушений проводится следующим образом:
• для уменьшения патологической вазоконстрикции применяются антагонисты кальция (нифедипин и др.), они обладают и умеренным антиагрегационным эффектом;
• для уменьшения патологически повышенной агрегации тромбоцитов назначаются антиагреганты: дипиридамол, пентоксифиллин, аспирин.

Общеукрепляющие мероприятия

Здоровый образ жизни: больной НЦД должен прекратить курение, злоупотребление алкоголем. Необходимо научиться владеть своими эмоциями, самому формировать оптимистическое эмоциональное состояние, трезво и без лишних эмоций воспринимать происходящие события.

Режим физической активности с учетом тренированности и выносливости больного, его толерантности к физическим нагрузкам. Полезны игры в теннис, волейбол, баскетбол, плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах. Обязательной должна стать для больного НЦД ежедневная утренняя гимнастика.

Необходимо нормализовать сон. Очень полезны: работа в саду, частые прогулки в лесу, поездки за город, путешествия пешком по окрестностям города.

Лечебное питание: диета больного НЦД с нормальной массой тела представляет собой рацион здорового человека. Питание должно быть полноценным, с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, овощей, фруктов, пищевой клетчатки. Следует ограничить лишь прием кофе, крепкого чая. Лицам с избыточной массой тела рекомендуются разгрузочные дни, диета и лечение, соответствующее таковому при ожирении.

Лечебная физкультура (ЛФК) при НЦД повышает адаптацию к физическим нагрузкам, способствует нормализации функций ЦНС; улучшает метаболические процессы, микроциркуляцию; положительно влияет на психические и эндокринные функции.

Основные принципы ЛФК при НЦД:
• постепенное повышение физической нагрузки;
• оптимальное сочетание динамического и статического напряжения;
• сочетание ЛФК с элементами психотерапии, приемом адаптогенов;
• проведение ЛФК с использованием тренажеров; применение методики постепенного повышения величины нагрузки;
• сочетание ЛФК с дыхательной гимнастикой и рациональной психотерапией.

При увеличении нагрузки по силе и длительности при занятиях ЛФК возможно ухудшение состояния у многих больных. Таким пациентам рекомендуется предварительный прием адаптогенов (элеутерококка, женьшеня, заманихи и др.) за неделю до начала занятий, а также по ходу занятий.

По мере улучшения состояния больные переходят к малым спортивным формам: легкий бег, плавание, ходьба на лыжах, обычная, ускоренная, дозированная или оздоровительная ходьба.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение благоприятно влияет на самочувствие больных НЦД, при этом используются следующие лечебные факторы: отдых, лечебное питание, климатическое и ландшафтное воздействия, минеральные воды, морские купания, бальнеолечение, физиотерапевтическое лечение, ЛФК, терренкур, психотерапия.

Литература

1. Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония // Врач. – 1997. – № 2. – С. 6-8.
2. Амосова Е.Н. Нейроциркуляторная дистония / В кн.: Клиническая кардиология / Ред. Е.Н. Амосова. – К.: Здоровье. – 2002. – Т. 2, глава 7. – С. 755-787.
3. Беленков Ю.Н., Оганова Р.Г. Вегетативная дисфункция сердца / В кн.: Кардиология. Национальное руководство. – М.: Гэотар-Медиа. – 2008. – С. 1158-1168.
4. Зозуля І.С. Синдром вегетосудинної дистонії: клініка, діагностика, лікування // Укр. мед. часопис. – 1997. – № 2. –
С. 17-21.
5. Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування. – К., 2008. – 48 с.
6. Латфуллин И.А. Нейроциркуляторная дистония: диагноз или синдром? // Кардиология. – 2008. – № 4. – С. 59-61.
7. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония: миф или реальность? // Кардиология. – 2008. – № 4. – С. 62-65.
8. Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. – М.: Медицина, 1985. –
С. 189.
9. Гирина О.Н., Козловский В.А., Кутняк В.П. Нейроциркуляторная дистония. – К., 2006. – 42 с.
10. Несукай Е.Г., Коваленко В.Н. Нейроциркуляторная дистония / В кн.: Руководство по кардиологии / Ред. В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2008. – С. 908-913.
11. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / За ред. проф. В.М. Коваленка, проф. М.І. Лутая, проф. Ю.М. Сіренка. – К., 2007. – 128 с.
12. Сивякова О.Н., Конюк Е.Ф. Диагностика и лечение нейроциркуляторной дистонии // Рос. кард. журнал. – 2006. – № 1. – С. 44-46.
13. Сидоренко Г.И. Нейроциркуляторная дистония // Кардиология. – 2003. – № 10, Т. 43. – С. 93-97.
14. Rozanski A., Blumenthal J.A., Davidson K.W. The epidemiology, pathophysiology and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the emerging field of behavioral cardiology // J Amer Coll Cardiol. – 2005. – Vol. 45. – P. 637-651.
15. Seligman M.E., Steen T.A., Park N. Positive psychology progress: empirical validation of interventions // Amer Psychol. – 2005. – Vol. 60. – P. 410-421.
16. Wittstein I.S., Thiemann D.R., Lima J.A. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 539-548.

Поделиться с друзьями: