Кардиогенная энцефалопатия: клиника поражения головного мозга и церебральная гемодинамика

В.В. Машин, В.Вл. Машин, Н.Р. Васицкий, А.С. Атаян, М.М. Асадулаева, Ульяновский государственный университет; А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, ГУ «Научный центр неврологии РАМН», г. Москва

* Труды І Национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008.

 

Смертность населения от болезней системы кровообращения в России не только остается крайне высокой, но и продолжает увеличиваться. Изучение сердечно-сосудистых заболеваний предполагает системный подход, включающий оценку не только состояния церебральной и центральной гемодинамики, но и их взаимоотношения, что представляет несомненную актуальность в целях совершенствования лечения и профилактики хронической сосудистой патологии мозга при заболеваниях сердца.

Одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [2, 3]. Наиболее часто ХСН развивается при артериальной гипертензии (АГ), пороках сердца, ишемической болезни сердца [34, 36]. Причем степень выраженности ХСН может служить маркером глубины поражения миокарда.

Понятие «хроническая сердечная недостаточность» включает в себя нарушение диастолической и систолической функции миокарда. Большинство кардиологов считает, что при гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных с АГ в первую очередь нарушается диастолическая функция, то есть расслабление миокарда ЛЖ в фазе диастолы и его наполнение кровью [15, 18]. Нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ и даже могут изолированно приводить к появлению признаков и симптомов ХСН [29, 32, 33].

Одним их основных механизмов кардиогенного поражения мозга является недостаточность кровоснабжения и гипоксия головного мозга, обусловленные снижением сердечного выброса [9, 25]. Гипертоническое ремоделирование сердца приводит к нарушению сократимости ЛЖ и появлению ХСН, что в сочетании с церебральной ангиопатией дополнительно увеличивает риск поражения мозга [12, 22, 35]. При этом утяжеление функционального класса ХСН, свидетельствующее о прогрессирующем нарушении систолической функции ЛЖ, коррелирует с четырехкратным увеличением риска развития инсульта (SOLVD, PROMISE, CONSENSUS), а снижение сердечного выброса является самостоятельным фактором развития сосудистой мозговой недостаточности [21, 26].

Среди параметров кардиальной гемодинамики, существенно влияющих на кровоток по мозговым артериям, выделяют ударный и минутный объем сердца. Кроме того, дополнительное воздействие на гемодинамику оказывают реологические свойства крови. Изменение данных величин приводит к диффузному снижению скорости кровотока во всем сосудистом русле [14].

В ряде исследований предпринималась попытка установить взаимосвязь между особенностями изменений кардиальной гемодинамики, а также выраженностью и стадией сосудистой патологии мозга. Было показано, что снижение показателей общей гемодинамики в виде недостаточной сократимости сердца является одним из гемодинамических факторов, лежащих в основе формирования начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) [10]. В I стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) у трети больных выявляется уменьшение сократительной способности миокарда и ухудшение периферического кровообращения [5]. В целом, при ДЭ отмечалось отчетливое уменьшение ударного объема, сердечного выброса и резкое нарастание общего периферического сопротивления. У больных, перенесших малый инсульт, также отмечается снижение сократимости миокарда [24].

К неадекватному кровоснабжению мозга может приводить не только контрактильная дисфункция ЛЖ [19, 28]. Основной механизм редукции мозгового кровотока связан с активацией многочисленных нейроэндокринных и системных процессов и развитием дисбаланса вазоконстрикторных (ангиотензин II и эндотелин) и вазодилатирующих медиаторов (эндотелий-зависимый релаксирующий фактор, эндотелий-зависимый деполяризующий фактор, брадикинин, простациклин) [20]. На первых этапах эти механизмы запускаются с целью поддержания сердечно-сосудистого гомеостаза, чтобы нормализовать сердечный кровоток и тканевую перфузию, но позже они начинают оказывать негативное воздействие на сердечно-сосудистую гемодинамику, так как повышают общее периферическое сопротивление сосудов и ведут к дальнейшему нарушению сократимости миокарда [28]. При ХСН периферические артерии находятся в состоянии хронической констрикции, причем степень ее выраженности прямо пропорциональна тяжести сердечной недостаточности [20, 30]. Это приводит к уменьшению кровоснабжения органов, в частности недостаточной перфузии головного мозга, что может результировать развитием и прогрессированием ДЭ [28, 31]. Кроме того, нейроэндокринный дисбаланс в виде активации локальных нейрогормональных систем и выраженной дисфункции эндотелия инициирует процессы сосудистого ремоделирования: толщина стенок артерий увеличивается, а просвет уменьшается [22].

Таким образом, согласно литературным данным, развитие и прогрессирование сосудистой патологии головного мозга происходит на фоне снижения сократительной способности миокарда и нарастающей зависимости мозгового кровообращения от центральной гемодинамики [4, 16]. Вместе с тем, у больных с АГ наиболее часто отмечается скрытое снижение насосной функции сердца, выявляемое лишь при целенаправленном инструментальном (ультразвуковом) обследовании [1]. Поэтому особенно важным является оценка роли скрытой сердечной недостаточности в развитии и прогрессировании патологии головного мозга на фоне АГ, что окажет несомненное влияние на выбор терапии и предупреждение критических кардиальных и церебральных изменений, определяющих прогноз жизни пациента.

Целью исследования было оценить клиническую картину поражения головного мозга и состояние церебральной гемодинамики у больных с различной патологией сердца.

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах обследования 217 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы различного характера, из них 113 – с АГ без признаков атеросклероза магистральных артерий головы (МАГ); 45 – с артериальной гипотонией и остальные 57 – с приобретенными пороками сердца. Среди пациентов с артериальной гипотонией и приобретенными пороками сердца ни один больной не имел в анамнезе указаний на перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения. Средний возраст больных составил 50,3 ± 13,2 лет. В контрольную группу вошли 34 практически здоровые участника, сопоставимые по полу и возрасту с основной группой.

С целью верификации формы сосудистой мозговой патологии и поражения сердца все больные прошли тщательное клинико-инструментальное обследование. Терапевтическое обследование было направлено на уточнение характера поражения сердца, выявление признаков ХСН. Всем пациентам и лицам контрольной группы выполнена трансторакальная эхокардиография (SSH-140A, Toshiba, Япония) по стандартному протоколу [27].

Исследование кровотока в МАГ проводили с помощью ультразвуковых сканеров SSD-2000 (Aloka, Япония) и SSH-140A (Toshiba, Япония) по общепринятой методике [14]. Оценивали наличие изменений в просвете сосудов, диаметр сосудов, наличие деформаций. При сканировании общих сонных артерий (ОСА) и позвоночных артерий (ПА) определяли усредненную по времени среднюю линейную скорость кровотока (ЛСК), индексы резистентности (ИР) и пульсации (ИП), а также вычисляли объемную скорость кровотока (Vvol) по формуле: Vvol = TAV * S, где TAV – усредненная по времени средняя скорость кровотока, S – площадь поперечного сечения сосуда.

Статистическую обработку проводили с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и Excel 2003. Во всех случаях предварительно проводили проверку на правильность распределения и затем выбирали параметрические или непараметрические методы анализа. Достоверность различия пропорций определялась с применением метода углового преобразования Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе АГ по совокупности жалоб и на основании объективной неврологической симптоматики у 35 больных была диагностирована ДЭ I стадии, у 40 – ДЭ II стадии, у 38 больных – ДЭ III стадии. Кроме стадий ДЭ важным для прогноза течения заболевания является характер неврологического синдрома. У всех больных ДЭ I стадии отмечалась микроочаговая симптоматика. У больных ДЭ II стадии неврологическая симптоматика была представлена характерным неврологическим синдромом: пирамидный синдром был диагностирован у 30% больных, псевдобульбарный – у 18%, вестибуло-мозжечковые нарушения выявлены у 43%, экстрапирамидный синдром – в 10% наблюдений. При ДЭ III стадии отмечено сочетание двух и более неврологических синдромов, у 9 обследованных в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения. В этой стадии заболевания у 63% больных диагностирован пирамидный синдром, причем у 7 (18%) – он был представлен парезами вследствие перенесенных инсультов. Столь же часто встречался псевдобульбарный синдром – у 63% больных. У 10 (28%) больных ДЭ III стадии был диагностирован экстрапирамидный синдром, у 6 (16%) – выраженные интеллектуально-мнестические нарушения.

При артериальной гипотонии только 6 (13%) из 45 пациентов не имели клинических признаков поражения головного мозга, в то время как у 7 (15%) – выявлены симптомы НПНМК, у 34 (72%) – диагностирована ДЭ. При анализе неврологической симптоматики пирамидный синдром выявлен у 3 (9%) больных, псевдобульбарный – у 8 (24%) пациентов, мозжечковый синдром – у 11 (32%) обследованных. Экстрапирамидный синдром и выраженные когнитивные нарушения при артериальной гипотонии не встречались.

Неврологические расстройства обнаружены у 20 (74%) больных со стенозом устья аорты и у 11 (92%) пациентов с недостаточностью аортального клапана. При стенозе устья аорты у 5 (18%) больных имелась микроочаговая симптоматика, у 12 (44%) – пирамидный синдром, у 2 (7%) пациентов – экстрапирамидный, у 3 (11%) – псевдобульбарный, мозжечковый синдром выявлен у 11 (41%) больных, у 2 (7%) – отмечалось снижение когнитивных функций.

У больных с недостаточностью аортального клапана пирамидный и мозжечковый синдромы выявлены в 50% наблюдений, экстрапирамидный – у 2 (8%) пациентов, псевдобульбарный синдром – у 3 (25%) больных. Деменции в этой группе пациентов не зарегистрировано.

Церебральные нарушения диагностированы у 31 (83%) больного с митральным стенозом и у 9 (90%) пациентов с недостаточностью митрального клапана. При стенозе митрального клапана у 3 (8%) больных определялась микроочаговая симптоматика, у 11 (30%) – пирамидный синдром, у 2 (5%) – экстрапирамидный, у 5 (14%) – псевдобульбарный; мозжечковый синдром выявлен у 13 (35%) и у 2 (5%) пациентов отмечалось интеллектуальное снижение. У больных с недостаточностью митрального клапана пирамидный, экстрапирамидный и мозжечковый синдромы диагностировались в половине случаев, псевдобульбарный синдром и деменция выявлены не были.

От состояния кровотока по МАГ в значительной степени зависит церебральное кровоснабжение, которое, в свою очередь, определяет выраженность сосудистой энцефалопатии [6-8, 11, 13, 17]. Для всех больных ДЭ в группе с АГ независимо от стадии заболевания было характерно увеличение площади поперечного сечения ОСА по сравнению с контролем: 0,37 + 0,128 и 0,28 + 0,060 мм2 соответственно (р < 0,003). ИП ОСА имел тенденцию к более высоким значениям у пациентов с ДЭ I и II стадии: 1,69 + 0,464 и 1,64 + 0,355. Это может отражать повышение интрацеребрального сосудистого сопротивления, возникающего вследствие адаптивного ремоделирования артериолярного звена кровотока. Некоторое уменьшение этого параметра у больных ДЭ III стадии (1,50 + 0,378) свидетельствует, напротив, о нарушениях сосудистого резерва. Помимо перечисленных изменений у больных ДЭ I и ДЭ III стадии отмечалось снижение ЛСК по ОСА по сравнению с контролем: 42,9 + 9,51, 42,2 + 11,33 и 48,5 + 6,01 см/с (р < 0,03) соответственно. При ДЭ III стадии наряду с увеличением площади поперечного сечения ОСА было выявлено нарастание объемной средней скорости кровотока (1007,4 + 301,24 мл/мин, р < 0,05), что еще раз свидетельствует об исчерпывании адаптивных процессов. При изучении кровотока по ПА регистрировались изменения, сходные с аналогичными сдвигами параметров кровотока в ОСА.

Считается, что снижение системного артериального давления может лежать в основе формирования хронической сосудистой мозговой недостаточности вследствие уменьшения церебральной перфузии. Для всех больных с артериальной гипотонией независимо от характера и выраженности поражения головного мозга, увеличения площади поперечного сечения ОСА и ПА по сравнению с контролем выявлено не было. Вместе с тем, в этой группе по сравнению с контролем отмечалось снижение объемного кровотока по ОСА (580,4 ± 110,9 против 920,8 ± 142 мл/мин, p < 0,03), снижение ЛСК по ОСА (32,5 ± 7,9 против 48,7 ± 6,4 см/с, p < 0,001), а также повышение ИР (0,72 ± 0,03 против 0,56 ± 0,01, p < 0,01).

Одним из основных патогенетических факторов системных гемодинамических нарушений при пороках сердца является перегрузка миокарда с последующим развитием «синдрома изнашивания миокарда». Ремоделирование сердца приводит к нарушению сократимости ЛЖ и появлению ХСН [12, 23, 35]. Нарушение сократимости сердца может оказывать дополнительное неблагоприятное гемодинамическое влияние на церебральную перфузию. При митральном стенозе (по сравнению с контролем) отмечалось снижение объемного кровотока по ПА (38,8 ± 18,1 против 187,3 ± 38 мл/мин, p < 0,001) и ОСА (269,8 ± 76,7 против 920,8 ± 142 мл/мин, p < 0,001); снижение ЛСК по ОСА (21,4 ± 10,4 против 48,7 ± 6,4 см/с, p < 0,001) и повышение ИР по ПА (0,68 ± 0,04 против 0,56 ± 0,01, p < 0,01) и ИР по ОСА (0,76 ± 0,07 против 0,62 ± 0,02, p < 0,01).

У больных с недостаточностью митрального клапана по сравнению с контрольной группой выявлено снижение объемного кровотока по ПА (37,5 ± 17,5 против 187,3 ± 38 мл/мин, p < 0,001) и ОСА (257,7 ± 71,2 против 920,8 ± 142 мл/мин, p < 0,001); снижение ЛСК по ОСА (22,7 ± 11,2 против 48,7 ± 6,4 см/с, p < 0,001). Изменений ИП и ИР не зарегистрировано. В целом, существенных различий в состоянии церебрального кровотока по ОСА и ПА у больных с митральным стенозом и недостаточностью клапана обнаружено не было.

При стенозе устья аорты по сравнению с контролем отмечалось снижение объемного кровотока по ПА (37,3 ± 18,1 против 187,3 ± 38 мл/мин, p < 0,001) и ОСА (258,4 ± 88,9 против 920,8 ± 142 мл/мин, p < 0,001); снижение ЛСК по ОСА (21,5 ± 9,8 против 48,7 ± 6,4 см/с, p < 0,001); повышение ИР (0,72 ± 0,04 против 0,56 ± 0,01, p < 0,01) и ИП (1,76 ± 0,45 против 1,52 ± 0,32, p < 0,01) по ОСА.

У больных с недостаточностью аортального клапана по сравнению с контрольной группой выявлено снижение объемного кровотока по ПА (42,5 ± 15,5 против 187,3 ± 38 мл/мин, p < 0,001) и ОСА (331,7 ± 87,2 против 920,8 ± 142 мл/мин, p < 0,001); снижение ЛСК по ОСА (19,7 ± 10,6 против 48,7 ± 6,4 см/с, p < 0,001); повышение ИР (0,70 ± 0,04 против 0,56 ± 0,01, p < 0,01). Различий в состоянии церебрального кровотока по ОСА и ПА у больных со стенозом и недостаточностью аортального клапана не установлено.

Заключение

Анализ клинических данных продемонстрировал закономерное утяжеление неврологических расстройств при переходе к более выраженным стадиям энцефалопатии: от очаговой микросимптоматики, доминирующей при ДЭ I стадии, к очерченным синдромам (вестибуло-мозжечковый, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный) при ДЭ II стадии и их различным сочетаниям, а также развитию интеллектуально-мнестических нарушений при ДЭ III стадии. Обращает на себя внимание, что у больных с АГ все стадии ДЭ диагностировались с одинаковой частотой, при этом в большом проценте случаев диагностировались экстрапирамидный, псевдобульбарный синдромы и признаки интеллектуального снижения, свидетельствующие о поражении белого вещества головного мозга.

У больных с артериальной гипотонией церебральные нарушения также встречались у большинства лиц, однако они не достигали крайней степени выраженности – ДЭ III стадии. У пациентов данной группы не выявлено экстрапирамидного синдрома и когнитивных нарушений, что свидетельствует об интактности глубинных отделов головного мозга. У больных с приобретенными митральными и аортальными пороками сердца со сходной частотой встречались все стадии хронического сосудистого поражения головного мозга.

У пациентов с АГ не обнаружено грубых структурных изменений в стенке крупных сосудов, о чем (помимо отсутствия визуализации стенозирующего процесса) свидетельствует сохранность значений индексов резистентности. С другой стороны, повышенный пульсативный индекс и снижение при некоторых стадиях ДЭ ЛСК указывает на развивающееся гипертоническое сосудистое ремоделирование. Это сопровождается рядом адаптивных реакций: увеличением площади поперечного сечения МАГ и возрастанием объемной скорости кровотока. Однако наблюдающееся уменьшение индекса пульсации и продолжающееся увеличение объемной скорости кровотока в III стадии ДЭ знаменуют нарастающий срыв компенсаторных реакций.

При артериальной гипотонии нарушение церебрального кровотока имеет гипоперфузионный характер, о чем свидетельствует снижение линейного и объемного кровотока по ОСА и ПА при сохранности ИП и ИР. Кроме того, об отсутствии сосудистого ремоделирования МАГ при гипотонии свидетельствует отсутствие адаптивных реакций со стороны артериального русла.

У больных с пороками аортального и митрального клапанов сердца отмечалось снижение объемного кровотока и ЛСК в ПА и ОСА. Кроме этого, выявлено повышение индекса периферического сосудистого сопротивления в ОСА.

Таким образом, у больных с приобретенными пороками сердца и АГ были выявлены признаки системного сосудистого ремоделирования церебральный артерий, в то время как при артериальной гипотонии нарушение церебральной гемодинамики носило исключительно гипоперфузионный характер.

Литература

1. Беленков Ю.Н. Роль нарушения систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности. – Терапевтический архив. – 1994. – № 9. – С. 3-7.
2. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России – опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Сердечная недостаточность. – 2003. – № 1. – С. 9-11.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков // Сердечная недостаточность. – 2000. – № 2: 3. – С. 4-9.
4. Белова Л.А. Венозная дисциркуляция головного мозга при гипертонической энцефалопатии: Дисс. …канд. мед. наук. – 2002. – С. 167.
5. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная /сосудистая/ энцефалопатия // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1998. – № 1. – С. 45-48.
6. Варакин Ю.Я. Артериальная гипертония и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения // Неврологический журнал. – 1996. – № 3. – С. 11-15.
7. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. – М.: Медицина, 1987. – 224 с.
8. Гераскина Л.А., Суслина З.А., Фонякин А.В., Шарыпова Т.Н. Церебральная перфузия у больных артериальной гипертонией и с хроническими формами сосудистой патологии головного мозга // Терапевтический архив. – 2003. – № 12. – С. 32-36.
9. Глауров А.Г., Заин В.Н., Табакман В.И. Некоторые вопросы кардиальной патологии и цереброваскулярной недостаточности / В кн.: Съезд невропатологов и психиатров Молдавии. Тезисы докладов. – Кишинев, 1981. – С. 37-38.
10. Гундаров И.А., Бритов А.Н., Константинов Е.Н. и соавт. Интегральная оценка мозговой гемодинамики в норме, при пограничном уровне артериального давления и артериальной гипертонии // Кардиологияю – 1988. – № XXVIII: 1. – С. 49-52.
11. Джибладзе Д.Н. Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта // Клинические, ультразвуковые и гемодинамические аспекты. – М., 2002. – 207 с.
12. Дзизинский А.А., Погодин К.В. Допплеровские особенности начальных стадий хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста // Кардиология. – 1999. – № 12. – С. 26-31.
13. Кадыков А.С., Шведков В.В., Шахпаронова Н.В. Лакунарный инфаркт и дисциркуляторная энцефалопатия. Особенности восстановления движений / Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. – Казань, 2001. – С. 237.
14. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Современные представления о цереброваскулярном резерве при атеросклеротической патологии магистральных артерий головы (обзор литературы) // Ультразвуковая диагностика. – 1999. – № 1. – С. 43-55.
15. Мартынов А.И., Николаева Н.В., Калантаров К.Д., Вонкин А.Л. Оценка влияния вазоактивных препаратов на церебральную гемодинамику // Клинический вестник. – 1996, январь-март. – С. 18-20.
16. Машин В.Вл., Кадыков А.С. Гипертоническая энцефалопатия. Клиника и патогенез. – Ульяновск: УлГУ, 2002. – 139 с.
17. Никитин Ю.М., Чечеткин А.О., Лагода О.В. и соавт. Роль дуплексного сканирования в диагностике цереброваскулярных заболеваний / Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. – Казань, 2001. – С. 270.
18. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алехин М.Н. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть I. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность // Кардиология. – 2003. – № 10. – С. 99-104.
19. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. – М.: Медицина, 2001. – 240 с.
20. Сумин А.Н., Касьянова Н.Н., Масин А.Н. Эндотелиальная функция при различных режимах электростимуляции мышц у больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. – 2004. – № 5: 1. – С. 17-21.
21. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Ишемический инсульт и сердце: от патогенеза к профилактике // Клиническая фармакология и терапия. – 2003. – № 5. – С. 47-51.
22. Терещенко С.Н. Систолическая функция левого желудочка в развитии хронической сердечной недостаточности и ингибиторы АПФ // Сердечная недостаточность. – 2002. – № 4: 11. – С. 598-602.
23. Терещенко С.Н. Хроническая сердечная недостаточность и нарушение мозгового кровообращения // Российский кардиологический журнал. – 2001. – № 6. – С. 1-4.
24. Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство, 2-е изд., перераб. и доп. – Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 1999. – 440 с.
25. Трошин В.Д., Жулина Н.И. Сосудистые заболевания мозга и кардиальные дисфункции. – Иркутск: Издательство Иркутского университета, 1991. – 264 с.
26. Фонякин А.В. Ишемический инсульт: кардиальная патология в патогенезе, течении и прогнозе. Автореферат дис. … док. мед. наук. – М., 2000. – 36 с.
27. Фонякин А.В. Основы эхокардиографии / В кн. Функциональная диагностика в кардиологии / Ред.: Л.А.Бокерия, Е.З. Голухова, А.В. Иваницкий. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. – С. 7-40.
28. Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1987. – 832 с.
29. Brutsaert D.L., Sys S.U., Gillebert T.C. Diastolic failure: patophysiology and therapeutic implications heart function // J Am Coll Cardiol. – 1993. – Vol. 22. – Р. 318-325.
30. Doehner W., Rauchhaus M., Florea V.G. et al. Uric acid in cachectic and noncachectic patients with chronic heart failure: relationship to leg vascular resistance // Am Heart J. – 2001. Vol. 141. – № 5. – Р. 792-799.
31. Nakamura M. Peripheral vascular remodeling in chronic heart failure: clinical relevance and new conceptualization of its mechanisms // J Card Fail. – 1999. – Vol. 5. – № 2. – Р. 127-138.
32. Nishimura R.A., Tajik A.J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in heart and disease: Doppler echocardiography is the clinician's Rosetta Stone // J Am Coll Cardiol. – 1997. – Vol. 30. –
Р. 8-18.
33. Ohno M., Cheng C.P., Little W.C. Mechanism of altered patterns of left ventricular filling during the development of congestive heart failure // Circulation. – 1994. – Vol. 89. – Р. 2241-2250.
34. Simone G., Greco R., Mureddu G.F. Relation of left ventricular diastolic properties to systolic function in arterial hypertension // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – Р. 152-157.
35. Strauer B.E., Motz B., Schwartzkopff B. The Heart in Hypertension. London: Blackwell Scientific Publication. – 1994. –
Р. 21-23.
36. Zabalgoitia M., Rahman S.N.U., Haley W.E. Role left ventricular hypertrophy in diastolic dysfunction in age hypertensive patients // Hypertens. – 1997. – Vol. 15. – Р. 1175-1179.

Поделиться с друзьями: