Инсульт у больных сахарным диабетом

Б.Н. Маньковский, Национальная академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
Сахарный диабет (СД) представляет собой одну из важнейших проблем современной клинической эндокринологии и медицины в целом, что обусловлено высокой, постоянно увеличивающейся распространенностью заболевания и частым развитием сосудистых и неврологических осложнений болезни (IDF Atlas, 2009) [12]. Так, на последнем Конгрессе Всемирной федерации сахарного диабета были представлены новые данные о распространенности СД – в настоящее время в мире насчитывается 285 млн людей, страдающих этим заболеванием, а через 20 лет это число возрастет до 438 млн. Каждый год количество пациентов с диабетом возрастает на 7 млн. В Украине, согласно последним данным Министерства здравоохранения, зарегистрировано более 1,1 млн больных СД. Большинство пациентов (90-95%) страдают СД 2-го типа. Известно, что СД представляет собой один из ведущих независимых факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Заболеваемость инсультом у мужчин, болеющих СД, в 1,5-4 раза, а у женщин – в 2-6 раз выше, чем у лиц аналогичного возраста, не страдающих диабетом. У больных СД старше 65 лет инсульт является вторым по частоте встречаемости осложнением заболевания (после ишемической болезни сердца). Популяционный риск инсульта, обусловленный СД (то есть число случаев инсульта, которые можно было бы предотвратить при возможности полного излечения диабета), составляет 18% у мужчин и 22% – у женщин [9]. С другой стороны, распространенность СД среди пациентов с ОНМК составляет 11-43%, что существенно превышает соответствующие показатели частоты встречаемости диабета в общей популяции (4-6%). При этом СД – фактор риска не только первичных, но и повторных ОНМК [8]. Более того, значение СД как фактора риска развития инсультов возрастает в последние годы. Так, было показано, что за период с 1996/1997 по 2005/2006 гг. число людей, госпитализированных с диагнозом острого нарушения церебрального кровообращения на фоне СД, возросло с 6,2% до 11,3% от общего числа пациентов с инсультом [2].
У больных с СД значительно повышен риск заболеваемости ишемическим инсультом. В то же время риск развития геморрагического инсульта у больных СД не отличается от такового в общей популяции (или даже несколько ниже). Соотношение ишемический/геморрагический инсульт у больных диабетом, по данным крупного эпидемиологического исследования, составило 11 : 1, в то время как в общей популяции – 5 : 1. У пациентов с СД часто развивается лакунарный инсульт, то есть инфаркт головного мозга размером < 15 мм в диаметре. Именно СД и артериальная гипертензия (АГ) – основные факторы риска развития лакунарных инфарктов. Важно отметить, что подобные инфаркты мозга часто протекают клинически бессимптомно (так называемые немые инфаркты). Вместе с тем, повторные лакунарные инсульты могут приводить к выраженным нарушениям когнитивных функций, вплоть до формирования деменции, риск развития которой у пациентов с СД значительно повышен. СД приводит не только к значительному возрастанию риска развития ОНМК, но и сопровождается более тяжелым течением и худшим исходом развившегося инсульта. Так, смертность больных с ОНМК и СД как на госпитальном этапе, так и в отдаленные сроки наблюдения в 2-5 раз выше, чем у пациентов с инсультом без диабета [8]. Подсчитано, что у мужчин 16% смертельных случаев, а у женщин – 33% в результате инсульта обусловлено именно воздействием СД и связанных с ним факторов [10].
У 6-40% пациентов с ОНМК отмечается гипергликемия. Повышение уровня глюкозы в крови у лиц с инсультом может развиваться вследствие различных причин. Так, повышение уровня глюкозы в крови может объясняться так называемой реактивной, транзиторной гипергликемией у лиц без диабета в ответ на выраженный стресс. Гипергликемия может явиться проявлением ранее диагностированного СД либо представлять собой манифестацию диабета у лиц с ранее не выявленным заболеванием. Хотя у лиц с гипергликемией течение инсульта характеризуется значительно повышенной инвалидизацией и смертностью, непосредственная роль в этом гипергликемии остается неясной. Так, в научной литературе рассматриваются две возможности. Гипергликемия может явиться фактором, непосредственно обусловливающим ухудшение течения инсульта и повышение смертности, либо, напротив, представлять собой параметр, лишь отражающий тяжесть течения инсульта, его тип и локализацию и не оказывающий самостоятельного влияния на течение инсульта [3]. Вместе с тем, возможность улучшения течения развившегося инсульта путем интенсивной коррекции гипергликемии, введения инсулина больным в остром периоде инсульта к настоящему времени не доказана.
Факторы риска развития инсультов у пациентов с СД можно разделить на специфические для данного заболевания (гипергликемия, длительность диабета, наличие микрососудистых осложнений, тип диабета, инсулинорезистентность) и неспецифические (АГ, дислипидемия, курение, наследственная предрасположенность, «повреждающее» значение которых на фоне СД значительно усилено).
На основе результатов крупных интервенционных клинических исследований, проведенных с позиций «доказательной медицины», разработаны подходы к профилактике развития ОНМК у пациентов, страдающих СД, включающие назначение следующих лекарственных препаратов: сахароснижающие, антигипертензивные, гиполипидемические, средства, воздействующие на реологические свойства крови.
Эффективность коррекции гипергликемии как средства предупреждения инсультов до настоящего времени не доказана. Так, в исследовании UKPDS было обнаружено, что снижение показателя гликозилированного гемоглобина на 0,9% было сопряжено с возрастанием риска инсульта на 11%, однако эти различия были статистически недостоверными [7, 11]. Также не удалось показать возможность снижения риска развития инсульта путем коррекции гипергликемии и в завершенных недавно крупных интервенционных исследованиях – ACCORD, ADVANCE, VADT. Вместе с тем, нормализация показателей гликемии остается важнейшим компонентом терапии СД, принимая во внимание многократно доказанную важность поддержания нормогликемии для предупреждения микрососудистых осложнений диабета.
Наиболее эффективным методом снижения риска развития инсульта является назначение адекватной антигипертензивной терапии с целью достижения «целевых» значений артериального давления (АД), которое у больных СД не должно превышать 130/80 мм рт. ст. Показано, что снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. и диастолического на 5 мм рт. ст. у больных СД приводит к уменьшению риска инсульта на 44% [11]. Эффективность антигипертензивной терапии как метода предупреждения ОНМК у больных СД была многократно подтверждена также и в таких крупных исследованиях, как Syst-Еur, Syst-China, SHEP, HOT, HOPE, PROGRESS, ASCOT и др. При этом было показано, что эффективное снижение АД позволяет снизить риск развития инсульта у больных СД до уровня, соответствующего аналогичному риску у лиц, не страдающих диабетом. Для нормализации показателей АД применяются препараты первого ряда – ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы. У пациентов с СД весьма часто возникает необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии, поскольку монотерапия не позволяет достичь целевых значений АД [1].
Назначение гиполипидемических препаратов является, по современным представлениям, обязательным компонентом лечения больных СД с целью предупреждения сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсультов. Так, в исследовании HPS назначение симвастатина приводило к снижению риска цереброваскулярных заболеваний на 24%, а в исследовании CARDS прием аторвастатина способствовал уменьшению риска инсульта на 48% в группе пациентов, страдающих СД [5]. В опубликованном метаанализе 14 исследований, в которых изучалась эффективность назначения статинов у 18 686 пациентов с СД, было установлено, что каждый 1 ммоль/л уменьшения уровня липопротеидов низкой плотности приводит к снижению риска инсульта на 21% [6]. Назначение статинов показано абсолютному большинству пациентов с СД в возрасте старше 40 лет, в том числе с целью первичной и вторичной профилактики инсультов.
Важное направление профилактики инсультов у больных СД – назначение лекарственных средств, воздействующих на реологические свойства крови. Наиболее часто используемым с этой целью препаратом является аспирин, который рекомендуется принимать всем пациентам с диабетом старше 40 лет, особенно при наличии еще одного фактора риска кардиоваскулярных заболеваний и при отсутствии противопоказаний к приему препарата. В последние годы часто также используется клопидогрель, который следует назначать лицам, у которых имеются противопоказания к приему аспирина. Такая коррекция обычно отмечающегося у больных диабетом повышения протромботического потенциала крови приводит к существенному уменьшению риска развития первичных и повторных нарушений мозгового кровообращения.

Комплексная многофакторная «агрессивная» терапия больных диабетом, направленная на коррекцию уровня гипергликемии, АД, дислипидемии, реологических нарушений, позволяет проводить эффективную первичную и вторичную профилактику инсультов у таких пациентов, что было убедительно доказано в исследовании Steno-2 [4].

Литература
1. Сіренко Ю.М., Маньковський Б.М. Артеріальні гіпертензії при ендокринних захворюваннях. – К.: Четверта хвиля, 2004. – 174 с.
2. Bottle A., Millett C., Khunti K., Majeed A. Trends in cardiovascular admissions and procedures for people with and without diabetes in England, 1996-2005 // Diabetologia. – 2009. – 52. – Р. 74-80.
3. Capes S.E., Hunt D., Malmberg K., Patnak P., Gerstein H. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke on nondiabetic and diabetic patients. A systematic overview // Stroke. – 2001. – 32. – P. 2426-2432.
4. Gaede P., Lund-Andersen H., Parving H.H., Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes //N Engl J Med. – 2008. – 358. – P. 580-591.
5. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial // Lancet. – 2003. – 361. – P. 2005-2016.
6. Kearney P.M., Blackwell L., Collins R. et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis // Lancet. – 2008. – 371. – P. 117-125.
7. Kothari V., Stevens R.G., Adler A.I. et al. UKPDS 60: Risk of stroke in type 2 diabetes estimated by the UK Prospective Diabetes Study risk engine // Stroke. – 2002. – 33. – P. 1776-1781.

Полный список литературы, включающий 12 пунктов, находится в редакции.
Поделиться с друзьями: