Профилактика инсультов в Украине

Т.С. Мищенко, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», г. Харьков

Комментарий к статье С.Н. Володося «К вопросу хирургической профилактики ишемического инсульта в Украине»

 

С большим удовлетворением хочется отметить, что проблема мозговых инсультов (МИ) в Украине привлекает внимание не только неврологов, но и других специалистов, в частности ангиохирургов. Однако оценивать работу ангионеврологической помощи в стране только по частичному анализу публикуемых в отечественных газетах и журналах статей, не знакомясь с особенностями организации неврологической помощи в разных регионах страны, с нашей точки зрения, является не совсем правильным и справедливым. Можно согласиться с точкой зрения авторов о большой медико-социальной значимости проблемы МИ в мире и в Украине в частности. Ежегодно в нашей стране около 100-110 тыс. жителей впервые переносят МИ, практически у трети больных он происходит у людей трудоспособного возраста. Показатель заболеваемости МИ в стране составляет от 260 до 280 на 100 тыс. населения. Для сравнения: в России 347 на 100 тыс. населения, в Белоруссии – 260 на 100 тыс., в странах Европы – в среднем 200 на 100 тыс. Таким образом, в странах постсоветского пространства, в которых организация помощи больным сходна, показатели заболеваемости МИ приблизительно одинаковы. Соотношение ишемических инсультов к геморрагическим в Украине составляет 3,5 : 1, в то время как в странах Европы – 7 : 1. Этот показатель свидетельствует о более высокой частоте в Украине по сравнению с другими развитыми Европейскими странами геморрагических инсультов, причиной которых является нелеченая или плохо контролируемая артериальная гипертензия, а также значительное распространение в популяции населения злоупотребления алкоголем. Смертность от МИ в стране остается высокой и составляет 90 на 100 тыс. населения, что больше, чем в развитых странах Европы. Однако в последние несколько лет в Украине отмечается стабилизация и даже тенденция к некоторому снижению смертности от МИ. Это обусловлено улучшением оказания помощи больным с МИ, их ранней госпитализацией, более широким внедрением современных технологий (тромболизис и др.) по ведению таких пациентов, а также некоторыми успехами в борьбе с артериальной гипертензией.

Ключевым звеном в проблеме ангионеврологии во всем мире является профилактика МИ, направленная на снижение бремени инсульта, в увеличении приверженности пациентов к профилактическому лечению с доказанной эффективностью. Руководства по профилактике инсульта, основанные на данных доказательной медицины, предлагают ряд рекомендаций относительно образа жизни с целью снижения риска инсульта. У людей, которые выполняют эти рекомендации, риск инсульта значительно ниже, чем у тех, кто им не следует. В первую очередь это касается выявления лиц с факторами риска МИ и коррекции этих факторов. К наиболее значимым факторам риска относятся: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, болезни сердца, курение, злоупотребление алкоголем и др. В развитых странах мира, в которых проводились программы по профилактике МИ, основанные на стратегии выявления у населения факторов риска МИ и их коррекции, удалось снизить заболеваемость инсультом на 30-40%. Еще больший процент снижения заболеваемости инсультом дают результаты проведенных многоцентровых исследований. Так, на конференции Американской неврологической академии 2009 (Сиэтл, США) P. Amarenco сообщил результаты еще одного анализа данных исследования SPARCL, которые свидетельствуют, что достижение целевых показателей контроля 4 факторов риска (концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности менее 70 мг/дл, липопротеидов высокой плотности – более 50 мг/дл и триглицеридов ниже 150 мг/дл при оптимальном уровне АД 120/80 мм рт. ст.) сопровождается снижением риска инсульта на 65%, а других серьезных сосудистых событий – на 75%.

Таким образом, мировое сообщество сегодня видит проблему профилактики инсульта в популяризации знаний среди населения о факторах риска инсульта, их выявлении и коррекции. В этом плане в Украине уже в течение нескольких лет проводится работа. Для более широкого проведения профилактических мероприятий, помимо Украинского научно-практического общества неврологов, психиатров и наркологов, создана и активно работает Украинская ассоциация борьбы с инсультом, основной целью работы которой является разъяснение населению через средства массовой информации об опасности МИ и причинах его развития. Практически во всех областях Украины проведены дни борьбы с инсультом, выполнены десятки тысяч измерений артериального давления, роздана популярная литература. Совместно с кардиологами, эндокринологами, нейрохирургами и сосудистыми хирургами регулярно проводятся конференции, конгрессы, тематика которых посвящена профилактике МИ. Поэтому можно говорить о том, что в Украине предпринимаются комплексные действия по профилактике и лечению МИ.

Одним из факторов риска развития МИ является каротидный стеноз. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) в настоящее время является второй по частоте операцией в мире после аортокоронарного шунтирования. КЭАЭ у «симптомных» пациентов со стенозом сонных артерий больше 70% снижает риск инсульта и смертности до 45%. Показания для проведения КЭАЭ сформировались на основании многочисленных исследований, проведенных как в странах Европы, так и в Америке. В Украине ведущими специалистами ангионеврологами и нейрохирургами в 2002 г. были изданы методические рекомендации «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу», которые были дополнены и переизданы в 2007 г. Основные положения этих рекомендаций соответствуют рекомендациям Европейского инсультного общества и Европейской организации инсульта по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Они стали Национальным консенсусом по лечению и профилактике больных с МИ. В них также изложены показания для хирургического лечения стенотических процессов сосудов головного мозга. Неврологи Украины пользуются этими рекомендациями. В настоящее время, исходя из анализа результатов проведенных многочисленных исследований, хирургические методы и ангиопластика на сонных артериях показаны в следующих случаях:
1. Операция КЭАЭ рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70-99% (класс I, уровень А) и должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6% (класс I, уровень А).
2. Рекомендовано как можно более раннее выполнение КЭАЭ после последнего ишемического события, в идеале – в течение первых 2 недель (класс II, уровень В).
3. Рекомендовано выполнение операции КЭАЭ для некоторых пациентов со стенозом 50-69%; у мужчин с полушарной симптоматикой КЭАЭ может иметь преимущества (класс III, уровень С). Операция КЭАЭ при стенозе 50-69% должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 3% (класс I, уровень А).
4. Операция КЭАЭ не рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий менее 50% (класс I, уровень А).
У таких пациентов более эффективным и безопасным является консервативное лечение.
5. Каротидная чрескожная транслюминальная ангиопластика и/или стентирование рекомендованы для некоторых пациентов (класс I, уровень А) с тяжелым симптомным стенозом сонных артерий: при наличии противопоказаний для КЭАЭ, при стенозах в хирургически недоступном месте, рестенозе после КЭАЭ, стенозах после лучевой терапии (класс IV, GCP). Пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина непосредственно после стентирования и далее как минимум в течение 1 месяца (класс IV, GCP).
6. Эндоваскулярные методы лечения могут использоваться у пациентов с симптомным интракраниальным стенозом (класс IV, GCP).

Таким образом, операции КЭАЭ должны проводиться в центрах, которые имеют достаточный опыт по хирургическому лечению и у которых низкий процент послеоперационных осложнений (3-6% в зависимости от степени стеноза). А есть ли такие центры в Украине? Согласно Государственной программе предупреждения и лечения сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний на 2006-2010 гг., в Украине создано три региональных центра (Донецк, Львов, Одесса), в задачи которых входит, в том числе, проведение оперативных вмешательств на сонных артериях. Эти центры уже оснащены соответствующим оборудованием, имеют подготовленный персонал. Хочется надеяться, что эти центры вместе с уже имеющимися в Киеве, Днепропетровске, Ужгороде возьмут на себя функцию по более широкому внедрению КЭАЭ в клиническую практику.

Как следует из рекомендаций, КЭАЭ показана пациентам с ТИА и перенесенным неинвалидизирующим инсультом. По сути, в большинстве случаев КЭАЭ является операцией по вторичной профилактике ишемического инсульта. Задача неврологов состоит в том, чтобы всем больным с ТИА (а их в Украине, согласно официальной статистике МЗ Украины, 35 тыс.) и МИ, а также с дисциркуляторной энцефалопатией проводить ультразвуковые исследования с дуплексным сканированием сосудов головного мозга для выявления каротидного стеноза, а при показаниях – направлять таких больных в центры для хирургического лечения. Первичным звеном в диагностике атеросклеротических изменений брахиоцефальных артерий является аускультация сосудов шеи, которую необходимо проводить всем больным после 40 лет. Наличие систолического шума является доказательством (в 70% случаев) имеющегося у пациента атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий.

Более тесное сотрудничество неврологов с нейрохирургами, ангиохирургами даст возможность более широко использовать КЭАЭ в клинической практике.

Поделиться с друзьями: