Разделы: Практикум |

Тромбоцитарная функция у пациентов с депрессией

R.C. Ziegelstein1, K. Parakh1, A. Sakhuja2, U. Bhat1

1 Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Baltimore, Maryland, USA.
2 All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India.

 

Депрессия является достаточно распространенным патологическим состоянием в общей популяции населения и особенно среди людей, страдающих хроническими соматическими патологиями. При этом заболевания в комплексе более негативно влияют на показатели здоровья и качество жизни пациента. Если сравнивать показатели ухудшения здоровья среди отдельных соматических заболеваний и депрессию, то стенокардия, артриты, астма и сахарный диабет намного уступают последней. Сочетание хронического заболевания и депрессии оказывает более значительное влияние на здоровье человека, чем сочетание нескольких хронических соматических заболеваний.

Сосудистый тромбоз, связанный с поражением сердца или мозга, значительно снижает функциональное состояние организма и является наиболее распространенной причиной снижения трудоспособности во всем мире. Фактически только три заболевания – цереброваскулярная патология, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и депрессия – несут львиную долю ответственности за снижение общего уровня здоровья населения.

Сегодня общепризнанным является факт, что депрессия – предрасполагающий фактор развития сердечно-сосудистых заболеваний и независимый фактор увеличения показателей смертности и возникновения осложнений у больных с ИБС. Это неудивительно, так как серотонинергические и адренергические сигнальные проводящие пути играют большую роль в этиологии и патогенезе большой депрессии и сосудистого тромбоза.

Церебральные моноаминные системы являются ключевыми в патогенезе большой депрессии и других аффективных нарушений. Серотонин сам по себе является относительно слабым агонистом тромбоцитов, но его антитромбоцитарная активность значительно увеличивается в присутствии даже небольших концентраций других тромбоцитарных агонистов, таких как адреналин, коллаген и аденозиндифосфат (АДФ). Хотя роль серотонинергических и адренергических сигнальных проводящих путей в физиологии и патофизиологии свертывающей системы крови оценивается как несущественная, во многих исследованиях связь между депрессией, тромбоцитарной активностью и сердечно-сосудистыми заболеваниями была подтверждена. Некоторые исследователи даже предположили, что антидепрессанты могут выступать в качестве кардиопротекторов и оказывать антиагрегантное действие.

Роль тромбоцитов в возникновении ИБС

Тромбоциты играют важную роль в развитии ИБС и цереброваскулярных заболеваний, так как являются ключевыми факторами в формировании сосудистого тромба. Для профилактики тромбозов используется несколько групп препаратов:
• антитромботические (нефракционированный и низкомолекулярный гепарин);
• антитромбоцитарные (аспирин, клопидогрель, дипиридамол);
• ингибиторы рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa. Препараты данных групп используются как по отдельности, так и в комбинации.

Анализы по определению функции тромбоцитов в настоящее время редко применяются в клинической практике, несмотря на широкое использование антиагрегантных препаратов. Для определения активности тромбоцитов применяется ряд тестов.

Одним из тестов является добавление агониста (АДФ, коллагена, адреналина, арахидоновой кислоты) в образец обогащенной тромбоцитами плазмы или цельной крови. Агрегация тромбоцитов оценивается по изменению светопередачи или электрического сопротивления.

Другой метод – определение маркеров, характерных только для активированных тромбоцитов.

Потоковая цитометрия небольших объемов цельной крови применяется для обнаружения поверхностных маркеров (например, P-селектин или активизированный гликопротеин IIb/IIIa). Таким образом оценивается активность тромбоцитов. Кроме того, активизированные тромбоциты могут выпускать в кровь активные вещества. Эти продукты (например, тромбоцитарный фактор 4 или бета-тромбоглобулин) могут также изучаться с целью определения активности тромбоцитов. Некоторые исследователи предположили, что связь между депрессией и сердечно-сосудистыми заболеваниями находится на уровне нарушения тромбоцитарной функции.

Нарушения функции тромбоцитов при депрессии

Серотонин является нейротрансмиттером и играет важную роль при нарушениях настроения. Предполагается, что большая депрессия напрямую связана с активностью серотонина. Тромбоциты, в свою очередь, содержат более 99% серотонина в организме человека. Процессы накопления, хранения и метаболизма серотонина очень сходны с таковыми в нейронах. Кроме того, ген, ответственный за транспорт серотонина, идентичен в обоих типах клеток. Во многих исследованиях пытались найти отклонения в серотонинергических системах тромбоцитов у пациентов с депрессией в сравнении с контрольной группой. Сравнивались количество рецепторов, уровни серотонина и чувствительность к нему, а также системы транспортировки. Трайлы, изучавшие уровень серотонина, дали противоречивые результаты, но ни в одном из них не подтверждено повышение уровня этого медиатора у пациентов с большой депрессией. При изучении плотности рецепторов серотонина на поверхности тромбоцитов было обнаружено их увеличение у пациентов с депрессией. Однако это наблюдалось только у женщин и не было подтверждено при последующем изучении.

Во многих исследованиях, в которых изучалась чувствительность рецепторов, а не их количество, было обнаружено, что серотонин вызывает более выраженную агрегацию и реакцию тромбоцитов у пациентов с депрессией, чем у лиц, входящих в контрольную группу.

В настоящее время ведется активное изучение транспортера серотонина (SERT) у пациентов с депрессией его функции. Предполагается, что при угнетении данной функции в тромбоцитах количество самого медиатора в месте повреждения сосудистой стенки резко возрастает. Метаанализ 76 исследований показал снижение связывания [3H]-имипрамина у пациентов с депрессией (связывание антидепрессанта с тромбоцитом оценивалось по активности транспортера серотонина и его функции), между тем [3H]-пароксетин не показал подобные результаты.

Необходимо также отметить роль норадреналина в развитии депрессии. Известно, что в тромбоцитах и нервной ткани присутствуют рецепторы, сходные с α2-адренорецепторами. В некоторых исследованиях изучалось количество и активность этих рецепторов на тромбоцитах у пациентов с депрессией. Данные некоторых трайлов подтвердили факт увеличения количества рецепторов этого типа у данной группы больных в сравнении с пациентами контрольной группы соответствующего пола и возраста. Также в некоторых исследованиях было обнаружено усиление агрегации тромбоцитов в ответ на введение адреналина у пациентов с депрессией.

Действие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на тромбоциты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), воздействуя на транспорт серотонина, ингибируют его обратный захват в нервной ткани. Препараты данной группы воздействуют также на тромбоциты, снижая их агрегацию и процессы уплотнения тромба за счет уменьшения уровня серотонина в них и уменьшения его выхода из клетки. Это может приводить к возникновению небольших кровотечений, особенно у пациентов, уже принимающих лекарственные средства, действующие на свертывающую систему крови, например нестероидные противовоспалительные препараты.

В некоторых исследованиях изучалось действие эсциталопрама на тромбоцитарную активность. Было обнаружено, что данный препарат способен ингибировать различные тромбоцитарные биомаркеры у здоровых добровольцев и угнетать реакцию агрегации, индуцированную коллагеном и АДФ у пациентов с метаболическим синдромом. Несмотря на это, у большинства пациентов с депрессией, не имеющих соматической патологии или не принимающих антиагреганты, действие СИОЗС на тромбоциты довольно умеренное. Так, в двойном слепом исследовании сравнивалось действие одноразовой дозы (100 мг) сертралина и плацебо на тромбоцитарную активность у 12 здоровых молодых людей. Данный показатель оценивался с помощью потоковой цитометрии и определения маркеров активации на поверхности клетки, при этом никаких различий обнаружено не было.

В нескольких трайлах анализировали действие СИОЗС на тромбоцитарную активность у пациентов с заболеваниями сердца. Так, в одном исследовании плазменные уровни маркеров активации тромбоцитов были снижены, когда пациентам с большой депрессией и ИБС назначался пароксетин в течение одной недели, тогда как при приеме трициклического антидепрессанта нортриптилина этого не отмечалось. В исследовании Sertraline Anti-Depressant Heart Attack Trial пациенты с большой депрессией и острым коронарным синдромом при госпитализации в кардиологическое отделение были рандомизированы на две группы: основную – получали сертралин и контрольную – получали плацебо соответственно. Согласно результатам данного трайла, в основной группе отмечалось снижение тромбоцитарной активности. В другом ретроспективном исследовании у всех пациентов с острым коронарным синдромом, получавших СИОЗС и ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa, а также у большинства больных, получавших аспирин, клопидогрель или гепарин, отмечалось увеличение кровотечений в сравнении с теми, кому СИОЗС не назначались.

Известно, что депрессия является частым спутником цереброваскулярной патологии. Вопросы тромбоцитарной активности при сочетании этих двух патологических состояний до конца не изучены. Однако, исходя из результатов нескольких небольших исследований, можно сказать, что отличий в количестве и активности Ib и IIb/IIIa рецепторов гликопротеина на тромбоцитах у пациентов после инсульта с депрессией и без нее нет. Существуют данные одного исследования, в котором сравнивался транспорт серотонина в тромбоцитах у пациентов с инсультом, у перенесших инсульт и у здоровых людей. Количество транспортеров серотонина было достоверно ниже сразу после инсульта в сравнении с данным показателем у здоровых людей. Однако различий в тромбоцитарной активности у пациентов с инсультом и депрессией или без нее обнаружено не было.

В исследовании типа случай-контроль была обнаружена связь между повышением риска возникновения цереброваскулярных заболеваний и приемом антидепрессантов (СИОЗС), хотя метаанализ, проводившийся до этого исследования такой связи не подтвердил.

Выводы

Депрессия, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания вносят основной вклад в ухудшение качества жизни. Они часто развиваются коморбидно и тем самым оказывают еще более выраженное влияние на функциональную активность человека. Кроме того, сегодня имеются данные различных исследований об общих патогенетических путях развития этих заболеваний, поскольку при их наличии происходит нарушение серотонинергических и адренергических путей передачи сигналов.

Существуют результаты трайлов как подтверждающие, так и опровергающие нарушения тромбоцитарной активности при большой депрессии. В настоящее время актуальным является проведение больших исследований для изучения данной проблемы.

Исходя из теории о том, что тромбоциты могут более легко активироваться при большой депрессии, можно сделать вывод, что антидепрессанты группы СИОЗС могут снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Однако современные рандомизированные исследования не подтвердили этого, хотя СИОЗС могут повышать риск развития кровотечений. Несмотря на небольшой риск их развития, врачу все же необходимо знать об этом. И если пациент получает СИОЗС и антиагрегантную терапию, желательно перевести его на антидепрессанты других групп.

Статья печатается в сокращении.

Впервые опубликована в Internal Medicine Journal, 2009, 39, 38-43.

Поделиться с друзьями: