Разделы: Практикум |

Антигипертензивная терапия после инсульта: как определить целевой уровень артериального давления

Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, З.А. Суслина, ГУ «Научный центр неврологии РАМН», г. Москва

Труды І Национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008.

Наиболее актуальными проблемами ведения больных в постинсультном периоде являются определение целевого уровня артериального давления (АД) и выбор оптимального антигипертензивного препарата [14]. Можно ли на сегодняшний день однозначно подойти к решению этих проблем? К сожалению, общий единый подход вряд ли возможен, поскольку чрезвычайно разнообразны клинические ситуации, с которыми приходится сталкиваться в повседневной практике [1]. Пациенты отличаются по возрасту, длительности и степени артериальной гипертензии (АГ), сопутствующим заболеваниям. При инструментальном обследовании обнаруживается разная степень поражения мозга и сердца, неодинаковое состояние артерий мозга. И, наконец, у таких больных весьма вариабельны характер и степень нарушения ауторегуляции мозгового кровотока. Все эти факторы, несомненно, имеют решающее значение для планирования долгосрочной антигипертензивной терапии. Поэтому далее на основании данных доказательной медицины и результатов собственных исследований мы рассмотрим каждый из аспектов, определяющих тактику базисного снижения АД, чтобы в конечном итоге сформировать понятие и общее стратегическое направление достижения целевого АД, наиболее приемлемого для больных в постинсультном периоде.

Особенности антигипертензивной терапии в зависимости от характераи патогенетического подтипа ишемического инсульта

Антигипертензивная терапия является основой всех рекомендаций для пациентов с перенесенным инсультом и АГ [14]. Ожидаемая польза лечения определяется предупреждением дальнейшего прогрессирования патологических изменений мозговых сосудов. В то же время неадекватное снижение АД у пациентов с нарушенной цереброваскулярной ауторегуляцией и поражением вещества головного мозга потенциально может уменьшать мозговой кровоток и приводить к повторным ишемическим событиям. В ряде исследований у больных пожилого возраста или пациентов с сосудистыми заболеваниями было обнаружено парадоксальное увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений, наиболее вероятно, обусловленное чрезмерным снижением АД [15].

Для оценки влияния уровня АД на частоту повторного инсульта было проведено ретроспективное исследование с участием 368 пациентов с АГ, перенесших инфаркт мозга, транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или геморрагический инсульт [10]. Установлено, что инцидентность повторного нарушения мозгового кровообращения (НМК) и его сопряженность с уровнем поддерживаемого АД различаются в зависимости от характера уже состоявшегося инсульта – инфаркт мозга или кровоизлияние. После перенесенного кровоизлияния риск повторных мозговых осложнений был прямо пропорционален уровню диастолического АД (ДАД), при этом наименьшая инцидентность церебрального поражения ассоциировалась с ДАД ≤ 80 мм рт. ст. У больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), наименьший риск повторного инсульта обнаруживался в диапазоне ДАД 80-84 мм рт. ст., а при более низком уровне АД вновь нарастал. В этом же исследовании выявлены особенности динамики риска повторного НМК в зависимости от подтипа ИИ. Так, после атеротромботического инсульта наименьшая частота рецидива церебрального события отмечалась при ДАД 85-89 мм рт. ст., после лакунарного – 80-84 мм рт. ст. Уязвимость пациентов с атеротромботическим инсультом в условиях фактической нормализации ДАД авторы объясняют выраженным ограничением возможностей ауторегуляции мозгового кровотока при поражении крупных церебральных артерий. Настоящая гипотеза послужила основанием для дальнейших популяционных исследований, посвященных взаимосвязи состояния проходимости магистральных артерий головы (МАГ), постинсультного уровня АД и риска повторных мозговых событий.

Особенности антигипертензивной терапии в зависимости от степени стенозирования сонных артерий

Важнейшим фактором, имеющим несомненное влияние на определение целевого уровня АД, считают наличие гемодинамически значимого окклюзирующего атеросклеротического поражения МАГ. Примерно у 20% больных с ТИА или инсультом обнаруживается выраженный стеноз или окклюзия хотя бы одной сонной артерии. Стенозы также часто наблюдаются в позвоночных артериях, в области сифона внутренней сонной артерии и в артериях основания мозга. И хотя распространенность АГ в этой группе пациентов достаточно высока, проведение у них неадекватной антигипертензивной терапии может ухудшить перфузию мозга. Это обусловлено нарушением нормальной регуляции мозгового кровотока, величина которого определяется перфузионным давлением, напрямую зависящим от системного АД. Это характерно в основном для пациентов с односторонней окклюзией сонной артерии или двусторонними каротидными стенозами ≥ 70%. Тем не менее, эти категории больных не включались в испытания гипотензивных препаратов в рамках вторичной профилактики инсульта.

С целью уточнения влияния стеноза сонных артерий на взаимосвязь между уровнем АД и риском развития инсульта у больных, перенесших инсульт или ТИА, было проведено ретроспективное сравнительное исследование [13]. Для этого сопоставили выборку пациентов с низкой распространенностью атеросклероза сонных артерий (участники испытания UK-TIA) с двумя выборками больных с выраженным атеросклерозом сонных артерий (участники испытания ECTS и NASCET).

В испытании UK-TIA отмечалась выраженная положительная зависимость между средними величинами ДАД, систолического (САД) и пульсового давления с одной стороны и риском развития инсульта – с другой. В исследованиях ECTS и NASCET также обнаружена положительная линейная зависимость между уровнем САД и риском развития повторного инсульта, однако она была менее выраженной. Таким образом, подчиненность риска развития инсульта уровню АД менее обозначена у лиц с высокой степенью стенозирующего атеросклероза сонных артерий, хотя в целом зависимость остается положительной.

Основная цель ретроспективного сравнительного исследования заключалась в определении зависимости между уровнем АД и риском развития инсульта у больных с высокой вероятностью снижения перфузии мозга в результате выраженного атеросклероза сонных артерий. Снижение перфузии в одноименном полушарии наблюдается у 40-50% пациентов с клиническими проявлениями окклюзии сонной артерии, при этом поддержание кровотока происходит за счет развитого коллатерального кровообращения. При этом у больных с клинически симптомным односторонним окклюзирующим каротидным поражением обнаружено повышение риска инсульта при снижении САД < 130 мм рт. ст.

Вместе с тем, снижение перфузии дистально по отношению к бессимптомной окклюзии сонной артерии выражено в меньшей степени по сравнению с больными, у которых отмечается окклюзия с клиническими проявлениями. Это позволяет частично, с определенной долей осторожности, экстраполировать результаты испытаний гипотензивных средств в целях первичной профилактики на группу больных с асимптомными стенозами сонных артерий.

Зависимость между уровнем АД и риском развития инсульта кардинально изменяется у пациентов с гемодинамически значимым двусторонним стенозом сонных артерий, превышающим 70%. У большинства таких больных мозговая перфузия значительно снижена вследствие редукции возможностей коллатерального кровотока. У больных данной группы, получавших гипотензивную терапию, риск развития инсульта был наименьшим при значениях САД 150-169 мм рт. ст. и прогрессивно многократно увеличивался при более низких значениях. Выраженный двусторонний стеноз сонных артерий является показанием к хирургическому лечению, так как только после этого пациентам можно будет проводить активную гипотензивную терапию и снижать АД до уровня, безопасного для сердца, почек и других органов. Тем не менее, полученные результаты относятся только к больным с цереброваскулярными осложнениями стенозов, но не к пациентам с асимптомными стенозами, которые в исследование не включались.

Однако в реальной жизни врач далеко не всегда располагает данными о состоянии перфузии мозга конкретного больного и ее изменениях в процессе антигипертензивной терапии. Кроме того, каких-либо сведений о целевых уровнях АД для пациентов с окклюзирующим поражением позвоночных артерий, сифона сонной артерии и интракраниальных артерий пока не получено. Поэтому актуально выделение других клинических критериев, доступных в повседневной практике. Важнейшим из них, на наш взгляд, является исходный уровень повышения АД, иными словами – степень АГ.

Особенности антигипертензивной терапии в зависимости от степени АГ

В исследованиях последних лет показано, что наиболее значимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и инсульта, является уровень САД. Вместе с тем, планирование желаемого уровня снижения АД у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) на фоне АГ должно строиться с учетом компенсаторных возможностей церебральной гемодинамики. Ориентиром их значительного ограничения могут служить такие маркеры гипореактивности сосудов мозга, как пожилой и старческий возраст больного, длительность АГ свыше 10 лет, наличие псевдобульбарных и экстрапирамидных нарушений, окклюзирующее поражение экстра- и интракраниальных артерий, очаговых/диффузных изменений вещества мозга, а также наличие ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [7]. При сохранности адаптационного резерва церебральной гемодинамики САД допустимо снижать на 20% и ДАД – на 15% от исходных величин. При выраженных нарушениях в системе регуляции мозгового кровотока снижение САД не должно превышать 15%, ДАД – 10% от стартового уровня.

Очевидно, что чем более повышено АД, тем значительнее должна быть его редукция для достижения его оптимального уровня. Вместе с тем, именно у больных с тяжелой АГ (АГ 3-й степени) чаще определяются признаки, свидетельствующие об ограниченности механизмов цереброваскулярной адаптации (таблица). Следовательно, учитывая степень повышения АД, можно предположить выраженность нарушения цереброваскулярной реактивности и более уверенно планировать тактику антигипертензивной терапии.

АГ 1-й и 2-й степени

АГ 1-й и 2-й степени имеется у большинства лиц с повышенным АД. Поэтому закономерно доминирование АГ именно этой степени тяжести среди пациентов с ЦВЗ. Как известно, в крупномасштабные исследования, посвященные профилактике повторного инсульта и когнитивных нарушений, включались только больные с АГ 1-й и 2-й степени. Полученные в этих испытаниях результаты являются сегодня основополагающими для создания рекомендаций по ведению пациентов и определению для них целевого уровня АД. Используя собственные данные, проведем анализ признаков, отражающих состояние цереброваскулярного резерва у данной категории пациентов [2]. Как видно из таблицы, больные с АГ 1-й и 2-й степени имеют одинаковую длительность АГ, у них регистрируется сходная частота острых цереброваскулярных событий. Неврологические синдромы (псевдобульбарный, экстрапирамидный), характеризующие множественное поражение вещества мозга, гемодинамически значимые изменения МАГ чаще выявляются при АГ 2-й степени, однако по сравнению с АГ 1-й степени преобладание не достигает уровня статистической значимости. Очаговые изменения вещества мозга регистрируются одинаково часто, но диффузные (лейкоареоз) – чаще обнаруживаются при АГ 2-й степени. ГЛЖ имеется приблизительно у четверти больных с АГ 1-й и 2-й степени. В то же время ИБС выявлена почти у половины пациентов с АГ 2-й степени, что намного больше, чем при АГ 1-й степени. Представленные данные косвенно свидетельствуют о том, что большинство пациентов с АГ 1-й и 2-й степени имеют достаточные возможности цереброваскулярной реактивности. Это позволяет снижать АД до оптимального и даже абсолютно нормального уровня уже в течение первого месяца активного антигипертензивного лечения.

Вместе с тем, при изучении церебральной гемодинамики в процессе лечения даже у больных с АГ 1-й степени отмечено появление дисбаланса в кровоснабжения мозга в виде снижения скорости кровотока в средней мозговой артерии в сочетании с увеличением корковой перфузии, что можно расценить как гемодинамическую неустойчивость в условиях ограниченности функционального сосудистого резерва. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования MOSES, в котором установлен минимальный риск повторных сердечно-сосудистых событий в диапазоне САД 120-140 мм рт. ст. и повышение риска при дальнейшем снижении АД. При АГ 2-й степени в процессе лечения также был достигнут уровень АД, который можно определить как нормальный и высокий нормальный. При этом кровоток в средней мозговой артерии и корковая перфузия оставались стабильными. Следовательно, у большинства больных ЦВЗ и АГ 1-2-й степени возможно снижение САД до целевого уровня < 140 мм рт. ст.

АГ 3-й степени

Выраженное повышение АД (> 180/110 мм рт. ст.) регистрируется приблизительно у 40% пациентов с цереброваскулярными нарушениями. Две трети этих пациентов имеют в анамнезе острые НМК, у 40% из них выявляются экстрапирамидные и псевдобульбарные расстройства (таблица). У 19% этой категории больных при дуплексном сканировании диагностируются структурные изменения интракраниальных артерий. Очаговые изменения мозга (чаще множественные) обнаруживаются при КТ/МРТ мозга у 73% больных, лейкоареоз – у 44%. Перечисленные качественные признаки свидетельствуют о том, что у большинства больных с ЦВЗ на фоне АГ 3-й степени имеется исходное снижение мозгового кровотока. Маркерами редукции мозгового кровоснабжения являются нейровизуализационные симптомы очаговых и/или диффузных изменений вещества мозга [11, 12]. Кроме того, ухудшение церебральной перфузии тесно сопряжено с наличием гемодинамически значимого стенозирующего поражения сонных и интракраниальных артерий [3, 13]. Очевидно, что структурные изменения мозга являются следствием прогрессирующей гипертонической ангиопатии, приводящей к «гипертоническим стенозам и окклюзиям» интрацеребральных сосудов. Другими словами, снижение мозгового кровотока имеет не только функциональную (вследствие защитной вазоконстрикции на фоне повышения АД), но и органическую природу (уменьшение плотности микроциркуляторного сосудистого русла и количества вещества мозга).

Наряду с отчетливой исходной редукцией церебрального кровоснабжения у большинства больных с АГ 3-й степени обнаруживаются клинические и инструментальные признаки ухудшения цереброваскулярной реактивности (псевдобульбарный и экстрапирамидный синдром, ГЛЖ, структурные изменения экстра- и интракраниальных артерий).

Таким образом, на основании представленных данных (выраженность неврологических нарушений, частота выявления очаговых и диффузных изменений мозга при нейровизуализации, распространенность изменений интракраниальных сосудов) можно утверждать, что больные с АГ 3-й степени характеризуются не только отчетливым снижением мозгового кровотока, но и истощением цереброваскулярного резерва.

При изучении церебральной гемодинамики в процессе антигипертензивной терапии установлено, что даже при умеренном снижении АД (на 14,9 ± 10,1% от исходных значений) у этих пациентов усугубляется дефицит кровоснабжения, преимущественно в глубоких отделах полушарий, в зонах смежного кровоснабжения. Следовательно, снижение АД в пределах 15% от начального уровня может быть критическим и его не следует превышать, особенно в течение первого месяца. При устойчивой компенсации неврологических расстройств возможно дальнейшее снижение АД. Однако в среднем уровень САД до 150-160 мм рт. ст. может быть определен как «субнормальный», что является вполне приемлемым для категории пациентов, характеризующихся выраженным исходным снижением и нарушениями ауторегуляции мозгового кровообращения на фоне тяжелой АГ. Этот уровень является безопасным с точки зрения риска ятрогенных гипоперфузионных осложнений и ассоциируется со значительным снижением риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и мозговых, обусловленных АГ [5, 9].

На первый взгляд, этот уровень АД достаточно высокий, больше тех показателей, которые приводятся в испытаниях PROGRESS и MOSES. Поэтому еще раз напомним, что в них включались больные с АГ 1-й и 2-й степени, и прогнозировать единый для всех целевой уровень АД, опираясь только на результаты этих исследований, не вполне правомочно.

Традиционные взгляды кардиологов относительно долгосрочной стратегии лечения АГ предполагают постепенную нормализацию АД, то есть достижение уровня АД < 140/90 мм рт. ст. При этом особый акцент делается на возможность обратного развития структурно-функциональных изменений сердца и сосудов в рамках гипертонического ремоделирования. Однако следует иметь в виду, что выраженные структурные изменения вещества мозга (инфаркты, лейкоареоз) и сосудов (атеро- и артериосклеротические стенозы, гипертонические деформации) не подвергаются обратному развитию. Поэтому нельзя ожидать восстановления нормального мозгового кровообращения. Речь может идти только об адаптации церебральной гемодинамики, ее стабилизации на новом гемодинамическом уровне и уменьшении дальнейшего повреждающего действия повышенного АД.

Убедительные доказательства эффективности активной антигипертензивной терапии в отношении прогрессирования структурных изменений вещества мозга получены в рамках испытания PROGRESS. Используя повторное МРТ-исследование, в течение трех лет оценивали влияние снижения АД на развитие гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга у больных с ЦВЗ [8]. Проведенный анализ еще раз подтвердил, что основными факторами, ассоциирующимися с наличием гиперинтенсивных изменений белого вещества, являются возраст пациентов и тяжесть АГ. Распространенные мозговые изменения обнаруживались у больных с более выраженным повышением АД. За время наблюдения снижение АД в группе активного лечения составило 12,5/8,2 мм рт. ст., в группе плацебо – 1,3/3,9 мм рт. ст. Это привело к снижению риска развития новых очаговых изменений на 43% в группе лечения (p = 0,17 в сравнении с группой плацебо). Кроме того, средний общий объем новых гиперинтенсивных очагов был достоверно снижен в группе лечения (p = 0,012). Эти различия были наиболее значительны у больных с выраженными изменениями на момент включения.

Представленные результаты крайне важны для разработки стратегии и тактики антигипертензивной терапии больных, имеющих ЦВЗ на фоне АГ, так как демонстрируют превентивную эффективность именно «умеренной» редукции АД. В рекомендациях AHA/ASA по вторичной профилактике у больных, перенесших инсульт или ТИА, особо подчеркивается, что абсолютный целевой уровень АД для этой категории пациентов сегодня окончательно не определен, лечение должно быть индивидуализировано [14]. Вместе с тем, снижение АД даже на 10/5 мм рт. ст. ассоциируется с улучшением прогноза.

Высокое нормальное АД

Категория больных, перенесших церебральные сосудистые эпизоды и имеющих гипертоническую энцефалопатию, весьма неоднородна по степени АГ. По данным Научного центра неврологии РАМН, 13% больных с ЦВЗ имеют нормальное или высокое нормальное АД. Тем не менее, этой группе больных требуется антигипертензивная терапия, так как они относятся к категории высокого и очень высокого дополнительного риска повторных сердечно-сосудистых событий. Это означает, что у больных с нормальным и высоким нормальным АД при наличии сопутствующих заболеваний, в том числе перенесенного инсульта, и не получающих антигипертензивной терапии, риск последующих сердечно-сосудистых осложнений достигает 20-30% и выше каждые 10 лет [4].

Следует обратить внимание на то, что подход к планированию степени снижения АД у больных с сосудистой патологией мозга и высоким нормальным АД кардинально отличается от принятой тактики лечения неосложненной АГ, когда во главу угла ставится непременное достижение целевого уровня АД вплоть до 110/70 мм рт. ст. Особенности лечения больных, уже имеющих церебральные осложнения, обусловлены тем, что адаптационные возможности сосудистой системы мозга у них в значительной степени нарушены. Поэтому необходимость достижения единого уровня АД в результате антигипертензивного лечения представляется весьма сомнительной. По-видимому, речь должна идти об адекватной относительной редукции уровня АД, которая соответствует возможностям ауторегуляции мозгового кровотока и не приведет к дальнейшему ухудшению церебральной перфузии. Важно иметь в виду, что у больных с ЦВЗ даже в случае небольшого, но длительного (в течение 3-5 лет) и стабильного снижения АД есть все основания для значительного улучшения отдаленного прогноза.

Доказательства пользы антигипертензивной терапии при «нормальном» АД на сегодняшний день существуют и хорошо известны [7]. Так, в исследовании Dutch TIA study, PATS, HOPE и PROGRESS включались пациенты в независимости от наличия АГ, положительные результаты распространялись и на них. Субанализ PROGRESS убедительно продемонстрировал, что редукция САД всего на 7% (в среднем от 136 до 127 мм рт. ст.) сопровождается статистически значимым снижением риска повторного инсульта на 27%. Однако это не означает, что можно безоглядно приступать к антигипертензивной терапии лиц с «предгипертонией». Предостерегающими выглядят данные, полученные при дополнительном изучении результатов исследования MOSES и впервые обнародованные на Европейском конгрессе кардиологов 2005 г. Установлено, что минимальный риск повторных цереброваскулярных осложнений в группе эпросартана зарегистрирован при САД 120-140 мм рт. ст. Ниже указанного уровня САД риск церебральных осложнений вновь возрастал. Приведенные данные позволяют впервые определить порог допустимой редукции САД для данной категории – не ниже 120 мм рт. ст. Напомним, что в исследование не включались пациенты с АГ 3-й степени и каротидными стенозами > 70%, для которых безопасный минимальный рубеж САД, несомненно, выше.

Поэтому очевидной ожидаемой пользе антигипертензивной терапии у пациентов с ЦВЗ и высоким нормальным АД противостоит возможный риск ятрогенной артериальной гипотонии, что в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока чревато дополнительными церебральными осложнениями, вплоть до развития повторного инсульта. Следовательно, выбор базового антигипертензивного препарата должен основываться не только на его гипотензивной эффективности, но и минимизации риска осложнений и побочных явлений, связанных с лечением. При этом изменяется отношение к проводимой антигипертензивной терапии, когда гипотензивная активность становится «нежелательной» и предпочтительны исключительно церебропротективные свойства препарата.

Целевой уровень АД в постинсультном периоде

В литературе имеются довольно многочисленные данные, характеризующие риск развития повторных НМК в зависимости от достигнутых уровней АД. Суммируя эти сведения, можно сделать выводы об отсутствии в настоящее время единого мнения о целевом уровне АД для больных, уже имеющих ЦВЗ [14].

Вопрос о целевом уровне АД поистине стал «камнем преткновения» в спорах между терапевтами и неврологами о стратегии и тактике лечения АГ при ЦВЗ. Действительно, сегодня сложились два подхода к определению оптимального уровня снижения АД у больных с АГ с целью профилактики развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений. Первый – «кардиологический», базирующийся на результатах контролируемых многоцентровых исследований, включавших преимущественно лиц с неосложненной АГ, и рекомендующий врачам достижение для всех пациентов единого целевого уровня независимо от исходных показателей АД. Второй – «неврологический», основанный на клиническом изучении мозгового кровотока у лиц с ЦВЗ на фоне АГ и данных доказательной медицины о риске повторных церебральных осложнений у этой категории больных в процессе антигипертензивного лечения [6].

Выводы

На основании вышепредставленных данных для пациентов, имеющих в анамнезе ишемические церебральные события и страдающих дисциркуляторной энцефалопатией, мы рекомендуем три основных целевых уровня САД как наиболее прогностически значимых в отношении риска повторных сосудистых мозговых осложнений:
• САД 160-150 мм рт. ст. следует считать минимально допустимым для пациентов, имеющих АГ 3-й степени либо двусторонний каротидный стеноз ≥ 70%;
• САД 140-135 мм рт. ст. оптимально для больных с АГ 2-й степени и односторонним каротидным стенозом ≥ 70%;
• САД 120 мм рт. ст. минимально возможное для больных с АГ 1-й степени, высоким нормальным АД при отсутствии выраженного поражения МАГ.

Во всех случаях выявления каротидного стеноза, превышающего 70% диаметра сосуда, больной должен быть направлен на консультацию к сосудистому хирургу. После хирургического восстановления проходимости артерии может быть определен иной целевой уровень АД.

Для пациентов, перенесших геморрагический инсульт, риск повторных церебральных событий находится в прямой зависимости от уровня АД, поэтому для них можно рекомендовать фактическую нормализацию АД с учетом хорошей переносимости и отсутствия прогрессирования неврологических расстройств.

Список литературы находится в редакции.

Поделиться с друзьями: