Разделы: Актуально |

Навстречу вызовам времени

В.И. Савченко, шеф-редактор журнала «Практическая ангиология»

Уважаемые коллеги!

В работе нашей редакции, как и в жизни, постоянно происходят перемены, мы преодолеваем трудности, развиваемся, пытаемся привлечь новых авторов, открываем различные направления и вносим коррективы в уже имеющиеся наработанные механизмы существования нашего журнала. В этом нам помогают не только постоянное отслеживание новейших тенденций в медицине, но и наши авторы, читатели и коллеги из других изданий, которые участвуют в создании журнала.

Хочу напомнить, что концепция создания нашего журнала была основана на публикации материалов, способных помочь разобраться практическим врачам в довольно сложных проблемах сосудистой патологии. При этом мы стараемся идти не в каком-либо одном направлении, а представляем взгляды врачей различных специальностей, зачастую на одну и ту же проблему, что отличает наш журнал от многих узконаправленных украинских периодических медицинских изданий. Но если ранее такие публикации носили разрозненный характер и были отдалены друг от друга во времени, то в этом номере мы не только представляем читателям актуальную тему, но и предлагаем начать широкую дискуссию по данному вопросу.

Следует отметить, что предлагаемая в этом номере форма изложения актуальных тем не является чем-то особенно новым в современной научной литературе. Она уже нашла применение в развитых странах, в том числе и в ведущих медицинских изданиях. В этот раз мы поставили перед собой задачу использовать подобный подход для обсуждения одной из очень важных проблем мировой и отечественной медицины – профилактика мозговых инсультов. Нам кажется, что именно такая форма широкой дискуссии является наикратчайшим и наиболее эффективным путем к выработке некоторых практических решений по данной проблеме.

Современные подходы к лечению различных видов патологических состояний, в том числе сосудистых, зачастую предполагают участие в процессе представителей различных медицинских специальностей, таких как сосудистый хирург, кардиолог, эндокринолог, невролог, кардиохирург, нейрохирург и др. Построение и осуществление диагностических схем у больных тоже является «многоходовой» задачей. Кроме этого, заболевания сосудистой системы часто являются хроническими, что само по себе предполагает наблюдение и лечение таких пациентов с участием врачей поликлиники, стационара, высокоспециализированного учреждения. А взаимодействие и преемственность в действиях врачей разных уровней важны для достижения положительных результатов, так как провал на одном из упомянутых уровней может свести на нет всю работу.

Поэтому, часто общаясь с врачами различных специальностей, при этом нередко обсуждая с ними одни и те же проблемы только под разными углами, с различных позиций, мы снова и снова приходим к пониманию того, что необходимы новые подходы для подачи материалов в нашем журнале, чтобы наилучшим образом представить актуальные темы, которые имеют важное практическое значение для врачей разных специальностей. Как следствие, единое понимание проблемы и механизмов ее решения должно явиться ключом к построению общей работы для достижения единого результата.

В настоящее время медицина и современные технологии оказания помощи больным развиваются очень стремительно, и периодические издания для практических врачей дают возможность познакомить специалистов с основными тенденциями. Но неотъемлемой частью этого должна быть дискуссия и диалог между профессионалами. Некоторые украинские специалисты принимают участие в работе различных зарубежных конференций и съездов, ездят на стажировки в известные мировые клиники. Обмен полученной таким образом новейшей информацией с остальными украинскими коллегами может помочь лучше понимать суть используемых нашими ведущими специалистами подходов.

В этом номере журнала «Практическая ангиология» мы решили предложить к обсуждению вопрос профилактики инсультов. Тема довольно обширная и актуальная, она постоянно поднимается на страницах как нашего журнала, так и ряда других периодических изданий. Нет необходимости представлять большое количество цифр, описывающих проблему, – они многократно приводились на страницах нашего журнала в работах ведущих специалистов в области неврологии (Т.С. Мищенко, В.А. Яворская, С.М. Кузнецова, С.П. Московко, А.В. Фонякин) и нейрохирургии (В.И. Смоланка, А.С. Сон). Однако, как уже говорилось, ранее подобные проблемы обсуждались в основном в относительно узком кругу профессионалов, и не всегда можно было сопоставить их мнения с теми задачами, которые решают многие украинские врачи в своей повседневной практике и на своем уровне, сталкиваясь с пациентами, имеющими проблемы с кровоснабжением головного мозга. Проблему профилактики ишемических инсультов можно рассматривать на нескольких уровнях, но в любом случае при таком рассмотрении возникает ряд соответствующих вопросов, требующих конкретных ответов. В зависимости от этих ответов будут планироваться определенные действия в большом числе конкретных клинических случаев, и эти действия должны быть направлены на получение наилучшего для каждого пациента результата. Так, почти философским, но, тем не менее, имеющим очень важное практическое значение, выглядит вопрос о том, какая профилактика является оптимальной для больного – сугубо лекарственная или хирургическая. В последнее время многие специалисты, особенно в Украине, стали на позицию преимущественного использования методов сугубо медикаментозной профилактики ишемического инсульта, так как считают ее не менее эффективной, чем использование хирургических методов, и сопровождающуюся меньшим количеством летальных осложнений. Насколько такая позиция является рациональной, мы и хотим выяснить в процессе предложенной журналом дискуссии.

Указанная тема не только крайне актуальна, но и очень объемна, поэтому мы решили начать обсуждение с более конкретного вопроса – хирургической профилактики ишемических инсультов.

В последующем, по мере появления в нашем журнале новых статей на эту тему, возможно расширение дискуссии.

Для полного понимания и целостности картины развития хирургической профилактики инсульта необходимо привести некоторые исторические данные.

Зависимость функций головного мозга от состояния сонных артерий известна человечеству давно. Garrison цитирует Гиппократа, который, вероятно, дал первое описание того, что можно назвать сейчас транзиторной ишемической атакой: «Необычные атаки оцепенения и анестезии являются знаками грозящей апоплексии». Гиппократом описаны также паралич и чувствительные нарушения в конечностях на стороне, противоположной травме мозга. В VII веке это описание дал Galen. Греки знали сонную артерию как «артерию асфиксии и глубокого сна». Одна из мраморных скульптур, доставленных из Парфенона в Афинах в Лондонский музей Альберта и Виктории, изображает кентавра, сдавливающего сонную артерию у человека-воина, вероятно, в попытке уничтожить его.

Одним из экспонатов Хантеровского музея Королевского колледжа хирургов (Англия) является препарат сонной артерии с язвенным атероматозом, который был идентифицирован J. Hunter как «оссификация» (окостенение) около 200 лет назад. Термин «атеросклероз» известен не был.

Ранние хирургические вмешательства на сонных артериях ограничивались перевязкой для остановки кровотечения во время травмы, как это было описано в 1803 г. Fleming и в 1805 г. А. Cooper. Однако уже тогда были робкие предположения относительно возможной связи между поражением сонной артерии и церебральными симптомами, что излагалось в единичных клинических сообщениях во Франции, Германии, Англии и в США.

В Англии в 1856 г. было опубликовано клиническое наблюдение молодой женщины с неврологическими и зрительными нарушениями, со слабой пульсацией правой сонной артерии и наличием над ней систолического шума. При аутопсии на правой стороне был обнаружен стеноз и истончение стенки правой общей сонной артерии, правая наружная сонная артерия была окклюзирована с клиническими последствиями в виде некрозов на скальпе и черепе в бассейне этой артерии.

Возможно, первое клиническое описание тромбоза внутренней сонной и позвоночной артерий было представлено Penzoldt из Германии в 1881 г. В 1905 г. Chiari при посмертном обследовании пациента с церебральной эмболией, не находя других путей для эмболии, препарировал сонную артерию по всей длине и обнаружил язву с тромбозом в ее бифуркации. Уже тогда он настоятельно советовал обследовать сонные артерии у больных с «апоплектическим ударом». Через 9 лет, в 1914 г., нью-йоркский интернист R. Hunt на основании посмертного обследования обнаружил связь между окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей и сонных артерий, и, таким образом, впервые указал клиницистам на системный характер и распространенность атеросклероза. Он рекомендовал проведение обследования сонных артерий как обязательное при посмертном исследовании. Для пациентов с неврологическими знаками и симптомами сосудистого поражения, писал Hunt, врачи должны придерживаться «той же позиции, как для групп пациентов с перемежающейся хромотой, гангреной и другими сосудистыми симптомами».

Церебральная ангиография была предложена в 1927 г. E. Moniz, нейрохирургом, работающим в Португалии в области рентгеновской диагностики внутримозговых опухолей. Его вклад начался с 1937 г. с клинического описания четырех пациентов с гемипарезом и тромбозом внутренних сонных артерий.

Тем временем, в 1938 г. в Китае Chao резецировал окклюзированную внутреннюю сонную артерию у двух больных: улучшение было весьма незначительным. В 1951 г. Johnson и Walker собрали 107 случаев тромбоза сонных артерий, диагностированных с помощью церебральной ангиографии, и на этом основании заключили, что данная патология встречается значительно чаще, чем считалось ранее.

В двух фундаментальных исследованиях (1951 и 1954) С. Miller Fisher раз и навсегда доказал связь между окклюзионной болезнью шейных отделов сонных артерий и, как он писал, «главными причинами инсульта». В его интенсивных исследованиях сонных артерий на шее он выявил 45 случаев тотальной или субтотальной обструкции одной или обеих сонных артерий среди 432 аутопсий. У четверых больных с доказанной церебральной эмболией атероматозный материал был обнаружен в каротидной бифуркации. С. Miller Fisher тоже рекомендовал обязательное исследование цервикальных сонных артерий.

Barker в довольно ироничной форме комментирует эти открытия: «Работая в 1948 г. в Бостоне в области общей патологии в прозекторской комнате, автор, хорошо помня об особом значении шейных сонных артерий, осторожно сохраняет и канюлирует их, оказывая неоценимую услугу гробовщикам, получившим эффективный метод введения бальзамирующего раствора для сохранения лица».

Боль, а иногда и более серьезные последствия пункции сонной артерии по методу Moniz препятствовали распространению ангиографии. Только после внедрения Seldinger в 1953 г. методики селективного контрастирования церебральная ангиография стала широко применяться.

Вслед за работами С. Miller Fisher очень быстро появилась целая серия исследований, подтверждающих тесную взаимосвязь атеросклероза шейных сонных артерий с церебральным атеросклеротическим инфарктом. В клинике Mayo Milliken и Seikert описали синдромы каротидной и вертебральной недостаточности. В Лондоне Jates и Hatchinson отметили, что почти у всех больных, страдающих церебральной ишемией, были найдены окклюзионные поражения экстракраниальных артерий на аутопсии и что диагноз церебральной ишемии часто был ошибочен. Hollenhorst обратил внимание на яркие холестериновые эмболы, наблюдаемые им в ретинальных артериолах у ряда больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

В связи с этими работами возникли острые дебаты о путях и возможностях разграничения между церебральными симптомами, вызываемыми обструкцией сонных артерий, истинной ишемией и симптомами, определяемыми эмболической окклюзией интракраниальных артерий или артериол с переносом эмболов из атероматозно измененных шейных артерий. Многим клиницистам было трудно допустить тезис, что фокальные преходящие знаки и симптомы интракраниальной ишемии связаны с простым сужением проксимально расположенного сосуда. Далеко не все клиницисты допускали, что периодически возникающие неврологические симптомы могут быть следствием эмболии в бассейн одной и той же церебральной территории. Дебаты продолжались вплоть до 60-х гг. Исследования Julian, Moore и Imparato в значительной мере разрешили эту проблему. В первых двух работах клинико-морфологические сопоставления убедительно доказали четкую взаимосвязь изъязвленной атеромы в цервикальных сонных артериях с клиническими симптомами транзиторных ишемических атак. В третьей работе выявлено корреляцию между развитием внутрибляшечных геморрагий с цереброваскулярными симптомами.

Продолжая эти исследования, Lusby et al. показали, что не только внутрибляшечная геморрагия, но и эрозии на ее поверхности, атероматоз стенок артерий являются источниками эмболий и причиной последующих повторных неврологических симптомов.

Становление хирургического лечения каротидной недостаточности было достаточно медленным, «шло вдогонку» за другими сосудистыми процедурами, постепенно приближаясь к объему операций на аортоподвздошном и бедренно-подколенном сегментах. Начало хирургии сонных артерий состояло в их перевязке при травме или при шейных опухолях. Нельзя не отметить, что в эпоху Лериша французская хирургическая школа не ограничивалась только перевязкой сонных артерий, а проводила резекцию звездчатого узла и цервикальную симпатэктомию для повышения церебрального кровотока. Для блокирования повторных церебральных эмболий были применены серебряные клипсы для клиппирования интракраниальной порции внутренней сонной артерии. В 1918 г. французский хирург le Fevre доложил об анастомозе между ветвями наружной сонной артерии и дистальной порцией внутренней сонной артерии с целью восстановления интракраниального кровотока после резекции опухоли на шее.

Нейрохирург Carrea, сосудистый хирург Molins и терапевт Murphy в 1951 г. в Буэнос-Айресе выполнили первую успешную реконструкцию общей и внутренней сонной артерии после резекции стенозированного участка в бифуркации, одновременно сделав также шейную симпатэктомию. У этого 41-летнего пациента прошли повторяющиеся эпизоды афазии, правосторонней гемиплегии и слепоты на левый глаз. Последующие 23 года он был неврологически здоров. Авторы подчеркнули, что идея этой операции была подсказана работами Fisher.

Стандартизация хирургии поражений сонных артерий стала возможной после разработки техники тромбэндартерэктомии, предложенной португальским хирургом J. Cid Dos Santos в 1951 г.

В 1953 г. тромбэндартерэктомия была успешно применена при поражении сонной артерии. Хирургом был M. De Bakey из Хьюстона (Техас), который, однако, опубликовал сообщение об этой операции только в 1975 г. В связи с этим приоритет первой успешной операции отдается Eastcott, Pickering и Rob из Лондона. Их пациенткой была женщина 66 лет, страдающая множественными эпизодами левосторонней преходящей слепоты, правосторонней гемиплегии и афазии. При пункционной левосторонней каротидной ангиографии был выявлен тяжелый стеноз левой внутренней сонной артерии. Во время операции для защиты головного мозга от ишемии применялось много льда и открытое окно в операционной комнате. Операция выполнялась под общей анестезией. Была резецирована бифуркация общей сонной артерии и создан анастомоз между общей и внутренней сонными артериями. Доктор Rob пишет, что эта пациентка поправилась, у нее больше не было преходящих нарушений мозгового кровообращения, она дожила до 86 лет.

Постепенно каротидная эндартерэктомия стала стандартной операцией. Осложнения и летальность резко уменьшались по мере накопления опыта в технических деталях операции, лучшего отбора больных, более тщательного учета риска развития сопутствующих заболеваний, применения усовершенствований в области предупреждения церебральной ишемии и анестезии. Использование внутрипросветного шунта, региональной анестезии, электроэнцефалографии и измерение ретроградного давления способствовали успешному развитию хирургии сонных артерий.

Большие рандомизированные исследования показали, что сегодня каротидная эндартерэктомия является эффективным методом профилактики повторных ишемий головного мозга при значительных атеросклеротических стенозах сонных артерий (более 70%). Также доказана эффективность каротидной эндартерэктомии при стенозе внутренней сонной артерии 50-69%. При возникновении стрессовых ситуаций, увеличении подачи крови к мозгу такие стенозы ведут себя как гемодинамически значимые, что может стать причиной возникновения гемодинамического ишемического инсульта. При таком сужении в бляшках происходят такие же изменения, как и при стенозах более высокой степени.

В настоящих рекомендациях Американской ассоциации инсульта и Европейской инициативы по лечению инсульта показания для проведения хирургического лечения с целью вторичной профилактики ишемии головного мозга относятся к наибольшей степени достоверности (класс І, уровень доказательности А). Условием для проведения оперативных вмешательств в конкретной клинике все чаще является количество послеоперационных осложнений не более 6%, в противном случае статистически достоверной разницы между группами, где проводилось медикаментозное и хирургическое лечение, не отмечалось.

Состояние вопроса хирургической профилактики ишемических инсультов в Украине можно описать, используя математический подход. Менее 250 операций каротидной эндартерэктомии дают очень низкий показатель при пересчете их на 100 тыс. населения. Почему у нас в стране выполняется так мало каротидных эндартерэктомий? Возможно, операция уже утратила свою роль в качестве метода профилактики ишемического инсульта и сегодня в мире ставка в этом вопросе делается на другие методы? Если да, то какие новые методы профилактики ишемического инсульта используются в мире и в Украине и насколько они эффективны? Может быть, в нашей стране нет условий для выполнения таких операций? А может, за такими низкими показателями стоит статистическая погрешность?

Для начала дискуссии и учитывая, что развитием технологий операций каротидной эндартерэктомии в первую очередь занимались сосудистые хирурги, мы попросили написать критическую статью по вопросу хирургической профилактики ишемических инсультов в Украине именно сосудистого хирурга.

Свое видение проблемы уже представили главный сосудистый хирург и главный невролог Министерства здравоохранения Украины. В последующем мы надеемся опубликовать мнения по этому поводу и других главных специалистов, таких как нейрохирург, кардиолог, кардиохирург, радиолог, специалист по ультразвуковой диагностике и др. Не менее важным видится и представление взглядов специалистов различных профилей, имеющих большой практический опыт в вопросах, связанных с профилактикой ишемических инсультов.

Даже в опубликованных в настоящем номере отзывах можно увидеть некоторые различия в подходах к профилактике инсультов в зависимости от профессиональной направленности.

Так, профессор Владимир Григорьевич Мишалов предлагает по-хирургически более решительные действия, в то время как позиция профессора Тамары Сергеевны Мищенко учитывает современные, сложившиеся в Украине условия, и выглядит не такой радикальной.

После того, как свои мнения выскажут и другие специалисты, возможно, будет создана основа для выработки единого мнения по многим вопросам не только неврологами, сосудистыми хирургами и нейрохирургами. Сегодня с патологией сонных артерий в повседневной практике уже сталкивается гораздо большее число врачей различных специальностей и наличие хорошо проработанного и четко описанного алгоритма поведения для них в таких ситуациях может явиться существенным элементом в профилактике инсультов в Украине.

Рассматривая хирургические методы профилактики ишемического инсульта, хотелось бы узнать непосредственно от специалистов, имеющих практический опыт в этой области, о преимуществах и недостатках как классических, так и эндоваскулярных подходов.

Важной задачей видится описание возможностей различных диагностических методов в плане постановки наиболее полного и достоверного диагноза у больного с поражением брахиоцефальных артерий. По некоторым данным, классическое ангиографическое исследование уже теряет позиции «золотого стандарта» по отношению к данной группе больных. В то же время значительно возросшие технические возможности ультразвуковой техники позволяют ставить перед соответствующими специалистами задачи по диагностике патологии брахиоцефальных артерий на новом, значительно более высоком уровне.

Но наиболее важным видится ответ на вопрос, как должны поступать врачи, непосредственно не занимающиеся лечением больных с патологией брахиоцефальных артерий, и сами пациенты в случаях, когда названная патология выявлена впервые и не сопровождается неврологическими жалобами. Имеет ли смысл кардиологу, занимающемуся лечением больного по поводу ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, направлять пациента при выявлении у того стенозирующего поражения сонных артерий к неврологу либо нейрохирургу? Сможет ли невролог предложить пациенту какую-либо более эффективную схему профилактики инсульта по сравнению со схемой, используемой кардиологами для профилактики инфаркта миокарда? Будут ли нейрохирурги рассматривать возможность оперативного лечения пациента со стенозом сонной артерии менее 70%, даже если сам больной согласен на операцию? Или же лучше направить такого пациента к сосудистым хирургам, которые, в отличие от неврологов и нейрохирургов, традиционно рассматривают атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий как проявление мультифокального атеросклероза и занимаются его хирургическим лечением, базируясь на принципах, которые сложились еще до проведения различных исследований, результатом которых явилась идея о том, что использование хирургических методов профилактики можно ограничить в пользу лекарственных подходов.

Таким образом, дискуссия, которая уже началась на страницах нашего журнала, позволяет искать ответы на множество практических вопросов. Какими будут эти вопросы и ответы, во многом зависит от вашего участия, уважаемые читатели. Некоторые современные наработки можно и нужно более широко использовать в Украине. Например, для того, чтобы профессионалы могли общаться между собой и на страницах периодических изданий, созданы такие формы публикаций, как «комментарии к статье» и «письмо редактору», проводятся обсуждения в печати различных подходов по принципу «за» и «против» (Pro & Contra). Все это позволяет большему числу специалистов высказывать свое мнение, используя наиболее подходящую для этих целей форму. Наш журнал и в дальнейшем будет использовать такие подходы и публиковать такие работы.

Начатая дискуссия является в то же время примером того, как можно обсуждать и другие вопросы, волнующие широкий круг профессионалов, особенно те, которые предполагают участие представителей различных специальностей.

Направляйте ваши предложения по интересующим вас темам в редакцию журнала «Практическая ангиология» для того, чтобы попытаться совместными усилиями решить наиболее важные практические задачи, стоящие перед украинскими врачами. «Комментарий к статье» должен соответствовать требованиям, применяемым по отношению к обычной статье, просто в подзаголовке должна использоваться ссылка на работу, опубликованную в нашем журнале, которая послужила поводом написания представленной работы либо открыла обсуждение темы. «Письмо редактору» может кратко выражать позицию автора по обсуждаемой теме и может быть написано в свободной форме.

Поделиться с друзьями: