Разделы: Практикум |

Алгоритмы кардионеврологии в сердечно-сосудистой хирургии

Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Э.Е. Власова, Д.М. Галяутдинов, Институт клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова РКНПК Минздравсоцразвития России, г. Москва

Труды І Национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008.

В последнее время происходит сближение ряда дисциплин с формированием новых направлений в медицине. Мы понимаем кардионеврологию как интеграцию кардиологии и неврологии и считаем этот термин удачным для понимания и обобщенного обозначения разнообразных причинно-следственных связей, выявляющихся при изучении целого ряда состояний, с которыми имеем дело в своей практике. В кардиоваскулярной хирургии это подразумевает не только неврологические осложнения сердечно-сосудистых операций; переплетение патологии сердца и мозга куда разнообразнее и до, и после операции.

Взаимосвязь кардио- и церебропатологии при подготовке к операции на сердце

Сегодня в нашем отделении выполняется широкий спектр сердечно-сосудистых вмешательств. Большую часть больных составляют пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС), являющиеся кандидатами на коронарное шунтирование (КШ). Заметим: структура заболеваемости этих пациентов претерпела значительные изменения за последние 5-6 лет, что связано с широким внедрением в клиническую практику эндоваскулярного лечения. Сегодня мы практически не встречаем в своем отделении больных с одно- и двухсосудистым поражением коронарного русла в возрасте 40-50 лет, с неосложненным течением заболевания – почти все они стали пациентами инвазивных кардиологов. В хирургию попадает больной с многососудистым, критическим, часто диффузным, поражением коронарного русла весьма преклонного возраста, как правило, с длительным анамнезом ИБС и комплексом сопутствующих заболеваний.

Так, средний возраст наших пациентов составляет
59,3 ± 9,8 года, причем число оперированных лиц старше 70 лет возрастает с каждым годом и составляет в последнее время примерно 20%. Около 25% больных имеют длительный анамнез ИБС, 53% из них перенесли инфаркт миокарда (ИМ), 88% имеют нарушения липидного обмена. Кроме цереброваскулярной патологии, в структуре сопутствующих заболеваний данных пациентов основную часть составляют: артериальная гипертензия (АГ) – 57%, сахарный диабет (СД) – 25% и ожирение. Таким образом, подавляющее большинство оперированных по поводу ИБС в наши дни имеют факторы риска развития цереброваскулярной патологии и являются потенциальными пациентами неврологов.

При подготовке к КШ в обязательный стандарт обследования входит ультразвуковая доплерография (УЗДГ) магистральных артерий головы (МАГ). Можно с уверенностью утверждать, что у всех больных, имеющих показания к КШ, выявляются атеросклеротические бляшки в брахиоцефальном бассейне и, хотя бы, начальные проявления атеросклероза периферических артерий. По нашим наблюдениям, в 57% случаев выявляется стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) от 25 до 50%. Таким образом, больной с многососудистым поражением коронарного русла может рассматриваться как «мультифокальный», а подавляющее большинство кандидатов на КШ имеют морфологический субстрат развития церебральной патологии и факторы риска ее прогрессирования. К сожалению, мы не имеем статистики, отражающей частоту и структуру исходных цереброваскулярных расстройств в дооперационном периоде, хотя это представляет интерес и может быть объектом мультицентрового национального исследования.

Многие больные, обследованные в предоперационном периоде, уже имели в анамнезе те или иные церебральные проявления. Они особенно часты у пациентов старшей возрастной категории, а также у лиц с сопутствующей АГ и СД. Основные факторы, обусловливающие эти проявления у коронарных больных (в порядке значимости), следующие:
• атеротромботические процессы, общие по патогенезу с механизмом развития ИБС (в том числе на фоне наследственных тромбофилий);
• нарушения центральной гемодинамики:
- колебания артериального давления (АД) при лечении АГ, в том числе ятрогенные;
- снижение минутного объема сердца при нестабильной стенокардии, ИМ, эпизодах левожелудочковой недостаточности, пароксизмальной аритмии и брадикардии;
- гиповолемия;
• эмболия из сердца и аорты (при фибрилляции предсердий, тромбозе левого желудочка в подостром периоде ИМ).

Основные причины церебральных проявлений в дооперационном периоде у некоронарных больных – с клапанными пороками, эндокардитом, опухолями сердца (в порядке значимости):
• эмболия из клапанных структур и левых камер сердца;
• нарушения центральной гемодинамики:
- гипотония как следствие порока;
- застой в малом и большом кругах как следствие порока.

При наличии минимальной неврологической симптоматики перед планируемой операцией на сердце мы считаем обязательными следующие методы исследования:
• УЗДГ МАГ – для выявления возможных стенозов, определения их степени и классификации атеросклеротической бляшки;
• при выявлении значимого стеноза – УЗДГ надблоковых и соединительных артерий – для определения возможных механизмов компенсации, то есть подтверждения дефицита кровотока;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга – для выявления перенесенных очаговых и других изменений мозга;
• МРТ-ангиография – как альтернатива контрастной ангиографии в диагностике стенозов МАГ, для визуализации Виллизиева круга и возможных интракраниальных стенозов, для уточнения прогноза снижения церебральной перфузии;
• осмотр невролога – для выявления неврологического дефицита в бассейне стенозированной артерии или зонах обкрадывания (особенно при кажущейся асимптомности) и дифференцированного подхода к назначению медикаментозной подготовки.

Транскраниальная доплерография является информативным методом для подтверждения снижения церебральной перфузии в соответствующем бассейне, а значит, для прогноза осложнений и уточнения показаний к каротидной эндартерэктомии (КЭ).

Проблема исходно существующего неврологического дефицита у кандидатов на КШ, не имеющих показаний к КЭ, стала более острой в последние несколько лет. Повторимся, это обусловлено «утяжелением» контингента оперированных пациентов. Теперь уже нельзя рассматривать возможность проведения операции и рассчитывать на успешный исход, не проведя соответствующей нейротрофической подготовки и не достигнув регресса симптоматики перед вмешательством. Это касается как очагового ишемического церебрального поражения (последствия перенесенного инсульта), так и проявлений дисциркуляторной энцефалопатии. Практика доказала значительную эффективность дооперационной подготовки антиоксидантами, гемангиокорректорами и нейротрофиками, а также дифференцированного подхода к продолжению этой терапии уже в послеоперационном периоде в плане предупреждения тяжелых неврологических осложнений после операций с искусственным кровообращением (ИК). Детали такой подготовки являются сферой совместной деятельности кардиологов и неврологов.

Выявление группы высокого риска послеоперационных церебральных осложнений на этапе предоперационной подготовки чрезвычайно важно. Если прогноз таких осложнений серьезный, обсуждается вопрос о коррекции хирургической тактики:
• расширение показаний к КЭ;
• отсрочка операции;
• преимущество операции на работающем сердце;
• ревизия левого предсердия и ушивания ушка;
• отказ от КШ в пользу ангиопластики коронарных артерий.

Особенности анестезиологического и перфузионного обеспечения

При проведении анестезии у пациентов с сочетанным поражением коронарных и церебральных артерий мы считаем принципиальным ряд моментов:
• поддержание систолического АД на уровне не менее 90 мм рт. ст. на всех этапах операции;
• сохранение адренергической активности предпочтительнее введения вазопрессорных аминов;
• использование анестетиков короткого действия: энфлюран, диприван, изофлюран и др.;
• исключение повышения ЦВД во время операции;
• исключение спонтанной гипотермии, эффективное согревание не только на этапе завершения ИК (до 37 оС), но и в послеоперационном периоде в первые часы;
• управляемая гемодилюция (Ht 28-30%);
• максимально быстрое, но кратковременное пробуждение пациента после операции;
• тщательная регистрация неврологического статуса до и после операции.

К особенностям проведения искусственного кровообращения в данной категории больных относятся:
• поддержание перфузионного давления во время ИК на уровне 70-90 мм рт. ст.;
• перфузионный индекс (ПИ) – 2,2-2,4 л/мин/м2;
• регуляция перфузионного давления преимущественно за счет контроля газовых потоков;
• умеренная гипотермия (27-29 оС) для протекции мозга;
• умеренная гиперкапния артериальной крови (рСО2 = 50-55 мм рт. ст.) для улучшения мозгового кровотока;
• адекватный венозный отток по верхней полой вене;
• продолжительный период согревания.

Проблема неврологических осложнений сердечно-сосудистых операций

Более чем 40-летний мировой опыт коронарной и еще больший – клапанной хирургии показал, что серьезные неврологические осложнения, возникающие периоперационно и в течение госпитального периода, могут свести на нет успех сложной и технологичной операции. Несмотря на совершенствование оперативной техники, сокращение времени ИК, улучшение качества анестезии, добиться значимого снижения послеоперационных неврологических осложнений не удается с 80-х годов [5].

Мы не внесем ничего нового в классификацию послеоперационных неврологических осложнений, приняв удобное в практике деление их на 2 типа:
• I – очаговые нарушения: инсульт и преходящее НМК, ступор, кома.
• II – энцефалопатия: дезориентация, возбуждение, нарушение памяти и интеллекта.

Частота осложнений широко варьирует в сообщениях авторов, по-видимому, она зависит от методов и критериев диагностики. В целом, можно определить частоту инсульта в пределах от 3 до 6%, тогда как частота диффузного мозгового поражения колеблется очень сильно: от 0 до 90% [3]. В нашем отделении частота инсультов в общей группе больных (оперированных на сердце) за последние 3 года составила 3,5%, частота энцефалопатий – не менее 25%. Мы не ждем сколько-нибудь значимого снижения частоты неврологических осложнений, принимая во внимание возрастающую долю пациентов старшей возрастной группы, увеличение доли больных с артериальной гипертонией и СД, а также количества повторных операций. Причины общеизвестны: наиболее значимые – снижение церебральной перфузии и, реже, эмболия.

Факторы риска или предикторы неврологических осложнений I и II типа изучались во многоцентровых исследованиях. Среди них можно выделить клинические (атероматоз восходящей аорты, свежие церебральные катастрофы, пожилой возраст, АГ, СД, нестабильная стенокардия) и технические (периоды гипотензии, использование внутриаортального контрпульсатора, открытие полостей сердца во время операции) [6]. Среди предикторов развития энцефалопатии мы бы поставили на первое место возраст, длительный анамнез гипертонии и алкогольную зависимость.

Большие надежды в смысле снижения риска церебральных осложнений возлагаются на КШ на работающем сердце без ИК (off-pump) [2]. Преимущество этой технологии перед использованием ИК еще ждет своего убедительного подтверждения. В нашем отделении выполнено около 200 таких операций. При этом не наблюдалось ни одного случая инсульта, частота развития энцефалопатий также достоверно ниже, чем при классической операции с ИК.

Нарушения ритма после операции представляют серьезную проблему. Частота их колеблется широко, достигая 50%. Наиболее частый вариант – фибрилляция предсердий, в том числе возникшая впервые. Длительное время аритмиям приписывалась основная роль в этиологии ишемических инсультов как причины эмболии. Однако в исследовании CHADS2, в котором оценивался риск инсульта у больных с фибрилляцией предсердий, не выявлено существенного учащения эмболических событий при отсутствии таких рисков, как сердечная недостаточность, АГ, возраст более 75 лет, СД, перенесенный ранее инсульт [4]. Результаты этого исследования свидетельствуют о значительной переоценке значимости аритмий как кардиальной причины инсульта.

Ведение коронарного больного в послеоперационном периоде: кардио-и церебропротективная стратегия

Общность патогенетических механизмов кардиальных и церебральных событий при атеросклерозе обусловливает и общие подходы к их вторичной профилактике. Основные принципы кардиопротективной и церебропротективной стратегии мы бы сформулировали так:

1. Адекватный клинический контроль: своевременная диагностика рецидива стенокардии и безболевой ишемии, контроль АД, динамика неврологического статуса.

2. Своевременное принятие решения об инвазивной и специальной диагностике (селективная шунтография, МРТ или ангиография сонных артерий).

3. Непрерывная и адекватная антитромботическая терапия (антиагреганты: аспирин, клопидогрель, аспирин + клопидогрель, при показаниях – непрямые антикоагулянты, при необходимости – антиагреганты + антикоагулянты).

4. Агрессивная гиполипидемическая терапия (статины, фибраты, статины + эзетимиб, статины + фибраты).

В последнее время мы уделяем большое внимание возможным наследственным тромбофилиям: генным мутациям, обусловливающим высокий риск артериального тромбоза. Есть основания предполагать такие мутации у больных с повторными внутристентовыми тромбозами, а также рано развивающимися тромбозами коронарных шунтов у кандидатов на повторное КШ. В настоящее время в клиническую практику нашей клиники вошла диагностика целого ряда генно-детерминированных тромбофилий.

Выработка оптимальных схем антитромботической терапии у таких больных продолжается. Пока мы делаем акцент на использовании непрямых антикоагулянтов, а иногда применяем и трехкомпонентную терапию (аспирин + клопидогрель + варфарин). Можно ожидать, что адекватная и агрессивная антитромботическая терапия снизит частоту не только кардиальных, но и церебральных ишемических событий в этой категории больных.

Каротидная эндартерэктомия

Это оперативное вмешательство представляет собой пример интеграции ангионеврологии и сосудистой хирургии. В настоящее время разработана ее техника, количество операций ежегодно растет. В структуре оперативной деятельности нашего отдела КЭ, как и операции на аорте и артериях нижних конечностях, занимает не самую большую часть; наша приоритетная область – операции на сердце. Поэтому мы не будем останавливаться на деталях техники, вопросах протекции мозга от ишемии и средствах контроля церебральной перфузии во время пережатия ВСА. Отметим лишь, что мы во всех случаях используем расширяющую заплату и стремимся к обязательному использованию внутрипросветного шунта при двустороннем поражении ВСА. Областью нашего интереса является тактика хирургического лечения больных мультифокальным атеросклерозом и, в частности, выработка алгоритма действий при наличии показаний одновременно и к КШ, и к КЭ, другими словами, хирургическое лечение «кардионеврологического» пациента.

Коронарное шунтирование и каротидная эндартерэктомия: одномоментное или этапное вмешательство?

Необходимо отметить, что при обсуждении показаний к КЭ определение «стеноз ВСА» предполагает лишь экстракраниальное (проксимальнее сифона) поражение и обязательное отсутствие интракраниального. При гемодинамически значимых стенозах ВСА у пациентов, перенесших инсульт или имеющие в анамнезе транзиторные ишемические атаки (ТИА) в соответствующей поражению гемисфере, показания к операции очевидны. Что касается асимптомных стенозов ВСА, выработка доказанных показаний к КЭ еще продолжается. Американская ассоциация по борьбе с сердечно-сосудистыми болезнями, Европейское общество по борьбе с инсультом считают целесообразным проведение КЭ при бессимптомном стенозе ВСА более 60%, если прогнозируемый риск операции не превышает 3% и прогноз жизни составляет не менее 5 лет [7]. Таким образом, как и при коронарной патологии, основную роль в формулировке показаний играет морфологический субстрат болезни.

В сердечно-сосудистой хирургии очень остро стоит вопрос не только о необходимости и технике КЭ у коронарных больных, но и об этапности вмешательств. Известно, что самым частым осложнением КЭ, приводящим к летальному исходу, является ИМ [1]. В структуре же периоперационных осложнений КШ не последнюю роль играют неврологические, причем усилия по совершенствованию оперативной техники, ИК и анестезии не приводят к существенному снижению частоты этих осложнений.

По нашим данным, 5-6% кандидатов на КШ имеют показания к КЭ. Как сделать выбор между проведением сложной одномоментной операции или этапной, последовательной реваскуляризацией мозга и сердца? Как определить последовательность этих этапов? По мере накопления опыта мы выработали алгоритм принятия такого решения, и с некоторых пор придерживаемся его в своей практике. Безусловными показаниями к КЭ служат анатомические. Но когда нужно решать, выполнять ли ее отдельным этапом (до или после) или одномоментно с КШ, учитываются клинические показания.

По сути, основываясь на группу клинических показаний, можно определить среди кандидатов на КЭ тех, у кого риск инсульта в ближайшее время наиболее высок, и тех, кого только условно можно считать бессимптомными при отсутствии выраженных клинических проявлений (перенесенный инсульт, ТИА), поскольку тщательный неврологический осмотр и специальные методы свидетельствуют о сформировавшемся очаговом дефиците церебрального кровотока. Это и есть группа высокого риска периоперационного инсульта.

I. Анатомические показания

1. Стеноз ВСА ≥ 70%, малый диаметр дистального русла, высокая линейная скорость кровотока в зоне стеноза.
2. Эмбологенность бляшки (бляшка с шероховатой поверхностью, осложненная, с кратером, с признаками свежего тромба).
3. Двусторонний гемодинамически значимый стеноз ВСА.
4. Стеноз 50-70% при наличии окклюзии противоположной ВСА.

II. Клинические показания или признаки дефицита кровотока

1. Перенесенный инсульт в соответствующем поражению полушарии.
2. ТИА в соответствующем поражению полушарии.
3. Клинические признаки неврологического дефицита в соответствующем полушарии или зонах обкрадывания.
4. Наличие или преобладание очаговых изменений мозга в соответствующем полушарии (по данным МРТ).
5. Достоверные признаки компенсации кровотока из других бассейнов: наружной сонной артерии ипсилатерально или ВСА противоположной стороны (по данным УЗДГ надблоковых и соединительных артерий).

При наличии показаний к реваскуляризации и каротидного, и коронарного бассейнов, возможно выполнение этапных вмешательств. Очередность мы определяем в зависимости от клинической ситуации и на основании оценки опасности ишемии сердца или мозга во время операции. Клиническая ситуация характеризуется признаками нестабильности кровообращения в том или ином бассейне и ухудшением прогноза развития инфаркта миокарда или мозга. По нашему мнению, высокая частота развития ИМ после каротидной операции является следствием недооценки наличия и тяжести ИБС и недопонимания той самой клинической ситуации. Ведь КЭ при современной технике и достаточном опыте хирурга не предполагает драматической артериальной гипотензии и большой кровопотери, а значит, опасности критического снижения коронарной перфузии. Напротив, КШ, и особенно комбинированные вмешательства – это, как правило, длительная анестезия, кровопотеря, ИК, а значит, опасность значимого снижения церебральной перфузии, микроэмболизации и серьезных неврологических осложнений у больных с исходно скомпрометированным каротидным руслом. Выявление больных с нестабильной «церебральной ситуацией» – сфера компетенции грамотного невролога. Мы крайне нуждаемся в помощи таких специалистов.

Выполнение первым этапом каротидной, вторым – коронарной реваскуляризации мы считаем целесообразным, если показания к КШ плановые и оно может быть отсрочено на несколько недель или месяцев. Обычно это бывает при отсутствии стволового поражения, неосложненных стенозах МАГ и при спокойной клинической ситуации. Еще раз подчеркнем, что при хорошей технике выполнения КЭ коронарная перфузия во время вмешательства практически не страдает. Такая последовательность операций удобна в смысле выбора антитромботической терапии: после КЭ она стандартизована, а возможные ее комбинации после различных вариантов операции на сердце всегда «перекрывают» требования к ведению послеоперационного периода при КЭ.

Выполнение первым этапом коронарной, вторым – каротидной реваскуляризации мы считаем предпочтительным при наличии исключительно анатомических показаний к КЭ.

Выполнение одномоментной операции мы считаем целесообразным при стволовом поражении, вовлечении проксимального сегмента передней нисходящей артерии (ПНА), наличии осложненного поражения МАГ, наличии признаков нестабильности (учащение приступов, затяжные приступы стенокардии, безболевая ишемическая динамика на ЭКГ), то есть в тех ситуациях, когда КШ должно быть проведено в кратчайшие сроки, а при обследовании больного с каротидным стенозом выявляются убедительные признаки дефицита кровотока.

Если возможно выполнение КЭ вторым этапом после КШ, но при анализе коронарограмм обращает на себя внимание диффузный, множественный характер поражения коронарного русла и предполагается КЭ, мы предпочитаем выполнять одномоментную операцию. Такое же решение принимается, если предполагается коррекция клапанной патологии или аневризмэктомия с эндовентрикулопластикой. Это обусловлено необходимостью адекватной и непрерывной комбинированной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии после комбинированного КШ на более или менее длительный срок (от 6 месяцев до постоянного приема). Конечно, при необходимости антиагреганты и непрямые антикоагулянты можно отменить и в период подготовки к КЭ перейти на гепарин, однако мы считаем более удобной в этом случае одномоментную операцию с последующей непрерывной антитромботической терапией в том или ином варианте. Кроме того, даже при плановой КЭ и отсутствии критической церебральной ишемии нужно учитывать длительность наркоза, искусственного кровообращения и кровопотерю во время комбинированных операций.

В завершение несколько слов о перспективах кардионеврологии в ее хирургическом аспекте. Нам представляется, что работа в ближайшем времени должна проводиться в следующих направлениях:
• разработка более точного прогноза периоперационных неврологических осложнений;
• создание схем предоперационной подготовки;
• интраоперационный контроль церебральной перфузии;
• дальнейшее изучение частоты послеоперационных неврологических осложнений при вмешательствах на работающем сердце.

А для реализации всего вышеизложенного необходимо провести национальное мультицентровое исследование, которое позволит прийти к алгоритмам кардионеврологии.

Литература

1. Birkmeyer J., Siewers A., Finlayson E. et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States // N Engl J Med. – 2002. – Vol. 346. – Р. 1128-37.
2. Diegeler A., Hirsch R., Schnieder F. et al. Neuromonitoring and neurocognitive outcome in off-pump versus conventional coronary bypass operation // Ann Thorac Surg. – 2000. – Vol. 69. – Р. 1162-6.
3. Furlan A., Breuer A. Central nervous system complications of open heart surgery // Stroke. – 1984. – Vol. 15. – Р. 912-5.
4. Gage B., van Walraven C., Pearce L. et al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin // Circulation. – 2004. – Vol. 110 (16). – Р. 2287-92.
5. Gardner T., Horneffer P., Manolio T. et al. Major stroke after coronary artery bypass surgery: changing magnitude of the problem // J Vasc Surg. – 1986. – Vol. 3. – Р. 684-7.
6. Karalis D., Chandrasekaran K., Victor M. et al. Recognition end embolic potential of intraaortic atherosclerotic debris // J Am Coll Cardiol. – 1991. – Vol. 17. – Р. 73-8.
7. Moore W., Barnett H., Beebe H. et al. Guidelines for carotid endarterectomy. A multidisciplinary consensus statement for the Ad Hoc Committee, American Heart Association // Circulation. – 1995. – Vol. 91 (2). – Р. 566-579.

Поделиться с друзьями: