Разделы: Рекомендации |

Ведение и оказание междисциплинарной помощи при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом

Официальный научный отчет Американской ассоциации сердца (AHA)
Окончание. Начало в «Практичній ангіології» № 9-10 (28-29), 2009.

Для лечения отека могут использоваться осмотические диуретики, такие как фуросемид или маннитол (внутривенно 0,25-0,5 г/кг в течение 20 минут каждые 6 часов). На фоне терапии маннитолом требуется оценка осмолярности сыворотки крови и мочи. Любопытно, что по данным систематического обзора Cochrane, применение маннитола у пациентов с ИИ не улучшает исходы. В качестве адъювантной терапии может использоваться лазикс в дозе 40 мг, но только короткими курсами. При тяжелом церебральном отеке используют барбитураты на фоне постоянного мониторинга ЭЭГ, а также применяют гипотермию. К сожалению, все эти методы действуют недолго и являются паллиативными. Рекомендации по лечению отека мозга при ИИ требуют дальнейшей разработки. На сегодняшний день нет клинических доказательств того, что описанные меры уменьшают церебральный отек или улучшают исходы у пациентов с ишемическим отеком мозга.

Вентрикулярная катетеризация при наличии гидроцефалии позволяет быстро снизить ВЧД. Последней инстанцией в лечении массивного церебрального отека является декомпрессивная операция гемикраниоэктомии. Крупные мозжечковые инфаркты или кровоизлияния, приводящие к прямой компрессии ствола мозга, наилучшим образом лечатся хирургической декомпрессией. Больным с крупными полушарными инфарктами может выполняться хирургическое лечение, но в результате пациенты имеют тяжелый неврологический дефицит. Согласно данным метаанализа трех крупных исследований, в которых изучалось значение декомпрессивных операций при злокачественных инсультах в бассейне средней мозговой артерии (DECIMAL, DESTINY, HAMLET), хирургическое лечение, производимое в первые 48 часов после инсульта, приводило к снижению случаев смертности и улучшению исходов.

Судороги
Судороги являются возможным осложнением крупных кортикальных инсультов и могут быть жизнеугрожающими при их неадекватном контроле. Они могут развиваться во время инсульта, через несколько дней или месяцев после него. Не проводились исследования, в которых бы оценивался эффект антиконвульсантов в профилактике или лечении судорог после инсульта. Тем не менее, препараты, которые показаны для профилактики появления судорог в других случаях, могут применяться и у пациентов с инсультом, у которых был более чем один судорожный приступ после инсульта. Рутинное применение противосудорожных средств у пациентов с инсультом, которые не имели судорог, не рекомендуется. В исследовании с участием 3 552 пациентов с САК применение антиконвульсантов было связано с большей частотой внутригоспи тальных осложнений и неблагоприятных исходов.

Рекомендации
Неврологический осмотр при инсульте должен проводиться не реже чем один раз в 4 часа после острейшей фазы, затем частота зависит от состояния пациента и сопутствующей патологии (класс I, уровень доказательности В).

Гипертермию > 37,5 °С следует лечить агрессивно (класс I, уровень доказательности С).

Рекомендуется проводить постоянный кардиомониторинг хотя бы в течение первых 24-48 часов после инсульта для выявления кардиальных проблем (класс I, уровень доказательности В).

В течение 24 часов после тромболитической терапии должен проводиться тщательный и частый мониторинг на предмет ухудшения неврологического состояния или появления геморрагических расстройств (класс I, уровень доказательности В).

При гликемии > 140 мг/дл требуется лечение, направленное на ее снижение (класс I, уровень доказательности С).

Лечение АГ в острой фазе необходимо проводить с осторожностью, так как недостаточно данных, позволяющих обосновать его целесообразность (класс I, уровень доказательности С).

Cледует оценивать оксигенацию при помощи пульсоксиметра (класс I, уровень доказательности C).

Для предупреждения аспирационной пневмонии необходимо проводить аускультацию легких, осматривать пациента на предмет наличия симптомов респираторных нарушений или дисфагии (класс I, уровень доказательности С). При судорогах показано немедленное назначение лечения (класс I, уровень доказательности В). Профилактическое лечение судорог не показано.

Резонным представляется применение клинических протоколов и заранее подготовленных схем ведения пациентов для организации ухода и лечения пациентов с инсультом (класс IIa, уровень доказательности В).

Диагностические тесты в остром периоде

Методы визуализации
Диагностические методы визуализации, которые чаще всего применяются при инсультах, включают КТ, МРТ, МР- и КТ-ангиографию, катетерную ангиографию и ультразвуковое исследование (УЗИ) артерий (каротидное и транскраниальное УЗИ). Визуализация вне- и внутричерепных артерий может быть ключом к понимаю механизма развития ИИ. Наличие выраженного стеноза, окклюзии, диссекции или сосудистой аномалии позволяет судить о причине, которая привела к нарушению мозгового кровообращения.

Компьютерная томография
Повторная КТ/МРТ мозга проводится через 24 часа после инсульта пациентам, которым вводился rtPA, или больным, чье состояние ухудшилось (с целью оценки развития вероятной геморрагической трансформации или прогрессирования инфарцирования). КТ остается "золотым стандартом" визуализации при ИИ, несмотря на введение в клиническую практику более новых методов (перфузионная КТ, спиральная КТ-ангиография), позволяющих оценить объем крови в головном мозге, мозговой кровоток и среднее время транзита. Эти исследования позволяют выявить ядро ишемии и области ишемической полутени (пенумбры), что позволяет выработать дальнейшую тактику интервенционного лечения.

Магнитно-резонансная томография
Признаки ишемического повреждения мозга выявляются при помощи МРТ раньше, чем КТ при всех вариантах ишемических инсультов. МР-ангиография является информативным неинвазивным методом визуализации вне- и внутричерепных сосудов. Новые мультимодальные методы (диффузионно- и перфузионно-взвешенная МРТ) позволили еще больше увеличить чувствительность МРТ. Преимуществом диффузионно-взвешенной МРТ является способность выявлять зону ишемии в течение нескольких минут после развития острого ИИ. С помощью перфузионно-взвешенной МРТ можно определить уровень церебрального кровотока. Несоответствие диффузии и перфузии позволяет оценить перфузию зоны ишемической полутени. Таким образом, имеется возможность оценить обратимость повреждения церебральной ткани. Если нет описанного несоответствия, то вероятность выживания ткани меньше. Методы лечения и временные интервалы могут измениться по мере увеличения объема знаний об ишемической полутени.

Ультрасонография
Каротидное дуплексное сканирование является стандартным скрининговым тестом для выявления стеноза внутренних сонных артерий. Метод с высокой степенью надежности позволяет выявлять стеноз > 60%, но он не дает возможности провести четкую диагностику между тяжелым стенозом (95-99%) и полной окклюзией.

Церебральная ангиография
Церебральная ангиография является "золотым стандартом" в определении степени стеноза шейных и цефалических артерий. Этот метод позволяет получить наиболее полные данные о характеристиках внутренней поверхности стенозированных артерий. После проведения исследования необходим частый контроль неврологического статуса, определение пульса на бедренной артерии и на дорсальной артерии стопы, ограничение двигательной активности.

Трансэзофагеальная и трансторакальная эхокардиография
Тщательная и всесторонняя оценка сердечно-сосудистых факторов риска позволяет выявить пациентов с наибольшей вероятностью инвалидизации и смерти от прежде нераспознанной ИБС. Более того, эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет выявить кардиоэмболические источники, которые могли быть причиной развития ИИ. Так, трансторакальная ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ) эффективно определяет дискинетические сегменты миокарда желудочков, а трансэзофагеальная (ТЭ ЭхоКГ) - патологические изменения в предсердиях и аорте (открытое овальное окно, атеросклероз дуги аорты и др.). ТЭ ЭхоКГ является чувствительным методом выявления апикальных тромбов, септальных дефектов и открытого овального окна. ТТ ЭхоКГ - менее инвазивная процедура по сравнению с ТЭ ЭхоКГ и представляет наиболее часто выполняемый тест для оценки возможной кардиальной эмболии.

Рентгенография грудной клетки
В настоящее время рентгенография грудной клетки не рекомендуется как рутинный метод диагностики в отделении неотложной помощи у пациентов с инсультом, кроме тех случаев, когда подозревается легочная или кардиальная патология, при которой данный метод может быть информативным. Проведение рентгенографии может привести к задержке введения rtPA в течение 3-часового терапевтического окна. Таким образом, этот метод диагностики не является приоритетным в отделении неотложной помощи, но проводится в остром периоде.

Рекомендации
Персонал должен быть хорошо ознакомлен с основными методами нейровизуализации, которые применяются у пациентов с инсультом, в частности для того, чтобы обеспечивать больных и их родственников надлежащей информацией о предстоящем исследовании (класс I, уровень доказательности С).

Общее поддерживающее лечение

В этом отношении усилия направлены на профилактику подострых осложнений инсульта, которые включают мальнутрицию, аспирацию, пневмонию, ИМП, дисфункцию кишечника или мочевого пузыря, тромбоз глубоких вен (ТГВ), ТЭЛА, контрактуры, патологию суставов и пролежни. Кроме упомянутых, типичным явлением после инсульта является депрессия. Даже в специализированных отделениях 63% пациентов имеют хотя бы одно осложнение после инсульта. По данным современного Норвежского инсультного отделения, наиболее частыми осложнениями инсульта в первую неделю являются боль, лихорадка, прогрессирование инсульта и ИМП. Осложнения, связанные с иммобилизацией, встречались редко. Однако поскольку большинство пациентов не госпитализируются в специализированные инсультные отделения, персонал должен помнить о необходимости тщательного ухода за больными с целью предупреждения развития осложнений.

Инфекция
Пневмония и ИМП - частые явления в остром периоде ИИ. Лихорадка или изменение сознания должны вызывать подозрение относительно развития инфекции.

Пневмония - серьезное осложнение, часто развивающееся в первые 48-72 часа после ИИ и являющееся причиной 15-25% летальных исходов, связанных с инсультом. Частые причины развития пневмонии - аспирация, обусловленная дисфагией, иммобилизация и ателектаз. Поэтому проводится тщательный мониторинг дыхания и оксигенации, при необходимости - перевод на аппаратное дыхание. Профилактические меры включают раннюю активизацию, вентиляцию в положении полулежа, трахеобронхиальную санацию и сокращение длительности интубации. Показано, что левофлоксацин эффективен как средство профилактики системных инфекций. Персонал должен следить за возможным развитием лихорадки, в случае ее появления - быстро определить причину и назначить терапию. Лечение тошноты и рвоты антиэметиками позволяет предупредить аспирационную пневмонию. На фоне повышенного ВЧД отсос содержимого дыхательных путей следует проводить с осторожностью.

ИМП развивается у 15-60% пациентов с инсультом и является независимым предиктором неблагоприятного исхода. Использование катетеров и нарушение функции сфинктера повышают риск развития ИМП. Следует избегать применения постоянных мочевых катетеров, но, к сожалению, зачастую - это необходимая мера у пациентов с инсультом. При условии стабильного соматического и неврологического состояния пациента катетер удаляют. Альтернативами постоянной катетеризации являются периодическая катетеризация и штаны или подгузники, применяемые при недержании мочи. Если есть подозрение на ИМП, то назначают анализ и посев мочи.

Кишечные расстройства и расстройства мочевого пузыря
Запор - наиболее частая кишечная проблема. Для раннего лечения применяют слабительные препараты, смягчающие стул, и клизмы.

Недержание мочи встречается у 30-60% пациентов в раннем восстановительном периоде. Причиной может стать инфарцирование лобной доли или моста. После удаления постоянного катетера может потребоваться периодическая катетеризация (каждые 4-6 часов, чтобы объем мочи был не более 500 мл). Ее также следует выполнять, если остаточный объем мочи после мочеиспускания превышает 100 мл. Недержание мочи повышает частоту развития дерматита, образования язв на коже, ИМП и грибковых инфекций.

Двигательная активность и костно-мышечная система
Пациентам с инсультом показан постельный режим, однако мобилизация должна проводиться, как только стабилизируется гемодинамика. Ранняя мобилизация уменьшает риск развития ателектаза, пневмонии, ТГВ и легочной эмболии. Осложнения, связанные с иммобилизацией, являются причиной 51% смертей в течение первого месяца после инсульта. Более того, иммобилизация приводит к развитию контрактур и ортопедических осложнений, атрофий и параличей от давления. Положение суставов парализованной стороны должно быть выше, чем проксимальной по отношению к ним. Персонал должен следить за возможными деформациями на пораженной стороне. Так, подвывихи плеча - довольно типичное явление у пациентов с инсультом. Положение конечностей должно быть физиологичным, направленным на предупреждение развития контрактур, подвывихов и др.

Эмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен
ТЭЛА развивается чаще, чем ее клинически подозревают, и является причиной значительного числа летальных исходов у пациентов с ИИ. Во многих случаях ТГВ парализованной конечности связывают с развитием ТЭЛА. В специализированных инсультных отделениях ТЭЛА в течение первой недели развивается примерно у 2,5% больных. Пациенты как с ишемическим, так и геморрагическим инсультом находятся в группе повышенного риска развития ТГВ вследствие паралича или нарушенной подвижности. Предотвращение ТГВ - один из индикаторов качества оказания помощи, который учитывается при сертификации инсультных центров. Для предупреждения развития ТЭЛА следует применять компрессионные чулки или др.

До недавних пор с целью антикоагуляции применялись как низкомолекулярные гепариноиды, так и нефракционированный гепарин. По данным исследования PREVAIL, применение 40 мг эноксапарина один раз в день оказалось более эффективным средством профилактики ТГВ при ИИ, чем 5 тыс. ЕД нефракционированного гепарина. Пациентов, получающих антикоагулянты, необходимо ежедневно оценивать на предмет возможного развития кровотечения.

Падения
Падения являются частой причиной травм у пациентов с инсультом. Наиболее распространенное повреждение - перелом бедра, чаще с паретичной стороны. Наличие таких переломов связывают с неблагоприятным прогнозом. Пациенты с правополушарными инсультами имеют большую вероятность получения травм по причине возможного неосознания собственного дефекта (анозогнозия). Предотвращение падений - предмет общей ответственности (врачей, медицинских сестер, сиделок, родственников).

Уход за кожей
Пациенты с инсультом имеют высокий риск развития пролежней ввиду иммобилизации вследствие паралича, нарушений чувствительности, кровообращения и, возможно, сознания. Сопутствующие осложнения, такие как недержание мочи, могут потенцировать этот процесс. Местами наибольшего давления являются пятки, крестец и латеральные лодыжки. Во время смены положения пациента его следует осматривать на предмет наличия пролежней, а во время движений - стараться избегать чрезмерного давления или фрикций. Пациента не следует оставлять в одном положении более чем на 2 часа. Кожа должна быть чистой и сухой, при необходимости применяют специальные матрацы. Для оценки риска развития пролежней используют шкалу Braden.

Рекомендации
Осложнения часто встречаются при инсульте. Основные принципы ухода критичны при лечении пациентов с инсультом. Крайне важным моментом является обучение пациентов и их родственников правильному уходу.

Инфекции, такие как пневмония и ИМП, необходимо быстро диагностировать и лечить антибиотиками (класс I, уровень доказательности В).

Для предотвращения осложнений со стороны мочевого пузыря и кишечника, таких как запор, задержка мочи или инфекция, необходим своевременный и надлежащий уход (класс I, уровень доказательности А).

Физическую компрессию или антикоагулянты применяют у всех пациентов, которые имеют риск развития ТГВ и ТЭЛА (класс I, уровень доказательности А). Всегда следует стремиться как можно быстрее мобилизовать пациентов (класс I, уровень доказательности В).

Необходимо принимать меры, направленные на предупреждение падений. Пациентам с инсультом, которые лечатся амбулаторно, должна оказываться посторонняя помощь (класс I, уровень доказательности В).

Чтобы предотвратить образование пролежней, необходимо часто менять положение больных (класс I, уровень доказательности А). Применение шкалы Braden позволяет выявить пациентов с высоким риском развития пролежней (класс I, уровень доказательности А). После оценки риска рекомендуется проводить упражнения в пределах физиологических возможностей (класс I, уровень доказательности С).

Оценка глотания должна быть произведена в первые 24 часа после инсульта (класс I, уровень доказательности В). Персонал, принимающий участие в лечении, должен быть знаком со способами оценки глотания, если такая оценка не проводилось в течение упомянутого периода. Пациентам с инсультом не следует давать что-либо перорально до тех пор, пока не произведена оценка глотания (класс I, уровень доказательности В). Необходимы дальнейшие исследования дисфагии при остром инсульте.

Пациентам, которые не могут глотать, устанавливают назогастральный зонд или, при соответствующих показаниях, производят перкутанную эндоскопическую гастростомию (класс I, уровень доказательности В). Эта рекомендация также включает необходимость оценки адекватной гидратации.

При необходимости установки постоянного катетера критичным является безупречный уход за пациентом для предупреждения осложнений (класс IIa, уровень доказательности С).

Питание пациента с инсультом может обеспечиваться внутривенными инфузиями либо через назогастральный зонд или гастростому (класс IIa, уровень доказательности В).

В перерывах между сеансами физиотерапии персонал может выполнять пассивные движения конечностями пациента в пределах физиологических возможностей для того, чтобы поддержать подвижность в суставах и предотвратить осложнения, связанные с иммобилизацией (класс IIb, уровень доказательности С).

Выявление дисфагии и профилактика аспирации
Аспирация является частым последствием дисфагии. По данным Galvan et al., примерно половина всех случаев аспирации бессимптомны и не распознаются до момента развития легочных осложнений. Оценку глотания проводят с использованием Massey Bedside Swallowing Screen. До того как удастся достоверно оценить глотание, пациент не должен получать что-либо перорально.

Мальнутриция
Примерно половина пациентов, перенесших тяжелый инсульт, имеют дефицит нутриентов на 2-3 неделю после его развития. Мальнутрицию связывают с большей частотой развития осложнений и неблагоприятных исходов. Чтобы этого избежать, необходимо инициировать адекватное питание не позже чем через 3-4 для после выявления дисфагии. По данным Ontario Heart and Stroke Association, если предполагается, что дисфагия будет иметь место более шести недель, то таким пациентам следует выполнять гастростомию. Однако по крайней мере у 87% пациентов с инсультом дисфагия регрессирует.

Оценить питание пациента позволяет диетологический анамнез, антропометрические замеры, определение альбуминов сыворотки и др. Однако эти данные могут быть неточными ввиду афатических расстройств, наличия параличей и гипопротеинемии (вследствие усиленного катаболизма как реакции на остро развившуюся патологию). Диетолог может провести более точную оценку питания, однако специальных рекомендаций по питанию пациентов с ИИ не разработано. Мальнутриция приводит к потере массы, иммунологическим нарушениям, слабости, увеличивает сроки госпитализации. Наиболее простым методом мониторинга является динамическое определение массы тела.

Вторичная профилактика

Пациенты и их родственники должны быть осведомлены о том, что такое инсульт, о факторах риска его развития (в особенности о модифицируемых) и о возможных мерах вторичной профилактики. Если пациенту назначаются лекарства, то он должен быть предупрежден о возможных побочных эффектах, лекарственных взаимодействиях и необходимости периодического скрининга (например, коагуляционные тесты при приеме варфарина).

Рекомендации по коррекции факторов риска
Артериальная гипертензия
Пациентам, которые перенесли ишемический инсульт и находятся вне острейшего периода, рекомендуется антигипертензивное лечение с целью профилактики рецидива и других сердечно-сосудистых событий (класс I, уровень доказательности А).

Благоприятные эффекты такого лечения отмечаются и у лиц, у которых нет указаний на АГ в анамнезе, поэтому терапию следует инициировать у всех пациентов, перенесших инсульт или ТИА (класс I, уровень доказательности В).

Абсолютный целевой уровень АД или оптимальная степень его снижения неизвестны и поэтому упомянутые параметры определяются индивидуально. Тем не менее, благоприятный эффект лечения отмечается при снижении АД в среднем на 10/5 мм рт. ст., а нормальным давлением по JNC-7 считается АД < 120/80 (класс I, уровень доказательности В).

Модификация некоторых привычек приводит к снижению АД и поэтому должна быть частью общей профилактической программы (класс I, уровень доказательности С).

Оптимальная фармакотерапевтическая комбинация остается невыясненной, но согласно существующим данным следует применять диуретик или комбинацию его с ингибиторами АПФ. Выбор конкретного препарата производится индивидуально с учетом сопутствующих патологических состояний (класс I, уровень доказательности А).

Сахарный диабет
Пациентам с сахарным диабетом рекомендуется усиленный контроль гликемии и АД (класс I, уровень доказательности В).

Хотя большинство антигипертензивных препаратов эффективны в лечении пациентов с диабетом, обычно требуется назначение более одного средства. Ингибиторы рецепторов ангиотензина и иАПФ замедляют прогрессирование почечных расстройств и поэтому являются средствами выбора для пациентов с АГ и диабетом (класс I, уровень доказательности А).

Пациентам с инсультом или ТИА и сахарным диабетом требуется тщательный контроль гликемии с тем, чтобы снизить риск микрососудистых осложнений.

Целевое значение HbA1c - Ј 7% (класс I, уровень доказательности В).

Холестерин
Пациентов с инсультом или ТИА, которые имеют гиперхолестеринемию, ИБС и другие проявления атеросклероза, должны получать терапию в соответствии с рекомендациями NCEP III (класс I, уровень доказательности А).

Лицам с ИБС или симптоматическим атеросклерозом рекомендуется применение статинов для достижения целевого уровня ЛПНП < 100 мг/дл и < 70 мг/дл для лиц с очень высоким риском или множественными факторами риска (класс I, уровень доказательности А).

Пациентам с инсультом или ТИА с предполагаемой атеросклеротической этиологией, у которых до сосудистого события не было показаний к применению статинов (нормальный уровень холестерина, нет сопутствующей ИБС или явных признаков атеросклероза), рекомендуется назначение статинов с тем, чтобы уменьшить сосудистый риск (класс IIa, уровень доказательности B).

Резонным является назначение ниацина или гемфиброзила пациентам с инсультом или ТИА, у которых выявлен низкий уровень ЛПВП (класс IIa, уровень доказательности B).

Курение
Все пациенты с ИИ должны бросить курить (класс I, уровень доказательности С).

Следует избегать пассивного курения (класс I, уровень доказательности С).

Консультирование, никотиновые продукты и препараты эффективны при борьбе с курением (класс IIa, уровень доказательности B).

Алкоголь
Пациенты с инсультом или ТИА, которые злоупотребляли алкоголем, должны от него отказаться или уменьшить его потребление (класс I, уровень доказательности А).

Ожирение
Снижение веса рекомендуется всем пациентам с инсультом или ТИА с избыточным весом. Целевой уровень ИМТ составляет 18,5-24,9 кг/м2, а окружности талии - < 35 для женщин и < 40 для мужчин. Для снижения массы тела регулируют потребление калорий, увеличивают физическую активность (класс IIb, уровень доказательности C).

Физическая активность
Пациентам с инсультом или ТИА, которые способны переносить физические нагрузки, рекомендуют хотя бы 30 минут средней/интенсивной активности в день для уменьшения вероятности рецидива инсульта (класс IIb, уровень доказательности C).

Пациентам с ограниченной двигательной активностью рекомендуется лечебная физкультура (класс IIb, уровень доказательности C).

Внечерепные поражения сонных артерий
Пациентам, перенесшим инсульт в течение послед них 6 месяцев, у которых имеется тяжелый ипсилатеральный каротидный стеноз (более 70%), рекомендуется проведение каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) хирургом, у которого показатель периоперационной инвалидизации и смертности пациентов не превышает 6% (класс I, уровень доказательности А).

Пациентам, перенесшим инсульт в течение последних 6 месяцев, у которых имеется умеренный ипсилатеральный каротидный стеноз (50-69%), рекомендуется проведение КЭА с учетом индивидуальных факторов, таких как возраст, пол, сопутствующие заболевания и тяжесть инициальных симптомов (класс I, уровень доказательности А).

При каротидном стенозе < 50% нет показаний к КЭАЭ (класс III, уровень доказательности A).

Если показана КЭАЭ, то ее лучше проводить в течение 2 недель, а не откладывать на более длительный срок (класс I, уровень доказательности В).

Пациентам с тяжелым каротидным стенозом (> 70%), у которых стенозированный участок труднодоступен для прямой операции или существуют сопутствующие состояния, повышающие риск операции, или при других специфических обстоятельствах (например, рестеноз после КЭАЭ) может выполняться стентирование (класс IIb, уровень доказательности B).

Резонным является проведение стентирования хирургами, перипроцедуральная инвалидизация и смертность пациентов которых составляет 4-6%.

Опреации экстраинтракраниального шунтирования не рекомендуется выполнять как рутинные процедуры пациентам с симптоматической окклюзией сонной артерии (класс III, уровень доказательности A).

Внечерепные поражения позвоночных артерий
Возможно применение эндоваскулярного лечения пациентов с симптоматическим внечерепным стенозом позвоночных артерий при условии персистирования симптомов на фоне консервативной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).

Внутричерепные поражения артерий
Польза от эндоваскулярных методов лечения (ангиопластика и/или стентирование) у пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутричерепных артерий, которые проявляют себя клинически, несмотря на терапию (антитромботические препараты, статины и др.) не вполне понятна и в настоящее время исследуется (класс IIb, уровень доказательности C).

Фибрилляция предсердий
Пациентам с инсультом или ТИА, у которых имеет место персистирующая или интермиттирующая форма фибрилляции предсердий, рекомендуется прием варфарина в дозе, позволяющей достичь целевого МНО 2,5 (от 2 до 3) (класс I, уровень доказательности А).

Пациентам, которые по каким-либо причинам не могут принимать антикоагулянты, показан аспирин в дозе 325 мг/день (класс I, уровень доказательности А).

Пациентам с ИИ, развившимся на фоне острого ИМ с формированием пристеночного тромба в левом желудочке (выявленного при помощи ЭхоКГ или другим способом), рекомендуется пероральный прием антикоагулянтов с целью достичь МНО 2-3 в течение хотя бы 3 месяцев и до 1 года (класс IIa, уровень доказательности B).

Пациентам с ИБС, которые получают пероральную антикоагулянтную терапию, рекомендуется параллельный прием аспирина в дозе до 162 г/день, предпочтительно в энтеросолюбильной оболочке (класс I, уровень доказательности А).

Кардиомиопатия
Пациентам с инсультом или ТИА, которые страдают дилатационной кардиомиопатией, рекомендуется варфарин или антиагреганты с целью профилактики рецидивов сосудистых событий (класс IIb, уровень доказательности C).

Болезни сердечных клапанов
Пациентам с инсультом или ТИА, которые имеют ревматические поражения митрального клапана, вне зависимости от наличия фибрилляции предсердий, показана терапия варфарином с целевым МНО 2,5 (2-3) (класс IIa, уровень доказательности C).

Не следует рутинно комбинировать варфарин и антиагреганты с тем, чтобы не повышать риск кровотечения (класс III, уровень доказательности C).

Пациентам с инсультом или ТИА, которые имеют ревматические поражения митрального клапана (вне зависимости от наличия фибрилляции предсердий) и рецидивирующие эмболии на фоне терапии варфарином, рекомендуется дополнительный прием аспирина - 81 мг/день (класс IIa, уровень доказательности C).

Пролапс митрального клапана
Пациентам с инсультом или ТИА, которые имеют митральный пролапс, показана долгосрочная терапия антиагрегантами (класс IIa, уровень доказательности C).

Аннулярная митральная кальцификация
Пациентам с инсультом или ТИА, которые имеют аннулярную митральнаую кальцификацию или митральную регургитацию, обусловленную последней (без наличия фибрилляции предсердий), показана долгосрочная антиагрегантная терапия (класс IIb, уровень доказательности C).

Патология аортального клапана
Пациентам с инсультом или ТИА, которые имеют патологию аортального клапана и не страдают фибрилляцией предсердий, показана антиагрегантная терапия (класс IIb, уровень доказательности C).

Искусственные сердечные клапаны
Пациентам с инсультом или ТИА, которые имеют установленные современные искусственные клапаны, рекомендуют оральные антикоагулянты с целевым МНО 3 (2,5-3,5) (класс I, уровень доказательности B).

Пациентам с механическими искусственными клапанами, у которых был инсульт или ТИА или эмболия, несмотря на адекватную терапию оральными антикоагулянтами, параллельно показан аспирин в дозе 75-100 мг/день с целевым МНО 3 (2,5-3,5) (класс IIb, уровень доказательности C).

Пациентам с инсультом или ТИА, которые имеют биологический искусственный клапан (bioprosthetic valve) и никаких других известных источников тромбоэмболии, показано применение варфарина с целевым МНО 2-3 (класс IIb, уровень доказательности C).

Планирование выписки
Планирование выписки является важным моментом. По данным NINDS, 30% пациентов, перенесших инсульт, восстанавливаются практически полностью или с минимальным дефицитом, 40% - необходим уход, а 10% - зависимы от профессионального ухода в специальных центрах. Оставшиеся 15% пациентов умирают вскоре после инсульта. Из всех выживших примерно у 14% случается повторный инсульт в течение года после первого события. В результате среди выживших пациентов 68-74% необходим уход родственников дома.

Средняя продолжительность госпитализации по поводу инсульта в 2006 г. составляла 4,9 дней. Меры раннего восстановительного лечения включают физиотерапию, трудотерапию, логопедические занятия, оценку питания, психологические и социальные моменты. Команда реабилитологов должна определять план дальнейшей терапии в зависимости от имеющихся у пациента неврологических расстройств. В этом процессе также должны принимать участие социальные работники.

Распространение знаний об инсульте в обществе
Первое исследование, в котором оценивали осведомленность пациентов об инсульте, было проведено в 1997 г. Последующие - в 1998 г. и 2003 г. Согласно данным первого исследования, 40% пациентов не знали о симптомах и факторах риска развития инсульта. Некоторые группы людей в меньшей мере, чем остальные, осведомлены о проблеме инсульта (лица пожилого возраста, женщины, малообразованные лица, афро- и латиноамериканцы). Медики должны распространять знания об инсульте в обществе. Эксперты National Stroke Association утверждают, что 80% инсультов можно предотвратить. Это должно стимулировать повышение общественной осведомленности о проблеме инсультов, об их симптомах, факторах риска развития и необходимости быстрого контакта с врачом при появлении таких симптомов. Для обучения людей применяют акроним FAST, что в переводе означает "быстро" (Face, Arm, Speech, Time - лицо, рука, речь, время). В частности, он использовался в образовательной программе The Beauty Shop Project. В 2004 г. National Stroke Association внедрила интерактивную обучающую программу для школьников Hip Hop Stroke, в которой персонаж Brainiac (от англ. brain - мозг) под музыку в стиле хип-хоп рассказывает об изменении образа жизни, о симптомах инсульта и необходимости вызова врача при их появлении. Общественное образование также может проводиться в церквях, школах, специальных общественных и профессиональных организациях.

Перевод подготовил К. Кремец.
Печатается в сокращении.
С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте www.stroke.ahajournals.org
Поделиться с друзьями: