Сопоставление клинического и патоморфологического диагнозов кардиоэмболического инсульта

В.А. Яворская, О.Б. Бондарь, Н.В. Долог, Харьковская медицинская академия последипломного образования; <br> Г.И. Губина-Вакулик, Харьковский национальный медицинский университет

Труды І Национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008.

Цереброваскулярные заболевания и их грозная форма – инсульты – входят в число распространенных неврологических болезней [9, 12]. Инсульт занимает второе место в списке ведущих причин смерти в мире [5, 19, 26]. Последние популяционные исследования показывают, что сосудистая патология мозга распространена не меньше, чем поражения коронарных артерий, причем, как минимум, каждый второй инсульт и треть смертей, связанных с ним, отмечается у людей в возрасте менее 70-75 лет [13, 15]. В ближайшие 25 лет прогнозируется рост смертности от инсультов, которые вместе с ишемической болезнью сердца (ИБС) останутся главной причиной смертности населения [4, 18].

Большую медико-социальную проблему представляют острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) для Украины [25]. В нашей стране ежегодно регистрируется 100-120 тыс. инсультов (106 тыс. случаев в 2006 г.), причем среди пациентов с инсультом 30-40% умирают в течение одного месяца, 20-40% – становятся зависимыми от окружающих и менее 20% – возвращаются к активной жизни [20, 24]. Если ситуация не изменится, каждый пятый человек умрет от инсульта и еще каждый пятый закончит свою жизнь зависимым от окружающих [16].

Абсолютное большинство ОНМК (до 90% в развитых странах и почти 80% в Украине) составляют острые ишемические инсульты (ОИИ) [14, 23]. Атеротромбоз, эмболия и гипоперфузия – три основные причины, обусловливающие 95% ОИИ. Они связаны с изменениями стенки и просвета церебральных сосудов большого, среднего и малого диаметра или эмболией из сердца и аорты. Соответственно, 5% ОИИ возникает вследствие более редких причин, таких как наследственные заболевания, патология соединительной ткани, диссекции артерий, васкулопатии, метаболические и другие расстройства. В 80% случаев острой церебральной ишемии или инфаркта мозга можно выявить окклюзию крупной артерии, примерно у 20% пациентов стенозирование сосудов обнаружить не удается [17].

К важнейшим достижениям в области ангионеврологии следует отнести создание современной концепции патогенетической гетерогенности ОИИ, которая имеет решающее значение для практики [11, 27, 28, 30]. Развитие теории гетерогенности ОИИ позволило дифференцированно подойти к лечению различных подтипов ОИИ [6, 21, 22, 29]. Впервые классификация ОИИ была предложена Институтом неврологических заболеваний и инсульта США [1, 2]. В дальнейшем предложено еще несколько вариантов классификаций [3, 7, 8]. Недостатком любой из них является невозможность верификации с помощью патоморфологических исследований, поэтому ценную информацию можно получить при проведении аутопсий у пациентов с ОИИ [10].

Материалы и методы исследования

Проанализировано 50 летальных случаев инфаркта головного мозга. Среди умерших было больше женщин, чем мужчин, 34 и 16 случаев соответственно. Обращает внимание, что женщины резко доминируют только среди умерших в первые 5 дней после возникновения инфаркта головного мозга. Во все последующие сроки, вплоть до 4-й недели, наблюдалось примерно одинаковое количество умерших женщин и мужчин.

Для исследования были взяты следующие отделы головного мозга: кора лобных, теменных, височных и затылочных долей, передний, средний и задний гипоталамус, мозолистое тело, зрительный бугор, хвостатое ядро, скорлупа, ножки мозга, варолиев мост, продолговатый мозг и мозжечок. Взятие материала производилось через 4-12 часов после смерти больных. Образцы фиксировались 10% нейтральным формалином и спиртом. Толщина срезов мозга составляла 7-10 мкм. Обзорный анализ проводился на основании изучения препаратов, окрашенных гематоксилином-эозином по Ван-Гизону. Изучению также подвергались левые отделы сердца, митральный, аортальный клапаны и начальные отделы аорты.

Результаты исследования и их обсуждение

У всех 50 умерших кардиоэмболический инсульт (КЭИ) был установлен клинически и подтвержден с помощью ЭКГ, УЗДИ, МРТ. Распределение по возрасту: 45-54 года – 2 человека; 55-64 года – 4; 65-74 года – 20; 75-84 года – 24. КЭИ развивался на фоне нарушений ритма сердца: мерцательной аритмии (у 72% больных), суправентрикулярной экстрасистолии (у 8%), фибрилляции предсердий (у 12%), желудочковой экстрасистолии (у 20%), брадиаритмии (у 4%); на фоне пороков сердца (у 8%); на фоне инфаркта миокарда в анамнезе (у 36%); после оперативного вмешательства на митральном клапане (у 4%). У 84% пациентов отмечалась ИБС, у 68% – атеросклеротический кардиосклероз и атеросклероз аорты, у 68% – хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, у 32% – стабильная стенокардия, у 20% – нестабильная стенокардия. Также наблюдалась следующая фоновая патология: сахарный диабет 2-го типа (у 24% больных), хронический пиелонефрит (у 20%), мочекаменная болезнь (у 4%), ожирение (у 8%), хронический холецистит (у 4%); хронический панкреатит (у 8%); перикардит (у 4%), гидроторакс (у 4%), эутиреоз и хронический тиреоидит (у 4%), гипохромная анемия (у 4%).

По данным анамнеза, 92% пациента страдали артериальной гипертензией (АГ) 3-й степени и не контролировали артериальное давление (АД) при жизни. Во всех случаях имела место гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) с толщиной стенки ≥ 2 см, у части больных – с признаками декомпенсации в виде расширения полости ЛЖ. Наличие очень высоких цифр АД при возникновении КЭИ было не обязательно. Врач скорой помощи фиксировал повышенные цифры систолического АД > 160 мм рт. ст. у 32 больных, АД ≤ 160 мм рт. ст. – у 13, близкие к нормальным цифры АД (≤ 140/90 мм рт. ст.) – у 5.

Локализация патоморфологических очагов при проведении аутопсии была следующая: полушарные инсульты – у 12 больных (24%): левополушарный инсульт – у 10 (20%) и правополушарный – у 2 (4%); в лобно-височно-теменной области – у 10 (20%); в лобно-теменной – у 2 (4%); в теменно-затылочной – у 4 (8%); в височно-теменной – у 10 (20%); в теменной доле – у 8 (16%). Наблюдалось одновременное развитие двух очагов: мозжечок и теменно-затылочная область справа – у 2 пациентов (4%); в левой лобно-височно-теменной области и правой височно-теменной – у 2 (4%). Постинсультные кисты отмечались в теменной области – у 4 больных (8%), мозжечке – у 6 (12%), правополушарной локализации – у 2 (4%), затылочной области – у 2 (4%). Лакунарное состояние вещества головного мозга наблюдалось у 30 человек (60%). Имели место тромбоэмболы аортального происхождения. Атеросклероз коронарных и церебральных артерий облитерирующего характера уменьшал просвет артерий на 40-50%. Часть ОИИ развивалась на фоне дефицита кровенаполнения мелких артериальных сосудов и капилляров головного мозга, которое обусловлено несоответствием величины суженного просвета артерий и силы систолического выброса ЛЖ.

Для различных подтипов ишемического инсульта существуют определенные патоморфологические признаки (алгоритмы). Морфологическими признаками КЭИ является наличие тромбоэмбола из аорты или сердца и динамика его изменений. Он не имеет связи с деэндотелизированной стенкой артерии, поэтому в динамике наблюдается только гомогенизация, уплотнение массы, появление гемосидерина. Не свойственно появление эндотелиоцитов, фиброцитов, макрофагов в толще тромбоэмбола, покрытие тромбоэмбола эндотелиоцитами. Микроскопическое исследование просвета пораженных мозговых артерий у лиц, умерших от инсульта, в течение месяца позволяет дифференцировать тромб и эмбол.

Морфологическими признаками гемодинамического механизма возникновения инсульта являются: свободный просвет соответствующей мозговой артерии, за исключением наличия атеросклеротической бляшки, отсутствие пареза стенки артерии, гладкий блестящий неповрежденный эндокард без пристеночных тромбов, отсутствие таковых в начальном отделе аорты. Эти признаки относятся к относительным, а не абсолютным, поскольку успешное тромболитическое лечение, в принципе, может «очистить» сосуд от тромботических масс.

Учитывая, что при вскрытии не у всех умерших был подтвержден кардиоэмболический механизм инсульта, все случаи были разделены на две группы: КЭИ и гемодинамические инсульты (ГДИ). Причиной ишемии в группе КЭИ была миграция тромбоэмбола – 20 случаев (40%), в группе ГДИ – нарушение гемодинамики (30 случаев – 60%).

В результате патологоанатомического исследования в просвете соответствующей мозговой артерии неправильной формы обнаружено тромбоэмбол, не имеющий связи со стенкой артерии. В анализируемом материале есть возможность проследить изменения тромбоэмбола в динамике, с 4 до 28 суток. Отмечается сохранение гомогенности массы тромбоэмбола, уплотнение, наслоение более свежих тромботических масс на поверхности тромбоэмбола, наличие в его углублениях эритроцитов. Детальное исследование внутренней поверхности левых отделов сердца и начального отдела аорты позволило выявить пристеночные, межтрабекулярные тромбы, тромбы на кальцифицированном митральном клапане, на изъязвленных атеросклеротических бляшках начального отдела аорты. Отломившиеся фрагменты этих тромбов и явились тромбоэмболами, обусловившими КЭИ. Клиническими особенностями этих случаев является быстрое развитие гемипареза и нарушения сознания. На МРТ выявлены: один крупный очаг, или один крупный и несколько мелких очагов, что определяется количеством и размерами тромбоэмболов, обтурировавших и более мелкие ветви мозговых артерий.

Необходимо отметить, что кардиогенное происхождение тромбоэмболов в анализируемом материале связано с острым трансмуральным инфарктом миокарда, хронической аневризмой сердца и с отрывом тромба от стенки в момент прекращения мерцательной аритмии. Однако далеко не все случаи с аритмией сердца, постинфарктным кардиосклерозом являются клиническими признаками КЭИ, поскольку формирование тромба на внутренней стенке левых отделов сердца при этом не обязательно. Обращает внимание обнаружение во многих случаях участков уплотнения эндокарда, что может быть результатом уже давно произошедшей организации ранее образовавшихся пристеночных тромбов. Однако в данный период эндокард выглядит гладким, блестящим, без пристеночных тромбов (рис. 1, 2, 3).

В результате патологоанатомического исследования обнаружено, что мозговые артерии на стороне соответствующей развившемуся очагу ишемического некроза оказались пустыми, с сохранившимся тонусом, то есть извилистой эластической мембраной. Во всех случаях имеются атеросклеротические бляшки разной толщины, иногда со старыми пристеночными тромбами с произошедшей ранее организацией и реканализацией тромба. Эндокард также оказался гладким, блестящим, без тромбов. Клинические признаки ишемии головного мозга развивались обычно после физической нагрузки. При этом в 4 случаях (26,7%) – на фоне очень высоких цифр АД, в 11 (73,3%) – на фоне умеренных или даже близких к нормальным цифрам АД, несмотря на объективные признаки АГ 3-й степени. МРТ через трое суток и позже выявляет наличие нескольких сливающихся мелких очагов некроза. Причем именно в случаях с очень высокими цифрами АД микроскопически мелкие очаги некроза обнаружены не только в клинически диагностированном полушарии, но и в другом. Снижение кровоснабжения оказалось критическим в нескольких участках, с одной стороны, за счет наличия атеросклеротических бляшек в соответствующих мозговых артериях в период гипертонического криза, с другой – в результате слабого сердечного выброса. Последний механизм наблюдался чаще (рис. 4).

Необходимо отметить, что именно в группу ГДИ ошибочно могут быть включены умершие пациенты со спонтанным или лекарственным тромболизисом. К тому же в поздние сроки пристеночные тромбы эндокарда и аорты могли эндотелизироваться по внутренней поверхности. Следовательно, морфологические признаки, обеспечивающие диагностику КЭИ, в процессе лечения могут трансформироваться в ГДИ.

Динамика очага ишемии характеризовалась следующими признаками. У всех умерших через одни сутки нейроны выглядят сморщенными, ядра их пикнотичны, обязательно около каждого нейрона имеется одна или несколько клеток микроглии. Этот феномен называется сателлитозом и означает последующее уничтожение погибшего нейрона путем апоптоза. Нейропиль становится редким, то есть с более крупными ячейками, в связи с гибелью большого количества отростков нервных клеток. Процесс утилизации погибшего участка нервной ткани продолжается во всех случаях, при этом, чем позже после развития ишемии умер больной, тем большего размера и большее количество пустот обнаружено в участке ишемии. Небольшие участки сохранившейся некротизированной ткани выглядят островками в пустоте. Вокруг очага рассасывающегося некроза сосуды микроциркуляторного русла расширены, полнокровны, стенки капилляров и венул инфильтрированы моноцитами, что трактуется как картина их миграции в очаг некроза (рис. 5, 6, 7).

В микропрепаратах не некротизированной ткани головного мозга обнаруживаются признаки хронической ишемической энцефалопатии в виде наличия лакун, участков заместительного глиоза, липофусциноза нейронов и кальциноза.

Были выявлены осложнения, которые усугубляли течение инсульта и привели к смертельному исходу. При КЭИ осложнениями являлись: гипостатическая пневмония – в 40 случаях (80%); гнойный трахеобронхит – в 16 (32%); отек легких – в 48 (96%); легочно-сердечная недостаточность – в 30 (60%); тромбоэмболия легочной артерии – в 16 (32%); флеботромбоз нижних конечностей – в 14 (28%); паренхиматозная дистрофия и венозное полнокровие внутренних органов – в 50 (100%); эрозии желудка с развитием кровотечения – в 6 (12%); гидроторакс – в 6 (12%); гидроперикард – в 4 (8%); фибринозно-эрозивный цистит – в 28 (56%); атония мочевого пузыря – в 20 (40%); тромбоз нижней брыжеечной артерии – в 2 (4%); геморрагический инфаркт толстой кишки – в 2 (4%); мелкоочаговые некрозы в печени – в 2 (4%); очаговый тубулонекроз – в 2 (4%); мелкоочаговые кровоизлияния в сердце, легкие – в 4 (8%); мелкоочаговые инфаркты в почках – в 2 (4%); эксцентрическая миогенная дилатация сердца – в 8 (16%).

Все умершие имели морфологические признаки отека-набухания головного мозга на фоне отмечаемого в клинике острого или постепенного ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы. При этом приблизительно у 1/3 умерших имела место тромбоэмболия легочной артерии, особенно часто, начиная со второй недели госпитализации. Острая легочно-сердечная недостаточность обусловливает развитие острого венозного полнокровия с вазогенным отеком-набуханием головного мозга. У остальных больных можно предположить постепенное нарастание декомпенсации в левых отделах сердца (эксцентрическая гипертрофия), и в связи с этим постепенное нарастание венозного полнокровия с постепенным развитием отека-набухания головного мозга. У всех умерших, начиная с конца первой недели госпитализации, на аутопсии обнаружена гипостатическая пневмония, что усугубляло функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Располагая макро- и микроскопическими данными об изменениях в соответствующих артериях головного мозга, внутренней поверхности левой части сердца и начального отдела аорты, у умерших от инсульта, с большой долей вероятности, можно определить патогенетический вариант развития ишемии головного мозга. При клинико-морфологическом анализе установлено, что в 40% случаев причиной ОИИ была миграция фрагментов тромбоэмболов из полости левых отделов сердца или начального отдела аорты. В 30,8% случаев выявлялись признаки резкого уменьшения притока крови в данный участок головного мозга в связи с диспропорциями в силе сокращения ЛЖ и просвета артериальных сосудов в общем сечении на любом удалении от сердца. У всех умерших отмечены явления отека-набухания головного мозга, причем у 1/3 – остро, из-за развития тромбоэмболии легочной артерии из вен нижних конечностей, у остальных –
из-за относительно постепенного развития сердечно-сосудистой недостаточности, к чему несомненное отношение имеет обязательное присутствие гнойной пневмонии гипостатического происхождения.

Выводы

Выявлена возможность несоответствия между клиническим и патоморфологическим диагнозом КЭИ. Однако патоморфологически в группу гемодинамического инсульта ошибочно могут быть включены умершие пациенты со спонтанным или лекарственным тромболизисом. К тому же в поздние сроки пристеночные тромбы эндокарда и аорты могли эндотелизироваться по внутренней поверхности. Следовательно, морфологические признаки, обеспечивающие диагностику КЭИ в процессе лечения, могут трансформироваться в гемодинамический инсульт.

Литература

1. Ad hoc Committee established by the Advisory Council for the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke. A classification and outline of cerebrovascular diseases II // Stroke. – 1975. – Vol. 6. – P. 564-616.
2. Ad hoc Committee on Cerebrovascular Disease of the Advisory Council of the National Institute on Neurological Disease and Blindness. A classification of and outline of cerebrovascular diseases // Neurology. – 1958. – Vol. 8. – P. 395-434.
3. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke // Stroke. – 1993. – Vol. 24. – P. 35-41.
4. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics-2007 Update. – Dallas, TX: American Heart Association, 2006 (http://www.americanheart.org/statistics).
5. Bonita R., Mendis S., Truelsen T. et al. The Global Stroke Initiative // Lancet Neurol. – 2004. – Vol. 3. – Р. 391-393.
6. Caplan L.R. Stroke treatment: promising but still struggling // JAMA. – 1998. – Vol. 279. – P. 1304-1306.
7. Goldstein L.B., Jones M.R., Matchar D.B. et al. Improving the reliability of stroke subgroup classification using the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) criteria // Stroke. – 2001. – Vol. 32. – P. 1091-1098.
8. Landau W.M., Nassief A. Time to burn the TOAST (editorial comment) // Stroke. – 2005. – Vol. 36. – P. 902-904.
9. MacDonald B.K., Cockerell O.C., Sander J.W.A.S., Shovon S.D. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK // Brain. – 2000. – Vol. 123. – P. 665-676.
10. MacKenzie J.M. Are all cardio-embolic strokes embolic? An autopsy study of 100 consecutive acute ischaemic strokes // Cerebrovasc Dis. – 2000. – Vol. 10 (4). – P. 289-92.
11. Mohr J.P., Choi D.W., Grotta J.C. et al. // Stroke: pathophysiology, diagnosis, and management. – 4th ed. – Philadelphia: Churchill Livingstone, 2004. – 1616 p.

Полный список литературы, включающий 30 пунктов, находится в редакции.

Поделиться с друзьями: