Разделы: Рекомендации |

Рекомендации по диагностике и ведению пациентов с сердечной недостаточностью АССF/AHA

(пересмотр 2009 года)

 

Стадии сердечной недостаточности

Комитет по сердечной недостаточности неоднократно подчеркивал необходимость классификации сердечной недостаточности (СН), основанной на течении и прогрессировании заболевания. Сегодня различают четыре стадии СН. Первые две стадии (А и В) клинически мало проявляются, однако являются этапами развития СН, которые необходимы для выявления пациентов, входящих в группу риска. Например, клиническую картину у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ) или сахарным диабетом (СД), у которых при этом не отмечается снижение показателей функции левого желудочка (ЛЖ), отсутствует гипертрофия или нарушения геометрии полости желудочков, можно отнести к стадии А, тогда как проявления болезни у этих же лиц без явных клинических симптомов, но с начальными вышеперечисленными изменениями – к стадии В. Стадия С включает пациентов, имеющих или имевших в прошлом симптомы СН. У большинства пациентов на данной стадии имеются структурные изменения в сердце. СН на стадии D проявляется резистентностью к проводимой терапии. Пациентам на этой стадии необходимо назначать современные специализированные стратегии лечения, такие как механическая поддержка кровообращения, процедуры, направленные на уменьшение отечности и накопления жидкости в организме, постоянные инотропные инфузии, трансплантация сердца или другие инновационные или экспериментальные методики лечения, а также мероприятия по уходу (схема).

Начало и последовательность клинического исследования пациентов с СН

Начальная оценка пациентов

Синдром сниженной переносимости физической нагрузки. Большинство пациентов с СН обращаются за медицинской помощью с жалобами на сокращение переносимости физической нагрузки из-за одышки и/или усталости. Эти симптомы могут встречаться в покое или во время физической нагрузки. Часто они могут быть связаны со старением, физиологическими нарушениями или патологическими состояниями (например, заболеваниями легких). Поэтому у пациентов с данными нарушениями необходимо выяснить причину их появления. При этом могут возникать большие сложности, поскольку у одного пациента могут встречаться несколько патологических состояний. Потому выявить настоящую причину можно только с помощью проведения измерений газового состава, показателя насыщенности крови кислородом или инвазивными методами измерения гемодинамики во время проб с физической нагрузкой.

Отечный синдром. При этом синдроме пациенты могут предъявлять жалобы на отеки в области ног или на накопления свободной жидкости в брюшной полости. При этом отечность и накопление жидкости может быть либо самостоятельным проявлением СН, либо первичным. Эти симптомы могут развиваться очень медленно и постепенно, из-за чего иногда СН не диагностируют вовремя. Поэтому пациентов, входящих в группу риска развития СН, необходимо тщательно опрашивать и обследовать на наличие данных отклонений.

Бессимптомное течение или симптомы кардиальной или экстракардиальной патологии, не связанной с СН. При различных патологических состояниях (например, патологические сердечные тоны, изменения на электрокардиограмме [ЭКГ] или рентгенограмме грудной клетки, АГ или гипотензия, СД, острый инфаркт миокарда (ОИМ), аритмия, легочная или системная тромбоэмболия) могут обнаруживаться характерные для СН признаки гипертрофии миокарда или дисфункции.

Для лечения пациентов с СН используется многофункциональный подход. Наиболее часто для диагностики и верификации диагноза используется классификация NYHA. Но данная система имеет некоторые недостатки (большую вариабельность при использовании различными специалистами, недостаточно учитывает существенные изменения переносимости физических нагрузок). Влияние этих недостатков может быть уменьшено за счет проведения функциональных проб с физической нагрузкой. Например, измерение расстояния при тесте шестиминутной ходьбы может иметь значительную прогностическую ценность и может помочь оценить уровень функционального ухудшения у тяжелых пациентов. Однако иногда возможно несоответствие клинического состояния пациента и уровня переносимой физической нагрузки.

Тест с максимальной физической нагрузкой и измерением показателя пикового поглощения кислорода используется для выявления больных, которым показана трансплантация сердца, для определения степени инвалидности и уровня физических нагрузок у конкретного пациента. Однако роль данного исследования для общего ведения больных до конца не определена.

Выявление пациентов со структурными и функциональными нарушениями

Изучение анамнеза и физикальный осмотр являются первыми шагами в оценке структурных нарушений или при выявлении причин возникновения СН. Хоть данные этих этапов обследования важны в диагностике и ведении СН, ключевую роль играют инструментальные и другие дополнительные методы.

Наиболее полезным для пациентов с СН является двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ) с доплеровским исследованием. Данный метод помогает идентифицировать изменения миокарда, клапанов и камер сердца, перикарда. С его помощью можно решить три основных вопроса, необходимых в диагностике СН:
• снижен ли показатель фракции выброса (ФВ) ЛЖ;
• есть ли изменения структуры ЛЖ;
• имеются ли нарушения со стороны клапанов, перикарда, правого желудочка (ПЖ).

Кроме того, данные, полученные с помощью ЭхоКГ, могут быть измерены и представлены в числовом значении. При ЭхоКГ определяют ФВ ЛЖ, толщину стенки, объем желудочка, геометрию камер, подвижность стенки, размер ПЖ, систолическую работу, а также размеры и объем предсердий, функциональные и структурные изменения клапанов. При клапанной патологии в первую очередь обращают внимание на наличие или отсутствие недостаточности митрального и трикуспидального клапанов.

Полученные при помощи ЭхоКГ данные коррелируют с основными проявлениями СН у пациентов как с нормальной, так и со сниженной ФВ. Изменение показателей тока крови на митральном и трикуспидальном клапанах связано с СН, однако необходимо помнить, что наличие только одного признака не может свидетельствовать в пользу СН. Тогда как отсутствие каких-либо структурных изменений со стороны сердца говорит в пользу отсутствия СН.

ЭхоКГ также служит хорошим методом для динамического наблюдения за состоянием сердца у пациентов с СН.

Для оценки функций ЛЖ и ПЖ также используется радионуклидная вентрикулография, однако данный метод не дает возможности непосредственно выявить нарушения со стороны клапанов и гипертрофию миокарда.

Магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная томографии (КТ) полезны в оценке размеров камер сердца и массы желудочков, кардиальной функции и движения стенки желудочка, при определении дисплазии ПЖ, перикардита. МРТ используется для оценки жизнеспособности миокарда и рубцовых изменений.

Рентгенографию органов грудной клетки используют для определения степени расширения сердца, наличия жидкости, заболеваний легких.

ЭКГ в двенадцати отведениях показывает признаки ОИМ, гипертрофии, нарушения ритма и проводимости.

Однако наличие данных только ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки не является основанием для постановки диагноза СН.

Лабораторное тестирование может выявить нарушения или состояния, которые могут привести к развитию СН или вызвать ее прогрессирование. Начальная оценка пациентов с СН должна включать полный анализ крови, анализ мочи, определение электролитов крови, включая кальций и магний, уровня гликозилированного гемоглобина, липидного состава крови, исследования, помогающие в изучении функции почек и печени. Необходимо определить функции щитовидной железы (обязательно определить уровень тиреотропного гормона), так как и гипер- и гипотиреоз могут быть первичными или предрасполагающими причинными факторами развития СН. Может быть полезным проведение анализа на гемохроматоз. Скрининг вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) обоснован и должен быть рассмотрен для всех пациентов, входящих в группу риска. Другие исследования на ВИЧ проводят по мере необходимости. Пробы на наличие коллагенозов или феохромоцитомы выполняют при подозрении данных заболеваний.

В обновленном руководстве единственная рекомендация, касающаяся обследования пациентов с СН, которая претерпела изменения, относится к определению уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) и N-терминального фрагмента предшественника МНП (NT-проМНП). Ранее указывалось, что определение уровня только МНП может быть полезным в оценке пациентов на начальных этапах лечения, а также при наличии сомнений в постановке диагноза СН. В настоящих рекомендациях указано, что NT-проМНП также имеет диагностическую ценность и что оба пептида могут использоваться для стратификации риска.

Известно, что повышение уровней МНП и NT-проМНП связано со снижением ФВ и гипертрофией ЛЖ, увеличенным давлением наполнения ЛЖ, ОИМ, ишемией миокарда. Однако данный процесс может наблюдаться и при тромбоэмболии легочной артерии, хронических обструктивных заболеваниях легких.

На уровни этих пептидов может также влиять возраст, пол, вес и функция почек. Так, повышение уровней МНП и NT-проМНП может отмечаться у женщин и у людей пожилого возраста. Поэтому при проведении дифференциального диагноза уровни пептидов должны учитываться в комплексе с клинической картиной и результатами дополнительных методов исследований. Изолированное повышение уровней МНП и NT-проМНП не может служить критерием для постановки диагноза СН.

Контроль лечения

При лечении пациентов с СН необходимо определять уровень электролитов сыворотки крови. Наибольшее значение имеет определение уровня калия, так как гипокалиемия часто развивается на фоне приема диуретиков, может потенцировать аритмии и усиливать действие сердечных гликозидов, тогда как гиперкалиемия может возникать при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензинпревращающего фермента (БРА) и антагонистов альдостерона. Гипонатриемия и анемия могут свидетельствовать о прогрессировании СН.

Определение функции почек необходимо для коррекции доз диуретиков, иАПФ, гликозидов и т. д. Уровни МНП и NT-проМНП не могут быть эффективными критериями для регулирования лечебных мероприятий, так как часто, несмотря на эффективную терапию, их уровни остаются повышенными. И наоборот, у некоторых пациентов при нормальных уровнях этих пептидов отмечается прогрессирование заболевания. Возможно, в ближайшем будущем результаты проводимых исследований смогут более точно определить значимость уровней МНП и NT-проМНП для контроля лечебных мероприятий.

Проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки не рекомендуется для контроля лечения СН. Несмотря на то что традиционно считается, что кардиоторакальное соотношение на рентгенограмме показывает дилатацию сердца, характерную для СН, расширение кардиального силуэта характерно именно для дилатации правых отделов сердца, так как ПЖ формирует границы сердца при этом исследовании. Также рентгенография является малочувствительным методом для определения скопления жидкости в результате СН.

Повторное измерение ФВ может быть одним из наиболее чувствительных методов для контроля лечения. Оптимальным периодом проведения считается 4-6-й месяц от начала терапевтических мероприятий.

Роль гемодинамических показателей, полученных с помощью инвазивных и неинвазивных методик, не доказана, так как в большинстве исследований изучалось влияние различных лечебных стратегий в первую очередь на уменьшение симптоматики и показатели выживаемости при СН.

Прогноз развития СН

И врачи, и пациенты хотят знать точные критерии для определения прогноза развития заболевания. Однако определение индивидуального прогноза для отдельно взятого пациента сегодня является мало осуществимым. Большинство критериев основано на анализе групп пациентов, но необходимо помнить, что присутствие таких неблагоприятных факторов, как снижение ФВ ЛЖ, высокий класс по NYHA, выраженная гипонатриемия, снижение показателя пикового поглощения кислорода, гематокрита, расширение комплекса QRS, длительная гипотензия, тахикардия покоя, почечная недостаточность, нечувствительность к терапии, рефрактерные отеки, может значительно ухудшить прогноз. Повышение уровней нейрогормональных факторов также связано с высокой смертностью, однако их рутинное определение в клинической практике в рекомендациях не одобряется. Хотя повышенный уровень МНП (NT-проМНП) указывает на высокую вероятность развития СН после ОИМ, высокий риск смертности и повторной госпитализации у пациентов после выписки из стационара, использование данных показателей на практике не является обоснованным и требует дополнительного изучения.

ЭКГ может быть полезно для определения вероятности прогрессирования СН у амбулаторных больных и необходимости проведения имплантации кардиовертера.

Терапия СН

Рекомендации по лечению СН класса I для пациентов с проявлениями болезни стадии A или B также подходят пациентам с текущими или предшествующими симптомами СН. Кроме того, умеренное потребление пищевой соли наряду с ежедневным измерением веса рекомендуется для эффективного назначения более низких доз диуретических средств. Иммунизация противогриппозной и противопневмококковой вакциной может уменьшить риск возникновения инфекционных заболеваний дыхательных путей. Пациенты с СН не должны заниматься тяжелым физическим трудом, однако адекватная спортивная и физическая активность должны поощряться (кроме периодов обострения признаков и симптомов СН или при миокардите). Это связано с тем, что ограничение физической активности вызывает ухудшение физического состояния, клинической картины и способствует снижению переносимости нагрузки у пациентов с СН (табл.1).

Классы лекарственных средств, которые не рекомендуются для пациентов с СН:
1. Антиаритмические препараты могут вызывать кардиодепрессивные и проаритмические эффекты. Только амиодарон и дофетилид не показали негативного влияния на выживаемость пациентов с СН.
2. Блокаторы кальциевых каналов, кроме вазоселективных, могут приводить к прогрессированию СН. Их прием связан с повышением риска развития сердечно-сосудистых событий у таких пациентов.
3. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызвать задержку натрия и периферическую вазоконстрикцию, тем самым уменьшая эффективность и усиливая побочные эффекты диуретиков и иАПФ.

Амиодарон относится к классу III антиаритмических средств, но отличается от других препаратов этой группы тем, что снижает влияние симпатической нервной системы на сердце. В исследованиях с использованием амиодарона препарат не оказывал негативного влияния на выживаемость больных со сниженной ФВ и СН. Также амиодарон может увеличивать ФВ ЛЖ и уменьшать прогрессирование СН. И хотя этот препарат нельзя рассматривать как средство, применяемое для рутинного лечения пациентов с СН (с/без частых приступов деполяризации желудочков или пароксизмальной асимптомной желудочковой тахикардии), он является наиболее безопасным и эффективным препаратом выбора при антиаритмической терапии для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий или симптомных желудочковых аритмий.

Ведение госпитализированных пациентов

В рекомендациях описывается три клинических профиля госпитализированного пациента с СН:
1. Пациент с перегрузкой объемом (легочные и/или общие отеки), что часто проявляется острым повышением уровня артериального давления.
2. Пациент с выраженными нарушениями сердечной функции, которые часто сопровождаются гипотензией, почечной недостаточностью и/или шоком.
3. Пациент с симптомами гиперволемии и шока.

В различных литературных источниках существует большое количество разнообразных описаний данных состояний (синдром острой СН, острая декомпенсированная СН, кардиогенный шок). Однако все они сходятся в одном – пациент нуждается в срочной госпитализации и в проведении лечебных мероприятий. Госпитализация пациентов с СН чаще всего связана с кардиоваскулярными событиями, симптомными тахиаритмиями, нефатальным острым коронарным синдромом, цереброваскулярной патологией, несоблюдением рекомендаций по лечению. Экстракардиальная патология также может приводить к госпитализации. К таким патологическим состояниям относятся анемия и воспаление легких. Прогрессированию СН могут способствовать такие патологические состояния, как ИБС, АГ, нарушения со стороны клапанов сердца, аритмии, анемии, СД, патология почек, тромбоэмболии. Однако необходимо отметить, что на практике зачастую не удается быстро определить причину обострения или прогрессирования заболевания. К госпитализации может приводить прием препаратов, негативно влияющих на инотропную функцию сердца (нифедипин, верапамил, дилтиазем, β-блокаторы), а также длительный прием нестероидных противовоспалительных средств, злоупотребление алкоголем.

Диагностические мероприятия при поступлении пациентов в стационар во многом сходны с теми, которые используются при первичном осмотре пациентов с СН, однако необходимо придерживаться следующих основных стратегий:
• оценка объема свободной жидкости;
• оценка гемодинамических показателей и циркуляции;
• определение роли причинных и предрасполагающих факторов в прогрессировании или обострении СН.

Лечебные мероприятия при прогрессировании или обострении СН

Пациентам, у которых определяется перегрузка объемом, должны назначаться петлевые диуретики внутривенно. Проведение терапии необходимо начинать как можно раньше в условиях реанимационного отделения. Дальнейшие назначения должны основываться на клинической картине и результатах лабораторных и инструментальных исследований (табл. 2).

Таким образом, ведение пациентов с СН должно быть полным, всеобъемлющим и поэтапным. Все мероприятия должны соответствовать принципам преемственности, особенно при переходе пациента со стационарного этапа на амбулаторное лечение.

С полным текстом рекомендаций можно ознакомитьсся на сайте www.circ.ahajournals.org

Поделиться с друзьями: