Разделы: Рекомендации |

Обновленные рекомендации Американской ассоциации диабета по ведению сахарного диабета (2010)

Американская ассоциация сахарного диабета (ADA) опубликовала обновленные рекомендации оказания помощи людям, страдающим сахарным диабетом (СД). Они основаны на обширной доказательной базе и в первую очередь адресованы профессионалам в области медицины.

Система оценки рекомендаций, принятых ADA
Уровни доказательности:
А. Получено четкое доказательство по результатам большого рандомизированного контролируемого исследования.
В. Результаты большого исследования подтверждают имеющиеся данные.
С. Результаты плохо контролируемого или неконтролируемого исследования подтверждают имеющиеся данные.

Е. Заключение экспертов на основании личного опыта или консенсуса.

Критерии для постановки диагноза «сахарный диабет»
1. A1C і 6,5%. Тест должен проводиться в лаборатории с использованием метода, одобренного Национальной программой стандартизации гликозилированного гемоглобина, а также должен быть сертифицирован и стандартизирован в соответствии с требованиями исследования по контролю СД.
2. Уровень глюкозы плазмы натощак (ГПН) і 126 мг/дл (7,0 ммоль/л), если последний прием пищи был 8 и более часов назад.
3. Уровень ГПН і 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) во время проведения двухчасового орального глюкозотолерантного теста (ГТТ) с использованием 75 г глюкозы, растворенной в воде, и при условии соблюдения правил, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения.

4. Классические симптомы гипергликемии или гипергликемической комы, если случайный уровень глюкозы плазмы і 200 мг/дл (11,1 ммоль/л).

Тестирование пациентов с бессимптомным течением СД
Для обнаружения СД 2-го типа и проведения оценки риска его возникновения при отсутствии симптомов тестирование необходимо осуществлять у взрослых пациентов с массой тела больше нормы, у лиц, страдающих ожирением, при индексе массы тела (ИМТ) і 25 кг/м2 или в случае, когда присутствует один фактор риска развития СД или более. При отсутствии последних тестирование необходимо проводить с 45 лет (уровень доказательности B).
Факторы риска развития СД:
• низкая физическая активность;
• СД у близких родственников;
• представители некоторых этнических популяций;
• женщины, родившие ребенка более 4,5 кг, женщины с гестационным СД (ГСД);
• артериальная гипертензия (АГ) (артериальное давление [АД] і 140/90 мм рт. ст. или нормальные показатели на фоне антигипертензивной терапии);
• уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) < 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов > 2,82 ммоль/л;
• женщины с синдромом поликистозных яичников;
• превышение A1C і 5,7%, нормальных показателей ТТГ или ГПН при предыдущих обследованиях;
• другие клинические симптомы, связанные с инсулинорезистентностью;
• сердечно-сосудистая патология.
Если результаты тестирования в норме, его необходимо повторить не позже чем через 3 года (уровень доказательности Е).
Выявление СД и определение риска его развития основывается на показателях A1C, ГПН, двухчасовом ГТТ с 75 г глюкозы (уровень доказательности В).

При выявлении преддиабета необходимо обратить внимание на факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, при необходимости провести их коррекцию (уровень доказательности В).

Диагностика ГСД
Скрининг ГСД проводится с использованием анализа факторов риска и ГТТ (уровень доказательности C).

Женщинам с ГСД скрининг должен проводиться не позднее 6-12 недель после родов с последующим наблюдением на предмет развития преддиабета или СД (уровень доказательности E).

Профилактика СД 2-го типа
• Пациенты с ухудшением показателей ГПН (уровень доказательности A), ГТТ (уровень доказательности E) или уровнем A1C в пределах 5,7-6,4% (уровень доказательности E) должны вовлекаться в долгосрочную программу по снижению веса на 5-10% и увеличению умеренной физической активности (пешие прогулки) до 150 минут в неделю как минимум.
• Для получения удовлетворительных результатов необходимо следовать рекомендациям (уровень доказательности B).
• Кроме модификации образа жизни можно дополнительно назначать метформин пациентам в возрасте до 60 лет с очень высоким риском развития СД (см. факторы риска развития СД), а также лицам, страдающим ожирением (уровень доказательности E).
• По результатам Программы по профилактике СД оказалось, что метформин более эффективен в профилактике СД, чем модификация образа жизни у пациентов с ИМТ і 35 кг/м2.

• Мониторинг СД у пациентов с преддиабетом должен проводиться ежегодно (уровень доказательности E).

Контроль уровня глюкозы
Самоконтроль уровня глюкозы (СУГ) должен осуществляться ежедневно не менее трех раз пациентами, использующими многократно на протяжении дня инъекционные формы инсулина или инсулиновые помпы (уровень доказательности A).
Пациенты, которые вводят инсулин однократно или используют другие медицинские средства лечения СД, в том числе и рекомендации по питанию, могут использовать СУГ для определения эффективности лечения (уровень доказательности E).
СУГ также эффективен для достижения целевых уровней постпрандиальной гликемии (уровень доказательности E).
Для осуществления СУГ и использования его результатов пациенты должны пройти программу обучения (уровень доказательности E).
Длительный мониторинг может применяться у отдельных пациентов (і 25 лет) с СД 1-го типа при интенсивных режимах инсулинотерапии для снижения уровня A1C (уровень доказательности A). Эта рекомендация может быть применима и к младшим возрастным категориям, однако ее эффективность зависит от приверженности пациента к данному методу контроля (уровень доказательности C).

Длительный мониторинг может быть эффективен в качестве дополнения к СУГ у пациентов с нераспознанными состояниями гипогликемии и/или частыми эпизодами гипогликемии (уровень доказательности E).

Контроль уровня A1C
Контроль уровня А1С проводят 2 раза в год пациентам, у которых достигнуты устойчивые целевые показатели лечения и уровня гликемии (уровень доказательности E).
Контроль уровня проводят ежеквартально, если лечение СД претерпело изменения или целевые уровни гликемии не были достигнуты (уровень доказательности E).

Если определение уровня А1С необходимо для контроля терапевтических мероприятий, его проводят внепланово (уровень доказательности E).

Уровни гликемии у взрослых пациентов с СД
Снижение уровня А1С Ј 7% уменьшает частоту развития микрососудистых (капиллярных) и неврологических осложнений СД 1-го и 2-го типов. Поэтому для профилактики патологических изменений капилляров рекомендуемый у взрослых уровень А1С составляет < 7 % (при отсутствии беременности) (уровень доказательности А).
Результаты крупных контролируемых рандомизированных исследований не показали значительных отличий между интенсивным и стандартным контролем гликемии по показателю сокращения макрососудистых событий. Исследования DCCT и UKPDS показали, что снижение уровня А1С до 7% и ниже приводит к уменьшению частоты развития отдаленных макрососудистых событий при отсутствии выраженной гипогликемии или других побочных эффектов терапии. Поэтому при отсутствии других доказательных данных на современном этапе у большинства взрослых рекомендуются целевые уровни А1С < 7% для сокращения частоты развития отдаленных макрососудистых событий (уровень доказательности B).
При анализе результатов исследований DCCT и UKPDS было обнаружено, что при снижении целевого уровня А1С до нормального отмечается снижение частоты развития протеинурии, а в трайле ADVANCE – небольшое снижение микрососудистых изменений. Поэтому у пациентов, которые не имеют выраженных признаков гипогликемии или других выраженных побочных эффектов от лечения, необходимо снижать А1С менее 7%. Этих больных, как правило, отличает короткая история СД, отсутствие симптомов сердечно-сосудистых заболеваний и зрелый возраст (уровень доказательности В).

И наоборот, у пациентов молодого возраста с частыми или тяжелыми состояниями гипогликемии, ранними микро- и макрососудистыми проявлениями, состояниями, угрожающими жизни, длительной историей СД в анамнезе целевой уровень А1С является труднодостижимым, несмотря на адекватный СУГ и назначение сахароснижающих препаратов (в том числе и инсулина). При этом уровень А1С может быть более 7% (уровень доказательности С).

Медицинские рекомендации по питанию
Пациентам с преддиабетом или СД должна проводиться индивидуальная коррекция питания врачом-диетологом, знающим принципы лечения СД (уровень доказательности A).

Поскольку индивидуальная коррекция питания может значительно снизить стоимость лечения пациентов с СД (уровень доказательности В), расходы на ее проведение также должны учитываться при организации помощи больным (уровень доказательности E).

Коррекция энергетического баланса, избыточного веса и ожирения
Людям с избыточным весом или ожирением и инсулинорезистентностью рекомендуется умеренное снижение массы тела, при этом во многих исследованиях показано снижение инсулинорезистентности (уровень доказательности А).
Диеты с ограничением жирной и углеводной пищи могут быть эффективны на протяжении одного года (уровень доказательности A).
У пациентов на диете с ограничением углеводов и жиров необходимо контролировать липидный обмен, функцию почек, потребление белков (особенно при нефропатии) и сахароснижающую терапию (уровень доказательности Е).
Коррекция образа жизни и физической активности является определяющим компонентом при снижении веса (уровень доказательности В).

Первичная профилактика СД
Пациентам с высоким риском развития СД рекомендуется, в первую очередь, модификация образа жизни и физической активности, снижение веса (при избыточной массе тела) и диета с исключением жирных продуктов (уровень доказательности А).
Также рекомендуется употребление пищевых волокон (14 г волокон на 1000 ккал) и продуктов, содержащих цельные зерна (уровень доказательности В).

Диета при СД
Количество насыщенных жиров не должно превышать 7% от общей калорийности пищи (уровень доказательности А).
Рекомендуется снижение до минимума употребления трансжиров, так как при этом снижается уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и повышается уровень ХС ЛПВП (уровень доказательности Е).
Ведущей стратегией в достижении целевых показателей контроля гликемии является мониторинг количества углеводов методом подсчета, замена продукта или предыдущий опыт (уровень доказательности А).
Определенную пользу может дать использование гликемического индекса (уровень доказательности В).
Непищевые подсластители безопасны при соблюдении норм, определенных Федеральным управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и медикаментов США (уровень доказательности А).
Алкоголь необходимо ограничивать одной дозой в сутки для женщин или двумя – для мужчин (1 доза = 360 мл пива = 150 мл вина = 45 мл крепких спиртных напитков) (уровень доказательности Е).
Использование антиоксидантов (витамины Е, С, каротин) не рекомендуется, так как доказательной базы по их использованию на настоящий момент нет. Кроме того, имеется вероятность возникновения отдаленных неблагоприятных последствий (уровень доказательности А).
Пользы от применения хрома у пациентов с СД или ожирением в исследованиях продемонстрировано не было, поэтому его использование не рекомендуется (уровень доказательности С).

Индивидуальная коррекция питания должна включать оптимизацию выбора пищевых продуктов с учетом необходимых микроэлементов (уровень доказательности Е).

Хирургические операции по коррекции веса
Хирургическое вмешательство по коррекции веса должно рассматриваться у взрослых пациентов с ИМТ і 35 кг/м2 и СД 2-го типа, особенно если СД и сопутствующие патологические состояния не поддаются коррекции с помощью модификации образа жизни и медикаментозной терапии (уровень доказательности В).
Пациенты с СД 2-го типа, перенесшие операцию по коррекции веса, должны длительное время находиться под медицинским наблюдением (уровень доказательности Е).

В некоторых исследованиях была показана небольшая польза хирургического вмешательства при ИМТ 30-35 кг/м2 у пациентов с СД 2-го типа. Однако эти доказательства пока недостаточно весомы для рекомендации оперативного вмешательства по коррекции веса у пациентов с ИМТ менее 35 кг/м2 (уровень доказательности Е).

Личный контроль пациента за течением СД
Пациенты с СД должны иметь возможность обучаться методам самоконтроля в соответствии со стандартами оказания помощи на протяжении всей жизни (уровень доказательности В).
Пациентам с СД должна оказываться также и психосоциальная помощь, так как улучшение эмоциональной составляющей влияет на качество лечения (уровень доказательности С).
Обучение является составной частью помощи пациентам с СД и помогает оптимизировать контроль гликемии, профилактику развития осложнений и улучшить качество жизни при минимальных финансовых расходах (уровень доказательности С).

Физическая активность
Физическая активность должна состоять из умеренной интенсивности аэробной физической деятельности минимум 150 минут в неделю (на частоте сердечных сокращений 50-70% от максимальной) (уровень доказательности A).

При отсутствии противопоказаний пациентам с СД 2-го типа может быть рекомендована физическая нагрузка на сопротивление три раза в неделю (уровень доказательности A).

Гипогликемия
При гипогликемии для пациента в сознании основным средством коррекции является 15-20 г глюкозы, при отсутствии последней возможно применение любых углеводов, содержащих глюкозу. Если уровень гликемии через 15 минут остается сниженным, необходимо произвести повторный прием глюкозы. После нормализации уровня глюкозы необходимо принять пищу, чтобы предотвратить повторное развитие гипогликемии (уровень доказательности Е).
При высоком риске развития гипогликемии пациенту необходимо рекомендовать глюкагон, а также проинструктировать родственников больного о его использовании (уровень доказательности Е).

Пациенты, не осознающие своего состояния, или с одним и более случаями развития тяжелой гипогликемии должны переводиться на более высокие целевые уровни гликемии (уровень доказательности В).

Артериальная гипертензия
Критерии постановки диагноза

Уровень АД должен измеряться при каждом посещении врача. Пациентов с уровнем АД і 130/90 мм рт. ст. необходимо обследовать повторно. Если и при повторных посещениях врача уровень АД не снижается, устанавливается диагноз «артериальная гипертензия» (уровень доказательности С).

Лечение
У пациентов с СД целевой уровень АД должен составлять менее 130/80 мм рт. ст. (уровни доказательности С, В).
При уровне систолического АД 130-139 мм рт. ст. и диастолического АД 80-89 мм рт. ст. пациентам можно рекомендовать только модификацию образа жизни с последующим наблюдением на протяжении трех месяцев. Медикаментозное лечение назначается только при отсутствии положительных результатов (уровень доказательности Е).
Пациентов с АД і 140/90 мм рт. ст. в дополнение к модификации образа жизни назначается медикаментозное лечение (уровень доказательности А).
Модификация образа жизни должна состоять из снижения веса при избыточной массе тела, уменьшения потребления соли, увеличения потребления калия, ограничения алкоголя и увеличения физической активности (уровень доказательности В).
При медикаментозной терапии препаратами первого выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). При противопоказаниях к применению препаратов одной из групп используют препараты другой.
Для достижения целевых уровней АД можно дополнительно назначать тиазидные диуретики при показателе скорости клубочковой фильтрации (СКФ) і 30 мл/мин на 1,73 м2 и петлевые диуретики < 30 мл/мин на 1,73 м2 (уровень доказательности С).
Назначение двух лекарственных средств и более в максимальных дозировках необходимо только для достижения целевых уровней АД (уровень доказательности В).
Назначение иАПФ, БРА или диуретиков необходимо проводить под контролем функции почек и уровня калия в плазме крови (уровень доказательности Е).
У пациенток с СД и постоянной АГ целевым уровням АД соответствуют 110-129/65-79 мм рт. ст. Данный уровень является наиболее приемлемым для поддержания нормального здоровья матери и уменьшения неблагоприятного воздействия на развитие плода. ИАПФ и БРА при беременности противопоказаны (уровень доказательности Е).

Таблица. Сокращение десятилетнего риска по основным кардиоваскулярным конечным точкам*
по результатам исследований с использованием статинов
Исследование
Группы сравнения
Доза статинов, мг
Сокращение относительного риска, %
Разница в снижении относительного риска, %
Абсолютное сокращение риска, мг/дл
Разница ХС ЛПНП (средние целевые значения, %)
4s-dm Симвастатин против плацебо
20-40
С 85,7 до 43,2
42,5
С 186 до 119
36
aspen Аторвастатин против плацебо
10
С 39,5 до 24,5
12,7
С 112 до 79
29
hps-dm Симвастатин против плацебо
40
С 43,8 до 36,3
7,5
С 123 до 84
31
care-dm Правастатин
40
С 40,8 до 35,4
5,4
С 136 до 99
27
tnt-dm Аторвастатин против плацебо
80
С 26,3 до 21,6
4,7
С 99 до 77
22
hps-dm Симвастатин против плацебо
40
С 17,5 до 11,5
6,0
С 124 до 86
31
cards Аторвастатин против плацебо
10
С 11,5 до 7,5
4,0
С 118 до 71
40
aspen Аторвастатин против плацебо
10
С 9,8 до 7,9
1,9
С 114 до 80
30
ascot-dm Аторвастатин против плацебо
10
С 11,1 до 10,2
0,9
С 125 до 82
34
Примечание: * – от «смерть от сердечно-сосудистых заболеваний» до «нефатальный инфаркт миокарда».

Дислипидемия при СД
Критерии определения

Липидный профиль натощак должен определяться у взрослых пациентов ежегодно. При нормальных показателях липидного спектра крови (уровни ХС ЛПНП 100 мг/дл, ХС ЛПВП 50 мг/дл, триглицеридов 150 мг/дл) исследование можно проводить раз в 2 года (уровень доказательности Е).

Лечение дислипидемии
Модификация образа жизни и питания предусматривает сокращение употребления насыщенных жиров, трансжиров и продуктов с большим содержанием ХС; увеличение части потребления продуктов, содержащих омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, пищевые волокна, растительные стерины/станолы. Рекомендуется коррекция веса и физической активности (уровень доказательности А).
Статины назначаются всем пациентам с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями независимо от уровня липидов крови, а также больным старше 40 лет при наличии хотя бы одного фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (уровень доказательности А) (таблица).
Пациентам с более низким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (без явных признаков сердечно-сосудистой патологии или младше 40 лет) статины рекомендуются в дополнение к модификации образа жизни при ХС ЛПНП выше 100 мг/дл или при наличии множественных факторов риска (уровень доказательности Е).
Целевым уровнем ХС ЛПНП является < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) у пациентов без явных симптомов сердечно-сосудистых заболеваний (уровень доказательности А).
Пациентам с явными признаками сердечно-сосудистой патологии можно рекомендовать большие дозы статинов для достижения целевого уровня ХС ЛПНП < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) (уровень доказательности В).
Если невозможно достичь указанных выше целевых уровней при максимальной дозировке статинов, снижение уровня ХС ЛПНП на 30-40% от начального может служить альтернативой (уровень доказательности А).
Достижение уровней триглицеридов < 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), ХС ЛПВП > 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин и > 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин является желательным. Однако при этом необходимо опираться, в первую очередь, на показатели ХС ЛПНП (уровень доказательности С).
Использование комбинации липидснижающих средств для достижения целевых уровней липидного обмена у пациентов с СД может быть эффективным. Однако безопасность и эффективность различных комбинаций достаточно не изучены (уровень доказательности Е).

Терапия статинами противопоказана при беременности (уровень доказательности Е).

Антитромбоцитарная терапия
Аспирин (75-162 мг/день) для первичной профилактики рекомендуется всем пациентам с СД 1-го или 2-го типа при повышенном сердечно-сосудистом риске (десятилетний риск составляет > 10%). К таким больным относятся мужчины старше 50 и женщины старше 60 лет, с одним фактором риска или более (сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников, АГ, курение, дислипидемии, альбуминурия) (уровень доказательности С).
При более низком риске нет достаточного количества данных для использования аспирина в качестве первичной профилактики. Пациентам с несколькими дополнительными факторами риска аспирин можно рекомендовать (уровень доказательности С).
В качестве вторичной профилактики аспирин рекомендуется пациентам с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями (уровень доказательности А).
При непереносимости аспирина пациенту рекомендуется прием клопидогреля (75 мг/день) (уровень доказательности В).

Комбинация аспирина (75-162 мг/день) и клопидогреля (75 мг/день) рекомендуется на протяжении 1 года после острого коронарного синдрома (уровень доказательности В).

Основные изменения в стандартах оказания помощи при СД
Необходимо отметить, что обновление коснулось следующих рекомендаций:
• в раздел «Критерии постановки диагноза «сахарный диабет» включили показатель гликозилированного гемоглобина (A1C і 6,5%);
• раздел «Преддиабет» был переименован на «Категории повышенного риска для СД»;
• в раздел «Преддиабет» был включен диапазон по уровню А1С 5,7-6,4% как показатель высокого риска развития СД;
• был пересмотрен раздел «Диагностика и критерии постановки диагноза «гестационный сахарный диабет» с целью в дальнейшем привести его к международным нормам;
• в разделе «Антитромбоцитарная терапия» введены рекомендации по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с низким/умеренным и отдельно высоким риском;
• в раздел «Ретинопатия при СД» была включена рекомендация по использованию фотографирования для мониторинга изменений у пациентов с СД;

• в разделе «Помощь пациентам с СД в условиях стационара» была пересмотрена и обновлена рекомендация, подвергающая сомнению стратегию по удержанию низкого уровня гликемии у пациентов в критическом состоянии.

Перевод подготовил В.И. Савченко.
Статья печатается в сокращении.
С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте www.care.diabetesjournals.org
Поделиться с друзьями: