Разделы: Актуально |

Современные аспекты диагностики и лечения когнитивных нарушений при старении

В Киеве 28-29 января 2009 года состоялась конференция «Современные аспекты диагностики и лечения когнитивных нарушений при старении», посвященная памяти всемирно известного ученого и врача – академика В.В. Фролькиса.

Конференция собрала большое количество отечественных и зарубежных специалистов, изучающих актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений когнитивной функции при различных патологических состояниях.

В программу конференции были включены доклады, касающиеся проблем когнитивных нарушений при болезнях Альцгеймера (БА), Паркинсона, артериальной гипертензии (АГ), сахарном диабете (СД), черепно-мозговой травме, а также деменции при сосудистых нарушениях.

На сегодняшний день деменция стоит на первом месте среди основных неврологических проблем: по распространенности, высокой летальности, трудностям терапии, финансовым и социальным аспектам.

Под когнитивными расстройствами подразумеваются субъективные или объективные нарушения ряда нервно-психических функций: памяти, внимания, праксиса, абстрактного мышления, речи по сравнению с исходным состоянием пациента или нормальными возрастными показателями, при этом нарушения настолько выражены, что приводят к дезадаптации в социальной жизни и/или затруднениям в профессиональной деятельности. Когнитивные расстройства могут возникнуть при всех неврологических заболеваниях, сопровождающихся повреждением головного мозга.

Согласно данным различных исследований, более 20 млн человек в мире страдают деменцией, и этот показатель неуклонно растет в связи со старением населения. В Украине, по данным официальной статистики Министерства здравоохранения, зарегистрировано 62 180 пациентов со всеми видами деменции, что составляет 133,8 на 100 тыс., и каждый год количество таких больных увеличивается. Это связано с улучшением диагностики, увеличением обращаемости и ростом заболеваемости данной патологии. Известно, что существует несколько типов деменции, среди которых деменция Альцгеймеровского типа имеет наибольшую распространенность, вторая по частоте – сосудистая деменция, далее – деменция с тельцами Леви и другие виды. Для неврологов наиболее значимой является проблема сосудистой, смешанной деменции и БА, которые очень часто трудно разграничить. Сосудистую и смешанную деменцию в своих докладах затронули профессора И.В. Дамулин, С.М. Кузнецова, А.Б. Гехт, А.А. Козелкин и др.

Главный невролог Украины, профессор, д.м.н. Тамара Сергеевна Мищенко остановилась на проблеме асимптомных инфарктов мозга.

Одной из причин развития сосудистой деменции являются инсульты. Считается, что перенесенный инсульт увеличивает риск развития деменции в 4-12 раз. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые три месяца после инсульта в 9 раз выше по сравнению с контрольной группой лиц без инсульта, также деменция возникает у 10-17% пациентов, перенесших инсульт и до инсульта не имевших выраженных когнитивных нарушений. При сосудистой деменции имеется четкая патофизиологическая взаимосвязь цереброваскулярных расстройств с когнитивными нарушениями. Клинические проявления заболевания весьма разнообразны и определяются характером патологического процесса и локализацией поражения. Очаговая неврологическая симптоматика характерна для этой категории пациентов и выявляется в 55-90% случаев, но у определенной категории больных при наличии поведенческих расстройств отсутствует очаговая неврологическая симптоматика. Асимптомным инфарктам мозга, которые называют по-разному, – субклинические, асимптомные, «тихие», – до недавних пор уделялось мало внимания. Однако с появлением более точных методов визуализации (МРТ, КТ) и проведением популяционных долгосрочных исследований, проблема «тихих» инфарктов мозга привлекла к себе внимание.

Немой инсульт – это возрастзависимая патология. В возрасте более 50 лет идет нарастание как симптомных, так и асимптомных инфарктов мозга (рис. 1). В общей популяции (средний возраст – 62,9 года) приблизительно у 10% людей имеются изменения, характерные для немых инфарктов.

Факторы риска немых инфарктов еще продолжают изучаться, но многое говорит о том, что они такие же, как и для симптомных инфарктов мозга.

Неконтролируемые:
• возраст;
• пол: на 30-40% больше распространена среди женщин, чем среди мужчины;
• генетические факторы (генные мутации).

Контролируемые:
• АГ, особенно неконтролируемое повышение АД;
• гиперхолестеринемия;
• кардиальная патология;
• фибрилляция предсердий;
• СД и метаболический синдром;
• курение и прием алкоголя;
• депрессия.

Патоморфологически немые инфаркты выглядят как лакуны в белом веществе, которые впервые были описаны Фишером, и чаще располагаются в зонах кровоснабжения. Немые инфаркты выявляются при нейровизуализации или посмертно, но довольно трудно диагностируются клинически. К примеру, возможно, предположить наличие немых инфарктов у пациентов с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), при наличии рассеянной неврологической симптоматики без каких-либо грубых очаговых нарушений, или у пациентов с тяжелой депрессией при отсутствии неврологической симптоматики.

При проведении динамического МРТ- и КТ-исследования было обнаружено, что повторные немые инфаркты появляются в течение 1 недели после острого ишемического инсульта у 34% пациентов, что в 17 раз чаще, чем повторный симптомный инсульт. В течение 1 месяца после малого инсульта у 10% больных выявляются новые поражения на МРТ, и половина из них – асимптомные. То есть, если больной перенес инсульт, это не говорит о том, что процесс воздействия факторов риска и других факторов остановился, а лишь подчеркивает прогрессирование сосудистого процесса и как результат – появление нового инфаркта.

Вследствие продолжающегося процесса идет прогрессирование поражения белого вещества и других патологических состояний, которые клинически проявляются когнитивными расстройствами, деменцией и неврологическими синдромами, что было подтверждено в когортном исследовании REGARDS (Jeffrey S., 2007; Wadley V.G. et al., 2007) с участием 22 тыс. человек. Более чем у 16 тыс. человек из этого исследования симптомы инсульта или транзиторной ишемической атаки отсутствовали. Однако 3 404 человек при детальном опросе сообщили о наличии в анамнезе хотя бы одного из проявлений инсульта, в результате чего исследователи пришли к выводу, что немые инсульты ассоциируются со снижением качества жизни и субклиническим неврологическим дефицитом, проявляющимся двигательными нарушениями и, в меньшей степени, когнитивным снижением.

Исходя из того, что факторы риска, этиология и патогенез немых инфарктов во многом схожие с факторами риска, этиологией и патогенезом симптомных инфарктов, можно предположить, что профилактика и лечение должны быть похожими.
Результаты исследований, проведенных на базе Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, показали необходимость в применении вазоактивных, ноотропных, нейротрофических и холинергических лекарственных средств.

Одним из препаратов, прошедших многочисленные исследования, является церебролизин, который имеет многопрофильный спектр действия и используется в лечении острого инсульта, деменций, болезни Альцгеймера и сосудистых нарушений. Данный препарат является высокоэффективным у пациентов пожилого возраста. Доказанная эффективность использования церебролизина как у пациентов с сосудистой патологией головного мозга, так и у больных с деменциями определяет возможность его назначения при асимптомных инфарктах мозга.

Необходимо отметить, что асимптомные инфаркты мозга актуальны не только для неврологии, психиатрии, но и медико-социальной сферы в целом. И если ранее они считались случайной находкой, то на сегодня этих пациентов определяют в группу высокого риска развития сердечно-сосудистых событий и назначают соответствующее лечение. Есть общие факторы риска развития как немых, так и симптомных инфарктов, и необходимо изучить мероприятия по предотвращению их развития. Немые инфаркты в 3 раза повышают развитие симптомного мозгового инсульта, когнитивных нарушений и деменции. Имеются данные, что они могут проявляться нарушениями поведения у людей пожилого возраста. Но эта гипотеза требует дальнейшего изучения.

Таким образом, остается много не выясненных вопросов, например лечебная тактика при инсульте, почему инфаркты в одной и той же зоне у разных пациентов могут иметь различные клинические проявления и т. д.

Вопросы связи когнитивных нарушений и сосудистой патологии также поднял д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова И.В. Дамулин, обратив внимание слушателей на проблему дисциркуляторной энцефалопатии.

Существует множество определений данного патологического состояния, наиболее полным считается гетерогенный синдром многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующийся прогрессирующим течением. В МКБ-10 ДЭ представлена рубрикой I 67.8 «Другие уточненные цереброваскулярные заболевания (острая цереброваскулярная недостаточность; ишемия мозга, хроническая)». Клинически ДЭ может проявляться двигательными и когнитивными нарушениями. Наиболее часто – это умеренные когнитивные нарушения. Распределение по возрастным группам носит следующий характер: ДЭ І ст. – 45-59 лет, ДЭ ІІ ст. – 60-74 года, ДЭ ІІІ ст. – 45-59 лет. Умеренные когнитивные расстройства сосудистого генеза обладают следующими особенностями: всегда имеются сосудистые факторы риска (гиперхолестеринемия, АГ и т. д.), которые либо приводят непосредственно к возникновению сосудистого поражения головного мозга, либо усиливают нейродегенеративные изменения, лежащие в основе болезни Альцгеймера. Характерно наличие лобной симптоматики и экстрапирамидных расстройств. Прогноз – смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в популяции. Основными факторами риска развития ДЭ являются АГ, артериальная гипотензия, гиперхолестеринемия, атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий, СД, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, гипергомоцистеинемия, высокий уровень фибриногена. Под воздействием различных факторов возникает замкнутый круг на клеточном уровне с избыточным образованием свободных радикалов, нарушениями энергетического баланса, ионного обмена, проявляющиеся дисфункцией и гибелью клеток. Все это в конечном итоге приводит к появлению двигательных расстройств (пирамидные, атактические, псевдобульбарные, бульбарные и экстрапирамидные) и когнитивных нарушений (замедление скорости психических процессов, нарушения контроля и регуляции когнитивной деятельности, первичные расстройства праксиса, гнозиса, речи). При этом на различных стадиях процесса клинические проявления могут быть очень разнородными. Если на I стадии преобладают астенические проявления, то на II и III – преимущественно выявляются псевдобульбарные нарушения и атаксия. На МРТ у лиц пожилого возраста наиболее часто выявляются диффузные изменения белого вещества, церебральная атрофия, мелкие очаги и реже – крупные очаги.

Таким образом, о ДЭ можно говорить как о серьезной патологии с выраженными клиническими проявлениями, и необходимо целенаправленно заниматься профилактикой и лечением данного заболевания. Основные принципы профилактики и лечения включают в себя: воздействие на этиологические факторы риска, вторичную профилактику хронической сосудистой мозговой недостаточности и ОНМК (медикаментозная и хирургическая), улучшение мозгового кровотока и церебрального метаболизма, симптоматическую терапию и общетерапевтические мероприятия.

Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных препаратов, которые можно разделить на 4 основные группы:
• воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы (холинергические, глутаматергические, моноаминергические и др.);
• с нейротрофическим действием (церебролизин);
• с нейрометаболическим действием;
• с вазоактивным действием: производные спорыньи или барвинка.

В отличие от других средств, в отношении церебролизина имеется существенная доказательная база его эффективности во многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях.

В работах Y. Tatebayashi et al. (2003) и E. Rockenstein et al. (2007) была доказана способность церебролизина увеличивать плотность синапсов, индуцировать нейрогенез и замедлять процессы апоптоза в области гиппокампа. Так, при введении препарата увеличивается число предшественников нейрональных клеток в субгранулярной зоне зубчатой извилины гиппокампа и уменьшается число подвергнутых апоптозу стволовых клеток (рис. 2, 3). При этом у экспериментальных животных отмечалось существенное улучшение выполнения тестов, оценивающих мнестические функции и способность к обучению. Стимуляция нейрогенеза и защита стволовых клеток от апоптоза играет первостепенную роль в процессах нейропластичности, тем самым определяя уровень восстановления как в период реабилитации после перенесенных острых ишемических катастроф, так и в условиях хронической церебральной ишемии.

В исследованиях D. Muresanu et al. (1999) и Shifu Xiao et al. (2000) была показана эффективность церебролизина при сосудистой деменции. Критерием эффективности являлось улучшение когнитивного статуса пациента, который определялся по Краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination) (рис. 4). Позитивное влияние данного препарата на когнитивные функции и на активность повседневной жизни пациента при ишемическом инсульте была подтверждена в работе Ladurner et. al. (2005) (рис. 5). Уровень независимости пациента от посторонней помощи в его повседневной жизни определялся по индексу Бартела (Barthel ADL Index).

В заключение доклада были озвучены основные не решенные вопросы хронической формы сосудистой мозговой недостаточности: роль хронической ишемии и острых дисциркуляторных расстройств; значимость поражения различных структур головного мозга; разграничение собственно сосудистых и первично-
дегенеративных патологических изменений.

Также на конференции обсуждались проблемы диагностики, лечения, реабилитации и качества жизни пациентов с когнитивными нарушениями при различных заболеваниях, дискуссионные вопросы диагностики цереброваскулярных заболеваний. В ходе конференции было еще много докладов, посвященных сосудистым нарушениям и патологическим состояниям, связанных с ними, что подтверждает актуальность данной проблемы и перспективность ее изучения.

Поделиться с друзьями: