Разделы: Рекомендации |

Руководство по диагностике и лечению легочной гипертензии

Легочная гипертензия (ЛГ) определяется как увеличение среднего артериального давления в легочной артерии (срЛАД) > 25 мм рт. ст. в состоянии покоя, полученное при катетеризации правых отделов сердца (КПОС). Эта величина была использована для отбора пациентов во все рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и реестры легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Последняя переоценка имеющихся данных показала, что нормальное среднее значение ЛАД в состоянии покоя составляет 14 ± 3 мм рт. ст. с граничным пределом около 20 мм рт. ст. Показатели ЛАД в диапазоне 21-24 мм рт. ст. нуждаются в дальнейшей оценке при эпидемиологических исследованиях.

Определение ЛГ по показателю срЛАД > 30 мм рт. ст. при нагрузке по оценке КПОС не подтверждается данными научных исследований, поскольку у здоровых людей он может достигать более высоких значений. Таким образом, в настоящее время точного определения ЛГ по показателям ЛАД при нагрузке дать нельзя.

Прекапиллярная ЛГ включает клинические группы 1, 3, 4 и 5, посткапиллярная – клиническую группу 2.

Обновленная клиническая классификация ЛГ (dana point, 2008)

1. Легочная артериальная гипертензия
1.1. Идиопатическая (ИЛАГ).
1.2. Наследственная.
1.2.1. Мутация гена bmpr2.
1.2.2. Мутации активин-рецептороподобной киназы 1 (alk1) и эндоглина (с/без наследственной геморрагической телеангиэктазии).
1.2.3. Неизвестной этимологии.
1.3. Индуцированная лекарствами и токсинами.
1.4. Ассоциированная ЛАГ (АЛАГ) с:
1.4.1. Заболеваниями соединительной ткани (ЗСТ).
1.4.2. ВИЧ-инфекцией.
1.4.3. Портальной гипертензией (ПГ).
1.4.4. Врожденными заболеваниями сердца.
1.4.5. Шистосомозом.
1.4.6. Хронической гемолитической анемией.
1.5. Персистирующей ЛГ новорожденных.

1.' Легочная вено-окклюзионная болезнь и/или легочный капиллярный гемангиоматоз (ЛВОБ/ЛКГ)

2. ЛГ, связанная с патологией левых отделов сердца
2.1. Систолическая дисфункция.
2.2. Диастолическая дисфункция.
2.3. Патология клапанов.

3. ЛГ, связанная с легочной респираторной патологией и/или гипоксией
3.1. Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ).
3.2. Интерстициальные заболевания легких.
3.3. Другие пульмонологические заболевания со смешанной реструктивно-обструктивной картиной.
3.4. Нарушение дыхания во время сна.
3.5. Альвеолярная гиповентиляция.
3.6. Хроническое пребывание на больших высотах.
3.7. Патология развития.

4. Хроническая тромбоэмболическая ЛГ (ХТЛГ)

5. ЛГ с невыясненными и/или многофакторными механизмами
5.1. Гематологические нарушения: миелопролиферативные, спленэктомия.
5.2. Системные нарушения: саркоидоз, гистиоцитоз Х, лимфангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз, васкулиты.
5.3. Метаболические нарушения: гликогеноз, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы.
5.4. Другие: туморальная обструкция, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность у лиц, находящихся на диализе.

Примечание: bmpr2 – рецептор костных морфогенетичеких белков 2-го типа.

Легочная артериальная гипертензия (группа 1)
ЛАГ представляет собой тип ЛГ, в котором достигнуты наиболее важные аспекты понимания лечения за последнее десятилетие. Кроме того, это группа, в которой ЛГ является «ядром» клинической проблемы и может быть вылечена с помощью специфической лекарственной терапии.

ЛАГ возникает, видимо, при гетерогенных условиях, имеющих сходную клиническую и гемодинамическую картины и идентичные патологические изменения легочной микроциркуляции.

В клетках и тканях больных ЛАГ были выявлены многие патобиологические механизмы, однако взаимодействие между ними в инициации и прогрессировании патологических процессов до конца не изучено. Последующее увеличение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) приводит к перегрузке правого желудочка (ПЖ), гипертрофии и дилатации, и в конечном итоге – к ПЖ-недостаточности и смерти. Важность прогрессирования ПЖ-недостаточности для последствий ИЛАГ подтверждается прогностическим значением давления правого предсердия (ПП), сердечного индекса (СИ) и значениями ЛАД, которые являются тремя основными параметрами насосной функции ПЖ. Недостаточная адаптация миокарда – один из главных факторов прогрессирования сердечной недостаточности (СН) при хронической перегрузке ПЖ. Изменения в адренергической проводимости миоцитов ПЖ ведут к уменьшению сократимости, что и наблюдалось у больных ИЛАГ. Дисбаланс постнагрузки остается ведущим фактором СН у больных ЛАГ и ХТЛГ. Это подтверждается тем, что при устранении дисбаланса и при последующей успешной легочной эндартерэктомии (ЛЭЭ) или трансплантации легких в большинстве случаев происходит устойчивое восстановление функции ПЖ. Гемодинамические изменения и прогноз для пациентов с ЛАГ связаны с комплексом патофизиологических взаимодействий между темпами прогрессирования (или регресса) обструктивных изменений в легочной микроциркуляции и ответом перегруженного ПЖ, который также может зависеть от генетических факторов.

Диагностика
Пациентам с подозрением на ЛГ необходимо проведение ряда исследований для подтверждения диагноза, уточнения клинической группы ЛГ и специфической этиологии в рамках группы ЛАГ, а также оценки функциональных и гемодинамических нарушений. Комплексный диагностический алгоритм представлен на рисунке 1. Поскольку ЛАГ, и частично ИЛАГ, являются диагнозом исключения, этот алгоритм может быть полезен в качестве отправной точки при любом подозрении на ЛГ.

Клинические проявления. Симптомы ЛАГ не являются специфичными и включают одышку, усталость, слабость, стенокардию, обмороки и вздутие живота. Симптомы в состоянии покоя проявляются лишь в самых тяжелых случаях. Физикальные признаки ЛАГ включают левый парастернальный сердечный толчок, усиленный легочный компонент второго тона сердца, пансистолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана, диастолический шум при легочной недостаточности и третий тон. Вздутие яремной вены, гепатомегалия, периферические отеки, асцит и прохладные конечности проявляются уже на более поздних этапах прогрессирования заболевания. При аускультации легких патологические изменения не выявляются. Обследование может дать сведения о причине ЛГ. Телеангиэктазии, изъязвления и склеродактилия наблюдаются при склеродермии, при этом в легких на вдохе возможно выявление влажных хрипов, указывающих на поражение интерстиция легких.

Электрокардиограмма (ЭКГ). Данный метод позволяет получить доказательства ЛГ (гипертрофия и деформация ПЖ, дилатация ПП). Гипертрофия ПЖ на ЭКГ присутствует у 87% пациентов с ИЛАГ, отклонение электрической оси сердца вправо – у 79%. Отсутствие этих данных не исключает наличие ЛГ, зато позволяет исключить серьезные гемодинамические нарушения. ЭКГ имеет недостаточную чувствительность (55%) и специфичность (70%), чтобы быть инструментом обнаружения существенной ЛГ. Желудочковые аритмии возникают редко. Суправентрикулярные аритмии могут возникать в поздней стадии заболевания, в частности при трепетании предсердий, а также мерцательной аритмии, которая почти всегда приводит к дальнейшему клиническому ухудшению.

Рентгенография грудной клетки (РГК). У 90% пациентов на РГК не обнаруживаются изменения на момент постановки диагноза, и данный метод исследования не является ведущим в диагностике ИЛАГ. При этом можно обнаружить центральную дилатацию ЛА, которая контрастирует с уменьшением количества кровеносных сосудов. Гипертрофия ПП и ПЖ определяется в более тяжелых случаях. Согласно данным некоторых исследований, РГК позволяет выявить сопутствующие заболевания легких умеренной или тяжелой степени (группа 3) или легочную венозную гипертензию, связанную с патологией левых отделов сердца (группа 2). В целом, уровень ЛГ у любого пациента не коррелирует с выраженностью рентгенологических изменений.

Легочные функциональные тесты (ЛФТ) и газовый состав артериальной крови. У пациентов с ЛАГ, как правило, снижена способность окиси углерода к диффузии (как правило, в диапазоне 40-80%), а также наблюдается сокращение объемов легких от легкой до умеренной степени выраженности. Также может быть обнаружена периферическая обструкция дыхательных путей. Парциальное давление кислорода в артериях у больных нормальное или незначительно ниже, чем обычно в состоянии покоя, а парциальное давление артериальной двуокиси углерода уменьшается вследствие альвеолярной гиповентиляции. ХОЗЛ как причина гипоксической ЛГ связано с возникновением необратимой обструкции дыхательных путей, увеличением остаточного объема легких, ограничением диффузионной способности оксида углерода и нормальным или повышенным парциальным давлением углекислого газа. Уменьшение объема легких вместе со снижением диффузионной способности для окиси углерода может свидетельствовать о поражении интерстиция. Степень тяжести эмфиземы и интерстициальные заболевания легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР).

Эхокардиография (ЭхоКГ). Значения трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) коррелируют с показателями гемодинамики правых отделов сердца, включая ЛАД, и должны всегда выполняться в случае подозрения на ЛГ.

Измерение ЛАД. Производится на максимальной скорости потока трикуспидальной регургитации. Упрощенное уравнение Бернулли позволяет измерить систолическое давление легочной артерии (СДЛА) с учетом давления правого предсердия (ДПП): СДЛА = градиент давления трикуспидальной регургитации + ДПП. ДПП измеряется на основе расчета диаметра и респираторной вариабельности нижней полой вены, хотя часто используется как фиксированное значение 5 или 10 мм рт. ст. Когда пик скорости регургитации трехстворчатого клапана трудно измерить, используется контрастная ЭхоКГ, значительно увеличивающая доплеровский сигнал.

ris_1_lg.jpg
Рис. 1. Диагностический алгоритм

Примечания: ТЭЭхоКГ – трансэзофагеальная ЭхоКГ;
АНА – антинуклеарные антитела;
ВПСЛ – вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;
ДЗЛА – давление заклинивания в легочной артерии;
СМР – сердечный магнитный резонанс.

Кроме того, должны быть рассмотрены потенциальные систолические градиенты между ПЖ и ЛА. Желательно также производить расчет срЛАД из СДЛА (срЛАД = 0,61 х СДЛА + 2 мм рт. ст.). Это могло бы позволить использовать доплеровские измерения, применяя общепринятое определение ЛГ как срЛАД > 25 мм рт. ст. К сожалению, несмотря на сильную корреляцию скорости регургитации трехстворчатого клапана и градиента давления трикуспидальной регургитации, оценка полученного при доплеровском исследовании давления может быть неточной у отдельных пациентов. У пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией использование упрощенной формы уравнения Бернулли может привести к недооценке СДЛА. Кроме того, завышения более чем на 10 мм рт. ст. для СДЛА являются довольно частыми. Следовательно, ЛГ не может быть достоверно определена на основании пороговых значений, полученных при доплеровском исследовании. Поэтому измерение ЛАД на основе доплеровской ТТЭхоКГ не подходит для скрининга легких бессимптомных ЛГ.

Альтернативный подход к ЭхоКГ-диагностике ЛГ основан на сравнении скорости регургитации трехстворчатого клапана со значениями, полученными у здорового населения. В идеале, должны быть приняты во внимание такие показатели, как возраст, пол и масса тела. Этот метод позволяет избежать кумулятивных ошибок, однако он не так опосредованно связан с принятым гемодинамическим определением ЛГ при срЛАД > 25 мм рт. ст.

Надежность некоторых пороговых значений скорости трикуспидальной регургитации при использовании КПОС была доказана в двух крупных скрининговых исследованиях.

Следует учитывать и другие ЭхоКГ-признаки, которые могут вызвать подозрения на ЛГ независимо от скорости регургитации трехстворчатого клапана. Они включают повышенную скорость легочной регургитации и кратковременное ускорение выброса крови из ПЖ в ЛА. Наличие таких симптомов, как увеличенные размеры правых камер сердца, патологические форма и функции межжелудочковой перегородки, увеличение толщины стенки ПЖ и расширенные основные ЛА также свидетельствует о ЛГ, но они обнаруживаются, как правило, позже, в ходе болезни. Их чувствительность сомнительна.

ЭхоКГ может быть полезна в определении причины подозреваемой или подтвержденной ЛГ. Двумерный доплер-ЭхоКГ и контрастные исследования используются для выявления ишемической болезни сердца (ИБС). При умеренной ЛГ необходимо проводить трансэзофагеальное исследование с контрастной или магнитно-резонансной томографией сердца (СМРТ) с целью исключения дефекта межпредсердной перегородки (ДМП) венозного типа или аномального легочного венозного возврата. При этом на ЭхоКГ может определяться высокий легочный кровоток в области отсутствия шунта или значительной дилатации проксимальных отрезков ЛА. При подозрении на наличие диастолической дисфункции типичные признаки доплеровской ЭхоКГ должны быть оценены, даже если их надежность считается низкой и может потребоваться проведение КПОС в конкретных случаях.

Практическая клиническая эффективность доплеровской ЭхоКГ в выявлении ЛГ неизвестна из-за отсутствия достоверных данных.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. ВПСЛ проводится у больных ЛГ для выявления потенциально излечимой ХТЛГ. Вентиляционно-перфузионное сканирование остается скрининговым методом выбора для ХТЛГ из-за более высокой чувствительности, чем КТ. С нормальной или низкой долей вероятности этот метод фактически исключает ХТЛГ с чувствительностью 90-100% и специфичностью 94-100%. Несмотря на то что при ЛАГ параметры ВПСЛ могут быть нормальными, иногда определяются небольшие периферические несоответствующие и несегментарные отклонения в перфузии. Контрастная КТ может использоваться как дополнительный метод исследования, однако не заменяет вентиляционно-перфузионного сканирования или традиционной легочной ангиографии. Предостережение заключается в том, что дефекты перфузии также наблюдаются при ЛВОБ.

КТВР, контрастная КТ, ангиография легких. КТВР обеспечивает детальную проекцию паренхимы легких и способствует диагностике интерстициальных заболеваний легких и эмфиземы. Может быть полезна при клиническом подозрении на ХТЛГ. Характерные изменения интерстициального отека с диффузными центральными помутнениями по типу «матового стекла» и утолщением межсегментарных перегородок дают повод заподозрить ХТЛГ, кроме того, могут включать лимфаденопатию и плевральный выпот. Контрастная КТ и ангиография ЛГ являются полезными методами определения наличия доказательств хирургически доступной ХТЛГ. Это можно установить по типичным ангиографическим показателям ХТЛГ, таких как полная обструкция, полоски и сетки, нарушения интимы. С помощью данной методики возможна идентификация коллатералей бронхиальных артерий.

Для определения ХТЛГ по-прежнему требуется традиционная легочная ангиография с целью идентифицирования пациентов для проведения ЛЭЭ. Ангиография должна выполняться опытными специалистами у больных тяжелой ЛГ с использованием современных контрастных средств. Этот метод также используется в оценке возможных васкулитов или легочных артериовенозных пороков развития.

Магнитно-резонансная томография сердца. СМРТ обеспечивает прямую оценку размеров, морфологии и функции ПЖ, а также позволяет проводить неинвазивную оценку кровотока, в том числе ударный объем сердца, сердечный выброс (СВ), расширение ЛА и массу ПЖ. Данные СМРТ могут быть использованы для оценки правосердечной гемодинамики, особенно для последующих целей. Снижение ударного объема, повышение конечного диастолического объема (КДО) ПЖ и снижение КДО ЛЖ, измеряемого с исходного уровня, связаны с неблагоприятным прогнозом. Среди триады прогностических признаков увеличение КДО ПЖ может быть наиболее подходящим показателем постепенного повреждения ПЖ в будущем.

Исследования крови и иммунология. Необходимо проводить рутинный общий и биохимический анализы крови, исследования функций щитовидной железы всем пациентам вместе с рядом других важных анализов крови. Серологические анализы являются важными для обнаружения ЗСТ, ВИЧ и гепатитов. Приблизительно у 40% пациентов с ИЛАГ определяются АНА обычно в низком титре (1:80). Важно исключить системный склероз среди ЗСТ, поскольку при этом состоянии наблюдается высокая частота возникновения ЛАГ. Антицентромерные антитела, как правило, имеют положительный титр при ограниченной склеродермии, так же как и другие АНА, в том числе dsDNA, анти-Ro, U3-RNP, B23, Th/To, а также U1-RNP. У лиц с системной красной волчанкой могут быть обнаружены антикардиолипиновые антитела. При ХТЛГ необходимо выполнять скрининг тромбофилии, включающий выявление антифосфолипидного антитела, волчаночного антикоагулянта и антикардиолипина. Обязательным является тестирование на ВИЧ. Около 2% лиц с заболеваниями печени страдают ЛАГ. Следовательно, функциональное исследование печени и серология гепатитов назначаются в случае, если отмечены клинические отклонения. Заболевания щитовидной железы обычно сопровождают ЛАГ и всегда должны рассматриваться, особенно при резких изменениях течения заболевания.

УЗИ брюшной полости. С помощью этого метода можно исключить цирроз печени и/или ПГ. Использование контрастных веществ и цветной доплерографии способствует более точной постановке диагноза. ПГ может быть подтверждена наличием увеличения градиента между свободным и окклюдированным (заклиненным) давлением печеночных вен при КПОС.

КПОС и реактивность сосудов. Проведение КПОС необходимо для подтверждения диагноза ЛАГ, оценки тяжести гемодинамических нарушений и реактивности сосудов легочного кровообращения. При выполнении процедуры в квалифицированных центрах наблюдается низкий уровень заболеваемости (1,1%) и смертности (0,055%). В ходе КПОС должны быть выявлены следующие показатели: ЛАД (систолическое, диастолическое и среднее), давление ПП и ПЖ, ДЗЛА. СВ должен измеряться трижды методом термодилюции или методом Фика. Метод Фика является обязательным при наличии системного легочного шунта. Насыщение кислородом крови в верхней полой вене, ЛА и системной артериальной крови должно быть также определено. Эти измерения необходимы для расчета ЛСС. Определение ДЗЛА необходимо для дифференциальной диагностики ЛГ с заболеваниями левых отделов сердца. В редких случаях катетеризация левых отделов сердца может быть необходима для прямой оценки конечного диастолического давления ЛЖ. ДЗЛА > 15 мм рт. ст. исключает диагноз прекапиллярной ЛАГ. Наиболее сложно дифференцировать диагноз ЛАГ с СН с нормальным выбросом фракции ЛЖ и диастолической дисфункцией. У этой группы населения показатели ДЗЛА могут быть выше нормы или на пограничных значениях. Коронарная ангиография может потребоваться в случае наличия факторов риска развития коронарной болезни сердца и стенокардии, в случае двойной трансплантации легких или ЛЭЭ у больных ХТЛГ.

При ЛАГ оценка реактивности сосудов должна выполняться во время проведения диагностической КПОС для определения пациентов, которым можно назначать долгосрочную терапию блокаторами кальциевых каналов (БКК). Неотложная вазодилатация должна быть исключительно короткого действия, безопасной и простой в оказании без или с ограниченными системными последствиями. В настоящее время наиболее часто используемым веществом, применяемым при экстренном тестировании, является NO. Полагаясь на предыдущий опыт, эпопростенол в/в или аденозин в/в также могут быть использованы в качестве альтернативы, однако имеется риск системных сосудорасширяющих эффектов.

Диагностический алгоритм. Диагностический процесс начинается с выявления наиболее распространенных клинических групп ЛГ: группа 2 – левосторонние болезни сердца; группа 3 – заболевания легких; группа 4 – ХТЛГ; и, наконец, ставится диагноз и выявляются различные типы группы 1 – ЛАГ и редкие состояния в группе 5.

ЛАГ следует рассматривать в дифференциальной диагностике по напряженной одышке, обмороку, стенокардии и/или ограничению дееспособности, особенно у пациентов без очевидных факторов риска, симптомам или признакам общих сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. Особую настороженность следует проявлять у пациентов с ассоциированными состояниями и/или факторами риска развития ЛАГ, таких как семейный анамнез, ЗСТ, ИБС, ВИЧ-инфекция, ПГ, гемолитическая анемия, употребление наркотиков и токсинов в анамнезе, которые могли спровоцировать ЛАГ. Чаще ЛГ диагностируется неожиданно при ТТЭхоКГ при подозрении на другое заболевание.

Если с помощью неинвазивных методов была подтверждена ЛГ, использование данных истории болезни, симптомов, признаков ЭКГ, РГК, ТТЭхоКГ, ЛФТ, в том числе ночной оксиметрии, и КТВР грудной клетки необходимо для идентификации наличия клинической группы 2 – левосторонней болезни сердца или группы 3 – заболеваний легких. Если ЛГ не обнаружена или ее клиника несоизмерима с тяжестью, следует искать менее распространенные причины ЛГ. Должна быть рассмотрена ВПСЛ. Если она показывает несколько сегментарных дефектов перфузии, следует заподозрить диагностическую группу 4 – ХТЛГ. Окончательный диагноз ХТЛГ (и оценку пригодности к ЛЭЭ) потребует легочная КТ-ангиография, КПОС, а также избирательная легочная ангиография. КТ может также показать признаки группы 1 – ЛВОБ. Если ВПСЛ нормальная или показывает только субсегментарные очаговые нарушения перфузии, ставится предварительный диагноз ЛАГ (группа 1) или редкие состояния из группы 5.

Клиническое обследование пациента играет ключевую роль в выборе начальных методов лечения, оценки ответа на терапию, а также возможное расширение терапии в случае необходимости.

Определение статуса пациента
Определение статуса пациента базируется на основании клинических, неинвазивных и инвазивных результатов клинического состояния, которое может быть стабильным и удовлетворительным, стабильным, но неудовлетворительным, нестабильным и ухудшающимся.

Стабильное и удовлетворительное состояние. Пациенты в таком состоянии должны отвечать большинству признаков, перечисленных в колонке «благоприятный прогноз» таблицы 1. В частности, состояние пациента характеризуется отсутствием клинических признаков ПЖ-недостаточности. Такие больные находятся в I или II группе по ВОЗ без случаев потери сознания, дистанция их 6-минутной ходьбы > 500 м в зависимости от индивидуальности пациента, пиковое потребление O2 > 15 мл/мин/кг; у них нормальный или почти нормальный уровень мозгового натрийуретического пептида (МНП и NT-про-МНП) плазмы, нет признаков экссудативного перикардита, измерение плоскостной систолической экскурсии трехстворчатого кольца (ПСЭТК) > 2,0 см, давление ПП < 8 мм рт. ст., и СИ і 2,5 л/мин/м2.

Стабильное и неудовлетворительное состояние. Некоторые из описанных выше пределов стабильного и удовлетворительного состояния, включенных в первой колонке таблицы 1, не выполнены. Этим пациентам необходимо повторное обследование и дополнительный или другой метод лечения для последующей полной диагностики в специализированном центре.

Нестабильное и ухудшающееся состояние. Пациенты в этом состоянии выполняют большинство требований, перечисленных в колонке «неблагоприятный прогноз» таблицы 1. В частности, отмечается прогрессирование симптомов и признаков недостаточности ПЖ, ухудшение группы по ВОЗ (с II к III или с III к IV), дистанция 6-минутной ходьбы < 300 м, пиковое потребление O2 < 12 мл/мин/кг, увеличивется уровень МНП и NT-проМНП плазмы, подтверждается экссудативный перикардит, ПСЭТК < 1,5 см, ДПП і 15 мм рт. ст. или СИ < 2,0 л/мин/м2 и продолжает падать. Клиническую картину ухудшает наличие отеков и/или необходимость эскалации (увеличения) мочегонной терапии, новое начало или увеличение частоты и тяжести стенокардии, которая может быть признаком ухудшения функций ПЖ, и начало или увеличение частоты обмороков, что часто является неутешительным прогностическим признаком, поскольку предвещает возникновение СН. Суправентрикулярная аритмия может диагностироваться при таком состоянии и влиять на клиническое ухудшение.

Таблица 1. Параметры, установленные важностью определения степени заболевания,
его стабильности и прогнозов ЛАГ (адаптировано mclaughlin & mcgoon)
Благоприятный прогноз
Показатели прогноза
Неблагоприятный прогноз
Отсутствует Клинические признаки ПЖ-недостаточности Присутствует
Медленный Уровень прогрессирования симптомов Быстрый
Нет Обморок Есть
I, II Функциональная группа по ВОЗ IV
Дистанция длиннее (> 500 м)* Тест 6-минутной ходьбы Дистанция короче (< 300 м)
Пиковое потребление О2 > 15 мл/мин/кг Тестирование сердечно-легочной функции Пиковое потребление О2 < 12 мл/мин/кг
Нормальный или практически нормальный МНП/n-про-МНП уровня плазмы Сильно повышенный и продолжает расти
Экссудативный перикардит отсутствует, ПСЭТК > 2 см ЭхоКГ-показатели Экссудативный перикардит присутствует, ПСЭТК < 1,5 см
ДПП < 8 мм рт. ст., СИ і 2,5 л/мин/м2 Гемодинамика ДПП > 15 мм рт. ст., СИ Ј 2,0 л/мин/м2
Примечание: * – в зависимости от возраста.

Лечение
За последние несколько лет лечение ЛАГ подверглось усовершенствованию. В современных рекомендациях выделено 8 групп препаратов, которые наиболее эффективны в лечении ЛАГ. В ближайшем будущем ожидается разработка дополнительных медикаментозных средств. Современная медикаментозная терапия приводит к значительному улучшению симптоматического статуса пациентов. Кроме того, в ходе метаанализа 23 РКИ у больных ЛАГ отмечено 43%-е снижение смертности и 61%-е сокращение случаев госпитализации больных, получавших специфическую терапию, по сравнению с группой плацебо после 14,3 недель терапии. Такие результаты подтверждают эффективность утвержденной в настоящее время терапии ЛАГ. Однако, несмотря на эти выводы, ЛАГ остается хроническим заболеванием без лечения. Кроме того, медикаментозные и интервенционные методы лечения более запущенных случаев до сих пор инвазивные и имеют множество побочных эффектов.

Лечение больных ЛАГ не может рассматриваться в качестве простого рецепта лекарств, однако оно характеризуется сложной стратегией, которая включает оценку тяжести поддерживающих и общих вмешательств, определение реактивности сосудов, расчет эффективности и сочетание различных препаратов и мероприятий. В любом из этих этапов знания и опыт врача имеют важное значение для оптимизации имеющихся ресурсов.

Поддерживающая терапия
Пероральные антикоагулянты. При вскрытии больных ИЛАГ выявляется очень высокая распространенность сосудистых тромботических поражений. Также были обнаружены аномалии коагуляции и фибринолитических механизмов, что наряду с возможным наличием неспецифических факторов риска развития венозной тромбоэмболии, в том числе СН и невозможности передвигаться, представляет собой обоснование для назначения пероральных антикоагулянтов при ЛАГ (рис. 2). Доказательства в пользу пероральных антикоагулянтов сводятся к пациентам с ИЛАГ, наследственной ЛАГ и ЛАГ, связанной с анорексигенами. Потенциальную пользу от данных препаратов следует сопоставлять с риском у пациентов с другими формами ЛАГ, особенно когда существует повышенный риск кровотечения, например при ПГ с варикозно-расширенными венами пищевода тяжелой степени. Дальнейшие исследования роли пероральных антикоагулянтов при ЛАГ подтверждают их значение. Консультации, касающиеся целевого международного нормализованного отношения (МНО) у пациентов с ИЛАГ, колеблятся от 1,5-2,5 в наибольших центрах Северной Америки до 2,0-3,0 в европейских центрах. Как правило, пациенты с ЛАГ, получающие терапию с долгосрочным в/в введением простагландинов при отсутствии противопоказаний, подвергались антикоагуляции, отчасти из-за дополнительного риска, связанного с катетерным тромбозом.

Таблица 2. Рекомендации к общим принципам лечения
Рекомендации
Класс*
Уровень**
Избегать беременности пациентам с ЛАГ
I
C
Иммунизация больных ЛАГ от гриппа и пневмококковой инфекции
I
C
Реабилитация физически ограниченных пациентов с ЛАГ
IIa
B
Психосоциальная поддержка пациентов с ЛАГ
IIa
C
Рассмотрение оксигенотерапии у пациентов iii и iv группы по ВОЗ и у лиц с давлением o2 в артериальной крови систематически < 8 кПа (60 мм рт. ст.)
IIa
C
Эпидуральная анестезия вместо общего наркоза должна быть использована как хирургия выбора
IIa
C
Пациентам с ЛАГ не рекомендуется чрезмерная физическая активность, которая приводит к симптомам тревоги
III
C
Примечания: * – класс рекомендаций; ** – уровень доказательности.

Диуретики. Декомпенсированная недостаточность правых отделов сердца ведет к задержке жидкости, повышению центрального венозного давления, печеночному застою, асциту и периферическим отекам. Хотя РКИ диуретиков при ЛАГ не проводились, клинический опыт показывает четкую симптоматическую пользу этой терапии у перегруженных жидкостью пациентов. Выбор и доза мочегонной терапии могут быть оставлены на усмотрение врача. Также необходимо рассмотреть добавление антагонистов альдостерона. Очень важно следить за функцией почек и биохимией крови пациентов с целью предотвращения гипокалиемии и эффектов уменьшения внутрисосудистого объема, ведущих к предварительной почечной недостаточности.

ris_2_lg.jpg
Рис. 2. Алгоритм лечения пациентов с ЛАГ, основанный на доказательных данных

Примечание: * – поддерживать давление О2 в артериальной крови і 8 кПа (60 мм рт. ст.).

Кислородотерапия. Хотя при терапии O2 был продемонстрирован эффект сокращения ЛСС у больных ЛАГ, нет данных рандомизированных исследований, которые могли бы позволить предположить, что длительная кислородотерапия является полезной. У большинства пациентов с ЛАГ, за исключением лиц с ИБС и наличием легочных системных шунтов, наблюдается незначительная степень артериальной гипоксемии в покое, если у них не имеется открытого овального окна. Есть данные, показывающие, что кислородотерапия не изменяет естественное течение ведущего синдрома Эйзенменгера. Рекомендации основаны на данных, полученных при лечении больных ХОЗЛ: если давление O2 в артериальной крови стабильно < 8 кПа (60 мм рт. ст.), пациентам рекомендуется кислородотерапия не менее 15 ч/день для достижения данного показателя > 8 кПа. Амбулаторно кислородотерапия может рассматриваться при наличии симптоматической пользы и коррекции десатурации.

Дигоксин. Дигоксин показан для улучшения СВ при острой ИЛАГ, хотя достоверных данных о его эффективности нет. Действие препарата может быть направлено на замедление желудочкового ритма у больных ЛАГ, у которых развивается предсердная тахиаритмия.

Перевод подготовил Е. Нагорный.
Печатается в сокращении.
С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте www.escardio.org
Поделиться с друзьями: