Разделы: Практикум |

Хроническая венозная недостаточность и варикозная болезнь вен

S. Raju 1, 2, P. Neglen 2

Клинический случай. 52-летняя пациентка обратилась к врачу с жалобами на наличие язвы в области лодыжки, которая беспокоит в течение года. Болевой синдром купирует приемом наркотических анальгетиков (1-2 раза в день), приподнятое положение ноги также облегчает боль. Женщина не курит и не страдает сахарным диабетом. При осмотре над медиальной лодыжкой имеется язва ~5 см в диаметре, дно которой выполнено грануляционной тканью, а кожа по краям гиперпигментирована. Пульсация артерий стопы сохранена. Как обследовать такую пациентку и какое лечение ей назначить?

Обзор проблемы
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) может проявляться широким спектром симптомов – от косметических дефектов до тяжелых нарушений в виде образования язв. Заболеваемость ХВН растет с возрастом, причем патология чаще встречается среди женщин. Кроме того, состояние усугубляется при беременности.
Венозная система нижних конечностей представляет собой взаимосвязанную сеть поверхностных, перфорирующих и глубоких вен. При венозной недостаточности тяжесть симптомов тем больше, чем больше венозных систем страдает.
Варикозно расширенные вены возникают вследствие слабости сосудистой стенки и склонны к рецидивам. Варикозные изменения могут затрагивать подкожные вены («стволовые варикозы»), их притоки («варикозиты ветвей») либо и те, и другие. Недостаточность клапанов подкожных вен, то есть наличие рефлюкса, считают причиной прогрессирования варикозитов ветвей.
Заболевания глубоких вен в большинстве случаев обусловлены нетромботическими (первичными или идиопатическими) или посттромботическими причинами (вторичными). Патологической основой обеих типов может быть рефлюкс, обструкция или, чаще всего, сочетание этих нарушений. Пациенты с изолированным рефлюксом в перфорирующих венах или сегментарным одноклапанным глубоким рефлюксом обычно асимптомны; для появления симптомов требуется недостаточность нескольких клапанов (мультиклапанный рефлюкс). Тяжелой формой с выраженными симптомами является несостоятельность бедренно-подколенного клапана c аксиальным забросом крови.
Обструкция подвздошных вен играет основную патологическую роль при ХВН, даже большую, чем нарушение кровотока на уровне голени, бедра и нижней полой вены. Поражения подвздошной вены часто протекают латентно, но являются основой симптомов у пациентов с посттромботической болезнью, даже при наличии более явной венозной обструкции. Нетромботические обструкции подвздошной вены обычно происходят в месте, где сосуд пересекает подвздошная или подчревная артерия. Считается, что причиной является травмирующая артериальная пульсация. Такие поражения имеются у 60% асимптомных лиц в общей популяции и у 90% пациентов с признаками ХВН. Во многих случаях коррекция этих нарушений приводит к разрешению симптомов.

Повреждения тканей при ХВН возникают вследствие периваскулярного воспаления, которое в свою очередь обусловлено различными цитокиновыми механизмами, ослабляющими кожный барьер и способствующими таким образом проникновению патогенов и аллергенов. Лимфатическая дисфункция, выявляемая нуклеотидной лимфангиографией, имеет место в одной трети случаев ХВН и может регрессировать после коррекции венозных нарушений.

Классификация

ХВН классифицируют по системе CEAP (от англ. clinical, etiological, anatomical, pathophysiological). Для правильного применения этой системы необходимо использовать тесты, которые описаны ниже. Вспомогательная система оценки позволяет стандартизовать клиническое обследование и оценку степени тяжести (табл. 2). Типичные клинические паттерны приведены в таблице 3.

Диагностический алгоритм (обследование)
Клинические симптомы ХВН включают боль в конечностях, отеки, застойные изменения кожи вплоть до образования язв. Зуд, беспокойные ноги и ночные судороги в ногах – типичные симптомы. Дифференциальный диагноз ХВН приведен в таблице 1. Боль в ноге при венозных проблемах усугубляется, если конечность находится в вынужденном положении и облегчается при поднятии ноги, применении поддерживающих чулок, ходьбе, так как все эти действия снижают венозное давление. Многие пациенты даже спят с поднятыми ногами. Пациенты самостоятельно могут не упоминать о специфических привычках, которые позволяют облегчить боль, поэтому вопросы следует задавать целенаправленно. Боль в ноге отсутствует примерно у 20% пациентов, у которых имеются другие признаки ХВН, с другой стороны, у 10% пациентов боль – единственный симптом.
Боль следует оценивать при помощи визуально-аналоговой шкалы (visual-analogue scale), учитывая при этом тип применяемых анальгетиков и частоту их приема. Симптомные паукообразные ангиомы и варикозы характеризуются местной болезненностью. Если пациент жалуется на боль вне этих образований (часто в голени, по ее передней или задней поверхности), то это обычно признак наличия рефлюкса в подкожные вены, заболевания глубоких вен или их сочетания.
Явные отеки – нетипичное явление при заболевании поверхностных вен, однако часто встречается эпизодический отек лодыжек. Если отек распространяется за пределы области лодыжек, то это предполагает заболевание глубоких вен. Отечность ног существенно варьирует в зависимости от времени суток и ортостаза (вертикальное положение). Измерение окружности голени само по себе неинформативно, кроме тех случаев, когда его выполняют в одно и то же время при повторных осмотрах.
Венозные язвы имеют характерные особенности (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальный диагноз ХВН
Феномен Альтернативный диагноз Комментарии
Со стороны ног
Хромота Артериальная хромота (болезнь периферических артерий) Во время тредмил-теста (на беговой дорожке) снижено давление на уровне лодыжки*
Ночные боли Ишемическая боль в покое (болезнь периферических артерий) Значительное снижение давления на уровне лодыжки в покое
Ортостатические боли Люмбоишалгия, радикулопатия или стеноз позвоночного канала Физикальное обследование и МРТ позволят дифференцировать эти состояния и ХВН
Отеки Сердечная недостаточность, патология почек, щитовидной железы (гипотиреоз) или лимфатический отек Для исключения патологии сердца, почек и щитовидной железы назначают соответствующие тесты. Лимфедему клинически невозможно отличить от ХВН; радиоизотопная лимфангиография выявляет патологию при первичной лимфедеме, но в одной трети случаев подобные изменения являются вторичными вследствие ХВН. Вторичная лимфедема может разрешиться на фоне адекватного лечения ХВН
Со стороны кожи
Гиперпигментация acanthosis nigricans, гемосидероз Зоны гиперпигментации более диффузны и вовлекают участки, где такую пигментацию сложно объяснить патологией вен («невенозные участки»). Если причиной пигментации является ХВН, то соответствующие тесты выявляют выраженные отклонения от нормы
Застойный дерматит Псориаз, узелковый периартериит, аллергический дерматит и другие виды дерматитов Биопсия позволяет установить точный диагноз
Язвы Ишемические язвы (при патологии периферических артерий), язвы, связанные с системными заболеваниями соединительной ткани, язва marjolin, рак кожи, саркома kaposi, гангренозная пиодермия Ишемические язвы обычно глубже венозных, их края или основа имеют признаки гангрены; пульс на артериях стопы отсутствует или резко снижен, как и давление на уровне лодыжки. Серологические тесты позволяют диагностировать системные болезни соединительной ткани. В целом, пальпируемый пульс на артериях стопы позволяет исключить большинство ишемических язв, кроме тех, что обусловлены микроангиопатией (диабет) или артериолитом (ревматические заболевания). Биопсия позволяет дифференцировать язвы при ХВН от опухолей
Примечание: * – принимая во внимание то, что заболевания вен весьма распространены, возможным является сочетание этой патологии с другими заболеваниями. Например, уменьшение АД на уровне лодыжки встречается при сочетанной артериально-венозной патологии.

Таблица 2. Клиническая шкала оценки степени тяжести
Симптом Баллы (степень тяжести)
  0 1 – легкая 2 – средняя 3 – тяжелая
Боль Нет Иногда, анальгетики не применяются Ежедневно, иногда применяются ненаркотические анальгетики Постоянное применение наркотических анальгетиков
Варикозы Нет Несколько Множественные Распространенные
Отек Нет Вечером, только лодыжки После обеда, выше лодыжек Утром, выше лодыжки
Гиперпигментация Нет Ограниченная Диффузная, или нижняя треть ноги Распространенная
Воспаление и целлюлит Нет Слабо выражены Средне выражены Сильно выражены
Индурация Нет Локальная Менее нижней трети ноги Вся нижняя треть ноги или выше
Число активных язв 0 1 2 > 2
Длительность существования активных язв, месяцы Нет < 3 3-12 Не зажили в течение 12 месяцев
Диаметр язв, см Нет < 2 2-6 > 6
Применение компрессионных чулок Нет Иногда Почти всегда Всегда

Таблица 3. Типичные клинические паттерны ХВН
Клинический паттерн Симптомы и клинические проявления Лечение и рекомендации
Варикозы
Неосложненные Медицинские или косметические нарушения Возможно косметическое лечение
С локальными симптомами Боль не диффузна, ограничена зоной варикоза Локальная абляция или, при наличии рефлюкса, абляция подкожных вен для уменьшения вероятности рецидива
С локальными осложнениями Поверхностный тромбофлебит, внутренний разрыв с гематомой или наружный разрыв через безболезненную точечную язву, который может приводить к существенной кровопотере, если пациент находится в вертикальном положении Противовоспалительное лечение + местное лечение тромбофлебита; при повторных эпизодах может потребоваться обследование на предмет тромбофилии или опухоли, а также абляция варикозов и подкожных вен; абляцию также рекомендуют в случаях разрывов варикозов; при кровотечении пациенту необходимо лечь и приподнять ноги
Сочетанная варикозная болезнь Диффузная боль в конечности, отек, изменения кожи и образование язв Имеется рефлюкс, абляция подкожных вен может быть эффективной
Синдром венозной гипертензии Тяжелая ортостатическая боль; пациенты, как правило, – женщины среднего или молодого возраста; другие признаки ХВН выражены минимально или отсутствуют Основным патологическим процессом является рефлюкс в глубоких венах, который часто сочетается с обструкцией; рекомендуется проведение тестов (дуплексная ультрасонография, венография, ivus) и соответствующей адекватной коррекции
Венозные отеки ног Другие симптомы ХВН могут отсутствовать; пациенты, как правило, – пожилые малоподвижные женщины; отеки часто двусторонние Основной патологический процесс – обструкция подвздошной вены; в результате малоподвижности страдает насосная функция мышц голени, что усиливает отеки; эмпирическое назначение диуретиков обычно неэффективно; стентирование подвздошной вены может привести к уменьшению выраженности симптомов
Сочетанное мультисистемное поражение вен Имеются признаки далекозашедшей ХВН (боль, отеки, застойный дерматит, язвы и т. д.) Обычно имеется поражение нескольких венозных систем; требуется всестороннее обследование для идентификации всех патологических компонентов; частичная коррекция патологии обычно приводит к уменьшению выраженности симптомов; прежде чем выполнять сложные операции, производят более простые (абляция подкожных вен, saps

Визуализация
Рутинным методом диагностики заболеваний вен является дуплексная ультрасонография, которая позволяет выявить острый или хронический тромбоз, посттромботические изменения, паттерны обструктивного кровотока и рефлюксы. Метод является ненадежным для оценки подвздошных и полой вены. Считается, что рефлюкс в перфорантах, диаметр которых менее 4 мм, не является клинически значимым.

Пациентам с посттромботической болезнью рекомендуют венографию, особенно в случаях планируемой операции, так как метод позволяет получить более подробную информацию, чем дуплексная ультрасонография. Чаще всего применяется восходящая венография, при которой контраст вводят в область стопы. При использовании этого метода визуализация тазовых вен обычно недостаточная, по этой причине может потребоваться введение контраста в бедренную вену. Подвздошные вены следует исследовать у пациентов с посттромботическими нарушениями, так как эти сосуды часто вовлекаются в патологический процесс. При нетромботических поражениях стоит обращать особое внимание на подвздошные сосуды в случаях, когда выявленные венозные нарушения не позволяют объяснить значительную выраженность клинических симптомов. Хотя трансфеморальная венография позволяет выявлять распространенные поражения подвздошных вен, этот метод ненадежен как способ выявления фокальных обструкций, обусловленных тромботическими или нетромботическими причинами. Магнитно-резонансная венография или компьютерная томография являются чувствительными методами на предмет выявления фокальных поражений подвздошных вен, но опыт их применения скуден и их роль в клинической практике еще не вполне ясна. Внутрисосудистая ультрасонография позволяет окончательно выявить фокальные поражения и может также использоваться как вспомогательный метод при коррекции обструкции стентом. Однако этот метод может быть недоступен, и его применение в диагностике ХВН на сегодняшний день ограничено.

Методы лечения

Многие пациенты, страдающие ХВН, беспокоятся о «циркуляторных проблемах» и боятся потерять конечность или умереть из-за артериальных нарушений. Поэтому нужно доступным образом объяснить отличия между венозными и артериальными заболеваниями. Стартовая терапия должна быть консервативной и включать компрессию (об этом подробно описано ниже). Если компрессия не подходит по каким-то причинам, то применяют минимально инвазивные корригирующие вмешательства.

Компрессионные чулки
Являются клинически эффективными, но их применение ограничивается большим множеством причин – трудности при надевании, физические ограничения (ожирение конечностей, контактный дерматит и другие заболевания кожи) и сопутствующая артериальная патология. По данным одной крупной общественной клиники, около 50% пациентов не могли применять чулки по указанным причинам. Многие пациенты, которые могут носить чулки, перестают это делать после первых же попыток (из-за того, что они согревают ноги или слишком тугие). Плохой комплайенс отмечают в 30-65% пациентов, даже при условии адекватного наблюдения в клиниках, где лечат венозные язвы.
Чулки в разной степени улучшают венозную динамику во время ортостаза (то есть нахождения в вертикальном положении), их можно снимать во время отдыха. Эластические чулки с градуированной компрессией, которые являются предпочтительными, доступны в широком диапазоне длин, давлений (от 15 до 60 мм рт. ст.), материалов, что позволяет менять их при аллергии. Ключевым функциональным элементом компрессионных чулок является его подколенная порция (то есть область голени), где венозное давление самое высокое. Чулки с наименьшим давлением (класс 1, 20-30 мм рт. ст.) позволяют контролировать отек, с средним и высоким (класс 2, 30-40 мм рт. ст. и класс 3, > 40 мм рт. ст.) – рекомендуют при венозных дерматитах и язвах. Чулки также применяют для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) (чулки T.E.D., Kendall), их давление в области лодыжек составляет всего 10-18 мм рт. ст.
Результаты Кокрейновского метаанализа 22 исследований свидетельствуют о том, что компрессионные чулки более эффективны в лечении венозных язв по сравнению с некомпрессионными, что также справедливо в отношении величины компрессии. Кроме того, многослойная перевязка оказалась лучше однослойной. Эффективность компрессии чулками в лечении венозных язв варьировала в диапазоне 23-84% (в среднем 50%) в сроки от 3 до 12 месяцев.

Если язву удалось вылечить, то рекомендуют продолжать компрессию всю жизнь с тем, чтобы предупредить рецидив. В серии 466 пациентов, за которыми продолжительно наблюдали после заживления венозных язв, частота рецидивов в последующие 3-5 лет была существенно выше среди пациентов, которые не применяли чулки, чем среди тех, которые применяли (32-64 и 19-34% соответственно по данным разных трайлов). Недостаточный комплайенс при назначении чулок является основной причиной неэффективности лечения. В исследовании Effect of Surgery and Compression on Healing and Recurrence (ISRCTN07549334) было показано, что эффективность лечения венозных язв методом сафенэктомии в сочетании с компрессионной терапией соответствует таковой при изолированной компрессионной терапии (93 и 89% соответственно), но рецидивы развиваются достоверно реже у пациентов, которым выполнили операцию (24 и 52% соответственно). Поэтому коррекция рефлюкса в подкожных венах может быть необходимой мерой для надежного и длительного купирования симптомов. В этом трайле не было чисто хирургической группы (операция без компрессионной терапии). Сообщается, что в некоторых случаях удается достичь быстрого заживления язв после специфической коррекции рефлюкса или обструкции без применения компрессии.

Медикаментозное лечение
Единственным препаратом с доказанной эффективностью, применяемым при ХВН, является пентоксифиллин (Трентал, Sanofi-Aventis). Трентал тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их эластичность, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме крови и усиливает фибринолиз, способствуя снижению вязкости крови и улучшению ее реологических свойств. Кроме того, Трентал оказывает слабо выраженное миотропное сосудорасширяющее действие, незначительно снижает общее периферическое сопротивление сосудов и оказывает положительный инотропный эффект. Вследствие применения Трентала улучшается микроциркуляция и снабжение тканей кислородом, в большей степени в конечностях. В метаанализе пяти исследований с участием 445 человек в группе пациентов, применявших комбинацию компрессионной терапии и пентоксифиллина (1200 мг/день) в сравнении с группой компрессионной терапии и плацебо эффективность лечения была выше (относительный риск 1,3; 95% доверительный интервал 1,1-1,5). При этом из побочных эффектов отмечались только незначительные функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Эффективность других медикаментозных средств, в том числе антибиотиков, не доказана, и не рекомендуется, особенно это касается местного лечения, так как возможно возникновение эритемы в результате местной аллергической реакции из-за нарушения кожного барьера.

Корригирующие вмешательства

Абляцию применяют для лечения паукообразных ангиом и варикозитов, которые могут быть симптомными или по косметическим показаниям. Инъекция склерозирующих препаратов и лазерная абляция эффективны более чем у 90% пациентов. При диссеминированных поражениях обычно проводят повторные сеансы лечения. Осложнения включают анафилаксию как реакцию на склерозирующую субстанцию, изменения пигментации в зоне вмешательства и локальный некроз кожи. Частота каждого из этих осложнений не превышает 5%. Распространенные варикозы можно лечить в один этап под общей анестезией путем хирургического удаления через небольшие разрезы (так называемая stab phlebectomy), причем этот метод обычно не приводит к образованию рубцов. Одновременно проводят лечение ассоциированного рефлюкса в подкожные вены с тем, чтобы снизить риск развития рецидива и уменьшить симптомы.

Абляция подкожных вен

Рутинную экстирпацию подкожных вен заменила чрескожная абляция, которая выполняется амбулаторно с применением радиочастотных и лазерных источников. Экстирпацию выполняют лишь тем пациентам, у которых упомянутые эндовенозные процедуры оказались безуспешными. Все чаще используется «пенная склеротерапия», в ходе которой в подкожные вены вводят склерозирующую пену. Метаанализ 64 исследований показал, что частота успешной абляции (по данным ультрасонографии) составляет 78% при хирургической экстирпации, 77% – при пенной склеротерапии, 84% – при радиочастотном воздействии и 94% – при лечении лазерами. При этом средний срок наблюдения составил 32 месяца. При упомянутых вмешательствах осложнение в виде ТГВ встречается менее чем в 3% случаев. Образование болезненных кровоподтеков и парестезии в зоне манипуляции бывают у 7-15% пациентов. Эмболизация сосудов сетчатки или мозга встречается в 2-6% случаев. Эти симптомы обычно преходящие, но в редких случаях они могут быть причиной инсульта.

Нарушение кровотока по перфорирующим венам

На сегодняшний день предпочтительным методом коррекции рефлюкса в перфорирующих венах является эндоскопическая резекция (субфасциальная эндоскопическая хирургия перфораторов, SEPS). По данным метаанализа 20 исследований, эффективность SEPS в лечении венозных язв достигает 88%, частота рецидивов – 13% (при среднем периоде наблюдения – 21 месяц), раневой инфекции – 6%, гематом – 8%, невралгии – 7%, ТГВ – 1%. Метод SEPS менее эффективен при посттромботических нарушениях, чем при первичных заболеваниях вен, при этом сообщают, что частота рецидивов через 5 лет составляет 56%. Более того, роль нарушения кровотока по перфорирующей вене остается спорной, так как существуют сомнения на предмет значимости рефлюкса в этом сосуде. Специфическое значение метода остается непонятным, поскольку в большинстве проанализированных трайлов применялась также абляция подкожных вен.

Лечение обструкции подвздошной вены

Все чаще лечение стенозов и хронических тотальных окклюзий подвздошных и полой вен производят амбулаторно при помощи стентов. Однако эти методы все еще совершенствуются, а показания к этим операциям уточняются. В одном исследовании для лечения обструкции подвздошной вены у пациентов с ХВН (подтвержденной интраваскулярной ультрасонографией) применяли стенты. Через 5 лет оказалось, что состоятельность стента у лиц с посттромботическими окклюзиями составила 86%, а в группе пациентов с нетробмотическими причинами ХВН – 100%. Уменьшение боли более чем на 3 балла по визуально-аналоговой шкале (где 0 – отсутствие боли, а 10 – тяжелая боль) имело место у 79% пациентов, а полный регресс болевого синдрома отмечался у 64%. Уменьшение отечности (улучшение хотя бы на 1 балл по клинической шкале тяжести) было отмечено у 58% пациентов, а ее полное исчезновение – у 34%; венозные язвы полностью зажили у 58% пациентов. Интересно, что уменьшение выраженности симптомов имело место даже в тех случаях, если после установки стента сохранялся рефлюкс. Осложнения включали ТГВ (развивался у 1,5% пациентов в течение 30 дней после интервенции) и преходящую постоперационную боль в спине (25% пациентов).

Реконструкция глубоких клапанов

Коррекцию рефлюкса при несостоятельности глубоких клапанов можно проводить путем открытой операции, но эти вмешательства, как правило, выполняются в специализированных центрах. В целом, этот метод применяют в случаях, когда другие более простые способы лечения оказались неэффективными. В одной серии пациентам с венозными язвами была произведена реконструкция 582 клапанов, а заживление язв в течение 3 месяцев отмечалось в 93% случаев. ТГВ имел место в 4% случаев и осложнения со стороны раны – в 7%. Интегральный показатель заживления язв в течение 5-10 лет после операции варьировал от 53 до 73% (по данным разных серий).

Неясные аспекты

Патофизиология ХВН, в частности роль обструкции и рефлюксов, еще не до конца понятна. Проводилось несколько рандомизированных сравнительных трайлов. Данные весьма ограничены по причине отсутствия на момент их проведения унифицированной классификации и способа оценки тяжести. Кроме того, недостаточно количественных методов, которые позволяли бы оценить рефлюкс или обструкцию на уровне отдельных клапанов или венозных сегментов с тем, чтобы селективно корригировать эти нарушения. Стремительное развитие технологий привело к появлению новых катетеров для абляции, устройств для прекращения кровотока по венам-перфораторам и развитию склеротерапии под ультразвуковым контролем; роль этих методов остается недостаточно изученной.

Рекомендации

Широко применяется классификация CEAP и вспомогательная система оценки степени тяжести, разработанные Американским венозным форумом и Обществом сосудистой хирургии. Данный обзор написан в соответствии с этими системами. В настоящее время не существует опубликованных сосудистыми обществами рекомендаций по лечению ХВН.

Выводы

Пациентка, история которой коротко изложена в начале статьи, страдает ХВН. Дуплексная ультрасонография и вспомогательные тесты позволят уточнить, ограничен ли процесс поверхностными венами или он распространяется и на другие сосудистые системы. Результаты обследований позволят оценить болезнь по системе CEAP и назначить терапию. Для лечения язвы рекомендуется интенсивная компрессия (4-уровневое бинтование). Кроме того, можно назначить пентоксифиллин в дозе 1200 мг/день. На длительное время назначают применение компрессионных чулок с высокой степенью компрессии (30-45 мм рт. ст.). Абляция подкожных вен позволяет минимизировать риск развития рецидива. В случаях, если операция инициально не проводилась, рекомендуется выполнять ее как следующий шаг в лечении (вероятно, в сочетании с SEPS при первичных заболеваниях вен), в частности, если компрессия не приводит к излечению язв в течение 3-4 месяцев или сохраняется болевой синдром. Эти методы позволят излечить язвы, но пациент должен понимать, что в рефрактерных случаях может потребоваться вмешательство на глубоких венах.

Перевод подготовил К. Кремец.
Статья печатается в сокращении.
Впервые опубликована в журнале N Engl J Med, 2009, Vol. 360, P. 2319-27.


1 University of Mississippi Medical Center.
2 River Oaks Hospital, Jackson.
Поделиться с друзьями: