Разделы: Рекомендации |

Рекомендации по ведению пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием AHA/ASA (2009)

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой тяжелый, угрожающий жизни вариант геморрагического инсульта, который встречается довольно часто и составляет около 5% всех инсультов. Несмотря на существенные достижения в диагностике и лечении САК, летальность остается высокой, при этом значительная часть выживших пациентов остаются инвалидами.

Первая редакция рекомендаций The American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) по лечению САК вышла в 1994 г. С тех пор в лечении аневризматического САК были сделаны весомые шаги вперед. Это обусловлено, прежде всего, широким внедрением эндоваскулярных технологий. В этом обзоре в виде реферативного текста приводятся ключевые положения новых рекомендаций AHA/ASA, выпущенных в январе 2009 г. [1].

Распространенность

Согласно данным исследований Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость САК варьирует десятикратно от 2 случаев на 100 тыс. человек в Китае до 22,5 на 1 млн в Финляндии. Если учитывать пациентов, умерших в ранние сроки после кровоизлияния, то распространенность САК в Японии достигает 32 на 100 тыс. населения.

Популяционные исследования свидетельствуют о том, что за последние несколько декад частота развития САК существенно не изменилась. Заболеваемость этой патологией увеличивается с возрастом, достигая пика у лиц 40-60 лет (в среднем – 50 лет). Женщины болеют приблизительно в 1,6 раза чаще, чем мужчины, но это различие варьирует в разных популяциях. Некоторые исследователи считают, что такую разницу объясняет гормональный статус. Так, женщины, родившие первого ребенка в более позднем возрасте, и те, у которых позже началось менархе, имеют меньший риск развития САК. Кроме того, существуют расовые отличия.

Факторы риска

К независимым факторам риска развития САК относят артериальную гипертензию (АГ), курение и злоупотребление алкоголем. Кроме того, риск повышают симпатомиметики, такие как кокаин и фенилпропаноламин, особенно у молодых. Диабет не является фактором риска развития САК. Вышеназванные факторы также повышают риск развития множественных внутричерепных аневризм (АГ, курение, цереброваскулярные болезни в анамнезе, постменопаузальное состояние).

Изучались метеорологические и временные факторы. Так, зимой и весной частота развития САК выше, но не все исследования это подтверждают. Есть данные о корреляции атмосферного давления с частотой развития САК.

Ряд генетических синдромов связывают с развитием САК. К ним относят аутосомный доминантный поликистоз почек, синдром Элерса-Данлоса и др. В одном крупном исследовании типа случай-контроль наличие САК в семейном анамнезе расценивалось как независимый фактор риска развития САК.

Среди пациентов, которых лечили по поводу аневризматического САК, частота формирования новых внутричерепных аневризм составляет 1-2% в год. Пациенты с множественными внутричерепными аневризмами в большей степени подвержены формированию новых. Не установлено, какие именно факторы являются причиной – генетические или приобретенные.

Профилактика

Не проводилось рандомизированных исследований, в которых целенаправленно изучался бы вопрос о том, приводит ли лечение факторов риска к снижению частоты развития САК. Поэтому существующие данные взяты из обсервационных и когортных исследований. Предполагают, что контроль основных факторов риска имеет существенное влияние на вероятность развития САК у пациентов молодого возраста в большей степени, чем у лиц пожилого.

АГ является фактором риска развития геморрагического инсульта. Так, снижение диастолического артериального давления (АД) на 6 мм рт. ст. приводило к 42%-му уменьшению частоты развития инсульта. С другой стороны, несмотря на улучшение контроля АД в общей популяции за последнее время, заболеваемость САК существенно не изменилась. Контроль АД снижает тяжесть САК, а нелеченная АГ является предиктором неблагоприятного исхода САК. Существуют лишь непрямые доказательства того, что отказ от курения снижает риск.

Ввиду высокой распространенности асимптомных внутричерепных аневризм, с одной стороны, и неблагоприятных исходов САК, – с другой, целесообразность выборочного скрининга является предметом дискуссий. В оценке клинической эффективности скрининга асимптомных внутричерепных аневризм следует взвешивать его стоимость и вероятные исходы САК.

Согласно данным литературы, скрининг на предмет выявления асимптомных аневризм в общей популяции в настоящее время не поддерживается. Среди курильщиков и пациентов, злоупотребляющих алкоголем, частота развития САК выше, однако встречаемость аневризм у них не отличается от таковой в общей популяции.

Ценовая эффективность скрининга пациентов с позитивным семейным анамнезом по наличию аневризм не проводилась, хотя известно, что такие больные чаще имеют внутричерепные артериальные аневризмы (АА). В отличие от асимптомных лиц, частота формирования новых аневризм у пациентов, перенесших аневризматический САК, составляет 1-2%. Поэтому некоторые авторы считают резонным радиологическое обследование таких пациентов.

Техники для выявления внутричерепных аневризм все еще остаются предметом споров. Так, существуют данные, что комбинация магнитно-резонансной ангиографии (МРА) и спиральной компьютерно-томографической ангиографии (СКТА) сравнима с конвенциональной катетерной ангиографией. Более того, некоторые авторы считают, что МРА и классическая цифровая субтракционная ангиография (ЦСАГ) являются комплементарными.

Смертность при аневризматическом САК остается высокой, и основным определяющим моментом исхода является тяжесть инициальной геморрагии. Лишь небольшой процент асимптомных аневризм разрывается, а лечение само по себе несет определенный риск. Менеджмент пациентов с неразорвавшимися аневризмами остается спорным. В 2000 г. были опубликованы рекомендации по этому вопросу, но в настоящее время они дорабатываются отдельной группой ввиду значительного количества накопленных с тех пор данных.

Рекомендации
1. Взаимосвязь АГ и аневризматического САК недостаточно изучена. Тем не менее, рекомендуется лечение повышенного АД антигипертензивными препаратами с целью предотвращения ишемического инсульта, внутримозгового кровоизлияния и повреждения органов-мишеней (класс І, уровень доказательности А).
2. Для снижения риска развития САК обоснованным является отказ от курения, однако доказательства такой связи непрямые (класс ІІа, уровень доказательности В).
3. Значение скрининга популяций высокого риска до конца не изучено (класс ІІb, уровень доказательности В). Для его проведения могут использоваться достижения неинвазивной визуализации, но катетерная ангиография остается «золотым стандартом» в тех ситуациях, когда точная диагностика АА является крайне необходимой.

Естественное течение и исходы

Согласно данным кооперативного исследования 1966 г., смертность вследствие САК к концу месяца от момента кровоизлияния составляла 50%. По данным современных клиник, этот показатель варьирует в пределах 33-45%, причем большинство летальных исходов наступает в первые дни после инсульта.

Большое множество факторов влияет на исходы САК. Их делят на три группы:
• особенности пациента: возраст, пол, время от момента разрыва до лечения, сопутствующие заболевания;
• аневризмы: размер, локализация в сосудах задней циркуляции, и, вероятно, ее морфология;
• институциональные факторы: наличие эндоваскулярной службы, количество пациентов с САК, которые лечатся в клинике, тип учреждения, в котором больной получал первичную помощь.

Наиболее значимым фактором со стороны пациента является тяжесть инициальной геморрагии. САК приводит к уменьшению церебрального кровотока и нарушению его ауторегуляции, обусловливает развитие острой ишемии. Эти патофизиологические процессы связаны с внутричерепной АГ, уменьшением церебрального перфузионного давления и доступного NO, острой вазоконстрикцией и микрососудистой тромбоцитарной агрегацией, активацией коллагеназ с последующим разрушением коллагена сосудистой стенки, страданием эндотелия и повышением проницаемости.

Повторное кровотечение является серьезным осложнением САК, при этом смертность достигает 70%. Именно это осложнение является курабельным. Факторы риска развития повторного кровотечения в течение двух недель после САК таковы: время от геморрагии до лечения, высокое инициальное АД и тяжелый неврологический статус при поступлении.

Вопрос о подходящей оценочной шкале для пациентов с САК остается спорным. Видимо, наиболее простым критерием оценки является то, может ли человек заниматься тем, чем он занимался до инсульта.

Рекомендации
1. Тяжесть инициальной геморрагии является полезным индикатором исхода для пациентов с острым САК. Поэтому для определения тактики полезно использовать шкалы, основывающиеся на этом показателе (класс І, уровень доказательности В).
2. Пациенты с нелеченными разорвавшимися аневризмами имеют высокий риск развития повторного кровотечения. Поэтому такие больные нуждаются в ургентной оценке и лечении (класс І, уровень доказательности В).
3. В процессе построения тактики лечения пациентов с САК следует помнить о факторах, влияющих на риск развития повторного кровотечения. Они включают тяжесть инициальной геморрагии, время от начала САК до поступления, уровень АД, пол, особенности аневризмы, наличие гидроцефалии, раннее выполнение ангиографии и наличие вентрикулярного дренажа (класс ІІb, уровень доказательности В).

Клинические проявления и диагноз

Большинство аневризм не проявляют себя клинически до момента разрыва. Основным симптомом последнего является внезапная головная боль (ГБ), которую пациенты часто обозначают как «худшую в жизни». САК может развиваться в любое время, но чаще это случается во время физической активности. Другими типичными симптомами являются тошнота и рвота в 77% случаев, потеря сознания – в 53% и ригидность заднешейных мышц – в 35%.

По данным 1985 г., САК не диагностировалось инициально в 64% случаев, а в настоящее время в развитых странах этот показатель составляет около 12%. При этом лица с минимальными симптомами САК, которым при первичном осмотре не был корректно поставлен диагноз, через год после события в 4 раза чаще становятся инвалидами или умирают. Основная причина ошибки – неверная трактовка ГБ, в особенности нетипичной, и невыполнение компьютерной томографии (КТ).

Часть пациентов за 2-8 недель до кровоизлияния испытывают «предупреждающие» или «охранные» ГБ. Например, в одном исследовании 20% пациентов испытывали «охранные» ГБ накануне САК. Несмотря на тот факт, что число обусловленных САК ГБ в отделениях неотложной помощи составляет всего лишь 1%, их корректная трактовка является жизнеспасающей.

Судорожный синдром у пациентов с САК встречается в 20%. Это чаще всего бывает в первые сутки после геморрагии и чаще у пациентов с аневризмами средней или передней мозговой артерии, страдающих АГ и имеющих внутримозговой компонент геморрагии.

Краеугольным камнем в постановке диагноза САК является КТ без применения контраста. В первые 12 часов чувствительность этого метода достигает 100%, уменьшаясь до 93% к 24 часам. Если по данным КТ не выявлено признаков САК, но клинические данные свидетельствуют в пользу этого диагноза, то необходимо проведение поясничной пункции. Если данные КТ и поясничной пункции негативны, то это, как правило, исключает «предупреждающее» кровотечение. Это означает, что прогноз такой острой ГБ более благоприятный.

МРТ с использованием стандартных импульсных последовательностей является малоинформативным методом диагностики САК. Достаточно чувствительным методом является FLAIR-MRI, потому как подавление сигнала от ликвора позволяет лучше визуализировать кровоизлияние. Существуют работы касательно диагностики САК с использованием МРТ-последовательностей градиентного эхо. Этот метод позволяет определить давность кровоизлияния [2].

МРА не заменила классическую катетерную ангиографию (ЦСАГ) в диагностике АА. Например, чувствительность МРА при АА ≥ 5 мм составляет 85-100%, но при меньшем размере – снижается до 56%. Тем не менее, МРА является эффективным инструментом диагностики у беременных и у лиц, у которых АА не проявилась разрывом.

СКТА весьма чувствительный (77-100%) и специфичный (79-100%) тест для диагностики АА, но его точность зависит от локализации и размера образования, опыта нейрорадиолога и характера изображения. Как и МРА, СКТА имеет высокую чувствительность (95-100%) при аневризмах размером ≥ 5 мм, но при размере менее 5 мм она снижается до 64-83%. Интересно, что данные СКТА в 80-83% случаев идентичны данным классической ЦСАГ, а в 74% случаев проведение ЦСАГ после СКТА не дает какой-либо дополнительной информации. Поэтому в тех случаях, когда задержки, связанные с проведением ЦСАГ крайне нежелательны или недопустимы, многие нейрохирурги оперируют пациентов, основываясь на данные только СКТА. Небольшое количество нейрохирургов используют только данные СКТА и при плановых операциях. Кроме того, СКТА может использоваться как вспомогательный метод наряду с ЦСАГ, потому что позволяет определить костные ориентиры, наличие кальцификатов, тромбированной части аневризмы и др. Несмотря на некоторые недостатки СКТА (артефакты, необходимость применения контраста и др.), метод все чаще применяется как вспомогательный или заменяющий ЦСАГ. Тем не менее, сегодня классическая селективная ЦСАГ остается «золотым стандартом» диагностики АА, проявившихся разрывом.

Рекомендации
1. САК является неотложным состоянием, которое достаточно часто не диагностируется. В отношении пациентов с остро развившейся интенсивной ГБ следует с большой вероятностью подозревать САК (класс І, уровень доказательности В).
2. Пациентам с подозрением на САК выполняют КТ без контраста, в случае отрицательного результата проводят поясничную пункцию (класс І, уровень доказательности В).
3. Пациентам с диагнозом САК следует выполнять ЦСАГ с тем, чтобы выявить АА и определить ее анатомию (класс І, уровень доказательности В).
4. Если нет времени на выполнение ЦСАГ, то следует провести СКТА или МРА (класс ІІb, уровень доказательности В).

Методы лечения разорвавшихся аневризм

В 1991 г. Guglielmi et al. предложили методику эндоваскулярной эмболизации аневризм платиновыми спиралями, которые индуцируют тромбоз, таким образом, выключая аневризму из циркуляции. Сегодня метод получил широкое распространение в развитых странах, а исходы САК в центрах с эндоваскулярной службой оказались лучше. Тем не менее, частота использования метода сильно варьирует: в некоторых клиниках клиппирование выполняют только тогда, когда эндоваскулярная операция невозможна, в других – эндоваскулярным методом лечат примерно 1% пациентов или используют данный метод только при соответствии специфическим ангиографическим критериям.

Процедурный риск эндоваскулярных вмешательств (ЭВВ) изучался в метаанализе, включавшем 1 256 пациентов. Оказалось, что перфорация аневризмы имела место в 2,4% случаев, ишемические осложнения – в 8,5%. При этом осложнения оказались перманентными в 3,7%. Исход САК, прежде всего, зависит от тяжести инициальной геморрагии и это усложняет интерпретацию влияния процедурных рисков на исходы. Такое влияние лучше изучать, анализируя исходы лечения неразорвавшихся аневризм.

Процедурная эффективность лечения внутричерепных аневризм определяется двумя факторами: частотой развития повторных кровотечений и рецидивов аневризмы по данным ангиографии. Так, у 431 пациента, которым выполнялась эндоваскулярная эмболизация аневризм микроспиралями (коилинг) по поводу разорвавшейся аневризмы, частота развития повторных кровотечений составила 1,4% со стопроцентной летальностью. По данным исследования ISAT, частота развития повторных кровотечений к одному году после ЭВЭ составила примерно 2,9%.

Ряд исследований и клинических случаев указывает на то, что даже при достижении тотального выключения аневризмы хирургическим или эндоваскулярным методом повторное образование аневризмы и ее разрыва все равно возможно. В исследовании Mura-yama et al., которые в течение 11 лет наблюдали за 818 пациентами (916 аневризм), было показано, что лишь в 55% случаев было достигнуто тотальное выключение.

Аневризмы средней мозговой артерии труднодоступны для ЭВЭ и поэтому хирургические результаты их лечения обычно лучше. Наоборот обстоит дело для аневризм задней циркуляции, эндоваскулярное лечение которых эффективнее хирургического в большинстве случаев.

Размер аневризмы влияет на риск развития осложнений и частоту развития неполной окклюзии. В нескольких исследованиях размер шейки аневризмы оказался независимым предиктором частоты развития рецидивов и вероятности полной окклюзии, в особенности, если соотносился с размером аневризмы.

Сопутствующие состояния и осложнения САК могут влиять на выбор метода лечения. Например, при наличии паренхиматозной гематомы, создающей объемный эффект, хирургическое лечение предпочтительнее, потому что оно позволяет убрать гематому, понизив таким образом внутричерепное давление (и, вероятно, уменьшая риск развития вазоспазма [ВС]). С другой стороны, при тяжелом неврологическом состоянии пациента и выраженном отеке мозга хирургическая ретракция опасна, но это не столь существенно для проведения ЭВЭ. В некоторых случаях ЭВЭ эффективно сочетают с хирургической декомпрессией.

Технологические улучшения, несомненно, приведут к тому, что больший процент аневризм будет доступен для ЭВЭ. Примерами могут служить трехмерные, сверхмягкие и биологически активные (покрытые медикаментами) спирали, жидкостные полимеры и внутрисосудистые стенты. Использование этих устройств позволит расширить показания для ЭВЭ.

Следует помнить, что опыт клинициста существенно влияет на исход. Интересно, что частота развития осложнений резко снижается после первых пяти успешно выполненных процедур. Выбор пациентов для ЭВЭ следует проводить с учетом многих факторов, таких как состояние больного, характеристики аневризмы, используемые методики, доступное оборудование и опыт клиницистов.

Нередким является рецидив аневризмы даже после тотальной эндоваскулярной окклюзии. В таких случаях часто требуется повторная эмболизация для предупреждения вероятного САК, и если она невозможна – хирургическое лечение.

Недостаточно данных о том, в какие сроки необходимо производить контрольную ангиографию. Большинство специалистов назначают ее через 6 месяцев после лечения и затем – в зависимости от полученных результатов. Предпочтительной методикой визуализации остается катетерная ангиография, хотя в скором времени ее может заменить МРА с применением гадолиния.

В идеале, решение о том, как лечить данную аневризму – клиппированием или коилингом – должны принимать два специалиста: опытные нейрососудистый и эндоваскулярный хирурги при проведении первичной ангиографии.

Существуют методы лечения аневризм, когда выполняется окклюзия артерии, несущей аневризму. Но это часто приводит к ишемии, особенно на фоне САК. Следует помнить, что основным моментом, определяющим исход лечения, является тяжесть инициальной геморрагии.

Необходимо отметить, что операции, при которых выполняется окклюзия несущей артерии, обозначаются как «деконструктивные». Врэппинг (от англ. «wrap» – завертывать, закутывать) – укрепление аневризмы кусочком мышцы или хирургической марли. В настоящее время применяется редко, например в тех ситуациях, когда наложение клипсы невозможно по каким-либо причинам. Некоторые хирурги применяют эндоскопическую технику в хирургии аневризм, но это не является общепринятым. Так, Colpan et al. [3] докладывают о результатах хирургического лечения группы из 58 человек при помощи эндоскопии, и делают вывод, что такой подход дает лучшие результаты, чем классические микрохирургические методы.

Рекомендации
1. Для уменьшения риска развития повторного кровотечения следует выполнять хирургическое клиппирование или эндоваскулярный коилинг аневризмы (класс І, уровень доказательности В).
2. Врэппинг аневризмы, неполная окклюзия ее спиралями или клипсой несет повышенный риск развития повторной геморрагии. Рекомендуется выполнять тотальную облитерацию аневризмы, если это возможно (класс І, уровень доказательности В).
3. Если по мнению опытных хирургов данную аневризму можно лечить любым из двух методов (клиппирование или коилинг), то коилинг может быть предпочтительней (класс І, уровень доказательности В). Тем не менее, необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента и характеристики данной аневризмы (класс ІІа, уровень доказательности В).
4. Резонным является раннее лечение аневризмы, оно показано в большинстве случаев (класс ІІа, уровень доказательности В).

Организация оказания помощи

Существует взаимосвязь между исходом САК и количеством пациентов, которых лечат по поводу этого заболевания в данной клинике за год. Так, Cross et al. проанализировали 16 399 пациентов, госпитализированных в 1 546 американских клиник, и выяснили, что летальность в клиниках, в которые ежегодно поступает < 10 пациентов с САК, существенно выше, чем в тех, куда поступает > 35 (39 и 27% соответственно). С лучшими исходами связали два фактора: более широкое использование эндоваскулярных сервисов и высокий процент пациентов, переведенных из других клиник. Однако в этом исследовании лишь 34% всех пациентов подвергались лечению хирургическими или эндоваскулярными методами. В подобном исследовании Johnston et al. выяснили, что риск летального исхода в крупных центрах, широко использующих эндоваскулярные методы, ниже, чем в тех, где они не используются или используются редко. Риск еще ниже (на 16%) при использовании ангиопластики для лечения ВС.

Berman et al. отобрали из 13 399 пациентов 5 963, госпитализированных в клиники штата New York с 1995 по 2000 г., которым было произведено хирургическое клиппирование или эндоваскулярную окклюзию аневризмы (2 200 нервавшихся аневризм и 3 763 рвавшихся). Общая летальность среди пациентов с разорвавшимися аневризмами составила 14%. Центры, в которых лечатся более 35 пациентов в год, имели меньшую летальность, однако использование эндоваскулярной службы не оказывало влияния на пациентов с разорвавшимися аневризмами, но было эффективным в лечении нервавшихся аневризм. Таким образом, объем леченых пациентов влияет на исходы. Видимо, это имеет более существенное влияние на пациентов с нервавшимися аневризмами. Тем не менее, тяжесть инициальной геморрагии невероятно сильно влияет на исход САК.

Обобщая изложенное, можно прийти к выводу о пользе регионализации службы, занимающейся лечением САК. Но не вполне ясно, перевешивают ли плюсы лечения в крупном центре риски перевода и его стоимость. Например, во время перевозки вследствие перепадов давления существует риск развития повторного кровотечения, а несвоевременная постановка дренажа при острой гидроцефалии вследствие САК может приводить к значительному ухудшению неврологического статуса. Кроме того, центры с малым количеством пациентов с САК обеспечивают лечение с приемлемыми исходами. В отношении перевозки Hillman et al. показали, что применение транексамовой кислоты (антифибринолитик короткого действия) приводило к снижению частоты развития повторного кровотечения во время транспортировки с 10,8 до 2,4%.

Таким образом, накапливается все больше данных в пользу того, что при эндоваскулярном лечении частота развития осложнений меньше, чем при хирургическом, но рецидивов больше. Кроме того, летальность снижается на 16% в центрах, применяющих ангиопластику для лечения ВС. Поэтому для определения тактики лечения каждого пациента требуется взаимодействие опытного нейрососудистого и эндоваскулярного хирургов.

Рекомендации
Рекомендуется госпитализация пациентов в крупные центры с большим количеством пациентов, в которых есть опытные нейрососудистые и эндоваскулярные хирурги (класс ІІа, уровень доказательности В).

Лечение вазоспазма

У пациентов с САК ангиографические признаки ВС встречаются в 30-70% наблюдений и обычно развиваются на 3-5-й день после кровоизлияния. Пик сужения происходит на 5-14-й день, а разрешается процесс обычно в течение двух-четырех недель. Примерно в половине случаев ВС проявляет себя появлением неврологического дефицита вследствие ишемии. Процесс может как полностью регрессировать, так и развиться в церебральный инфаркт. В современных исследованиях до 20% пациентов с ВС умирают или испытывают ишемический инсульт. С другой стороны, среди пациентов, которые успели получить лечение (то есть не умерли до оказания медицинской помощи), 50% летальных исходов обусловлено ВС, а все остальные – повторным кровотечением, осложнениями во время операции и др.

Объективным признаком симптомного ВС является появление нового неврологического дефицита, который невозможно объяснить повторным кровотечением или гидроцефалией. Кроме того, может отмечаться подъем среднего АД – это попытка организма нормализовать перфузию в ишемизированных зонах. У коматозных пациентов ВС может развиваться без явных признаков.

Применение транскраниальной ультразвуковой доплерографии для мониторинга ВС остается вопросом спорным. Литературные данные неоднозначны в отношении чувствительности и специфичности метода. Кроме того, метод зависит от хирурга и требует определения пороговых значений и контроля качества для отдельных клиник. Абсолютные показатели транскраниальной ультразвуковой доплерографии могут быть дезинформирующими на фоне гипердинамической терапии (3Н – гипертензия, гемодилюция и гиперволемия), но индекс Lindegaard более информативен (соотношение скорости кровотока в данной церебральной артерии и в экстракраниальной части внутренней сонной артерии). Вспомогательными методами могут выступать диффузно-перфузионные методы визуализации, КТ с ксеноном. Многие центры продолжают применять ангиографию для верификации диагноза ВС.

Было показано, что раннее выключение аневризмы снижает частоту развития повторных кровотечений и позволяет агрессивно лечить ВС. Цель терапии ВС – снизить угрозу развития ишемии путем контроля внутричерепного давления, снижения CMRO2 (уровень потребления кислорода головным мозгом) и улучшения мозгового кровотока. 3Н-терапия является ключевым элементом лечения ВС, потому что позволяет улучшить мозговой кровоток. Несмотря на очевидную эффективность 3Н-терапии, было проведено лишь одно рандомизированное исследование для ее оценки. Крайне интересно, что повышение сосудистого объема может приводить как к уменьшению, так и к усилению мозгового кровотока у пациентов с САК. Поэтому возникает вопрос: является ли профилактическая гиперволемия более эффективной, чем нормоволемия для предупреждения спазма? В ходе анализа данных нескольких небольших исследований был сделан вывод, что крайне важно избегать гиповолемии, но нет данных о пользе профилактической гипердинамической терапии. Но поскольку данных небольших исследований недостаточно для достоверной оценки эффективности, многие центры продолжают использовать профилактическую 3Н-терапию. Таким образом, весьма очевидным кажется, что АГ приводит к регрессу ишемического неврологического дефицита, если он развивается. Намного меньше убедительных данных в пользу того, что профилактическая АГ снижает риск развития симптоматического спазма.

Что касается гемодилюции, то этот вопрос изучался меньше. Большинство пациентов имеют относительную гемодилюцию вследствие кровопотери и инфузии при операции. Рекомендованный уровень гематокрита составляет 0,28-0,32. Тем не менее, недавние исследования подняли вопрос о том, является ли реально эффективным целенаправленное снижение гематокрита до этого уровня. Несмотря на то что гемодилюция приводит к усилению мозгового кровотока, она также обусловливает уменьшение доставки кислорода. С другой стороны, известно, что гемотрансфузия ухудшает исходы.

Очень важно избегать системных и метаболических нарушений, таких как гипергликемия, ацидоз, электролитные расстройства, гипоксия и гипертермия, а также агрессивно лечить потенциальные септические осложнения. Все эти моменты влияют на развитие и течение ВС и потенциального необратимого ишемического повреждения.

Блокаторы кальциевых каналов, в частности нимодипин, рекомендованы для лечения САК, так как они улучшают функциональные исходы. По всей видимости эффект достигается по причине церебропротективного действия, а не из-за непосредственного влияния на сосуды мозга (поскольку эти препараты не приводят к регрессии ВС – по данным ангиографии). В противовес сказанному любопытно, что кальциевый блокатор никардипин приводит к регрессу ВС по ангиографическим данным, но не улучшает исходы.

Применяется также удаление сгустков крови и интратекальное введение фибринолитиков, но позитивные эффекты этого метода перекрываются осложнениями фибринолиза.

Лечение пациентов с САК аспирином, эноксапарином и тирилазадом оказалось неэффективным в терапии ВС и связанной с ним ишемии. С другой стороны, антагонисты эндотелина-1а, эбселен и нитроглицерин, также могут оказаться эффективными, но это требует дальнейших исследований. Ряд исследований свидетельствуют о благоприятном эффекте статинов как средств профилактики ВС.

Что касается применения статинов при САК, то этот вопрос весьма неоднозначный. Тем не менее, ряд исследований последних месяцев [5, 6] ставит под сомнение какой-либо благоприятный эффект статинов в отношении исходов САК и риска развития ВС.

В 1984 г. Zubkov et al. предложили метод эндоваскулярной ангиопластики, который применяется для крупных сосудов для улучшения кровотока в зоне кровоснабжения соответствующей артерии. Эта процедура неэффективна и опасна для небольших артерий. Несмотря на развитие эндоваскулярной техники, методика является весьма рискованной по причине возможных осложнений – окклюзии или разрыва сосуда, тромбоза или смещения клипсы. В 1989 г. Newell et al. предложили применять метод при ВС. Тем не менее, в рандомизированных исследованиях не было показано, что ангиопластика как метод лечения ВС приводит к улучшению общего исхода.

Технология микрокатетеров позволила суперселективным способом вводить вазодилататоры в сосуды 3-4-го порядка, недоступные для ангиопластики. Этот метод имеет меньшую частоту побочных эффектов. В cообщении Kassel et al. интраартериальное введение папаверина приводило к регрессу ВС и клиническому улучшению у 50% пациентов. В литературе сообщается о небольших группах пациентов, которых лечили интраартериальным введением кальциевых блокаторов, в частности верапамилом [4]. Результаты были крайне впечатляющими, но требуются дальнейшие исследования.

Применялось также сочетание ангиопластики с интраартериальным введением вазодилататоров, но пока нет данных о том, что их сочетание эффективнее в отношении исходов, чем каждый в отдельности.

Рекомендации
1. Пероральный прием нимодипина показан для лечения аневризматического САК с тем, чтобы улучшить исход (класс І, уровень доказательности А). Роль других антагонистов кальция (как пероральных, так и внутривенных форм) остается не изученной.
2. Лечение ВС начинается с выключения аневризмы. Также требуется поддерживать нормальный сосудистый объем, избегая гиповолемии (класс ІІа, уровень доказательности В).
3. Резонный подход к системной терапии ВС состоит в увеличении сосудистого объема, индукции АГ и гемодилюции (3Н-терапия) (класс ІІа, уровень доказательности В).
4. Церебральная ангиопластика и/или селективное интраартериальное введение вазодилататоров может быть эффективным после, в сочетании с или в качестве замены 3Н-терапии (класс ІІb, уровень доказательности В).

Гидроцефалия, ассоциированная с САК

Острая гидроцефалия (увеличение желудочков в течение первых 72 часов) развивается у 20-30% пациентов с САК и чаще бывает у лиц с высоким баллом по шкале Hunt and Hass и Fisher. Клиническое значение острой вентрикуломегалии после САК неоднозначно, так как у большинства пациентов она протекает бессимптомно и их состояние не ухудшается. Состояние 40-80% больных с нарушенным сознанием и гидроцефалией улучшается после вентрикулостомии.

Перманентное шунтирование чаще необходимо лицам старшего возраста, с высокими баллами по оценочным шкалам (тяжелым инициальным состоянием), женщинам и пациентам, у которых рано развилась вентрикуломегалия.

Рекомендации
1. Рекомендуется временное или перманентное выведение ликвора симптоматическим пациентам с хронической гидроцефалией после САК (класс І, уровень доказательности В).
2. Вентрикулостомия бывает эффективной у пациентов с вентрикуломегалией и угнетением сознания после острого САК (класс ІІа, уровень доказательности В).

Судорожный синдром, связанный с САК

Различные судорожные и несудорожные приступы связывают с разрывом аневризмы. Непонятно, все ли эти эпизоды имеют эпилептический характер. По некоторым данным отсроченные судороги развиваются приблизительно у 7% больных, перенесших САК. В одном исследовании были отобраны пациенты, которым выполнялся постоянный ЭЭГ-мониторинг. У 19% пациентов в коматозном или сопорозном состоянии наблюдалась судорожная активность без собственно судорог в среднем на 18-й день после САК. Все получали профилактические антиконвульсанты и все умерли. Нет исследований, которые бы однозначно ответили на вопрос об эффективности назначения профилактических антиконвульсантов. Факторы риска развития судорог после САК таковы: аневризмы средней мозговой артерии, паренхиматозные гематомы, инфаркты и АГ в анамнезе.

Рекомендации
1. Профилактическое применение антиконвульсантов в острейшем периоде кровоизлияния может быть эффективным (класс ІІb, уровень доказательности В).
2. Не рекомендуется рутинное длительное применение антиконвульсантов (класс ІІІ, уровень доказательности В), но о нем следует помнить при лечении пациентов, имеющих факторы риска (класс ІІb, уровень доказательности В).

Лечение гипонатриемии

Частота развития гипонатриемии после САК варьирует от 10-30% и чаще встречается у пациентов с исходным тяжелым состоянием, аневризмами передней соединительной – передней мозговой артерии и гидроцефалией. Гипонатриемия может быть независимым фактором риска неблагоприятного исхода.

Рекомендации
1. В целом, следует избегать чрезмерного введения большого объема гипотонических жидкостей и уменьшения сосудистого объема (класс І, уровень доказательности В).
2. Резонным является мониторинг волемии путем оценки центрального венозного давления, давления заклинивания легочной артерии, жидкостного баланса и массы тела, равно как и лечение гиповолемии изотоническими растворами (класс ІІа, уровень доказательности В).

Заключение

Пациентам с аневризматическим САК нужно выполнять микрохирургическое клиппирование или эндоваскулярный коилинг аневризмы, если это возможно. Результаты лечения определяются различными факторами, которые включают особенности пациента, особенности данной аневризмы и клиники, в которой осуществляется лечение (в том числе опыт и особенности врачей). Благоприятные исходы чаще бывают в крупных клиниках, где лечат большое количество пациентов с САК и имеют эндоваскулярную службу. Кроме того, у ряда отобранных пациентов эндоваскулярное лечение может быть более эффективным, чем хирургическое. Наличие опытных нейрососудистого и эндоваскулярного хирургов, которые работают в паре с одним пациентом, является желательным для проведения оптимального лечения.

Литература

1. Bederson J.B., Connolly E.S., Batjer H.H. et al. American Heart Association. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association // Stroke. – 2009, Mar. – Vol. 40 (3). – P. 994-1025 [Epub 2009, Jan 22].
2. Kidwell C.S., Wintermark M. Imaging of intracranial haemorrhage // Lancet Neurol. – 2008, Mar. – Vol. 7 (3). – P. 256-267.
3. Colpan M.E., Sekerci Z., Cakmakci E. et al. Virtual endoscope-assisted intracranial aneu-rysm surgery: evaluation of fifty-eight surgical cases // Minim Invasive Neurosurg. – 2007, Feb. – Vol. 50 (1). – P. 27-32.
4. Keuskamp J., Murali R., Chao K.H. High-dose intraarterial verapamil in the treatment of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage // J Neurosurg. – 2008, Mar. – Vol. 108 (3). – P. 458-463.
5. Vergouwen M.D., Meijers J.C., Geskus R.B. et al. Biologic effects of simvastatin in pa-tients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a double-blind, placebo-controlled random-ized trial // J Cereb Blood Flow Metab. – 2009, May 20 [Epub ahead of print].
6. Kern M., Lam M.M., Knuckey N.W., Lind C.R. Statins may not protect against vaso-spasm in subarachnoid haemorrhage // J Clin Neurosci. – 2009, Apr. – Vol. 16 (4). – P. 527-530 [Epub 2009, Feb 23].

Обзор подготовил Константин Кремец.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте www.circ.ahajournals.org

Поделиться с друзьями: