Разделы: Рекомендации |

Показания к выполнению внутричерепных эндоваскулярных нейроинтервенционных процедур

Обзор научного отчета Американской ассоциации сердца (2009)

 

Внутричерепные эндоваскулярные вмешательства (ВЭВ) представляют собой минимально инвазивные методы лечения цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). В последние десятилетия отмечается существенный прогресс в этой области знаний, который еще больше ускорился по мере роста клинического применения подобных операций. Проводится все большее число исследований, которые показывают эффективность и безопасность эндоваскулярных методик лечения ЦВЗ.

Благодаря развитию компьютеризированных методов визуализации и цифровой субтракционной ангиографии с трехмерной реконструкцией, а также более простых способов доступа к церебральным сосудам (микрокатетеры с улучшенным дизайном), ВЭВ в настоящее время стали методикой de rigueur*.

Технологии продолжают быстро развиваться. Цель настоящей публикации – представить обзор актуальной информации касательно эффективности и безопасности ВЭВ в лечении ЦВЗ и дать рекомендации в отношении их использования, основываясь на лучших из доступных доказательств. Здесь также характеризуются ожидаемые результаты и частота осложнений при ВЭВ, выполняемых опытными хирургами. Такая информация полезна для оценки необходимости, безопасности и эффективности нейрососудистых вмешательств для конкретных врачей и учреждений.

Исследователи, создавшие эти рекомендации, являются экспертами и имеют значительный опыт в лечении нейрососудистых заболеваний.

Обзор литературы выполнялся путем поиска в базе данных PubMed публикаций с 1966 по июль 2007 г. с целью:
• оценить исходы ВЭВ для определения показателей качества и факторы, влияющие на вероятность благоприятного исхода и частоту осложнений;
• выявить данные, которые можно использовать для обоснования необходимости выполнения ВЭВ.

Искомые термины были как нозологическими, так и процедуральными: аневризма, инсульт, артериовенозная мальформация, церебральный стеноз, спираль, стент, тромболизис, интервенция и эндоваскулярное лечение. Принимались во внимание только англоязычные публикации, в том числе переведенные.

Церебральные аневризмы

Несмотря на то что церебральные аневризмы встречаются относительно редко (заболеваемость в США составляет 6-16 на 100 тыс. населения [4, 7]; распространенность в популяции – 0,5-6% [8-10]), они имеют большое медицинское и социальное значение ввиду высокой смертности и инвалидизации, связанной с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК). Три процента всех инсультов обусловлены разрывом мешотчатых аневризм и более 5% всех смертей от инсульта обусловлены САК. При этом 50% пациентов, перенесших САК, умирают в течение 30 дней после геморрагии [7, 11]. В 1960-х гг. McKissock et al. [12] показали, что эффективнее и безопаснее клиппировать аневризмы (краниотомия + микрохирургическое наложение клипсы), чем просто наблюдать за естественным течением заболевания, хотя это зависит от локализации образования. Несмотря на то что с тех пор изменились микрохирургические техники (применение операционного микроскопа), лишь небольшой процент пациентов, перенесших САК, выживает с незначительным неврологическим и когнитивным дефицитом [13].

В 1990 г. для лечения внутричерепных аневризм были предложены GDC (отсоединяемые микроспирали Guglielmi) [14, 15]. Вначале метод применялся как экспериментальный (Boston Scientific, Freemont, California), но в 1995 г. Федеральное управление по контролю над качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило использование этих приспособлений для лечения аневризм, которые не подходят для хирургического клиппирования. Таким образом, метод эндоваскулярной окклюзии внутричерепных аневризм распространен по всему миру. Сегодня существует большое количество спиралей разных производителей, которое продолжает расти. Недавно стали доступны биологически активные спирали второго поколения, но их эффективность остается не выясненной. Изучались также жидкие вещества для улучшения окклюзии аневризм (жидкая эмболизирующая система Onyx, Onyx HD-500, Micro Therapeutics Inc., Irvine, California) [16], но их применение ограничивалось несколькими центрами. Также были предложены вспомогательные методы с целью облегчить окклюзию аневризм с широкой шейкой – баллонное ремоделирование и стент-ассистирующая техника окклюзии спиралями. В сентябре 2002 г. FDA одобрило стент Neuroform (Boston Scientific) – первый цереброваскулярный стент, полезный в лечении церебральных аневризм с широкой шейкой [17, 18]. Недавно во всем мире начали использовать более новые стенты второго поколения (Johnson and Johnson Cordis Neurovascular, Miami Lakes, Florida) для лечения аневризм, считавшихся ранее труднодоступными для ВЭВ, которые в случае неполной (неверной) установки захватываются системой доставки [19]. В настоящее время изучается облитерация гигантских аневризм при помощи Pipeline-стентов (Chestnut Medical, Menlo Park, California) [20] и других подобных устройств.

Разорвавшиеся церебральные аневризмы

Мультицентровое проспективное рандомизированное исследование ISAT является на сегодняшний день наиболее полным трайлом, в котором сравнивались безопасность и эффективность эндоваскулярной эмболизации разорвавшихся аневризм и их хирургическое клиппирование [21, 22]. Первичной целью исследования было определение того, приводит ли эндоваскулярная эмболизация спиралями к снижению смертности и уменьшению числа пациентов, зависимых от посторонней помощи (оценка по модифицированной шкале Rankin через год после проведения процедуры). В этом исследовании приняли участие 2 143 пациента с острым аневризматическим САК, которых лечили в 43 центрах, преимущественно в Европе, Австралии и Северной Америке. Тяжесть состояния большинства пациентов оценивалась как І-ІІ по шкале WFNS, также больные имели небольшие аневризмы (92% – менее 11 мм). Первичным критерием включения в трайл было согласие нейрохирурга и эндоваскулярного хирурга в том, что данную аневризму можно лечить обоими методами (коилинг или клиппирование). Набор начали в 1994 г. Он был принудительно остановлен Управляющим комитетом в апреле 2003 г. по этическим причинам, когда Комитет по мониторингу информации определил, что достигнута первичная конечная точка.

В ISAT было показано, что эндоваскулярная окклюзия церебральных аневризм имела существенно лучшие исходы по сравнению с хирургическим клиппированием [21]. Через год наблюдалось существенное снижение относительного и абсолютного риска смерти и инвалидности на 22,6 и 6,9% соответственно. Оценка исходов проводилась таким образом, чтобы учитывать влияние последующих операций, которые могли быть необходимы, и выявлять раннее повторное кровотечение из аневризмы, существенно влияющее на функциональные исходы. Частота развития повторных кровотечений была низкой в обеих группах (2,4 и 1% соответственно), расценивалась как несущественная, однако частота развития эпилептических припадков была значительно ниже в эндоваскулярной группе [22]. Необходимость повторного лечения наблюдалась в обеих группах (17,4 и 3,8% соответственно). Совет Великобритании по медицинским исследованиям, который выделил грант для проведения ISAT, инициировал дополнительный сбор данных, которые включали анализ показателя затраты/эффективность эндоваскулярного коилинга в сравнении с клиппированием, качества жизни, отсроченных ангиографических данных и частоты развития повторных кровотечений.

Несмотря на всеобщий энтузиазм в отношении полученных в ходе ISAT данных, критика также имела место. Так, большинство пациентов (78%), которые потенциально могли бы принимать участие в ISAT, были исключены: 9% отказались, а 69% не расценивались как такие, которых можно было бы лечить любым методом. При этом лишь 31% пациентов подходил для эндоваскулярного лечения, что существенно меньше, чем во многих клинических практиках. В хирургической группе частота повторных кровотечений была выше по причине временных различий в выполнении вмешательства (операция выполнялась позже, чем ВЭВ). Опыт хирурга также имел значение, потому что нейрорадиологи были узкоспециализированными, а хирурги занимались общей нейрохирургией, а не конкретно нейрососудистой. Многие аневризмы в эндоваскулярной группе были закрыты не полностью по сравнению с хирургической группой (66 и 82% соответственно). Требуется время, чтобы понять роль и влияние такой неполной окклюзии.

Исследование CARAT было разработано с целью оценить риск повторного разрыва аневризм после эндоваскулярного коилинга или хирургического клиппирования [24]. В трайле приняли участие 1 010 пациентов, которые лечились в 9 центрах США в период 1996-1998 гг., их определяли по архивным данным (истории болезни). Максимальный период наблюдения составил 9,6 года (в среднем – 4,4) для клиппированных аневризм и 8,9 – для леченных эндоваскулярно (в среднем – 3,7). За время наблюдения умер 241 пациент. Среди выживших больных риск повторного разрыва составил 0,11% в эндоваскулярной группе и 0% – в хирургической [24].

Учитывая данные обоих исследований, эндоваскулярный коилинг имеет лучшие клинические и неврологические исходы. Идеальный вариант – пациентов следует вести в тех центрах, которые имеют возможности как хирургического, так и эндоваскулярного лечения.

Рекомендации
Эндоваскулярный коилинг может использоваться для лечения пациентов с разорвавшейся аневризмой мозговой артерии, которая рассматривается соответствующими специалистами как подходящая для любого из двух видов лечения – ВЭВ или хирургического (класс I, уровень доказательности В).

Неразорвавшиеся церебральные аневризмы

Естественное течение заболевания у пациентов с неразорвавшимися аневризмами и роль лечения менее понятны, поэтому тактика ведения таких пациентов остается предметом дискуссии. Неразорвавшиеся аневризмы диагностируют все чаще, что обусловлено совершенствованием и все большей доступностью нейровизуализации. В исследовании ISUIA изучалось естественное течение заболевания у пациентов с неразорвавшимися аневризмами и рисков, связанных с лечением [25]. С 1991 по 1998 г. в трайл были проспективно включены 4 060 пациентов, которых затем наблюдали в течение 5 лет; 1 692 пациента (2 686 аневризм) не получали лечение, у 1 917 – была произведена краниотомия и клиппирование, а 451 больного лечили эндоваскулярным способом.

За время наблюдения у 3% пациентов (51 человек), которых не лечили, случилось САК. При этом почти все геморрагии имели место в течение первых 5 лет от момента постановки диагноза, а размер большинства разорвавшихся аневризм составлял 7-9 мм. Пациенты с аневризмами сосудов передней циркуляции размером < 7 мм имели риск разрыва 0,1% в год. Таким образом, диапазон рисков оказался довольно широким и зависел от локализации и размеров аневризм. Например, риск разрыва аневризмы варьировал от 0 до 40% для сосудов передней циркуляции, и от 2,5 до 50% для сосудов задней циркуляции и задней соединительной артерии (речь идет об аневризмах одинаковых размеров).

Комбинированная хирургическая смертность и инвалидность через 1 год составляли 10,1% для пациентов с аневризмами, что прежде не рвались, и 12,6% для ранее рвавшихся аневризм. В эндоваскулярной группе этот показатель составил 7,1 и 9,8% соответственно. Смертность и неврологические исходы варьировали в зависимости от возраста, размеров аневризмы и ее локализации. Лица младше 50 лет с бессимптомными аневризмами имели наименьшие хирургическую смертность и степень инвалидности – от 5 до 6% к первому году. Между тем, больший возраст пациента не влиял на риск САК, но хирургические исходы у таких людей хуже [25]. Эндоваскулярное лечение лиц старше 50 лет оказалось безопаснее хирургического, но это статистически недостоверно. Еще один момент состоит в том, что эндоваскулярная когорта была относительно небольшой (451 пациент), что ограничивает возможности сравнения [25]. В целом, ISUIA не было рандомизированным и контролируемым исследованием, что снижает его достоверность.

Несмотря на вышесказанное, данные ISUIA на сегодняшний день представляют собой наиболее полную информацию о естественном течении заболевания у пациентов с неразорвавшимися аневризмами и о рисках их лечения.

В других исследованиях ретроспективно изучались группы пациентов с неразорвавшимися аневризмами церебральных артерий, сравнивались исходы хирургического и эндоваскулярного лечения. В одном из наибольших трайлов был выполнен обзор 2 535 случаев лечения неразорвавшихся аневризм, которые были произведены за год в 429 клиниках восемнадцати штатов [26]. При эндоваскулярном лечении наблюдалось меньшее количество неблагоприятных и летальных исходов, чем при хирургическом (6,6 против 13,2% и 0,9 против 2,5% соответственно), пациенты проводили меньше времени в клинике (4,5 и 7,4 дня) и затраты были меньше ($42 044 и $47 567). В результате авторы заключают, что эндоваскулярное лечение неразорвавшихся аневризм безопаснее, эффективнее и дешевле, чем нейрохирургическое [27]. Чтобы уточнить эти данные, необходимо провести крупное рандомизированное проспективное исследование.

В трайле TEAM изучались безопасность и эффективность эндоваскулярного лечения неразорвавшихся аневризм с целью предупреждения САК [28]. Авторы надеются набрать 2 002 пациента за трехлетний период и наблюдать за ними в течение 10 лет. По причине разногласий в нейрохирургическом обществе хирургическая группа выделяться не будет.

Рекомендации
1. Для того чтобы определить тактику ведения пациентов с неразорвавшимися аневризмами (наблюдение или лечение в виде краниотомии, клиппирования либо эндоваскулярного лечения) следует учитывать ряд факторов. Они включают размер аневризмы, САК из любого источника в анамнезе, возраст, семейный анамнез, наличие множественных аневризм и сопутствующую цереброваскулярную патологию, такую как артериовенозные мальформации [29, 30], фиброзно-мышечная дисплазия [31], расслоение [32, 33], церебральный артериит [34-39] и другие состояния, которые могут повышать риск развития геморрагии (класс ІІb, уровень доказательности С).
2. Пациенты с неразорвавшимися церебральными аневризмами, которым планируется интервенция, должны быть в полной мере информированы о рисках, вероятных исходах и благоприятных моментах как хирургического лечения в виде клиппирования, так и эндоваскулярного коилинга (класс IIа, уровень доказательности В). В ряде случаев эндоваскулярное лечение по сравнению с хирургическим бывает более эффективным (класс II, уровень доказательности В). Кроме того, иногда резонно выполнять эндоваскулярную интервенцию, а не клиппирование (класс IIа, уровень доказательности В).

Эндоваскулярная церебральная реваскуляризация

Атеросклероз внутричерепных артерий является причиной 8-9% всех ишемических инсультов по данным популяционных и госпитальных исследований. Подсчитано, что в США ежегодно имеет место 40-60 тыс. инсультов, обусловленных атеросклеротическим стенозом внутричерепных артерий [40, 41]. Состояние развивается как составляющая патологического спектра системного, распространенного атеросклероза и встречается чаще у афро- и латиноамериканцев, азиатов. Кроме расы, факторы риска включают сахарный диабет, гиперхолестеринемию, курение и артериальную гипертензию [45, 47, 48].

Стеноз внутричерепных артерий обычно впервые выявляют у пациентов с острым ишемическим инсультом. Большинство данных о естественном течении этого состояния получены путем выполнения катетерной ангио- и доплерографии. Представления о естественном течении этого заболевания остаются размытыми: стеноз может прогрессировать, регрессировать или находиться в стабильном состоянии длительное время [42, 49-51]. В некоторых публикациях говорится о том, что стенозы, диагностированные в контексте имеющегося острого цереброваскулярного события или произведенной по каким-либо показаниям ангиографии (инвазивной или неинвазивной), могут регрессировать на фоне медикаментозной терапии. Современные методы визуализации не позволяют оценить дальнейшее поведение данной конкретной патологической находки и, более того, крайне трудно определить ее точную природу – атеросклероз или локальный тромбоз и т. п.

Антитромботическая терапия при стенозе внутричерепных артерий

В первом исследовании WASID был произведен ретроспективный анализ исходов у пациентов с тяжелым симптоматическим внутричерепным стенозом, которых лечили аспирином или варфарином [61]. В течение периода наблюдения, который составил в среднем 14,7 месяца, частота основных сосудистых событий (инсульт, инфаркт миокарда или внезапная смерть) была 8,4 на 100 лет жизни пациента в группе варфарина. В группе аспирина соответствующий показатель составил 18,1 при среднем периоде наблюдения 19,3 месяца. Трайл WASID – ретроспективный, а лечение не было стандартизировано, потому не определялась оптимальная антитромботическая терапия симптоматического внутричерепного артериального стеноза.

Второе исследование WASID было двойным слепым проспективным рандомизированным и мультицентровым. Оно проводилось с 1998 по 2003 г. и основывалось на данных, полученных в ходе первого исследования WASID [63]. В нем сравнивалась терапия аспирином и варфарином в лечении пациентов со стенозом внутричерепной артерии. Пациенты, у которых имели место транзиторные ишемические атаки (ТИА) или малые инсульты, обусловленные ангиографически верифицированным стенозом более 50% крупных внутричерепных артерий, были случайно распределены на группу варфарина (международное нормализованное отношение 2-3) и группу аспирина (1 300 мг/день). Первичной конечной точкой считался ишемический инсульт, церебральная геморрагия или смерть от сосудистых причин, отличных от инсульта. Частота достижения первичных конечных точек была примерно одинаковой для обеих групп – 22,1 и 21,8% соответственно для аспирина и варфарина. Однако побочных эффектов отмечалось существенно больше при терапии варфарином (смерть – 9,7 против 4,3%; значимая геморрагия – 8,3 против 3,2%; инфаркт миокарда и внезапная смерть – 7,3 против 2,9%). Трайл был остановлен преждевременно по причине беспокойства о безопасности пациентов, получавших варфарин [63].

В ходе дополнительного анализа WASID была получена важная информация о риске развития инсульта после предшествующего ишемического события [64]. В мультивариабельной модели после учета поправки на возраст, пол и расу риск развития инсульта в зоне кровоснабжения суженной артерии был наиболее высоким:
• при стенозе > 70%;
• у пациентов, включенных ранее (≤ 17 дней) от момента события (ТИА либо малый инсульт) [64].

Авторы WASID сделали вывод о том, что эти данные указывают на то, что стеноз внутричерепных сосудов является фактором высокого риска, которая требует альтернативных способов лечения. Другие варианты включают агрессивное лечение факторов риска, новые схемы лечения антитромбоцитарными препаратами и внутричерепное стентирование или ангиопластику. Сегодня ни один из перечисленных методов не был проверен в контролируемом клиническом испытании у пациентов с внутричерепными стенозами [63].

Эндоваскулярное лечение стенозов внутричерепных артерий

Новые микрокатетеры позволили улучшить ряд нейрососудистых ВЭВ. Применение внутричерепной ангиопластики и стентирования для лечения пациентов с симптоматическим стенозом высокой степени или тяжелым бессимптомным атеросклеротическим стенозом являлось предметом многих докладов, а эффективность оценивалась в нескольких проспективных мультицентровых исследованиях [65-67]. Примечательно, что об успешном применении ангиопластики для лечения атеросклероза внутричерепных артерий сообщают все большее число центров, преимущественно крупных и академических, которые имеют значительный опыт проведения нейрососудистых интервенций [68]. Результаты впечатляют, но сегодня интервенция является технически требовательной во многих отношениях и несет некоторые риски.

Согласно данным недавнего метаанализа ретро- и проспективных наблюдений, частота развития инсультов, связанных с интервенцией, составила 7,9%, смерти – 3,4% и смерти и инсульта – 9,5% [69].

В проспективном мультицентровом нерандомизированном исследовании SSYLVIA оценивали эффективность лечения стентами Neurolink стенозов внечерепных отделов позвоночных артерий или внутричерепных церебральных артерий. Несмотря на то что успешная установка стентов имела место в 95% случаев, через 6 месяцев в 32,4 и 42,9% случаев (для внутри- и внечерепных сосудов соответственно) имел место рестеноз. Смертность в течение месяца составила 6,6%, а начиная с 30-го дня после стентирования и до года – 7,3%. Риски такого лечения поднимают вопрос о том, меняет ли стентирование естественное течение заболевания, улучшает ли долгосрочные исходы у таких пациентов. Трайл SSYLVIA не дает ответы на эти вопросы.

В 2005 г. Henkes et al. [66], а затем дополнительно и FDA [67] сообщили об испытаниях техники Wingspan. Этот метод представляет собой новую концепцию церебральной реваскуляризации путем применения баллонной ангиопластики, после чего устанавливается саморасширяющийся нитиноловый микростент по ходу зоны, пораженной атеросклерозом. Лечение производилось 45 пациентам из 12 европейских центров, которые имели симптоматический внутричерепной атеросклероз более 50%. Среди этих случаев 95% имели в анамнезе инсульт, а 29% – ТИА. С технической точки зрения проведение ангиопластики и успешная установка стента были достигнуты у 44 (98%) пациентов. В целом, частота развития инсультов к 30-му дню составила 4,5% (2 пациента из 44), к шести месяцам смерть или инсульт имели место у 7,1% (3 пациента из 42), причем если учитывать инсульты от каких-либо причин – то 9,5% (4 пациента из 42) [67]. FDA разрешило к применению стент-систему Wingspan, позже она была одобрена и в Европе.

В 2007 г. консорциум четырех крупных центров опубликовал данные о когорте из 78 пациентов, имевших 82 симптоматических стеноза с сужением ≥ 50%, которых лечили с применением системы Wingspan. Технический успех имел место в 98,8%, а частота развития ипсилатерального инсульта или смерти к 30 дням составила 4,5% [81]. В ходе краткосрочного наблюдения в 10,2% случаев имел место рестеноз стентированной артерии [78].

Роль стент-ассистируемой ангиопластики в лечении атеросклероза внутричерепных артерий остается не изученной и требует оценки.

Рекомендации
1. Пациентам со стенозом внутричерепных артерий следует рекомендовать изменение образа жизни и лечение факторов риска статинами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антитромботическими препаратами в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) по вторичной профилактике инсульта [85] (класс І, уровень доказательности А).
2. Эндоваскулярная реваскуляризация путем внутрисосудистой баллонной ангиопластики и/или стентирования может рассматриваться как метод лечения пациентов с симптоматическим тяжелым стенозом внутричерепных артерий (сужение > 70%), несмотря на фармакологическое и другое лечение (класс ІІb, уровень доказательности С).

Острый ишемический инсульт

Инсульт является третей основной причиной смерти в США, Европе, Канаде, Китае, Корее и Японии. Ежегодно в США регистрируется 750 тыс. инсультов, которые служат причиной 200 тыс. летальных исходов и обходятся государству в 57 млрд долларов [40]. Инсульт – основная причина инвалидности взрослых. На сегодняшний день для лечения ишемического инсульта FDA одобрило лишь один препарат – рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (rtPA), который представляет собой тромболитик и вводится внутривенно. Среди большого количества проведенных в течение последних десяти лет исследований лишь только два (трайлы NINDS rtPA Stroke Trial part I, II) оказались успешными, в результате чего FDA одобрило применение rtPA у определенной категории пациентов в течение трех часов после начала инсульта [86]. Такой подход признан во всем мире как стандарт лечения.

Недавние исследования указывают на то, что интраартериальный тромболизис (ИАТ) применяется реже внутривенного (ВВТ). Согласно данным Национального регистра США, в период с 1999 по 2001 г. было госпитализировано 1 796 513 пациентов с ишемическим инсультом [87]. Лишь 0,07% (1 314) получили лечение в виде ИАТ и 0,6% (11 283) – ВВТ. Согласно альтернативным данным [88], ИАТ и ВВТ применялся в 0,3 и 1,4% случаев у 1 590 больных соответственно.

Обычно ИАТ применяют у тех пациентов, которым не произвели ВВТ в течение первых трех часов после начала инсульта (упущено терапевтическое окно). Некоторые инсультные центры применяют ИАТ как первичную интервенцию или как вспомогательную после системного тромболизиса. Внутриартериальный доступ примечателен тем, что он позволяет обеспечить высокую концентрацию тромболитика в месте локализации тромба и может сочетаться с механическими воздействиями (например, тромбэкстракция) [89]. При окклюзии церебральной артерии крупным тромбом эффективной бывает механическая реваскуляризация.

Степень реканализации зависит от конкретной церебральной артерии и локализации окклюзии. Так, например, терапия rtPA привела к полной реканализации у 50 (44%) пациентов из 113 с окклюзией средней мозговой артерии; у 49 (30%) из 163 с окклюзией проксимальной части внутренней сонной; у 6 (27%) из 22 с одновременной окклюзией внутренней сонной и средней мозговой артерий и у 3 (30%) из 10 с окклюзией базилярной артерии, что оценивалось по утвержденным доплерографическим критериям TIBI [90]. В клиническом отношении реканализация означает лучший общий исход заболевания.

Значение ИАТ в лечении ишемического инсульта остается спорным, потому что недостаточно данных крупных рандомизированных проспективных исследований, а большинство имеющейся информации получено из описаний клинических случаев [91]. Даже при окклюзии базилярной артерии, при которой имеется крайне высокий риск летального исхода или тяжелой инвалидизации, роль ИАТ остается спорной [92-95]. Этот метод тестировали лишь в нескольких контролируемых исследованиях, например в PROACT-I и PROACT-II [89, 96]. В качестве тромболитика применялась проурокиназа, которую вводили с низкомолекулярным гепарином при тромбозах, верифицированных ангиографически. Как и в исследовании NINDS, применение тромболитика приводило к повышению частоты развития симптоматических церебральных геморрагий. Тем не менее, лечение оказалось эффективным (оценка по модифицированной шкале Rankin), а смертность не была выше – 24% для комбинации «проурокиназа + гепарин» и 27% при использовании только гепарина. Несмотря на впечатляющие результаты, метод не получил одобрения FDA.

В трайле J-MUSIC [98] типа случай-контроль были проанализированы исходы 91 пациента, которым выполняли ИАТ урокиназой в течение 4,5 часа после начала инсульта и сравнивали эту группу с 182 пациентами, которым не выполняли ИАТ. При выписке в первой группе оценка по модифицированной шкале Rankin была существенно ниже, чем во второй (2,8 против 3,3 соответственно). В другом небольшом исследовании [99] 16 пациентов с окклюзией артерий задней циркуляции, наступившей в течение 24 часов, были случайно распределены на две группы: пациентам первой выполняли тромболизис урокиназой, а второй – проводили консервативную терапию. Несмотря на некоторый дисбаланс среди пациентов указанных групп, хорошие исходы имели место у 4 из 8 пациентов первой группы и у 1 из 8 – второй.

Частота реканализации составляет 70% при ИАТ и лишь 34% при внутривенном тромболизисе [89]. Эта разница была наиболее явной у пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии, carotid terminus, проксимальной части средней мозговой артерии. Несмотря на существующие данные неконтролируемых исследований о том, что ИАТ чаще приводит к реканализации по сравнению с ВВТ [100], его благоприятный эффект может нивелироваться задержками лечения, обусловленными эндоваскулярным подходом (требуется больше времени от начала инсульта для проведения лечения, чем при ВВТ). Согласно рекомендациям AHA/ASA, ИАТ может быть одним из методов лечения пациентов, длительность симптомов у которых составляет менее шести часов и которым не показан ВВТ по каким-либо причинам [101]. С недавних пор особое внимание начали обращать на информацию, полученную при ангиографии, а именно: четкое определение места окклюзии и коллатерального кровотока в зоне ишемии. Согласно новым данным, эта информация может инкорпорироваться в схемы, которые помогут стратифицировать пациентов по ожидаемой частоте реканализации и предполагать краткосрочные исходы после выполнения ИАТ [100, 102]. Например, при проксимальной окклюзии внутричерепной части внутренней сонной артерии и ствола средней мозговой артерии частота реканализации при ВВТ составляет всего 8% и 26% соответственно [103, 104]. В нескольких трайлах последних лет изучали роль вспомогательных эндоваскулярных методов, применяемых наряду с тромболизисом, для лечения острого инсульта. Например, в исследовании IMS-1 изучалась комбинация ИАТ и ВВТ в тех ситуациях, когда ВВТ не приводил к ранней реканализации. Исходы сравнивались с данными о результатах терапии плацебо и ВВТ, полученных в ходе NINDS rtPA Stroke Trial [106]. В IMS-2 55 пациентам была произведена эндоваскулярная интервенция после ВВТ (при этом в 36 случаях применялся сонографический катетер). В настоящее время проводится трайл IMS-3, в котором изучается комбинация ВВТ и ИАТ с внутриартериальными устройствами, такими как катетеры для микроинфузии и устройства для тромбэктомии [108]. В настоящее время ведутся и другие исследования, которые призваны оценить эффективность ряда препаратов и устройств в лечении острого ишемического инсульта. Применение перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии позволяет еще больше улучшить клинические исходы, оценить ответ на тромболизис и определиться с необходимостью выполнения ИАТ.

Рекомендации
Показания к проведению ИАТ:
1. ИАТ показан для лечения определенной группы пациентов, у которых симптомы инсульта появились менее шести часов назад и они обусловлены окклюзией средней мозговой артерии (класс І, уровень доказательности В).
2. ИАТ показан пациентам, если противопоказано проведение ВВТ (класс ІІа, уровень доказательности С).
3. Возможность проведения ИАТ не должна удерживать врача от внутривенного введения rtPA при наличии соответствующих показаний (класс І, уровень доказательности А).
4. Для получения лечения пациент должен находиться в крупном инсультном центре с опытными врачами, в котором в неотложном порядке можно произвести церебральную ангиографию (класс І, уровень доказательности С).

Механическая тромбэкстракция

В течение последней декады применялись различные устройства для механической тромбэкстракции (МТЭ) при остром ишемическом инсульте [110, 111]. Примером исследования, в котором изучалось такое устройство, служит MERCI. Выяснилось, что общая эффективность и безопасность метода оказалась аналогичной ИАТ проурокиназой (по данным трайла PROACT II) [89]. Например, частота реканализации средней мозговой артерии в MERCI составила 45% (на 21% меньше, чем при ИАТ), ввиду чего дополнительно применялся тромболизис. Тем не менее, FDA одобрило устройство «Merci».

В исследовании Multi-MERCI приняли участие 177 пациентов с острым ишемическим инсультом, начавшимся менее восьми часов назад [113]. Отбирались лица, у которых ВВТ был неэффективен, или, несмотря на возможность проведения ВВТ, можно было выполнить эндоваскулярную интервенцию. Устройство для МТЭ было успешно использовано в 164 случаях, а частота реканализации достигла 55%. Процент удалось увеличить до 68% при комбинации МТЭ и ИАТ. Клинически значимое кровоизлияние имело место в 9,8% случаев, а осложнения, связанные с интервенцией, было в 5,5% случаев. Хорошие исходы через 90 дней (≤ 2 по модифицированной шкале Rankin) были у 36% пациентов. Смертность к этому же сроку составила 34%, что, видимо, обусловлено тяжестью инсульта в этой когорте (средний балл по NIHSS – 19). Недавно завершилось исследование МТЭ системой Penumbra, его результаты должны быть опубликованы в скором времени.

Ангиопластика и стентирование

Данные о применении ангиопластики и стентирования вне- и внутричерепных артерий при остром ишемическом инсульте ограничены [114-117]. Например, Jovin et al. [118] смогли добиться реканализации у 23 из 25 пациентов путем ургентного стентирования экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии при ее полной окклюзии в клиническом контексте острого (n = 15) или подострого (n = 8) инсульта. Brekenfeld et al. [119] проводили лечение 350 пациентов ИАТ урокиназой, сочетая метод со стентированием и ангиопластикой, что позволило повысить частоту реканализации. Ангиопластику в сочетании с тромболизисом или без него выполняли также при окклюзии сосудов задней циркуляции. В одном ретроспективном обзоре пациентов с окклюзиями внутричерепных сосудов, которым выполняли стентирование или ангиопластику, частота реканализации достигала 90% [120]. Более того, ангиопластику применяли для лечения инсульта, обусловленного диссекцией сонной артерии [121].

Рекомендации
1. Несмотря на то что устройство Merci бывает полезным для МТЭ у корректно подобранных пациентов, значение этого прибора в улучшении исходов остается не изученным (класс ІІb, уровень доказательности В).
2. Применимость других эндоваскулярных устройств еще не установлена, но они могут быть эффективными (класс ІІb, уровень доказательности С).

Артериовенозные мальформации

Внутричерепные артериовенозные мальформации (АВМ) встречаются относительно нечасто, но могут приводить к развитию серьезных неврологических нарушений или смерти. Знания об этой патологии существенно улучшилось за последнее время. Точная распространенность АВМ в США неизвестна, но, согласно некоторым проспективным данным, [122] в общей популяции патология встречается с частотой 1,34 на 100 тыс. пациентолет. Распространенность АВМ столь низкая, что ее оценка будет ограничиваться популяцией [125]. Примерно половина случаев проявляет себя геморрагией [126], но наиболее типичным проявлением, видимо, являются судорожные припадки [124, 127]. Риск кровотечения оценивался в 2-4%, но эти данные в настоящее время подвергаются критике [128]. Приблизительный риск в течение всей жизни можно оценить, отняв возраст пациента от 105 [129]. В настоящее время большинство АВМ выявляются в догеморрагический период при помощи нейровизуализации. В одном исследовании проспективно оценивали риск кровоизлияния, который составил 2% для лиц, у которых прежде не было геморрагии. Но он драматически возрастал после первого кровотечения: 32,9% в первый год и 11,3% в последующие [130].

Дефинитивным лечением АВМ остается микрохирургическое иссечение сосудистого образования. Другие модальности лечения включают эндоваскулярную эмболизацию и радиохирургию. В ряде случаев результаты хирургии можно улучшить, выполнив эндоваскулярную эмболизацию перед основной операцией, причем эта интервенция лишь в 2-3% случаев приводит к возникновению стойких и грубых неврологических нарушений [131, 132].

Дуральные артериовенозные фистулы

Известны также как дуральные АВМ и представляют собой приобретенные шунты «артерия-вена», находящиеся в толще твердой мозговой оболочки, часто без явно различимого сосудистого клубка. Они составляют 10-15% всех внутричерепных АВМ [133]. Симптомы зависят от локализации и варьируют от синхронного с пульсом шума в ушах и экзофтальма до параличей черепных нервов, деменции, венозных инфарктов, внутричерепных кровотечений и смерти. В отличие от паренхиматозных АВМ, дуральные фистулы часто излечимы при помощи современных методов эндоваскулярной эмболизации. Аналогичным образом могут излечиваться некоторые детские фистулы, в том числе мальформация вены Галена. По сравнению с рядом хирургических серий, в которых до 90% детей с мальформацией вены Галена умирали во время операции, а остальные имели тяжелые дефекты, в настоящее время эндоваскулярные методы позволяют радикально или паллиативно воздействовать на патологию с хорошими и отличными функциональными исходами [134, 135].

Рекомендации
1. Для лечения АВМ и дуральных фистул в некоторых случаях следует рассматривать в качестве варианта выбора эндоваскулярные методики (класс ІІb, уровень доказательности С).
2. Дуральные фистулы могут быть излечены при помощи эндоваскулярных методик, но они обычно являются лишь вспомогательными в лечении паренхиматозных АВМ (класс ІІb, уровень доказательности С).

Обзор подготовил К. Кремец.

 

* Выражение, означающее нечто «...обязательное к исполнению в соответствии с правилами этикета, существующими протоколами или манерами». Winokur J. (1995). Je Ne Sais What?: A Guide to de Rigueur Frenglish for Readers, Writers, and Speakers. Альтернативное значение – de facto.

Поделиться с друзьями: