Разделы: Актуально |

Оценка риска при остром коронарном синдроме

Н.П. Копица, Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков

Современная неотложная кардиология в последние годы получила большое развитие за счет успехов доказательной медицины. В результате многоцентровых исследований с участием десятков тысяч пациентов получен огромный опыт, позволивший разработать на доказательной базе современные стандарты диагностики и лечения различных состояний в кардиологии. Одним из достижений последних лет также является создание регистров, например острого коронарного синдрома (ОКС), что вместе с результатами многоцентровых исследований позволило создать модели по оценке степени риска пациентов, разработать дифференцированный подход к лечению в зависимости от тяжести, то есть степени риска, что дает несомненную выгоду от интенсивной антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии, интервенционных стратегий.

Так как в основе патофизиологии ОКС лежит дестабилизация атеросклеротической бляшки с последующим коронаротромбозом, интенсивность клинических проявлений и исход зависят от степени нарушений в коронарном сосуде, выраженности реологических расстройств, интенсивности воспалительных реакций. Оценить выраженность патофизиологических процессов, объективизировать морфологические изменения в пораженном сосуде и миокарде даже сегодня, при несомненно высоких технических возможностях, часто бывает сложно.

Тем не менее, многочисленный клинический опыт в сочетании с электрофизиологическими и биохимическими маркерами позволяет в процессе возникновения ОКС оценивать риск смерти, повторного инфаркта миокарда (ИМ), реваскуляризационных вмешательств. Так как ОКС включает в себя различные ишемические события от нестабильной стенокардии (НС) без биохимических признаков миокардиального повреждения до ИМ с подъемом сегмента ST, то и прогноз заболевания изменяется в зависимости от величины прогностических маркеров [1].

Оценка уровня риска

История заболевания, физикальные данные, электрокардиограмма (ЭКГ), оценка функции почек и сердечные биомаркеры у пациентов с подозрением на ОКС во время первичного осмотра могут быть интегрированы в оценку риска смерти или повторных ишемических событий, включая повторный или текущий ИМ, НС, ургентную коронарную реваскуляризацию.

Оценка уровня риска – многовариантная проблема, которая не может быть точно определена количественно с помощью простой таблицы. Разработанные модели оценки риска, для удобства проиллюстрированные в виде таблиц, учитывают анамнез болезни, клинические и ЭКГ-данные. Они позволяют классифицировать больных с ОКС с высоким, промежуточным и низким риском сердечно-сосудистых событий. Поскольку пациенты с ишемическими болями в покое являются гетерогенной группой по срокам риска сердечной смерти и нефатальных ишемических событий, то оценивают первоначальный прогноз и лечение. Оценка риска полезна в выборе места лечения (амбулаторно, палата интенсивной терапии, отделение для коронарных больных); в выборе терапии, включая блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов и инвазивные стратегии лечения. У пациентов с ишемическими болями, но без отклонения сегмента ST на ЭКГ, ОКС может протекать по разным сценариям в зависимости от того, как развивалось заболевание: без анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС), с предшествующей стабильной стенокардией, вскоре после ИМ, после реваскуляризации в виде аортокоронарного шунтирования или ангиопластики/стентирования [2, 3].

Как клинический синдром ангинозные боли без сегмента ST (НС или ИМ с сегментом ST) связаны с более низким риском ранней смерти и ишемических коронарных событий по сравнению с ИМ с подъемом сегмента ST. Риск наиболее высок в острой фазе, и он остается таким в течение шести месяцев после нее. В течение года при НС и ИМ без подъема ST смертность может быть выше, чем при ИМ с подъемом сегмента ST. Смертность в течение года, обусловленная ИМ, может превышать 10%. На этот показатель влияют возраст, наличие сахарного диабета (СД), дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [4].

Среди факторов риска при оценке пациентов с ОКС наиболее важным является возраст. В одном из исследований установлено, что для мужчин возраст до 40, 40-55 и старше 55 лет, а для женщин – до 50, 50-65 и старше 65 лет коррелировал соответственно с низким, промежуточным и высоким риском. Наиболее высокий риск у пациентов старше 70 лет. Он связан в большей степени и с серьезностью ОКС, и с выраженной дисфункцией ЛЖ [5, 6].

В большинстве исследований ОКС наличие перенесенного ИМ связано не только с высоким риском повторных очагово-некротических поражений, но и с риском множественных поражений сосудов.

У пациентов с признаками ОКС часть из традиционных факторов риска (например, артериальная гипертензия [АГ], гиперхолестеринемия, курение) являются только слабо прогнозирующими в плане риска острых коронарных событий. Более значимыми факторами являются данные ЭКГ и уровень биомаркеров.

Однако некоторые из факторов риска ИБС имеют важное прогностическое и терапевтическое значение. СД и экстракардиальные сосудистые поражения (периферических и сонных артерий, аорты) – главные факторы риска смерти при ОКС [7].

При субанализе исследования TIMI было обнаружено, что предшествующее (на протяжении 7 дней) использование аспирина было связано с увеличенным риском сердечно-сосудистых событий [8]. Хотя полного объяснения этого факта нет, кажется, что пациенты, принимающие аспирин, чаще имеют многососудистый характер поражения. ОКС более вероятно будет протекать с коронаротромбозом, и развитие обострения на фоне приема аспирина, возможно, связано с резистентностью к препарату. Все это отягощает течение ОКС. Удивительно, курение было связано с более низким риском смерти при ОКС, прежде всего из-за более молодого возраста курильщиков [9, 10]. Также «парадокс курильщиков» объясняется возникновением тромбов в участках сосудистого русла, менее опасных в отношении развития фатальной ишемии.

Пациенты с ОКС и ожирением имеют более низкий краткосрочный риск смерти [11], однако это характерно для лиц более молодого возраста. При ангиографии заболевание (коронарный атеросклероз) выявляется на более ранней стадии, но имеет более агрессивное течение [12]. Хотя краткосрочный риск смерти может быть ниже у тучных пациентов, они имеют более высокий долгосрочный риск.

Для стратификации риска смертельных и ишемических коронарных событий у пациентов с ОКС на основании существующих регистров и результатов многоцентровых исследований было предложено несколько моделей оценки риска. Одной из наиболее распространенных моделей является шкала TIMI (Thrombolisis In Myocardial Infarction), предложенная Atman et al. [8] в 2000 г., основанная на данных двух известных крупномасштабных исследований TIMI-11B и ESSENCE [13]. Шкала учитывает семь основных факторов риска: возраст старше 65 лет; наличие как минимум 3 факторов риска ИБС (гиперхолестеринемия, семейный анамнез ИБС, СД, АГ); ранее выявленный 50% и более стеноз коронарной артерии; отклонение сегмента ST; два приступа стенокардии и более в предыдущие 24 часа; прием аспирина в течение последних семи суток; повышенный уровень кардиальных биомаркеров в сыворотке крови. Каждый из факторов оценен в один балл. После математической обработки составлена шкала риска смерти и ИМ в ближайшие две недели. При увеличении количества баллов (факторов риска) риск увеличивается с 4,7 до 40,9% (табл. 1).

Необходимо помнить, что шкала создана на базе клинических исследований, в которые включались пациенты, поступившие в первые 6 часов острого ИМ (ОИМ) с подъемом сегмента ST и пролеченные тромболитическими препаратами – тканевыми активаторами плазминогена (альтеплаза, ланотеплаза).

Модель оценки риска TIMI недавно была изучена у пациентов с болью в грудной клетке. В качестве прогностических факторов использовались такие показатели, как возраст, систолическое артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС). Данная модель оказалась полезной в оценке 30-дневной и годичной смертности больных с ОКС, включая НС и ИМ без подъема сегмента ST [14].

Модель риска PURSUIT, основанная на результатах одноименного исследования (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina Supression Using Integrilin Therapy) и разработанная Boersma et al. [15], является другим полезным инструментом, помогающим в принятии клинических решений при госпитализации больного. В данном трайле оценивался риск 30-дневной смертности, первичного или повторного ИМ с учетом возраста, ЧСС, САД, наличия или отсутствия подъема сегмента ST, сердечной недостаточности (СН) и кардиальных биомаркеров.

После проведенного исследования GUSTO-IV ACS были выявлены дополнительные факторы риска, основанные на более детальном анализе различных возрастных групп, наличии в анамнезе СН, перенесенных инфарктов и инсультов, выявлении таких симптомов, как увеличенная ЧСС, а в лабораторных показателях – повышенного уровня креатинина и интенсивного системного воспаления. Прогноз проводился с позиций оценки риска смерти в течение 30 дней после ОКС (табл. 2).

Для оценки риска ОКС часто используют модель, основанную на регистре GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Данная модель позволяет оценить риск летальности, смертности и развития ИМ как на госпитальном этапе, так и в течение полугода, а также определить наиболее оптимальный способ лечения каждого больного [16]. Она разработана на основе данных 11 389 пациентов и подтверждена в упомянутом регистре и в исследовании GUSTO-IIb. Модель позволяет прогнозировать госпитальную смерть при НС, ИМ без и с подъемом сегмента ST. Используется восемь критериев: пожилой возраст; класс СН по T. Killip; повышенный уровень АД; изменение сегмента ST; остановка сердца; увеличение концентрации креатинина крови; положительные кардиальные биомаркеры; повышенная ЧСС (табл. 3).

Данные по шкале GRACE определяют у кровати больного при помощи карманного калькулятора.

Анализ всех представленных моделей демонстрирует высокую прогностическую точность риска смерти и ИМ в течение одного года после ОКС и позволяет идентифицировать пациентов, для которых агрессивная стратегия лечения была бы максимально эффективной, включая раннюю реваскуляризацию [17].

Неоценимый вклад в решение диагностических проблем ОКС внесло внедрение в клиническую практику новых миокардиальных маркеров некроза тропонина I и Т, отвечающих критериям абсолютной миокардиальной специфичности при высокой диагностической чувствительности. Практически во всех моделях оценочных шкал острого ОИМ, НС (TIMI, GUSTO, GRACE) в качестве прогностического фактора используются тропонины.

Сердечные тропонины – это сократительные белки, которые имеются только в кардиомиоцитах. В отличие от креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ-фракции, источником которых может быть не только миокард, любое повышение уровня тропонинов указывает на повреждение миокарда. Однако нельзя забывать, что это повреждение может быть некоронарогенного генеза, как например при миокардите, тромбоэмболии легочной артерии, почечной недостаточности и при многих других состояниях. Повышение уровня тропонинов при ОИМ отмечается уже в течение 3-12 часов после начала заболевания и сохраняется намного дольше, чем КФК – 10-14 дней. С 2000 г. тропонины – «золотой стандарт» в диагностике ОИМ. Неоценимо значение тропонинов и в прогнозировании ОКС.

Прямого соответствия между уровнем тропонинов и размером ИМ нет, однако имеется прямая взаимосвязь между уровнем тропонина І и смертностью при ОКС. При значении тропонина I 0-0,4 нг/мл смертность составила 1%; 0,4-1,0 нг/мл – 1,8%; 1,0-2,0 нг/мл – 3,6%; 2,0-5,0 нг/мл – 3,9%; 5,0-9,0 нг/мл – 6%; > 9,0 нг/мл – 7,5% [18].

Повышение уровня тропонинов имеет важное терапевтическое значение: оно позволяет выделить пациентов группы высокого риска и определить эффективную терапию. Применение антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов эффективно у пациентов с НС, ИМ без подъема сегмента ST и повышенным уровнем тропонинов. Однако такая терапия у пациентов с нормальным уровнем тропониновм неэффективна и даже опасна. В исследовании CAPTURE с использованием антагониста гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов абсиксимаба у пациентов с рефрактерной НС и повышенным уровнем тропонинов частота смерти или нефатального ИМ была 9,5% против 23,9% в контрольной группе [19].

Польза от применения низкомолекулярных гепаринов больше у тропонин-позитивных пациентов с НС или ИМ без подъема сегмента ST. В исследовании FRISC с использованием фрагмина при ОКС частота смерти или нефатального ИМ через 40 дней составила 5,7% в группе плацебо в самом низком тертиле тропонина, 12,6% – во втором и 15,5% – в третьем, а при применении препарата – 4,7, 5,7 и 8,9% соответственно. Неоспоримо преимущество фрагмина у пациентов высокого риска, то есть с наибольшим уровнем тропонинов [20].

У больных с нормальным уровнем тропонинов при ОКС стентирование практически не влияло на увеличение выживаемости. В то же время у тропонин-положительных пациентов эффективность интервенционных вмешательств была неоспоримой. В исследовании FRISC инвазивная стратегия способствовала снижению риска смерти или ИМ в течение 12 месяцев на 40% (с 22,1 до 13,2%, р = 0,001) у пациентов с депрессией сегмента ST и повышением уровня тропонинов [20]. Несущественный эффект наблюдался у пациентов с нормальными показателями уровня тропонинов. Аналогичные результаты получены в исследовании TACTICS TIMI-28, где в подгруппе пациентов без изменений ЭКГ, с низкой степенью риска по TIMI и отрицательным тропонином агрессивная терапия оказалась неэффективной. В то же время в группе высокого риска при повышенном уровне тропонинов отмечена заметная разница в частоте неблагоприятных клинических событий в течение 30 дней после интервенционных вмешательств [21].

С-реактивный белок

В исследовании TIMI-11A смертность оказалась выше среди пациентов с НС и ИМ без подъема сегмента ST при повышенном уровне С-реактивного белка (СРБ) (> 1,55 мг%). Наибольший показатель смертности имел место при одновременном повышении уровней СРБ и тропонина Т. При повышении одного из этих показателей смертность была промежуточной, при нормальных значениях того и другого – самой низкой (9,10, 4,65 и 3,6% соответственно; р = 0,0003) [22].

ЭКГ

При НС и ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ часто обнаруживается депрессия или преходящий подъем сегмента ST и инверсия зубцов Т. Однако примерно у 20% больных с повышением маркеров некроза миокарда изменений на ЭКГ нет. Нормальная ЭКГ не позволяет исключить ОКС у пациентов с болью в груди. При подъеме сегмента ST более 1 мм в двух смежных отведениях и более или при впервые выявленной блокаде левой ножки пучка Гиса необходима экстренная реперфузия. Отрицательные зубцы Т – наименее специфичный ЭКГ-признак ОКС. Однако появление отрицательных симметричных зубцов Т глубже 2 мм в нескольких грудных отведениях в сочетании с болью в груди – признак острой ишемии, обычно вызванной стенозом передней нисходящей артерии. При такой картине реваскуляризация нередко улучшает систолическую функцию ЛЖ, а изменения ЭКГ исчезают.

ОИМ в результате коронаротромбоза огибающей ветви левой коронарной артерии может сопровождаться отсутствием изменений при регистрации 12 стандартных отведений ЭКГ. Приблизительно в 4% случаев ОИМ имеется изолированное повышение сегмента ST в дополнительных отведениях V7-V9 [23]. Выявление таких изменений квалифицирует данных пациентов как больных с подъемом сегмента ST и требует проведения реперфузионной терапии в остром периоде заболевания. Повышение сегмента ST в правых грудных отведения (V4R-V6R) или в V7-V9 при нижнем ИМ является прогностическим признаком высокой больничной смертности из-за жизнеопасных осложнений [24].

Функция почек

Ухудшение функции почек было признано дополнительным фактором высокого риска, особенно у пациентов с ОКС [25].

Умеренное уменьшение почечной функции связано с умеренным риском, а выраженная почечная дисфункция связана с высоким риском смерти. Пациенты с почечной дисфункцией в анамнезе относятся к группе высокого риска кровотечений, имеют более высокую частоту возникновения сердечной недостаточности и аритмий, а также меньший эффект от проведенной терапии [26].

Отдельный подход касательно стратификации риска пациентов с острой болью в грудной клетке с отрицательным тропонином.

Это гетерогенная группа, включающая пациентов с ОКС и без ИБС, требующая тщательной дифференциальной диагностики и определения оптимальной тактики лечения. У пациентов данной группы часто единственным инструментом оценки состояния является динамика клинической картины заболевания, потому что типичные ЭКГ-изменения в виде отклонения сегмента ST наблюдаются только примерно в 12% случаев. Поэтому другие чувствительные маркеры, кроме тропонинов, были бы очень полезны. Для оценки риска неблагоприятных событий в этой группе больных использовали маркеры системного воспаления СРБ и уровень лейкоцитов крови, в качестве маркера нестабильности атеросклеротической бляшки использовался ассоциированный с беременностью мозговой натрийуретический пептид (МНП) и его N-терминальный фрагмент (NT-проМНП) как маркер напряжения стенки ЛЖ [27]. В качестве клинических маркеров риска смерти и ИМ были включены 5 переменных независимых факторов:
•типичные боли в грудной клетке (по специальной оценочной шкале);
•2 эпизода болей в течение последних 24 часов или более;
•возраст 67 лет и старше;
•инсулинозависимый сахарный диабет;
•предыдущая коронароангиопластика в анамнезе. Все факторы риска, кроме СД, были оценены по 1 баллу, СД – 2, так как его коэффициент опасности был в 2 раза выше. Выделено 3 группы риска: высокого – 3 фактора риска или более, промежуточного – 2 и низкого – 0-1. За период наблюдения от 46 до 86 недель частота смерти и ИМ в группе высокого риска составила 13,1%, промежуточного – 1,9%, низкого – 3,4%. Среди биохимических маркеров наиболее чувствительным в плане прогноза оказался NT-проМНП. При сочетании высокого уровня NT-проМНП (> 110 пг/л) и высокого клинического риска частота смерти и ИМ возросла до 17,2%. В группах промежуточного и низкого риска со значениями NT-проМНП < 110 пг/л частота смерти и ИМ составила 1,1% (табл. 4).

Таким образом, раннее определение NT-проМНП (в первые 24 часа) в сочетании с клиническими параметрами риска по выбранной шкале повышают точность прогноза возникновения смерти или ИМ у пациентов с болью в грудной клетке без изменения ЭКГ и повышения уровня тропонинов [27].

Все приведенные выше модели стратификации риска ОКС и используемые биомаркеры имеют разную доказательную базу. Эксперты Американского общества кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) [1] разработали рекомендации по стратификации риска при ОКС, в которых определяется класс и уровень доказательности оцениваемых факторов. В эпоху доказательной медицины они должны использоваться в повседневной клинической практике.

Рекомендации по проведению ранней стратификации риска

Класс I

Быстрое клиническое определение вероятности риска осложненного течения ИБС (высокий, промежуточный, низкий) должно быть у всех пациентов с ощущениями дискомфорта (болей) в грудной клетке или другими признаками возможного ОКС (уровень доказательности С).

Пациенты, испытывающие боли в грудной клетке или другие симптомы ишемии, должны подвергаться ранней стратификации риска смерти или ИМ на основании истории болезни, физикальных данных, ЭКГ, кардиальных маркеров некроза (уровень доказательности С).

ЭКГ с 12 отведениями должна быть проведена (и оценена) опытным врачом как можно раньше всем больным со стенокардитическими болями или их эквивалентами, наводящими на мысль о возможном ОКС (уровень доказательности В).

Если на первоначальной ЭКГ нет характерных ишемических изменений, но остаются клинические симптомы и высока вероятность ОКС, то ЭКГ регистрируется с 15-30-минутными интервалами с целью выявления депрессии или элевации сегмента ST (уровень доказательности В).

Сердечные биомаркеры должны быть определены у всех пациентов с болью в грудной клетке, напоминающей ОКС (уровень доказательности В).

Определение уровня тропонинов является предпочтительным маркером у всех пациентов с болью в грудной клетке при подозрении на ОКС (уровень доказательности В).

Пациенты с отрицательными сердечными биомаркерами в течение первых 6 часов при наличии клинических признаков ОКС должны подвергаться повторному измерению биомаркеров через 8-12 часов после начала заболевания (уровень доказательности В).

Класс IIa

Использование моделей стратификации риска типа TIMI, GRACE, SCORE или PURSUIT может быть полезным при выборе правильных вариантов лечения (уровень доказательности В).

Полезно иметь повторные показатели положительных биомаркеров с 6-8-часовыми интервалами 2-3 раза или до достижения максимума определения размера ИМ и динамики некроза (уровень доказательности В).

Полезна регистрация дополнительных отведений ЭКГ (V7-V9) у пациентов с нормальной первоначальной ЭКГ для исключения ИМ при окклюзии левой огибающей артерии (уровень доказательности В).

Непрерывный ЭКГ-мониторинг с контролем 12 отведений – разумная альтернатива последовательной регистрации ЭКГ у пациентов без первоначальных ЭКГ-изменений (уровень доказательности В).

Класс IIb

Для верификации некротических изменений миокарда в первые 6 часов ОКС возможно определение миоглобина вместе с другими биомаркерами (тропонин) (уровень доказательности В).

Для пациентов с подозрением на ОКС в первые 6 часов заболевания возможно использование показателей 2-часовой МВ-КФК и тропонина (уровень доказательности В).

Определение В-типа BNP или NT-proBNP дополнит оценку риска у пациентов с подозрением на ОКС (уровень доказательности В).

Литература

1. Anderson L., Adams C.D, Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine // J Am Coll Cardiol. – August 14. – 2007. – Vol. 50 (7). – P. e1-e157.
2. Pope J.H., Ruthazer R., Beshansky J.R. et al. Clinical features of emergency department patients presenting with symptoms suggestive of acute cardiac ischemia: a multicenter study // J Thromb Thrombolysis. – 1998. – Vol. 6. – P. 63-74.
3. Theroux P., Fuster V. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction // Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 1195-1206.
4. Savonitto S., Ardissino D., Granger C.B. et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes // JAMA. – 1999. – Vol. 281. – P. 707-713.
5. Morise A.P., Haddad W.J., Beckner D. Development and validation of a clinical score to estimate the probability of coronary artery disease in men and women presenting with suspected coronary disease // Am J Med. – 1997. – Vol. 102. – P. 350-356.
6. White H.D., Barbash G.I., Califf R.M. et al. Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy: results from the GUSTO-I trial. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded coronary arteries trial // Circulation. – 1996. – Vol. 94. – P. 1826-1833.

Полный список литературы, включающий 27 пунктов, находится в редакции.

Поделиться с друзьями: