Разделы: Зарубежный опыт |

Научные и клинические достижения антитромбоцитарной терапии

Deepak L. Bhatt, Eric J.Topol

В течение последнего десятилетия была установлена ключевая роль тромбоцитов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Действительно, выяснение столь важного значения тромбоцитов стимулировало разработку большого количества лекарственных препаратов, показавших свою эффективность в широкомасштабных исследованиях у больных с острыми коронарными синдромами, а также при чрескожных реваскуляризационных процедурах. Несмотря на то, что изначально тромбоциты рассматривали лишь как «свидетелей» процесса гемостаза, на сегодняшний день доказано, что они являются ключевыми медиаторами как тромбообразования, так и воспаления. Новое понимание клеточных и генетических уровней этих явлений, возможно, приведет к разработке новых препаратов, угнетающих функциональную активность тромбоцитов более эффективно и безопасно, чем это выполняли предшествующие лекарственные средства. 

Открытие важной роли тромбоцитов в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний в определенной мере обязано удачному стечению обстоятельств. В начале производитель аспирина заверял пациентов, что он безопасен для сердца. Со временем было установлено, что аспирин снижает частоту инфаркта миокарда, однако точный механизм этого действия объяснен не был. В итоге Джон Вейн получил Нобелевскую премию за описание механизма действия аспирина: путем угнетения активности ферментов циклооксигеназ аспирин уменьшает синтез тромбоксана А2 – мощного медиатора агрегации тромбоцитов – активированными тромбоцитами. Несмотря на то, что ранее тромбоциты считались лишь пассивным звеном гемокоагуляционного каскада (как безъядерные клетки с кратковременным периодом жизни), в настоящее время они рассматриваются как источник активного синтеза гуморальных факторов, стимулирующих одновременно процессы образования тромба и воспаление [2] (рис. 1). В данной статье описываются различные варианты антитромбоцитарной терапии, уже показавшие эффективность в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и находящиеся в стадии разработки, что стало возможным вследствие более полного понимания биологии тромбоцитов и открытия новых мишеней для угнетения их функциональной активности.


Аспирин

В течение нескольких десятилетий антитромбоцитарная терапия была нацелена на тромбоксановый путь активации тромбоцитов и возможность его угнетения с помощью аспирина. Накопилось огромное количество клинических данных, подтверждающих эффективность аспирина при атеросклерозе [3]. В хорошо известном метаанализе Antiplatelet Trialists’ Collaboration (АТС) было обнаружено почти 25% снижение относительного риска сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта при проведении антитромбоцитарной терапии, в первую очередь аспирином, в сравнении с плацебо [4]. Эти данные легли в основу широкого включения аспирина в стандартные режимы вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее замечательные в данной области результаты исследования ISIS-2 показали, что эффективность аспирина при остром инфаркте миокарда сравнима по значимости с внутривенным введением тромболитика стрептокиназы [5]. Таким образом, аспирин оказался эталоном лечения как для ишемических синдромов, так и для вторичной профилактики.



Новые клинические данные относительно аспирина

Даже в XXI веке продолжают поступать новые данные об особенностях действия аспирина. Не так давно уже переименованный Antithrombotic Trialists’ Collaboration обновил свой метаанализ различными исследованиями, в основном касающимися аспирина [6], и пришел к выводу, что показания к применению аспирина должны распространяться и на популяции пациентов с сахарным диабетом, заболеваниями периферических артерий, стенозом каротидных артерий и конечными этапами патологии почек, требующими проведения гемодиализа. Это является важным у данных категорий пациентов независимо от того, перенесли ли они ранее ишемические осложнения. Роль аспирина в первичной профилактике у других популяций больных остается в определенной мере спорным вопросом [7-9]. Несмотря на то, что анализ АТС акцентировал внимание на комбинированных исходах ишемических осложнений (сочетание сосудистой смерти и инфаркта миокарда или инсульта), его результаты позволили прийти к выводу, что у категорий пациентов пожилого возраста с наличием ишемической болезни сердца применение аспирина ассоциируется с более низким показателем общей смертности [10].

Недавно проведенный анализ АТС показал также, что хроническое применение аспирина в дозах, превышающих 75 мг, не приводит к более выраженному эффекту в снижении частоты клинически значимых тромботических осложнений. Анализ результатов исследования «Клопидогрель при нестабильной стенокардии с целью профилактики рецидивов ишемических осложнений» (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events – CURE) также поддержал точку зрения об отсутствии большей эффективности у более высоких доз аспирина, назначение которых однако сопровождалось повышением частоты крупных кровотечений [11]. Полученные данные согласуются с постепенным снижением доз аспирина, рекомендуемых пациентам с цереброваскулярными заболеваниями [12, 13].


Разработка более совершенного, чем аспирин, препарата

Основываясь на понимании механизма антитромбоцитарного действия аспирина, становится возможной разработка более специфичных препаратов, влияющих на тромбоксановый путь активации тромбоцитов. Ридогрель – комбинированный ингибитор тромбоксан А2-синтетазы и антагонист рецепторов к тромбоксану А2/эндопироксиду простагландина – уже прошел в исследовании RAPT (Ridogrel Versus Aspirin Patency Trial – Ридогрель против аспирина в открытии коронарных артерий) сравнение с аспирином у больных острым инфарктом миокарда, которым вводили стрептокиназу [14]. Ридогрелю не удалось улучшить раскрытие коронарных сосудов, по данным ангиографии, первичной конечной точки исследования, тем не менее, при ретроспективном анализе было отмечено снижение частоты вновь возникших ишемических проявлений. Тербогрель – другой препарат этой группы, представляющий собой активный при пероральном применении ингибитор тромбоксан А2-синтетазы и антагонист рецепторов к тромбоксану А2 [15]. В доклинических исследованиях он показал выраженную способность предупреждать развитие тромбозов [16]. Однако в исследовании на пациентах с первичной легочной гипертензией тербогрель снижал содержание метаболитов тромбоксана на 98%, что у большого количества пациентов сопровождалось резкой болью в ногах, и следовательно, ограничивало клиническое применение препарата [17]. Таким образом, до сих пор не удалось превзойти аспирин в его угнетающем действии на тромбоксан А2. Определенные клинические перспективы могут иметь другие модификации аспирина, например, как его производные, способствующие высвобождению окиси азота. В эксперименте аспирин, высвобождающий окись азота, снижал частоту рестенозов в сравнении с традиционной формой аспирина [18-20].



Концепция резистентности к аспирину

Несмотря на обилие данных в пользу применения аспирина и результатов, свидетельствующих о возможности еще более широкого его назначения, oн остается условно оптимальным антитромбоцитарным препаратом [21]. Клиническим подтверждением этого является тот факт, что даже у пациентов, принимающих аспирин, могут возникать тромботические осложнения. В нескольких исследованиях острых коронарных синдромов у пациентов, принимавших аспирин, был установлен более высокий риск [22]. Таким образом, существует большая категория больных с клиническими проявлениями аспиринорезистентности, у которых, несмотря на прием аспирина, возникают ишемические осложнения. 

Появляется все больше доказательств, что биохимическая резистентность к аспирину, установленная с помощью различных методов исследования тромбоцитов, – реальный факт, имеющий клиническую значимость и не поддающийся коррекции увеличением дозы аспирина. Распространенность аспиринорезистентности во многом зависит от применяемых диагностических тестов и исследований категорий больных и колеблется в пределах 5-40% [23]. Анализ, проведенный в клиниках Кливленда, выявил корреляцию между аспиринорезистентностью и клиническими исходами, а также установил, что у больных с резистентностью к аспирину, выявленной с помощью экспресс-анализатора функционального состояния тромбоцитов, более чем в три раза возрастает вероятность развития ишемических осложнений в будущем (смерть, инсульт или инфаркт миокарда) [24]. Кроме того, Eikelboom et al. установили, что пациенты с атеросклерозом, у которых при приеме аспирина в моче повышалось содержание 11-дегидротромбоксана В2, более склонны к развитию ишемических осложнений в последующем [25]. Несмотря на то, что этот анализ достаточно важен для обоснования проведения подобных исследований по выявлению резистентности к аспирину, не исключено также, что повышенное содержание тромбоксана в моче просто является маркером более диффузного атеросклеротического поражения сосудов. 

Ключевым этапом в истории с аспиринорезистентностью является окончательное установление генетической предрасположенности, которое в дальнейшем, возможно, потребует проведения крупномасштабного клинического исследования, несмотря на то, что понимание отдельных аспектов данного явления существует уже сегодня. Риск ишемических осложнений и потенциальная возможность инициирования развития аспиринорезистентности могут быть связаны с полимор-физмом тромбоцитов. Например, полиморфизм аллели PLA2 гликопротеина ІІІа (субъединицы
β) в большинстве (однако не во всех) исследований сопровождался повышенным риском тромботических осложнений, таких как раннее развитие инфаркта миокарда и тромбоз стента, а также был связан с ответом организма на лечение аспирином [26-30]. Такая взаимосвязь была наиболее характерна для больных с повышенным уровнем фибриногена, при этом особый акцент делался на связи полиморфизма гена и микроокружения. Аллель PLA2 ассоциируется с большим сродством гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa к фибриногену, что может приводить к более выраженному тромбообразованию в ответ на повреждение стенки сосуда [30]. Окончательное клиническое значение полиморфизма PLA2 будет установлено в дальнейших исследованиях. Определенное значение в повышении тромботической готовности и, возможно, аспиринорезистентности может иметь полиморфизм тромбоцитарных рецепторов к коллагену и фактору Виллебранда [31]. Кроме того, в ряде исследований была установлена связь повышения экспрессии транспортной РНК тромбоцитарной циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и резистентности к аспирину, однако этот факт остается спорным [32].

Независимо от причины, лежащей в основе аспиринорезистентности, для увеличения эффективности анти-тромбоцитарной терапии необходима разработка новых препаратов. Ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa и тиенопиридины являются двумя классами таких препаратов, широко изучаемых в настоящее время. 



Ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa 

На мембране тромбоцитов обнаружено большое количество гликопротеиновых (ГП) рецепторов IIb/IIIa, относящихся к семейству интегринов. Они традиционно считаются окончательным звеном агрегации тромбоцитов, общим для всех путей их активации. Являясь «дирижером» целого комплекса функций, эти рецепторы вовлечены в передачу сигналов как изнутри наружу, так и снаружи во внутрь клетки [33]. Существует также большой пул внутренних рецепторов, которые могут активироваться в ответ на мощные агонисты [34-37]. Наблюдения за больными с тромбастенией Гланцмана, характеризующейся нарушением функции рецепторов ГП IIb/IIIa, способствовали разработке терапевтических средств, способных блокировать эти рецепторы. Первым представителем этого класса препаратов был внутривенный ингибитор ГП IIb/IIIa амбсиксимаб, представляющий собой Fab-фрагмент измененных моноклональных антител мыши. Другие антагонисты рецепторов ГП IIb/IIIa, включая эптифибатид, являются циклическими гептапептидами с лизин-глицин-аспарагиновой (KGD) последовательностью либо непептидными производными тирозина, к которым относится тирофибан.

Доказательства в поддержку применения внутривенных ингибиторов ГП IIb/IIIa при чрескожных вмешательствах на коронарных сосудах (ЧКВ) многочисленны [38]. Амбсиксимаб показал выраженное позитивное воздействие на отдаленную смертность у больных, подвергшихся ЧКВ [39], эптифибатид и тирофибан уменьшали также частоту ишемических осложнений у пациентов после ЧКВ [40, 41]. Успех ингибиторов ГП IIb/IIIa у больных с острыми коронарными синдромами наиболее выражен у лиц, перенесших ЧКВ [42]. Это может зависеть от соотношения времени повреждения стенки сосуда и начала лечения, два эти аспекта при ЧКВ тесно связаны между собой, хотя при спонтанных разрывах атеросклеротической бляшки и тромбозе такая связь может быть и не столь тесной. Следовательно, снижение риска, обусловленное применением этих препаратов при лечении острых коронарных синдромов, в целом является более умеренным. Выраженный успех от этой группы препаратов ограничивается пациентами, у которых определяются повышенные уровни тропонинов, отражающие закупорку мелких сосудов и некроз миокарда [43-45]. Успех применения рассматриваемых препаратов распространяется и на больных с сахарным диабетом, как при проведении им ЧКВ, так и при лечении ОКС, [46-47] что возможно, связано с большей склонностью тромбоцитов к участию в тромбообразовании у этой категории пациентов [48-49].



Пероральные ингибиторы ГП IIb/IIIa: отдельная история

В отличие от обнадеживающих данных, полученных при изучении внутривенных ингибиторов ГП IIb/IIIa, результаты исследования пероральных форм этой группы препаратов вызвали разочарование [50]. Во всех исследованиях ІІІ фазы пероральных ингибиторов ГП IIb/IIIa было обнаружено, что они при отсутствии какого-либо значительного успеха приводят к тяжелым кровотечениям. Проведенный метаанализ четырех крупных исследований пероральных ингибиторов ГП IIb/IIIa не смог выявить успеха их применения, а напротив, показал реальное увеличение общей смертности при назначении этих препаратов [51].



Будущее ингибиторов ГП IIb/IIIa 

Несмотря на то, что внутривенные формы ингибиторов ГП IIb/IIIa продемонстрировали значительные терапевтические преимущества, вряд ли будут предприняты попытки к их дальнейшему совершенствованию. Наиболее целесообразным развитием в области внутривенных ингибиторов ГП IIb/IIIa может стать расширение их использования у тех категорий пациентов, у которых в клинических исследованиях будет выявлена их эффективность [63]. Кроме того, будет продолжено изучение комбинаций этого класса препаратов с фибринолитиками и/или низкомолекулярным гепарином эноксапарином при остром инфаркте миокарда, инсульте и ишемических поражениях конечностей [64-67].



Тиенопиридины

Клопидогрель и его предшественник тиклопидин относятся к тиенопиридинам, в основе действия которых лежит антагонизм к аденозин-5’-дифосфат рецепторам. Эти препараты являются необратимыми ингибиторами тромбоцитов, действующими в течение всего их периода жизни. Клопидогрель отличается от тиклопидина наличием в своей структуре дополнительной карбоксиметильной группы. Он необратимо соединяется с рецептором Р2Y12, этот подтип АДФ-рецепторов связан с усилением агрегации и секреции тромбоцитов. 

Имеется достаточно большое количество данных, подтверждающих эффективность тиклопидина при таких состояниях, как перемежающаяся хромота, нестабильная стенокардия, операции аортокоронарного шунтирования, шунтирования периферических артерий, а также при цереброваскулярных заболеваниях [68-74].

Однако тиклопидин в редких случаях приводит к нейтропении, что требует периодического контроля количества лейкоцитов для выявления и предупреждения этого потенциально опасного для жизни осложнения. Еще реже тиклопидин вызывает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) [75]. Как сейчас известно, ТТП в этих случаях связана с приобретенным дефицитом плазменной металлопротеазы ADAMTS13, расщепляющей фактор Виллебранда (ФВ) [76, 77]. Такие гематологические особенности привели к замене тиклопидина клопидогрелем.



Исследование CAPRIE: клопидогрель положен на карту

Клопидогрель считается особо перспективным анти-тромбоцитарным препаратом, поэтому он активно изучался в ряде исследований (табл. 1). В проекте «Клопидогрель в сравнении с аспирином у пациентов с риском ишемических осложнений» (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events – CAPRIE) клопидогрель сравнивали с аспирином в дозе 325 мг один раз в сутки у больных с атеросклеротическим поражением сосудов [78]. Применение клопидогреля приводило к снижению относительного риска сосудистой смерти, ишемического инсульта и инфаркта миокарда на 8,7% по сравнению с аспирином. Это особо примечательно, так как назначение аспирина само по себе считается активным контролем этих состояний, имеющим выраженную эффективность в сравнении с плацебо. Таким образом, если в исследовании CAPRIE сравнивать клопидогрель с плацебо, то значимость снижения риска будет намного более выраженная. Последующий анализ результатов CAPRIE выявил снижение необходимости в госпитализации по причине ишемических осложнений (а именно – нестабильной стенокардии, транзиторных ишемических атак и артериальной ишемии конечностей) и эпизодов кровотечений, что имело статистически достоверный характер [79]. Таким образом, при сравнении с аспирином было установлено, что клопидогрель снижает частоту появления «жестких» ишемических конечных точек, предвестников этих конечных точек и вероятность возникновения геморрагических осложнений. К счастью, прием клопидогреля не приводил к увеличению частоты нейтропении и тромбоцитопении по сравнению с аспирином.

В одной из ветвей анализа CAPRIE было выявлено преобладание эффективности клопидогреля над аспирином, более выраженное у пациентов высокого риска, в частности среди перенесших операции реваскуляризации (которые кодировались в CAPRIE как «перенесенные операции на сердце»)[80]. У пациентов с диабетом также отмечался более заметный успех от лечения клопидогрелем, при этом большая выраженность снижения абсолютного риска наблюдалась у больных с инсулинзависимым диабетом [81]. Данный факт согласуется с предположением, что тромбоциты больных диабетом обладают большим протромбогенным потенциалом, а также соответствует данным о более высокой эффективности ингибиторов ГП IIb/IIIa у этой категории пациентов. Более выраженный по сравнению с аспирином успех от лечения клопидогрелем отмечался и у тех больных, у которых в анамнезе до включения в исследование CAPRIE были ишемические осложнения [82]. Таким образом, здравый смысл подсказывает, что у пациентов с исходным большим риском тромботических осложнений наблюдается более выраженное снижение риска при использовании более мощной антитромбоцитарной терапии, в частности клопидогреля. Будущим исследованиям предстоит проверить эту гипотезу.



Концепция двойной антитромбоцитарной терапии

Несмотря на установленное превосходство клопидо-греля по сравнению с изолированным назначением аспирина, угнетение сразу двух путей активации тромбоцитов является еще более эффективным в профилактике тромбообразования. Многочисленные экспериментальные исследования на животных подтверждают это предположение [83, 84]. Работы ex vivo также свидетельствуют, что клопидогрель превосходит аспирин в способности угнетать активацию и агрегацию тромбоцитов, однако их комбинация имеет синергический антитромбоцитарный эффект [85]. Имеется большое количество данных, подтверждающих, что комбинированное применение аспирина и тиклопидина более эффективно, чем изолированное назначение каждого из этих препаратов [86].

Данные литературы относительно стентирования коронарных сосудов поддерживают точку зрения о превосходстве двойной антитромбоцитарной терапии над назначением одного аспирина, а также, что особенно важно, над комбинацией аспирина с варфарином [87, 88]. Таким образом, при стентировании артерий антитромбоцитарные эффекты препаратов оказываются более значимыми, чем антикоагулянтные. Более того, двойная антитромбоцитарная терапия ассоциировалась с меньшей частотой обширных кровотечений, чем одновременное назначение аспирина с варфарином. Хотя эти исследования стентирования касались непосредственно комбинации аспирина с тиклопидином, было также выявлено, что сочетанное назначение аспирина с клопидогрелем не уступает по своей эффективности предыдущей комбинации [89].

Тот же патогенез, что был характерен для стентирования коронарных сосудов – активация тромбоцитов, оказался актуальным и при постановке стентов в артерии других бассейнов. В настоящее время стентирование сонных артерий вытеснило хирургическую каротидную эндартерэктомию [91]. В ретроспективном анализе пациентов высокого риска, подвергшихся каротидному стентированию, было выявлено, что назначение клопидогреля в сочетании с аспирином в течение четырех недель эффективно предупреждает тромбоз стента и не приводит к внутричерепным геморрагическим осложнениям среди большого количества больных с ишемическими инсультами в анамнезе [92].

В исследовании CURE у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без элевации сегмента ST показано 20% снижение относительного риска в группе лечения комбинацией клопидогреля с аспирином по сравнению с назначением плацебо с аспирином [11]. В ветви этого исследования PCI-CURE установлено, что превосходство клопидогреля над плацебо имеет место также и у больных, перенесших чрескожные реваскуляризационные процедуры [93]. Предварительное назначение клопидогреля перед проведением чрескожных вмешательств, а также длительное применение комбинации клопидогреля с аспирином, выходящее за пределы 30 дней (вплоть до года), оказалось эффективным в снижении частоты ишемических осложнений. В исследовании «Применение клопидогреля для уменьшения частоты осложнений в период наблюдения» (Clopidogrel to Reduce Events During Observation – CREDO) успех предварительного лечения клопидогрелем и последующего его длительного назначения наблюдался и у пациентов с более стабильными состояниями, подвергшихся операциям коронарного стентирования [94]. При этом у больных, принимавших клопидогрель в течение года, отмечено достоверное 27% снижение частоты смертей, инфарктов миокарда и инсультов по сравнению с теми, кто принимал клопидогрель в течение месяца. 



Дальнейшие исследования двойной антитромбоцитарной терапии

Изучение клопидогреля планируется провести в ряде исследований, некоторые из них уже проходят (табл. 2). В исследовании «Варфарин и антитромбоцитарное лечение при хронической сердечной недостаточности» (Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure – WATCH) клопидогрель у больных с сердечной недостаточностью сравнивается с аспирином и варфарином, в проекте «Лечение атеротромбоза клопидогрелем у пациентов высокого риска, недавно перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт» (Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent transient ischemic attack or ischemic stroke – MATCH) будет проведено сравнение комбинации клопидогреля с аспирином и изолированного назначения клопидогреля. Двойная антитромбоцитарная терапия пройдет сравнение с аспирином при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST в исследованиях «Клопидогрель и метопролол при инфаркте миокарда» (CLOpidogrel Metoprolol Myocardial Infarction Trial – COMMIT) и «Клопидогрель как дополнение к реперфузионной терапии» (CLopidogrel as Adjunctive Reperfusion TherapY – CLARITY). Комбинированное лечение будет изучено также в сравнении с аспирином и при операциях шунтирования периферических артерий, которое планируется провести в исследовании «Клопидогрель и аспирин при операциях по поводу заболеваний периферических артерий» (Clopidogrel and Aspirin in Surgery for Peripheral Arterial Disease – CASPAR), а также при чрескожных периферических вмешательствах в исследовании «Клопидогрель и аспирин при периферической эндоваскулярной реваскуляризации» (Clopidogrel and Aspirin in the Management of Peripheral Endovascular Revascularization – CAMPER). Эффективность двойной антитромбоцитарной терапии также планируется изучить при фибрилляции предсердий в «Исследовании клопидогреля и ирбесартана при фибрилляции предсердий с целью профилактики сосудистых осложнений» (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trials with Irbesartan for prevention of Vascular Events – ACTIVE), при эмболизации дуги аорты в исследовании «Церебральный риск, связанный с патологией дуги аорты» (Aortic arch Related Cerebral Hazard – ARCH). Исследование «Внутрикоронарное стентирование и антитромботические режимы – быстрое раннее начало лечения» (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen – Rapid Early Action for Coronary Treatment – ISAr-REACT), в котором пациенты перед рандомизацией будут получать насыщающую дозу клопидогреля – 600 мг, после чего их распределят в группы амбсиксимаба или плацебо, что поможет установить значимость успеха дополнительного назначения ингибиторов ГП IIb/IIIa у больных, получивших адекватное предварительное лечение клопидогрелем. 

Очевидно, одним из наиболее интересных планирующихся исследований антитромбоцитарной терапии является «Применение клопидогреля при высоком риске атеротромбоза для стабилизации ишемических проявлений, лечения и предотвращения осложнений» (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance – CHARISMA), в которое будут включены пациенты с разнообразными проявлениями атеросклероза и факторами риска. Согласно дизайну исследования, в нем будут сравнивать комбинированное применение клопидогреля с аспирином и изолированное назначение аспирина в качестве вторичной профилактики и первичного предотвращения осложнений в популяции высокого риска. В исследовании охвачены все наиболее часто поражаемые атеросклерозом бассейны: коронарный, церебральный и периферические артерии. С учетом всех данных относительно высоких доз аспирина и геморрагических осложнений, дозы аспирина в проекте CHARISMA будут ограничены до 75-162 мг как при монотерапии, так и при назначении его в комбинации. В этом многоцентровом рандомизированном международном исследовании, охватывающем несколько отраслей медицины и планирующем включить более 15 тысяч пациентов, будет, возможно, установлена главенствующая роль длительного применения клопидогреля при распространенном атеросклерозе, наряду с аспирином, статинами и ингибиторами АПФ.



Тромбоциты – клетки воспаления

Наиболее ярким примером рубрики «Что нового есть в старом?» является рассмотрение в последнее десятилетие тромбоцитов как мощного источника маркеров воспаления [95]. Эти наблюдения до настоящего времени игнорировали, и только сейчас было признано, что тромбоциты продуцируют ряд медиаторов воспаления [96]. Установлено, что транскрипторный аппарат тромбоцитов состоит в основном из м-РНК, кодирующей воспалительные белки.
α-гранулы тромбоцитов содержат модуляторы воспаления, такие как Р-селектин, тромбоспондин-1, 4-й фактор тромбоцитов, трансформирующий фактор роста –
β и RANTES (регуляторы активации процессов экспрессии и секреции нормальных Т-лимфоцитов). Таким образом, тромбоциты не являются лишь пассивными участниками гемостаза, как нам известно из курса клеточной биологии, а выполняют активную биосинтетическую роль, способствуя продукции белков, которые принимают участие в ряде процессов патогенеза тромбоза и воспаления. 

Более тщательное изучение транскрипторного аппарата тромбоцитов может открыть новые мишени для терапии. Так, было установлено, что активация м-РНК тромбоцитов приводит к синтезу воспалительного медиатора – предшественника ИЛ-1β [97]. Медиаторы апоптоза, адгезии клеток, воспаления и тромбоза все в достаточных количествах синтезируются тромбоцитами, особенно при их активации. Наличие м-РНК, кодирующих каспазы, остеонектин, убихитин, виментин и тканевой ингибитор матриксной металло-протеиназы I типа, свидетельствуют о возможной много-гранности роли тромбоцитов в васкулярной биологии. 

Тромбоциты и С-реактивный белок

Наиболее выраженный эффект клопидогреля, как и аспирина, развивается у больных с наибольшим содержанием С-реактивного белка (СРБ) [98, 99]. Недавно группой наших коллег было установлено, что предварительное лечение клопидогрелем уменьшает рост СРБ, обычно отличающийся после ЧКВ. Несмотря на значительный интерес, который вызывают наблюдения потенциальной роли клопидогреля в снижении уровня СРБ, этот эффект нуждается в дальнейшем подтверждении [100]. В частности, в проекте CHARISMA до начала лечения и в конце исследования будут определять содержание СРБ и других медиаторов воспаления, что поможет установить значимость противовоспалительного эффекта клопидогреля.



Тромбоциты и Р-селектин

Активация тромбоцитов приводит к экспрессии на их поверхности Р-селектина. У больных острым инфарктом миокарда возрастает по сравнению с контролем интенсивность тромбоцитарно-лейкоцитарной адгезии, индуцированной Р-селектином [101]. Подобно этому, у пациентов с острыми коронарными синдромами без элевации сегмента ST в течение, как минимум, месяца после первых клинических проявлений повышаеться экспрессия Р-селектина [102]. Необходимо отметить, что активация тромбоцитов не ограничивается состояниями, связанными с острыми ишемическими синдромами. Так, даже у больных со стабильными формами ишемической болезни сердца регистрируются повышенные уровни Р-селектина и большее количество тромбоцитарно-моноцитарных агрегатов, чем в контроле [103]. Фактически, циркулирующие тромбоцитарно-моноцитарные агрегаты могут более точно отражать степень активации тромбоцитов, чем определение экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцитов. Антитромбоцитарная терапия аспирином и тиклопидином показала свою эффективность в снижении тромбоцитарно-моноцитарного взаимодействия, имеющего место после коронарного стентирования [104]. Интересно, что комбинация аспирина с антикоагулянтами не обладала подобным эффектом, что свидетельствует о значимости антагонистов АДФ-рецепторов в угнетении воспаления, помимо их антитромботического механизма действия. Клопидогрель показал также способность снижать экспрессию Р-селектина и угнетать образование тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов в ответ на стимуляцию АДФ [58]. Избирательная блокада Р-селектина была продемонстрирована на модели реперфузионного повреждения у собак и показала возможность ограничения поражения миокарда [105, 106]. Подобные результаты антагонизма к Р-селектину, проявляющиеся уменьшением рестеноза после баллонного повреждения, были получены на модели свиньи [107]. 

Лиганд CD40 (CD40L) посредством рецепторов к CD40 позволяет тромбоцитам присоединяться к макрофагам, Т-лимфоцитам и эндотелиальным клеткам. Связывание CD40L с гладкомышечными клетками способствует снижению содержания коллагена в атеросклеротической бляшке, приводя, очевидно, к ее нестабильности. CD40L через гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa позволяет тромбоцитам присоединять другие тромбоциты, что ведет к стабилизации тромбоцитарного тромба (на рисунке не отражено). 

Гиперхолестеринемия приводит к повышению уровня Р-селектина в плазме [108]. Это может рассматриваться как один из механизмов, благодаря которым гиперхолестеринемия увеличивает предрасположенность к тромбозам. Косвенным подтверждением этого факта может быть большая эффективность клопидогреля, чем аспирина, у пациентов с гиперхолестеринемией, выявленная при ретроспективном анализе результатов исследования CAPRIE [109].



Центральная роль CD40 в атеротромбозе

CD40 является трансмембранным белком, относящимся к семейству туморнекротических факторов. Было установлено, что тромбоциты при активации могут экспрессировать на своей поверхности лиганд CD40 (CD40L), при этом более 90% CD40L имеют тромбоцитарное происхождение [110]. CD40L является одним из основных медиаторов воспаления (рис. 2). После отсоединения CD40L от поверхности тромбоцита он активирует каскад воспалительных реакций, в который вовлечены такие белки, как Е-селектин, VCAM и ICAM [111]. Таким образом, тромбоцитарный CD40L может стимулировать эндотелиальные клетки к секреции различных хемокинов, притягивающих лейкоциты. Это один из механизмов запуска тромбоцитами воспалительного ответа. Присоединение синтезированного тромбоцитами CD40L к эндотелиальным клеткам может также приводить к экспрессии тканевого фактора – мощного про-коагулянта [112, 113]. При острых коронарных синдромах уровень CD40L в периферической крови повышается [114]. При нестабильной стенокардии увеличивается также экспрессия CD40L и на поверхности Т-лимфоцитов. Хотя уровень CD40L повышается при острых коронарных синдромах, увеличенное содержание CD40 у здоровых индивидуумов может рассматриваться как предиктор риска развития в будущем тромботических осложнений, таких как инфаркт миокарда и инсульт [115]. Не исключено, что CD40 повышает риск тромботических осложнений, которые сами по себе в последующем приводят к увеличению образования CD40, замыкая цикл прироста его содержания. Недавно было установлено, что CD40L посредством его KGD-последовательности способен присоединяться к ГП IIb/IIIa рецепторам и именно эта связь ответственна за стабилизацию тромба [116]. 

CD40L обладает также способностью повышать высвобождение мононуклеарами моноцитарного хемотаксического пептида-1. CD40 может способствовать разрыву атеросклеротической бляшки путем высвобождения матриксных металлопротеиназ [117, 118]. Высокие уровни циркулирующего CD40L способны блокировать миграцию эндотелиальных клеток, что имеет пагубное влияние при эрозии и разрыве атеросклеротической бляшки [119]. Кроме того, установлено, что CD40 может приводить к прогрессированию атеросклеротического поражения [120]. Возможно именно благодаря угнетению CD40 тиенопиридины в ряде исследований уменьшали частоту рестенозов и потребность в повторной реваскуляризации пораженных сосудов [121]. Было также выявлено, что клопидогрель угнетает митогенез гладкомышечных клеток, что тоже может лежать в основе снижения проявлений рестенозов при его применении – эффекте, не характерном для аспирина [122]. АДФ-индуцированная экспрессия CD40L не угнетается аспирином, но может быть подавлена клопидогрелем [123]. Сотрудниками нашей исследовательской группы недавно было устанолено, что клопидогрель уменьшает экспрессию CD40L и у пациентов, подвергшихся ЧКВ. Таким образом, активация тромбоцитов, приводящая к запуску воспалительного ответа, может быть подавлена некоторыми видами антитромбоцитарных препаратов [96].

Кроме CD40, способностью потенцировать тромбоз и воспаление обладают также компоненты RANTES. Миграция моноцитов в места повреждения эндотелия происходит после накопления в них RANTES [124]. Выявлено, что антагонисты рецепторов RANTES снижают интенсивность формирования неоинтимы и макрофагальной инфильтрации на моделях мышей с дефицитом апо-Е [125]. Другими участниками одновременно тромботического и воспалительного процессов являются высвобождаемые активированными тромбоцитами микрочастицы (PDMP), представляющие собой маленькие пузырьки. PDMP принимают участие в адгезии тромбоцитов к поврежденному эндотелию [126]. Путем экспрессии Р-селектина PDMP способствуют агрегации лейкоцитов [127]. Было доказано, что антагонист АДФ-рецепторов тиклопидин снижает уровень PDMP в крови пациентов с заболеваниями периферических артерий [128]. 



Пути усовершенствования антагонистов АДФ
в будущем

Несмотря на небольшой промежуток времени, прошедший с момента признания клопидогреля частью стандартной эффективной сердечно-сосудистой терапии, сейчас на стадии разработки находится еще ряд более мощных антитромбоцитарных препаратов, которые возможно станут доступными уже в ближайшие не-сколько лет (схема). Было показано, что соединение для внутривенного введения AR-C69931MX (Astra Zeneca) эффективнее клопидогреля угнетает агрегацию тромбоцитов [129]. Интересно, что в этом исследовании, проведенном на здоровых добровольцах, и клопидогрель, и AR-C69931MX снижали экспрессию Р-селектина и, как следствие, уменьшали тромбоцитарно-нейтрофильную и тромбоцитарно-моноцитарную агрегацию, в то время как аспирин не обладал подобным свойством. Полученные данные подтверждают концепцию о том, что угнетение АДФ-рецепторов приводит в одинаковой степени к антитромботическому и противовоспалительному эффекту. Большие надежды возлагаются на II фазу клинических исследований внутривенного введения AR-C69931MX при острых коронарных синдромах [130]. Eli Lilly, Millennium и другие производители приступили также к разработке антагонистов Р2Y12.



Схема. Потенциальные мишени для антитромбоцитарной терапии



Существует три основных разновидности АДФ-рецепторов. Посредством разных вторичных мессенджеров эти рецепторы приводят к активации тромбоцитов, изменению их формы, секреции и агрегации. Р2Y12
является мишенью действия активного метаболита клопидогреля; экспериментальное соединение AR-C69931MX также показало способность присоединяться к этому виду рецепторов. Аденозин-3’,5’-дифосфат присоединяется к рецептору Р2Y12. АТФ активирует ионные каналы Р2Х1, что способствует быстрому току кальция в клетку, приводящему к изменению формы тромбоцитов и их агрегации (на рисунке не отражено). Р2Y1 и Р2Y12 представляют собой рецепторы, спаренные с G-протеином. Воздействие на рецептор Р2Y12 ведет к угнетению аденилатциклазы и снижению концентрации циклической АМФ (ц-АМФ), вызывающему секрецию тромбоцитами протромботических медиаторов и агрегации тромбоцитов. Рецептор Р2Y1 способствует току кальция в клетку, что приводит к изменению формы тромбоцитов. 



Более четкое понимание функционирования АДФ-рецепторов

Существует три подтипа Р2 рецепторов: Р2Х1, Р2Y1 и Р2Y12 (рис. 3). Ионные каналы Р2Х1 являются медиаторами быстрого захвата кальция [131]. АТФ-активация ионных каналов Р2Х1 в процессе коллаген-индуцированной активации тромбоцитов приводит к изменениям формы тромбоцитов и их агрегации [131]. Рецептор Р2Y1 инициирует вызванные АДФ изменения формы и агрегацию тромбоцитов посредством связи с
Gq и последующей мобилизации внутриклеточного кальция [132, 133]. Рецептор Р2Y1 может ингибироваться аденозин-2’,5’-дифосфатом, который также способен неселективно угнетать ионный канал Р2Х1 тромбоцитов [134]. Рецептор Р2Y12, являющийся мишенью для действия клопидогреля, усиливает агрегацию тромбоцитов, поэтому является наиболее значимым в текущем формировании тромба. Этот рецептор, связанный с угнетением аденилатциклазы посредством
Gi, был недавно клонирован [135]. У пациента с мутацией хромосомы 3 наблюдался дефект указанного рецептора, что привело лишь к незначительным геморрагическим расстройствам [135]. Клонирование рецептора Р2Y12, на который часто ссылаются в литературе как на Р2ТАС, Р2YАТФ, Р2YАС либо Р2Yсус, ускорит разработку новых препаратов, действие которых направлено на данный рецептор.

У мыши с дефицитом Р2Y1 рецепторов наблюдалось снижение тенденции к АДФ-, адреналин и коллаген-индуцированному развитию тромбоза [136, 137]. Эти свойства делают рецептор Р2Y1 привлекательной мишенью для дальнейших разработок препаратов.

Селективный антагонист рецепторов Р2Y12 – AR-C69931MX (N(6)-(2-метилтиоэтил)-2-(3,3,3-трифлюоропропилтио)-β,
γ-дихлорметилен АТФ) приводит к формированию тромбов, более мелких и менее плотных, чем в норме [138]. Интересно, что данный препарат оказывает на формирование тромбоцитарного тромба такое же влияние, которое отличается у пациентов с дефектом гена, кодирующего Р2Y12 [138]. АДФ-рецептор Р2Y12 играет особо важную роль в активации тромбоцитов, вызванной высокой скоростью сдвига – гемодинамическим и реологическим состоянием, часто наблюдаемым в местах атеросклеротического поражения [139]. Блокада этого рецептора с помощью AR-C69931MX препятствует также связыванию с ФВ и экспрессии Р-селектина на тромбоцитах, возрастающей в условиях высокой скорости сдвига.

Одновременная блокада рецепторов Р2Y1 и Р2Y12 усиливает ингибирующее влияние на тромбообразование [140]. Антагонист рецептора Р2Y1 аденозин-3’,5’-дифосфат способен угнетать агрегацию тромбоцитов, вызванную стрессовым сдвигом скорости тока крови, антагонист Р2Y12 AR-C69931MX угнетает этот механизм агрегации тромбоцитов в несколько большей степени. Однако комбинированное применение антагонистов приводит к значительно более выраженному ингибированию, чем каждый препарат в отдельности. Кроме того, блокада обоих типов рецепторов уменьшает адгезию тромбоцитов к комплексу ФВ-коллаген, тогда как блокада одного любого рецептора не предотвращает формирование тромба на указанном комплексе [140]. Таким образом, двойная блокада рецепторов сможет, вероятно, привести к значительному угнетению тромбообразования (хотя потенциально может вызвать и выраженные кровотечения). 



Заключение

Несмотря на то, что роль аспирина в лечении сосудистой патологии установлена, количество пациентов, получающих эту терапию и нуждающихся в совершенствовании режима дозирования, продолжает увеличиваться. Применение внутривенных ингибиторов ГП IIb/IIIa выявилось важным усовершенствованием антитромбоцитарного лечения у лиц, подвергшихся ЧКВ, а также в группах высокого риска с острыми коронарными синдромами, например, у тропонин-позитивных пациентов и больных сахарным диабетом. Недавно изученные пероральные формы ГП IIb/IIIa не показали увеличения эффективности, более того, у них были выявлены пагубные влияния, что в условиях определенной блокады ГП IIb/IIIa может привести к непредсказуемым последствиям. Антагонист АДФ-рецепторов клопидогрель приобрел в настоящее время ведущую роль в лечении сосудистой патологии, что связано с расширением показаний к его применению, в частности в комбинации с низкими дозами аспирина. Новые пероральные и внутривенные формы антагонистов АДФ-рецепторов возможно станут неотъемлемой частью клинической практики уже в ближайшие несколько лет. Описание новых рецепторов тромбоцитов сотрет границу между «антитромботическими» и «противовоспалительными» средствами и создаст новые мишени для терапевтических вмешательств. Более того, методы профилактики адгезии тромбоцитов к пораженному эндотелию могут оказаться эффективными и в угнетении формирования атером. Совершенно новые подходы к антитромбоцитарному лечению будут, очевидно, разработаны уже после установления полного транскриптома тромбоцитов. Открытие ПОН и гаплотипов, связанных с усилением протромботических тенденций, возможно ускорит разработку новых мишеней для будущей антитромбоцитарной терапии. 



P.S. На сегодняшний день завершены исследования MATCH (2004), CLARITY, COMMIT (2005). Результаты исследования MATCH (Hans-Christoph Diener, Julien Bogousslavsky at al., Lancet 2004) показали, что добавление аспирина к клопидогрелю по сравнению с монотерапией клопидогрелем у пациентов с перенесенным мозговым инсультом или транзиторной ишемической атакой не приводит к дополнительному снижению риска сердечно-сосудистых осложнений (смерти, инфаркта миокарда, ишемического инсульта).

В исследованиях CLARITY (Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al., for the CLARITY-TIMI 28 investigators. 

N Engl J Med. 2005), COMMIT (COMMIT collaborative group., Lancet. 2005) было установлено достоверное преимущество комбинации аспирина и клопидогреля по сравнению с монотерапией аспирином на фоне стандартной терапии в предотвращении повторных инфарктов миокарда, смерти, сохранении открытой коронарной артерии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после проведения тромболизиса. Полученные данные подтвердили целесообразность применения клопидогреля у пациентов с острым коронарным синдромом. Ожидаемые результаты исследования CHARISMA позволят говорить об эффективности клопидогреля в длительном снижении атеро-тромботических осложнений у пациентов высокого риска. 




Литература

1. Vane J.R., Flower R.J. & Botting, R.M. History of aspirin and its mechanism of action. Stroke 21, IV 12-23 (1990).

2. Topol E.J. & Serruys P.W. Frontiers in interventional cardiology. Circulation 98, 1802-1820 (1998).

3. Bhatt D.L. & Topol E.J. Antiplatelet and anticoagulant therapy in the secondary prevention of ischemic heart disease. Med. Clin. Northю. Am. 84, 163-179 (2000).

4. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 308, 81-106 (1994).

5. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 2, 349-360 (1988).

6. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 324, 71-86 (2002).

7. Sanmuganathan P.S., Ghahramani P., Jackson P.R.,Wallis E.J. & Ramsay, L.E. Aspirin for primary prevention of coronary heart disease: safety and absolute benefit related to coronary risk derived from meta-analysis of randomised trials. Heart 85, 265-271 (2001).

8. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: recommendation and rationale. Ann. Intern. Med. 136, 157-160 (2002).

9. Hayden M., Pignone M., Phillips C. & Mulrow C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U. S. Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med. 136, 161-172 (2002).

10. Gum P.A., Thamilarasan M., Watanabe J., Blackstone E.H. & Lauer M.S. Aspirin use and all-cause mortality among patients being evaluated for known or suspected coronary artery disease: A propensity analysis.JAMA 286, 1187-1194 (2001).

11. Yusuf S. et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without Stsegment elevation. N. Engl. J. Med. 345, 494-502 (2001).

12. Taylor D.W. et al. Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid for patients undergoing carotid endarterectomy: a randomized controlled trial. ASA and Carotid Endarterectomy (ACE) Trial Collaborators. Lancet 353, 2179-2184 (1999).

13. Bhatt D.L., Kapadia S.R., Yadav J.S. & Topol E.J. Update on clinical trials of antiplatelet therapy for cerebrovascular diseases. Cerebrovasc. Dis. 10 (Suppl S5), 34-40 (2000).

14. The RAPT Trial Investigators. Randomized trial of ridogrel, a combined thromboxane A2 synthase inhibitor and thromboxane A2 prostaglandin endoperoxide receptor antagonist, versus aspirin as adjunct to thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. The Ridogrel Versus Aspirin Patency Trial (RAPT). Circulation 89, 588-595 (1994).

15. Michaux C. et al. Terbogrel, a dual-acting agent for thromboxane receptor antagonism and thromboxane synthase inhibition. Acta Crystallogr. C 56, 1265-1266 (2000).

16. Soyka R., Guth B.D., Weisenberger H.M., Luger P. & Muller T.H. Guanidine derivatives as combined thromboxane A2 receptor antagonists and synthase inhibitors. J. Med. Chem. 42, 1235-1249 (1999).

17. Langleben D. et al. Effects of the t hromboxane synthetase inhibitor and receptor antagonist terbogrel in patients with primary pulmonary hypertension. Am. Heart. J. 143, E4 (2002).



Полный список литературы, включающий 173 пункта, находится
в редакции.

Nature Reviews Drug discovery. 2003, Vol. 2, p.15-28

Поделиться с друзьями: