Разделы: Обзор |

Безболевая ишемия миокарда

Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг, Е.В. Склянная, О.К. Кашанская, А.Н. Шевелек, В.В. Адаричев, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк

С момента первого описания В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско клинической картины инфаркта миокарда (ИМ) и его атипичных форм (1909) проблема безболевой ишемии миокарда (БИМ) постоянно привлекает внимание клиницистов разных специальностей. Это связано с широкой распространенностью безболевых форм ишемической болезни сердца (ИБС) [14, 58] и их «коварством», затрудняющим своевременное выявление ишемии миокарда и ее лечение [53].

Определение и классификация
БИМ характеризуется наличием объективных признаков ишемии миокарда при отсутствии клинических симптомов стенокардии или ее эквивалентов [8]. Выделяют несколько типов БИМ [48]:

• 1-й – бессимптомный, у лиц без ИБС;

• 2-й – у пациентов с перенесенным ИМ в анамнезе без приступов стенокардии;

• 3-й – у больных стенокардией.

Распространенность
БИМ широко распространена, особенно у пациентов с различными формами ИБС [11, 28, 42]. Так, по данным Фремингемского исследования [48], у 12,5% лиц, перенесших ИМ, отмечались его бессимптомные формы. Риск развития БИМ значительно возрастает у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [55], особенно ишемического генеза [45]. Она нередко выявляется у больных с тахиаритмиями и артериальной гипертензией (АГ) [35, 64]. БИМ часто встречается (33,2%) у больных сахарным диабетом (СД) различных типов [19, 33, 36, 40].

Курение [17], пожилой возраст [33, 51], эмоциональная лабильность [70], травмы спинного мозга [60], электротравмы [56], наследственность и генетические аномалии [17, 49] также увеличивают вероятность развития БИМ.

Хирургические вмешательства, в том числе некардиальные, могут усугубить течение ИБС, особенно у пациентов с СД 2-го типа. Установлено [41], что риск возникновения эпизодов БИМ у таких больных резко возрастает в пред- и особенно в послеоперационном периоде.

БИМ отмечают более чем у половины пациентов с симптомным и бессимптомным интракраниальным атеросклерозом [18, 46], у 20% больных с васкулогенной эректильной дисфункцией [36]. Ее диагностируют при гипопластической болезни венечных артерий [15], антифосфолипидном синдроме [59], анемиях [7], хронической почечной недостаточности [21], бронхиальной астме [24], синдроме ночного апноэ [20], алкогольной интоксикации [73], передозировке атенолола [65].

БИМ нередко регистрируется у больных во время проведения чрескожных коронарных вмешательств [38, 52]. Системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, в том числе болезнь Кавасаки [48] и гранулематоз Вегенера [63], могут проявляться БИМ.

У 70% пациентов, выживших после внезапной сердечной смерти, по данным холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ), наблюдалась явная ишемия миокарда при отсутствии болевого синдрома [48].

Эпизоды БИМ отмечаются у больных, получающих антрациклиновые антибиотики как в больших (> 550 мг/м2), так и в малых (< 550 мг/м2) кумулятивных дозах [5].

И, наконец, преходящая депрессия сегмента ST, характерная для ишемии миокарда, нередко выявляется при так называемой гиперсимпатикотонии у молодых здоровых женщин [11].

Патофизиология
Как и болевая, БИМ может развиваться при повышении потребности миокарда в кислороде (demand silent ischemia) либо при снижении его доставки к кардиомиоцитам (supply silent ischemia). Возможна и комбинация этих причин [27, 29]. Существует по меньшей мере два отличия БИМ от симптомной. Во-первых, загрудинная боль или ее эквиваленты при стенокардии, в отличие от БИМ, чаще возникают при нагрузке и при более высокой частоте сердечных сокращений (ЧСС). Во-вторых, такая болевая ишемия обычно длится в течение нескольких минут, тогда как БИМ может продолжаться значительно дольше [48].

Несмотря на значительное количество работ, посвященных проблеме БИМ, до настоящего времени нет четкого ответа на вопрос, с чем связано отсутствие болевого синдрома во время явной ишемии миокарда.

Считается, что аденозин является одним из медиаторов кардиальной боли [37]. Отсутствие болевого синдрома при ишемии миокарда, например, у пациентов с ХСН связывают с гибелью опиоидных рецепторов в условиях постоянной гипоксии или потерей их чувствительности к аденозину [29]. Такая дисфункция внутримиокардиальных нервных окончаний может быть связана с перенесенным ИМ [38], сопутствующим СД [20, 77], токсическим действием некоторых лекарственных средств, в частности цитостатических препаратов [5, 9].

Известно, что иннервация сердца определяется балансом между невральными хемоаттрактантами и хеморепеллентами [29]. Фактор роста нервов (ФРН) – потенциальный хемоаттрактант, определяющий болевую чувствительность, в значительном количестве синтезируется в кардиомиоцитах. Снижение выработки сердечного ФРН, например вследствие стеатоза миокарда, липотоксического повреждения кардиомиоцитов являются основными причинами нейропатии и нарушениями чувствительности к аденозину внутримиокардиальных нервных окончаний у больных СД [54, 55, 62]. К нейропатии миокарда также может приводить микро- и макрососудистая дисфункция различной этиологии [47]. Есть данные, что у пациентов с БИМ имеется более высокий порог для других форм боли, например, связанных с воздействием электрического тока, высокой температуры или баллонным расширением коронарной артерии [47]. Так, в отличие от здоровых пациентов, лица с БИМ и АГ имеют более высокий болевой порог и более низкую реакцию на стимуляцию пульпы зуба [48].

Другие исследователи [13] предполагают, что кроме периферической нейропатии причиной развития БИМ может быть дисфункция барорецепторов, гипоталамуса и коры головного мозга. Известно, что для ощущения кардиальной боли необходима активация коры лобной доли. Вместе с тем, есть данные [67], что у больных с БИМ афферентные импульсы сердца по неизвестным причинам подвергаются своеобразному преобразованию в головном мозге. Так, по данным позитронно-эмиссионной томографии, у больных с БИМ активация коры головного мозга была значительно меньше, чем у пациентов с типичной клиникой стенокардии [67]. Полагают, что отсутствие боли у таких лиц может быть обусловлено физической нагрузкой, стимуляцией блуждающего нерва, эмоциональным статусом и личностными характеристиками [22].

Так, у пациентов с БИМ во время физической нагрузки было зарегистрировано повышение уровня эндогенного опиата b-эндорфина, способного блокировать боль ишемического генеза [37]. Есть данные [10], что у больных с «немой» ишемией в большей степени, чем у пациентов с симптомной ишемией повышена экспрессия периферических бензодиазепиновых рецепторов, значительно увеличен уровень провоспалительных цитокинов (интерлейкин-4, интерлейкин-10, трансформирующий фактор роста-b), снижена экспрессия молекулярной адгезии лейкоцитов (CD11b). Вероятно, и эти факторы играют определенную роль в развитии БИМ [16].

В 80-е гг. XX века был описан так называемый «ишемический каскад» – последовательность событий, следующих за возникновением несоответствия коронарного кровотока потребности миокарда в кислороде [28]. Установлено, что вслед за ишемией развивается диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка, затем – систолическая, после чего на ЭКГ появляются типичные ишемические изменения и, наконец, только затем возникает болевой приступ [28, 50]. Так как средняя продолжительность преходящих эпизодов ишемии небольшая и не превышает 120 с [50], именно потому большинство из них являются безболевыми [37].

Диагностика
Основными методами диагностики БИМ остаются инструментальные, объективизирующие наличие ишемии миокарда [29, 48]:

1. Рутинная ЭКГ либо ХМ ЭКГ во время обычных физических нагрузок или нагрузочных тестов.

2. Оценка перфузии миокарда – коронарография, сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная или электронно-лучевая компьютерная томография.

3. Определение локальной сократимости миокарда – эхокардиография (ЭхоКГ), стресс-ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ с использованием тканевой доплерографии.

4. Изучение метаболизма миокарда – однофотонная позитронная эмиссионная томография.

Наиболее популярным методом является ХМ ЭКГ. По данным рабочей группы Национального института здоровья США, достоверным критерием БИМ считается преходящая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 0,5 мм и более, продолжительностью не менее 60 с [48]. Помимо депрессии, признаком ишемии миокарда считается и преходящая элевация сегмента ST [65].

ХМ ЭКГ дает не только важную диагностическую информацию о наличии у пациентов БИМ, но и помогает стратифицировать риск развития серьезных ишемических событий в будущем. Вместе с тем, следует помнить, что чувствительность и специфичность ХМ ЭКГ в диагностике ишемии миокарда составляет 79% и 75% соответственно [62]. Необходимо подчеркнуть, что ишемические изменения сегмента ST могут возникнуть и при отсутствии коронарного стеноза, например вследствие микрососудистой дисфункции или вазоспазма [71].

При неинформативности ХМ ЭКГ проводят пробы с нагрузкой: физической (велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная стимуляция предсердий) либо медикаментозной (пробы с дипиридамолом, добутамином, аденозином). Средняя чувствительность нагрузочного ЭКГ-теста составляет 68%, специфичность – 77% [68]. Ложноположительный результат иногда наблюдается у женщин с гиперсимпатикотонией [11] и у больных, получающих сердечные гликозиды. Кроме того, он может быть обусловлен гипокалиемией [44], гипервентиляцией [30], изменениями положения тела [11], вазорегуляторными сдвигами [44], пролапсом митрального клапана [70], транзиторными нарушениями внутрижелудочковой проводимости, блокадами ножек пучка Гиса, синдромами WPW, Бругада, ранней реполяризацией желудочков [5,29]. Необходимо помнить, что нитраты, блокаторы b-адренергических рецепторов или кальциевых каналов, if-ингибиторы могут влиять на степень депрессии сегмента ST [42].

По данным стресс-ЭхоКГ, БИМ определяется как индуцированная нагрузкой дискинезия миокарда при отсутствии болевого синдрома [42]. Некоторые исследователи [40] рекомендуют стресс-ЭхоКГ как средство скрининга БИМ у больных с СД 2-го типа при наличии двух факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и более.

Есть мнение [28], что появление признаков БИМ во время выполнения нагрузочных ЭКГ- и ЭхоКГ-тестов указывает на бессимптомное окклюзионное атеросклеротическое поражение коронарных артерий у, казалось бы, практически здоровых лиц.

Менее точным маркером возможной ишемии миокарда является определение кальциноза коронарных артерий методом однофотонной эмиссионной томографии [67].

Миокардиальная ишемия может быть также выявлена с помощью перфузионного радионуклидного сканирования. Главным ограничением для этого метода считается высокая частота ложноположительных результатов, особенно у тучных пациентов, особенно у женщин [43].

Современные исследования в области лабораторной диагностики БИМ включают изучение липопротеина-a, плазменного гомоцистеина, биомаркеров воспаления – С-реактивного белка, фибриногена [19, 48], N-терминального pro-B-натрийуретического пептида [37]. Особые диагностические надежды связаны с остеопротегерином – ключевым фактором ремоделирования кости [19, 72].

Остеопротегерин относится к группе рецепторов фактора некроза опухоли (ФНО) и является конкурентным для активатора лигандов ядерного фактора-В и индуктора апоптоза ФНО [19]. Он вырабатывается различными типами клеток, в том числе остеобластами, и является ингибитором остеокластогенеза. В недавних исследованиях [19, 72] было показано, что остеопротегерин является независимым предиктором БИМ. Полагают [72], что он может стать одним из наиболее точных маркеров БИМ, особенно у пациентов с СД 2-го типа. Интересно, что уровень сывороточного остеопротегерина возрастает по мере прогрессирования кальцификации сосудов, увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.

Особенности БИМ при различных заболеваниях
Ишемическая болезнь сердца
Частота развития БИМ даже у пациентов с умеренным коронарным атеросклерозом достаточно высока – около 20% [16]. 24-часовой мониторинг ЭКГ показал, что у больных стабильной стенокардией эпизоды БИМ наблюдаются в четыре раза чаще, чем болевой [69]. Особенно часто эпизоды «немой» ишемии выявляются при нестабильной стенокардии [29]. Есть данные [33], что вероятность развития острого ИМ значительно выше в группе пациентов с бессимптомной ишемией, если по данным ХМ ЭКГ общее время ишемии превышает 1 час. В многоцентровом исследовании ACIP [31] было показано, что частые приступы БИМ указывают на высокий риск развития многососудистого атеросклеротического поражения коронарных артерий. В этом же исследовании установлено, что у большинства пациентов с БИМ имелось проксимальное поражение коронарных артерий или осложненные стенозы.

Интересно, что БИМ чаще наблюдается в подострой и хронической фазах ИМ, чем в его остром периоде [33]. Нередко пациентам с острым коронарным синдромом без загрудинной боли не могут своевременно поставить правильный диагноз и начать адекватную терапию, поэтому даже внутрибольничная смертность таких лиц существенно выше, чем среди пациентов с болевыми симптомами [22].

И, наконец, следует помнить, что по данным аутопсий, частота БИМ выше, чем ИМ, сопровождавшегося типичной клинической картиной [76].

Хроническая сердечная недостаточность
Как было уже сказано, БИМ нередко наблюдается у больных ХСН, особенно ишемической этиологии, что сопровождается снижением насосной функции сердца, нарушениями сердечного ритма и ухудшением жизненного прогноза. Так, наши исследования [6], а также литературные данные [58] свидетельствуют о том, что наличие БИМ у пациентов с ХСН может способствовать ее декомпенсации, несмотря на, казалось бы, адекватную терапию. По мере нарастания функционального класса ХСН заметно увеличивается количество и продолжительность эпизодов БИМ, величина смещения ST и уменьшается ЧСС, при которой эти эпизоды возникают [58]. Сопутствующая ХСН АГ значительно увеличивает риск развития безболевой ишемии [10].

Как уже упоминалось, одной из причин отсутствия боли у данной категории пациентов считается повреждение опиоидных рецепторов, обусловленное длительной гипоксией тканей и изменением их чувствительности к медиаторам боли, в частности к аденозину [36].

Нарушения сердечного ритма
БИМ нередко ассоциируется с различными нарушениями ритма и проводимости сердца [11]. Особенно часто она наблюдается у лиц с жизнеопасными желудочковыми аритмиями [71, 80]. По данным наших исследований [17], ишемия миокарда, особенно безболевая, является независимым фактором риска развития пароксизмов фибрилляции предсердий.

Артериальная гипертензия
У лиц, страдающих АГ, вследствие гипертрофии миокарда левого желудочка и относительного уменьшения площади микроциркуляторного коронарного русла, увеличения расстояния диффузии кислорода из капилляров в кардиомиоциты, сдавления эндокардиальных слоев миокарда нередко наблюдается БИМ [10]. Как правило, ее эпизоды возникают при повышении уровня артериального давления (АД), особенно пульсового, и увеличении ЧСС. Наиболее часто БИМ наблюдается во время гипертонических кризов, в частности осложненных острой левожелудочковой недостаточностью [10].

Практически всегда БИМ наблюдается у лиц с АГ, ассоциированной с тяжелым атеросклеротическим процессом в краниальных сосудах и связанной с ним ишемической энцефалопатией [64].

БИМ отмечается не только при первичной, но и при вторичной АГ, к примеру, обусловленной поражением паренхимы почек. Ее частота заметно увеличивается при нарастании почечной дисфункции [34], особенно у лиц, находящихся на гемодиализе [21].

Сахарный диабет
У пациентов с СД 1-го или 2-го типа БИМ диагностируется почти в 6 раз чаще, чем в общей популяции [29, 51, 74]. Помимо нередкого сочетания с ИБС, АГ, ожирением, гиперлипидемией, курением, малоподвижным образом жизни, этому способствуют и другие специфические для СД факторы: гипергликемия, гиперинсулинемия, нарушение гемостаза, ангио- и нейропатия и т. д. [67]. Значительно возрастает риск развития БИМ у больных СД 2-го типа на фоне полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента [77]. Особенно часто БИМ выявляют у пациентов пожилого возраста (старше 75 лет), страдающих СД 2-го типа и у лиц с метаболическим синдромом [33].

БИМ является серьезным прогностическим фактором у пациентов с СД любого типа. В исследовании M.K. Rutter et al. [66] была показана достоверная связь БИМ с развитием тяжелых коронарных событий в течение трех лет с момента постановки диагноза СД.

Скрининг БИМ у пациентов с СД 2-го типа осуществляют при наличии высокого кардиоваскулярного риска (например, двух факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и более, поражения периферических артерий или наличия протеинурии) [20]. С этой целью вначале используют ХМ ЭКГ, стрессовые тесты и сцинтиграфию, а в случае положительного результата проводят коронарографию.

Следует помнить, что ранняя диагностика БИМ очень важна не только у больных СД, но и у пациентов с нарушением метаболизма глюкозы [57].

Антрациклиновая кардиомиопатия
Исследования, проведенные в нашей клинике [9], показали, что у многих лиц, страдающих онкогематологическими заболеваниями, при терапии антрациклиновыми антибиотиками также возникает БИМ. Причем по мере нарастания кумулятивной дозы препарата частота ее выявления существенно возрастает [4]. Вероятно, БИМ у этих больных является одной из главных причин повреждения миокарда и развития антрациклиновой кардиомиопатии. Основным фактором, способствующим появлению БИМ при воздействии антрациклиновых антибиотиков, является дисфункция эндотелия, которая сопровождается снижением продукции вазорелаксирующих факторов (в первую очередь, оксида азота) и повышением продукции вазоконстрикторов (эндотелина-1) [9]. Антрациклиновая дисфункция эндотелия усугубляется также вследствие развивающейся дислипидемии и коронарного атеросклероза, что нередко приводит к мелкоочаговым и крупноочаговым повреждениям миокарда с развитием острой или ХСН [10].

Одной из возможных причин отсутствия боли при явной ишемии миокарда у лиц с антрациклиновой кардиомиопатией считается токсическое повреждение нервных волокон как внутри, так и вокруг сердца [4].

В связи с этим пациентам, получающим и получавшим в прошлом антрациклиновые антибиотики, с целью раннего выявления ишемического повреждения миокарда показано регулярное ХМ ЭКГ [5].

Анемии
По данным ХМ ЭКГ, преходящие безболевые эпизоды депрессии сегмента ST нередко диагностируют при анемиях различного генеза, в том числе железодефицитных (ЖДА) [48]. Так, по нашим данным [7], даже в состоянии покоя БИМ регистрируют у 7,7; 12,3 и 26,1% больных ЖДА соответственно легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Во время нагрузочного тестирования таких больных частота БИМ существенно возрастает.

Особенно часто (до 70%) БИМ выявляют у больных с анемиями, обусловленными терминальными стадиями хронической почечной недостаточности [34].

Кровопотеря во время оперативного вмешательства также сопровождается более частой регистрацией эпизодов БИМ, причем их выраженность имеет обратную корреляционную связь с уровнем гематокрита. Все это требует осуществления обязательного динамического ЭКГ-наблюдения за лицами с острой анемией и своевременной коррекции возникших изменений [47].

Электротравма
При электротравме сердца возможно появление не только миокардиальной дисфункции, различных нарушений ритма и проводимости, но и нарушений коронарного кровообращения [56]. При ХМ ЭКГ у таких больных часто регистрируются как болевые, так и безболевые эпизоды ишемии миокарда [2]. Следует помнить, что восстановление функционального состояния миокарда и коронарного кровотока у лиц с электротравмой происходит через 7-10 дней после события, что, естественно, стоит учитывать при расширении двигательного режима таких пациентов [3].

Лечение
Лечение безболевой и болевой форм ишемии миокарда сходно [10]. Лечебная тактика определяется индивидуальными особенностями пациента, тяжестью и продолжительностью БИМ и главное – заболеванием, на фоне которого она развивается.

При наличии у пациента с БИМ ИБС лечение начинают с модификации образа жизни: отказа от курения, нормализации массы тела, АД, коррекции метаболических нарушений, в частности гипергликемии и гиперлипидемии.

Из всех групп антиангинальных препаратов b-адреноблокаторы, вероятно, обладают наибольшей эффективностью в лечении БИМ [55], особенно при demand silent ischemia, в то время как действие антагонистов кальция существенно выше при supply silent ischemia [29]. Есть также данные о высокой активности нитратов пролонгированного действия [35]. Вероятно, перспективным методом лечения БИМ может выступить новая группа антиишемических препаратов – активаторов калиевых каналов [1].

Эффективность антиангинальных препаратов заметно повышается при их использовании с антиагрегантами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и статинами [14]. Полезным при лечении больных БИМ считается использование кардиопротекторов триметазидина и кверцетина [7]. Естественно, стентирование и шунтирование коронарных артерий во многих случаях решает проблему БИМ у больных ИБС. Так, по данным исследования SWISSI II [38], в сравнении с медикаментозным лечением перкутанные коронарные вмешательства у больных ИБС с БИМ достоверно уменьшали частоту развития повторных ИМ и внезапной коронарной смерти.

Помимо адекватной коррекции нарушений углеводного обмена, для устранения БИМ у больных СД используется терапия статинами [51]. Отмечено, что высокодозовая терапия этими препаратами более эффективна, чем низкодозовая [33].

Среди гипогликемических средств при лечении больных СД 2-го типа предпочтение отдают тиазолидиндионам, способным не только корригировать углеводный обмен, но и уменьшать степень экспрессии остеопротегерина, и, следовательно, кальцификации коронарных артерий [19, 72].

Нормализация АД с помощью современных гипотензивных средств (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция, диуретиков, b-блокаторов, блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ) существенно уменьшает частоту выявления БИМ у больных АГ [39]. У пациентов, страдающих ХСН, этому способствует терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, b-блокаторами, антагонистами альдостерона и диуретиками [38]. По нашим данным [3], у больных с антрациклиновой кардиомиопатией комбинация b-блокатора с вазодилатирующим свойством небиволола и кардиопротектора триметазидина также существенно уменьшает риск развития БИМ.

При БИМ у лиц с электротравмой сердца положительный эффект оказывают донаторы сульфгидрильных групп и аскорбиновая кислота [2, 56].

Заключение
Подводя итог, следует сказать, что БИМ – широко распространенное состояние, патофизиологические механизмы которого в настоящее время активно изучаются. Так как наличие БИМ относят к прогностически неблагоприятным факторам, то ранняя диагностика и ее своевременное устранение являются важнейшим способом предупреждения необратимого повреждения сердечной мышцы.

Литература
1. Андрієвська C.А., Бондаренко Н.В., Козловський В.А. Ефективність комбінованого активатора калієвих каналів Адвокарда при епізодах безбольової ішемії міокардa у пацієнтів з ІХС // Ліки України. – 2008. – № 9 (125-126). – С. 79-81.
2. Бобров В.А., Ватутин Н.Т. Кардиоверсия при мерцательной аритмии // Донецк. – 1996. – С. 21.
3. Бобров В.А., Федорова Р.П., Величко О.Б. Системная гемодинамика у оперированных больных митральным стенозом с фибрилляцией предсердий до и после восстановления синусового ритма // Врач. дело. – 1988. – № 4. – С. 74-75.
4. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В. Антрациклиновая кардиомиопатия. – Донецк: ДонГИИИ, 2001. – 236 с.
5. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Кетинг Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в генезе безболевой ишемии миокарда, вызванной антрациклинами // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2001. – № 3. – С. 287-290.
6. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Шевелек А.Н. и др. Роль ишемии миокарда в декомпенсации ХСН // Тезисы IV конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. – 2009. – С. 23.
7. Ватутін М.Т., Склянна О.В., Калінкіна Н.В. Зміна біоелектричної активності міокарда за даними добового моніторування електрокардіограми у хворих на залізодефіцитні анемії при лікуванні препаратами заліза // Український медичний альманах. – 2006. – Т. 9, № 4. – С. 19-21.
8. Гриффин Б., Тополь Э. и др. Кардиология. – М.: Практика, 2008. – С. 159-161.
9. Калинкина Н.В. Повреждение сердца антрациклинами. – Донецк: Каштан, 2008.
10. Оливия В. Эдейр. Секреты кардиологии. – М.: Медпресс-информ, 2004. – 456 с.
11. Сычев О.С. и др. Амбулаторное холтеровское мониторирование ЭКГ // Укр. кардиол. журн. – 2005. – Додаток 5. – С. 11-36.
12. Шевелек А.Н. Ишемия миокарда как фактор риска рецидивов фибрилляции предсердий // Питання експериментальної та клінічної медицини. – Донецьк. – 2009. – Вип. 1, том 2. – С. 90-96.
13. Ahluwalia G., Jain P., Chugh et al. Silent myocardial ischemia in diabetes with normal autonomic function // Int J Cardiol 1995. – Vol. 48. – P. 147-153.
14. Ahmed A.H., Shankar K., Eftekhari H. et al. Silent myocardial ischemia: Current perspectives and future directions. // Exp Clin Cardiol. – 2007. – Vol. 12, № 4. – Р. 189-96.
15. Amabile N., Fraisse A., Quilici J. Hypoplastic coronary artery disease: report of one case // Heart. – 2005. – Vol. 91, № 2. Vol. – Р. 12.
16. Anand D.V., Lim E., Raval U. et al. Prevalence of silent myocardial ischemia in asymptomatic individuals with subclinical atherosclerosis detected by electron beam tomography // J Nucl Cardiol. – 2004. – Vol. 11. – Р. 450-7.
17. Arason G.J., Kramer J., Blask B. et al. Smoking and a complement gene polymorphism interact in promoting cardiovascular disease morbidity and mortality // Clin Exp Immunol. – 2007. – Vol. 149, № 1. – Р. 132-8.
18. Arenillas J.F. et al. Silent myocardial ischemia with symptomatic intracranial atherosclerosis // Stroke. – 2005. – Vol. 36. – Р. 1201-1206.
19. Avignon A., Sultan A., Piot C. et al. Osteoprotegerin: a novel independent marker for silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic patients // Diabetes Care. – 2007. – Vol. 30, № 11. – Р. 2934-9.
20. Barthelemy O., Le Feuvre C., Timsit J. Silent myocardial ischemia screening in patients with diabetes mellitus // Arq Bras Endocrinol Metabol. – 2007. – Vol. 51, № 2. – Р. 285-93.
21. Bozbas H., Atar I., Yildirir A. et al. Prevalence and predictors of arrhythmia in end stage renal disease patients on hemodialysis // Ren Fail. – 2007. – Vol. 29, № 3. – Р. 331-9.
22. Brieger D., Eagle K.A., Goodman S.G. et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: Insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest. – 2004. – Vol. 126. – Р. 461-9.
23. Brown J.P., Katzel L.I., Neumann S.A. et al. Silent myocardial ischemia and cardiovascular responses to anger provocation in older adults // Int J Behav Med. – 2007. – Vol. 14. – № 3. – Р. 134-40.
24. Chicherina E.N., Shipitsyna V.V. Myocardial ischemia and paroxysmal cardiac arrhythmia in different severity of bronchial asthma // Klin. Med. (Mosk). – 2004. – Vol. 82, № 11. – Р. 26-28.
25. Burg M.M., Graeber B., Vashist A. et al. Noninvasive Detection of Risk for Emotion Provoked Myocardial Ischemia // Psychosomatic Medicine. 2009. –Vol. 71. – Р. 14-20.
26. Catena C., Colussi G.L., Nadalini E. et al. Cardiovascular Outcomes in Patients With Primary Aldosteronism After Treatment Arch Intern Med. – 2008. –Vol. 168, № 1. – Р. 80-85.
27. Chen C.C., Chong C.F., Kuo C.D. et al. A risk score to predict silent myocardial ischemia in patients with coronary artery disease under aspirin therapy presenting with upper gastrointestinal hemorrhage // Am J Emerg Med. – 2007. – Vol. 25, № 4. – Р. 406-13.
28. Chierchia S., Brunelli C., Simonetti I. et al. Sequence of events in angina at rest: primary reduction in coronary flow // Circulation. – 1980. – Vol. 61. – Р. 759-68.
29. Cohn P.F. et al. Silent myocardial ischemia // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – Р. 1263-1277.
30. D'Antono B, Dupuis G, Arsenault A et al. Silent ischemia: silent after all? // J Cardiol. – 2008. – Vol. 24, № 4. – Р. 285-91.

Полный список литературы, включающий 79 пунктов, находится в редакции.
Поделиться с друзьями: