Разделы: Обзор |

Превентивная кардионеврология

В.Б. Симоненко, Институт усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва

Труды І Национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008.

В большинстве стран инсульт и цереброваскулярные заболевания занимают ведущее место среди причин смертности и утраты трудоспособности. Проблема острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) особенно актуальна для России, где каждый год регистрируется около 500 тыс. новых случаев заболевания и проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт. Заболеваемость инсультом продолжает расти. В последние годы существенно изменилась структура заболеваемости больных, госпитализированных с патологией сердечно-сосудистой системы. Пациентов с ОНМК в стационарах стало больше, чем госпитализированных с инфарктом миокарда. Совершенствование системы профилактики инсульта приобретает черты национальной проблемы, все аспекты которой требуют активных, хорошо скоординированных действий органов власти, здравоохранения, ученых, медицинских специалистов и практических врачей.

В современных условиях создание эффективной системы предупреждения ОНМК возможно только при развитии междисциплинарных направлений научных исследований. В этиологии и патогенезе инсульта ведущую роль играют такие заболевания сердечно-сосудистой системы, как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС). Кардиогенные факторы имеют важное, а часто и решающее значение в развитии цереброваскулярной патологии. Нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность нередко становятся непосредственной причиной инсульта. Заболевания крови, коагулопатии способствуют развитию атеротромбоза – одного из основных механизмов острой церебральной ишемии. Очевидно, что проблемы атерогенеза, предупреждения и лечения стенозирующих и окклюзирующих процессов коронарных и церебральных артерий требуют участия различных специалистов и не могут быть решены в рамках клинической неврологии [1, 4]. Развитие нового интегрального направления медицинской науки – кардионеврологии – предопределено общностью этиологии и патогенеза ИБС и мозга. Современные представления о кардионеврологии были построены на прочном фундаменте, заложенном отечественными клиницистами: А.Л. Мясниковым, Е.В. Шмидтом, Н.К. Боголеповым, Н.В. Верещагиным, Е.И. Гусевым, И.К. Шхвацабая и многими другими.

Идеологической основой существующей системы профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы является концепция факторов риска. В течение последних десятилетий накоплен огромный фактический материал, отражающий зависимость заболеваемости инсультом от различных эндогенных и экзогенных факторов, принимающих прямое или косвенное участие в патогенезе ОНМК. Концепция факторов риска возникла и основывалась на эмпирические знания. В начале и середине прошлого века многие тонкие механизмы заболеваний сердечно-сосудистой системы были недоступны для исследования. Математические сопоставления частоты сосудистых катастроф с возрастными, половыми, расовыми и другими признаками стали методической основой для выделения факторов, ассоциированных с высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений. Несмотря на быстрое развитие информационных технологий, попытки классифицировать быстро возрастающее количество факторов риска решительно отставали от появления новых. Ученые, оснащенные все более тонкими методами исследования, ежегодно открывали и открывают ранее неизвестные факторы риска. Часть «новых» факторов – пульсовое артериальное давление (АД) > 60 мм рт. ст., высокая вариабельность АД, ночная гипертония, недостаточное снижение давления во время сна – попала в поле зрения исследователей в связи с внедрением в практику методов суточной регистрации гемодинамических показателей. Некоторые лабораторные признаки (гиперурикемия, снижение уровня эндогенного тканевого активатора плазминогена, повышение концентрации в крови гомоцистеина, С-реактивный белок, дефицит эстрогенов и др.) получили «легализацию» с развитием методов клинической лабораторной диагностики.

Понятие «фактор риска» предполагает прогностическую роль признанных в качестве таких факторов признаков. Однако многочисленные попытки приспособить концепцию к индивидуальному прогнозированию не принесли надежных результатов – ни одна из математических моделей прогнозирования инсульта не получила распространения в клинической практике. Колоссальный массив сведений о факторах риска, накопленный исследователями за последние 50 лет, не привел к решению основной задачи профилактики ОНМК – снижению заболеваемости инсультом. Разумеется, это не значит, что огромная аналитическая работа по изучению влияния факторов риска на развитие и течение заболеваний сердечно-сосудистой системы теряет свою научную и практическую значимость. Идентификация, изучение и практическая разработка старых, новых и еще малоизвестных факторов риска открывают новые аспекты патогенеза ОНМК, способствуют поиску обоснованных методов лечения, накоплению знаний о механизмах развития болезни. Не теряет своего значения и фундаментальная часть концепции – изучение факторов, способствующих развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы [2].

По современным представлениям, факторы риска – это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода. Профилактический потенциал концепции факторов риска далеко не исчерпан. Однако в своем большинстве они не являются причинами ОНМК. Перспектива развития превентивной кардионеврологии связана с изучением патокинеза инсульта – последовательных стадий развития патологического процесса, включая анализ непосредственных причин сосудистых катастроф.

С современных позиций инсульт может быть охарактеризован как клинический синдром острого сосудистого повреждения мозга, являющийся исходом различных по характеру патологических состояний системы кровообращения – сосудов, сердца, крови. Концепция гетерогенности заболевания способствовала изучению всего многообразия механизмов нарушения мозгового кровообращения. Изучение роли отдельных гемодинамических, гемостатических и других факторов этиологии и патогенеза ОНМК послужило основанием для диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта (ИИ) [1, 3, 4]. В течение короткого времени уточненный патогенетический диагноз ИИ стал достоянием клинической практики. Доказательная идентификация патогенетических подтипов ИИ оказалась чрезвычайно продуктивной, поскольку создала возможность разделения всех ОНМК по механизмам нарушения кровоснабжения мозга, а не по морфологическим признакам. С этого момента, изучая заболевания, синдромы и патологические процессы, касающиеся конкретного больного, врач получил возможность судить о патокинезе будущего инсульта. Знания о вероятных механизмах нарушения мозгового кровообращения и стадиях развития патологических процессов радикально меняют диагностическую и прогностическую ценность традиционных факторов риска в существующей системе профилактики ОНМК.

Изучение вероятных механизмов возможного инсульта и своевременная коррекция выявленных патологических процессов составляют основу современной превентивной кардионеврологии.

Не фактор риска как отдельный признак патологии, а клинический, клинико-лабораторный или клинико-инструментальный синдром как фрагмент картины заболевания, способного привести к инсульту, становится основой диагностики и прогноза ОНМК [4]. С выделением патогенетических подтипов инсульта произошла кристаллизация аморфной и бессистемной массы факторов риска в ответственные (репрезентативные) синдромы, своевременная идентификация которых стала возможной с помощью современных методов исследования. Принципиально важно, что данные, полученные при обследовании, могут быть использованы для прогнозирования клинических и патогенетических вариантов ОНМК. Необходимо отметить, что адекватное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование должно охватывать треугольник «сердце-сосуды-кровь» и являться по своему содержанию кардионеврологическим. Современное кардионеврологическое обследование может включать в себя множество сложных высокоинформативных исследований. Однако уже на скрининговом уровне оно предполагает проведение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, эхокардиографии (ЭхоКГ), электрокардиографии (ЭКГ) и лабораторных тестов, отражающих состояние всех видов обмена веществ, гемостаза и реологических свойств крови. Клиническая оценка состояния больного и результатов такого обследования приводит к выявлению не только традиционных факторов риска, но и синдромов, способных с высокой степенью вероятности привести к инсульту.

Синдромы, имеющие очевидное прогностическое значение, надежную статистическую связь с сосудистым событием, отвечающие снижением абсолютного и относительного риска на лечебное воздействие, мы называем репрезентативными [4]. «Ответственность» таких состояний за ОНМК наиболее значима, поэтому их диагностика и коррекция составляет основу индивидуальных профилактических программ. Репрезентативные синдромы не только помогают врачу определить патологические процессы, играющие наиболее существенную роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений, но и позволяют использовать для индивидуального прогнозирования результаты крупных рандомизированных клинических исследований. В подобных испытаниях, как правило, изучается эффективность влияния лекарственных средств на течение патологических процессов, играющих наиболее значимую роль в патогенезе инсульта. Публикации последнего десятилетия по проблеме ОНМК и литературные обзоры основываются на анализе четырех основных групп заболеваний и синдромов, ведущих к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения. Это АГ, заболевания сердца, сопровождающиеся аритмиями и нарушениями внутрисердечной гемодинамики, атеросклеротические стенозы брахиоцефальных артерий и изменения крови, связанные с активизацией внутрисосудистого тромбообразования (гиперкоагуляцией). В патокинезе ОНМК репрезентативные синдромы лежат ближе к инсульту, они непосредственно связаны с ним (рисунок).

Коррекция репрезентативных синдромов оказывается более эффективной в индивидуальных превентивных программах, чем воздействие на многочисленные, не всегда играющие значимую роль в патогенезе, факторы риска. Если факторы риска предполагают оценку относительного риска, то репрезентативные синдромы позволяют характеризовать абсолютный риск (вероятность возникновения инсульта в течение определенного времени) и его снижение при применении тех или иных методов лечения.

Используя значения абсолютного риска, полученные по обобщенным результатам крупных многоцентровых исследований, можно получить достаточно простую методику прогнозирования ОНМК, названную нами «пятипроцентной» (таблица) [4].

На первый взгляд «пятипроцентная» шкала оценки индивидуального риска носит поверхностный и слишком упрощенный характер. Однако анализ результатов крупных многоцентровых исследований высокой степени достоверности показывает, что величина годового риска возникновения инсульта, сопутствующая различным синдромам, колеблется в пределах 5% [4]. Например, вероятность возникновения инсульта при стенозе сонной артерии может изменяться от 2 до 12% в зависимости от степени повреждения. Тромбогенный потенциал мерцательной аритмии оценивается как 4-6% в год [4]. Математические погрешности, на наш взгляд, легко компенсируются одним важным преимуществом: простота расчетов позволяет практическому врачу использовать «пятипроцентную» шкалу непосредственно у постели больного. Прогнозирование, основанное на диагностике репрезентативных синдромов, косвенно учитывает важнейшие факторы риска, такие как возраст (стенозы и аритмии чаще обнаруживаются в соответствующих возрастных группах).

Полученные при клиническом и диагностическом поиске данные вполне соответствуют клиническим наблюдениям. Для пациента с единственным четко диагностированным ответственным синдромом риск инсульта, как правило, невелик и не превышает 5% в год. Для больного с тяжелой сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы, ранее перенесшего ОНМК, он может достигать 40%. Используя данные о репрезентативных синдромах в построении терапевтической программы, можно обоснованно предполагать степень снижения риска при применении тех или иных лекарственных средств или методов оперативного лечения. Антигипертензивная терапия способна снизить частоту ОНМК на 28-30%, применение антикоагулянтов и дезагрегантов – на 30-60%, реконструктивные операции при стенозировании магистральных артерий – на 12-35% [3-5]. Следовательно, современные методы лечения больных, страдающих наиболее распространенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, позволяют снизить величину абсолютного риска инсульта примерно на треть. Новые лекарственные средства и совершенствование технологий хирургического лечения способны незначительно увеличить этот показатель, однако при этом будет отмечаться несопоставимое увеличение материальных затрат.

Наиболее перспективное направление повышения эффективности профилактики инсульта связано с развитием доклинических методов диагностики репрезентативных синдромов. Само понятие «доклиническая диагностика» сформировалось с внедрением в практику новых инструментальных и лабораторных методов исследования, которые нашли свое применение в кардионеврологии. Примером доклинической диагностики может служить исследование суточных профилей АД. Анализ результатов длительного мониторирования АД у пациентов пожилого возраста показывает значительную частоту различных нарушений циркадного ритма (до 85%). При этом большинство составляют больные с недостаточным снижением АД в ночные часы (non-dipper) и ночной гипертонией. Такая форма нарушений суточного профиля АД в 5 раз чаще встречается у больных старше 60 лет. Избыточное снижение АД в ночные часы (over-dipper) отмечается примерно у 20% пациентов старших возрастных групп. Подобные нарушения регуляции АД ассоциируются с высоким риском транзиторных ишемических атак и ночных инсультов. У 70% пациентов с измененными профилями АД при МРТ выявляются очаговые повреждения головного мозга. У пациентов той же возрастной категории с сохраненным суточным ритмом подобные изменения обнаруживаются только в 6% наблюдений [4].

Своевременное выявление скрытых признаков коронарной недостаточности чрезвычайно значимо для предупреждения сосудистых катастроф. Не проявляющаяся клиническими симптомами коронарная недостаточность в существенной мере определяет возможность развития преходящих нарушений кровоснабжения миокарда и нарушений сердечного ритма. Преходящие нарушения сократимости миокарда, обусловленные скрытой коронарной недостаточностью, приобретают у больных, страдающих АГ и церебральным атеросклерозом, особое значение. При внезапном повышении АД и увеличении нагрузки на миокард снижение сердечного выброса приводит к нарушениям кровоснабжения головного мозга и клиническим проявлениям цереброваскулярной недостаточности. Результаты холтеровского мониторирования показали, что у 16,7% больных, перенесших гемодинамический инсульт, отмечались эпизоды безболезненной ишемии миокарда [5]. Установлено, что подобная форма коронарной недостаточности – одна из причин преходящих нарушений сократимости левого желудочка сердца с редукцией ударного объема и достоверно связана с гемодинамическим механизмом ИИ [4, 5]. Кроме мониторирования ЭКГ, в клинической практике используется большое количество функциональных проб, позволяющих выявить скрытые формы коронарной недостаточности, нарушения ритма или снижение толерантности к физическим нагрузкам. Спектр показаний к проведению нагрузочных проб у пациентов без клинических проявлений ИБС достаточно широк, но чаще пробы выполняются при наличии изменений на ЭКГ в виде нарушений ритма, проводимости или деформации конечной части желудочкового комплекса. Ценную информацию о ранних нарушениях коронарного кровообращения можно получить с помощью стресс-ЭхоКГ. Даже если ЭхоКГ выполняется стандартным способом, этот метод существенно расширяет диагностические возможности превентивной кардионеврологии в направлении «сердце». У 58% больных, перенесших инсульт, при обследовании обнаруживаются изменения, которые могли стать причиной ОНМК и не были распознаны клинически [4, 5]. Применение специальных методик (чреспищеводной ЭхоКГ) увеличивает специфичность и чувствительность метода в отношении предикторов ОНМК. Но в большинстве случаев такие признаки, как парциальное нарушение сократимости миокарда, пролапс митрального клапана, склеротические изменения клапанов и вегетации, дефекты межжелудочковой перегородки можно обнаружить при безопасном и недорогом стандартном режиме обследования [5].

С внедрением в клиническую практику суточной записи ЭКГ удалось составить некоторые представления об истинной распространенности скрытых нарушений ритма сердца. Оказалось, что только 10% аритмий проявляются заметными клиническими симптомами [5]. Большая их часть остается незамеченной как для больных, так и для врачей. Ценность своевременной диагностики скрытых нарушений ритма трудно переоценить. ОНМК зачастую становится первым и уже необратимым клиническим проявлением ранее не диагностированных нарушений ритма. С нарушениями ритма сердца ассоциируются два патогенетических варианта ИИ – кардиоэмболический и гемодинамический. Риск кардиоэмболического инсульта при пароксизмальной форме мерцательной аритмии несколько выше, чем при постоянной. Фибрилляция предсердий, несомненно, увеличивает вероятность эмболии, однако в части случаев в результате снижения эффективной работы сердца развивается гемодинамический инсульт. Это обусловлено существенным снижением эффективной работы сердца – при пароксизме мерцания предсердий сердечный выброс уменьшается на 20-25%, что может оказаться существенным для больных с гипокинетическим типом кровообращения и выраженными атеросклеротическими изменениями артерий головного мозга. Бради- и тахидизритмии, сопряженные с синдромом слабости синусового узла, приводят к еще более значительным изменениям центральной гемодинамики. Любые нарушения ритма сердца снижают возможности адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам. Периоды асистолии чаще проявляются транзиторными ишемическими атаками, но могут завершаться очаговыми повреждениями мозга [3-5]. Выраженная брадикардия в ночное время служит самостоятельной причиной прогрессирования хронических форм недостаточности мозгового кровообращения, возникновения «немых» инфарктов мозга и «утренних» параличей. Важной предпосылкой развития ОНМК при аритмиях следует считать стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головного мозга. Измененные артерии снижают гемодинамический резерв и возможности адаптации мозгового кровообращения к изменяющимся параметрам центральной гемодинамики. В связи с этим для гемодинамических инсультов характерны повреждения в зонах смежного кровоснабжения, билатеральные очаги повреждения. Если кардиоэмболический инсульт чаще ассоциируется с постоянной или пароксизмальной формой мерцательной аритмии, то гемодинамический – с частой желудочковой экстрасистолией и (или) синдромом слабости синусового узла. Меньшую, но значительную роль в развитии церебральных ишемий играют транзиторные атриовентрикулярные блокады 2-3-й степени [4, 5]. Для уточнения гемодинамических механизмов возможной церебральной ишемии в доклинической диагностике может быть использовано бимониторирование ЭКГ и АД. Одновременная регистрация ЭКГ и АД в некоторых случаях обнаруживает связь коронарного синдрома, нарушений ритма и АД. Результаты таких сопоставлений показывают, что у половины больных, перенесших инсульт, изменения на ЭКГ сопровождаются снижением АД [5]. Вопрос о возможности церебральной кардиоэмболии может стать особенно актуальным при обнаружении значительных морфологических изменений сердца (аневризма, зоны гипокинезии, вегетации). Ультразвуковая детекция источников церебральной микроэмболии – относительно новый метод доклинической диагностики. Однако в превентивных программах он может найти большее применение. Обнаруженные при исследовании микроэмболические сигналы, при сопоставлении с другими методами диагностики могут дать нужную информацию о вероятном механизме ОНМК. Микроэмболы обычно не вызывают клинически отчетливой симптоматики, но являются маркерами и предикторами опасной макроэмболии [3, 4].

Выявление признаков коронарной недостаточности чаще всего свидетельствует о системном атеросклерозе. Избирательное атеросклеротическое поражение одного сосудистого региона – скорее, исключение из правил. Известно, что распространение атеросклеротического процесса происходит параллельно с участием брахиоцефальных и коронарных артерий (стенозы сонных артерий сочетаются с ИБС у 85% больных) [3-5]. Динамика распространения атеросклеротического процесса характеризуется последовательностью: аорта – коронарные артерии – артерии головного мозга. Таким образом, при наличии у больного выраженных признаков атеросклероза брахиоцефальных артерий высокий коронарный риск становится очевидным. Доклиническая диагностика стенозирующих процессов артерий головного мозга составляет одно из необходимых направлений исследований в превентивной кардионеврологии. Атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий увеличивают годовой риск инсульта на 2-12% (при окклюзии – до 40%) [4]. Распространенность атеросклероза крупных артерий, снабжающих головной мозг, достаточно велика – различные ультразвуковые признаки, характеризующие атеросклеротические изменения, можно обнаружить более чем у половины людей старше 45 лет. В большинстве случаев эти признаки не сопровождаются какими-либо заметными клиническими симптомами. Ультразвуковая доплерография (дуплексное, триплексное сканирование) в настоящее время является ведущим методом диагностики при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы и шеи (чувствительность – 79%; специфичность – 88%) [3]. В технологии доклинической диагностики находит все большее применение мультиспиральная компьютерная томография (КТ). Трехмерная реконструкция области исследования показывает не только состояние сосудов и структуру органов, но и важнейшие анатомические соотношения. Метод позволяет получить необходимые сведения о состоянии сердца, коронарных сосудов и брахиоцефальных артерий. Идеальным сочетанием для превентивной кардионеврологии может служить сочетание морфологической ценности современной КТ и функциональных возможностей ультразвуковых методов исследования. Комплекс доклинической диагностики церебрального атеросклероза, кроме ультразвуковых методов и рентгеновских методов исследования, включает лабораторные тесты, характеризующие состояние липидного обмена. Своевременная диагностика и коррекция нарушений липидного обмена составляют важнейшее направление профилактики инсульта.

Доклиническая лабораторная диагностика предполагает изучение липидного спектра (общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды). Нарушения липидного обмена, как правило, задолго предшествуют клиническим проявлениям атеросклероза. Коррекция нарушений липидного обмена имеет значительный превентивный потенциал, предупреждая формирование наиболее опасных репрезентативных синдромов. В настоящее время получены убедительные данные о влиянии статинов на показатели заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда и инсульта. Доклиническая диагностика церебрального атеросклероза и нарушений липидного обмена составляет одно из важнейших направлений индивидуальной тактики предупреждения ОНМК. Практически важно, что существуют и находят широкое применение методы лечения церебрального атеросклероза, позволяющие существенно снизить риск инсульта на разных стадиях развития патологического процесса – от нарушений некоторых видов обмена веществ до тяжелых стенозирующих и окклюзирующих процессов магистральных артерий.

Гиперкоагуляция и гипервискозность крови – один из наиболее значимых и распространенных в популяции репрезентативных синдромов, доклиническая диагностика которого во многом определяет эффективность индивидуальных профилактических программ. Спектр лабораторных исследований зависит от технических возможностей клиники, но в минимальном объеме он должен быть достаточным для оценки нарушений гемостаза, способных привести к атеротромбозу. Кроме коагулограммы, лабораторные тесты, как правило, включают определение вязкости цельной крови, вязкости плазмы и агрегации эритроцитов.

Заключение

Снижение заболеваемости инсультом остается одной из наиболее сложных задач современной медицины, которая требует новых решений для реализации междисциплинарных подходов в рамках нового интегративного направления – кардионеврологии. Наряду с популяционной стратегией профилактики инсульта, основанной на выявлении и устранении факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, с внедрением в практику новых инструментальных и лабораторных методов исследования, все большее значение приобретает индивидуальная тактика предупреждения инсульта. В основе этого направления лежит клиническая и доклиническая диагностика ответственных за развитие инсульта синдромов, прогнозирование вероятности возникновения сердечно-сосудистых осложнений и патогенетического подтипа инсульта у каждого больного.

Cписок литературы находится в редакции.

Поделиться с друзьями: