Разделы: Актуально |

Проблемы этиологии: стимулы, агенты и факторы

Д.Д. Зербино, Институт клинической патологии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого
В последние десятилетия изучение болезней в значительной мере сместилось к финальным этапам заболеваний – к диагностике и лечению. Нет сомнений, что эти проблемы важны и будут всегда в сфере внимания практических врачей. Хотя «медицина не может похвастать именно глубиной проникновения, в частности и в вопросах этиологии» [2]. Поиски причин заболеваний – удел не только исследователей, но и необходимое условие развития любой клинической специальности. Иными словами, не зная этиологии, невозможно найти, избрать этиотропную терапию. Без информации о причинах и топике поражения не всегда удается получить удовлетворяющие результаты даже при ранней диагностике, какой бы она ни была совершенной. К сожалению, многие проблемы этиологии заболеваний подменены в настоящее время поисками истинных, а зачастую и весьма сомнительных факторов риска. При некоторых заболеваниях, как это случилось с ишемической болезнью сердца (ИБС), таких факторов риска насчитывают от пяти до нескольких десятков. Между тем, конкретного этиологического стимула или агента не найдено до сих пор. Нет стремления к углубленному поиску даже в тех случаях, когда можно было бы при тщательном, углубленном анамнезе распознать начальный стимул, приводящий к «запуску» заболеваний. Как думают, проще дать определение, например ИБС и цереброваскулярные заболевания, хотя это, несомненно, нозологические группы, а не нозологические формы [7]. А скорее всего, таково наше мнение, это группы синдромов. В каждом конкретном случае следует, найдя причину, то есть запускающий заболевание стимул, «вычленять» такую болезнь из группы и называть ее, исходя из конкретного этиологического стимула. Если углубиться в сущность аббревиатуры ИБС, то в основе данного «заболевания» лежат различные этиологические стимулы, поражающие коронарные артерии (и не только их!). В результате развиваются различные морфологические виды поражения артерий, а точнее – разные заболевания: атеросклероз (при гиперхолестеринемии), панартериит (узелковый периартериит – действие вакцин, полипрагмазия), эндартериит (действие свинца и других ксенобиотиков).
Как и во многих других областях человеческой деятельности, в медицине также существует своеобразная «мода» на темы и проблемы. Учение об этиологии одно время широко рассматривалось и не только патологоанатомами и патофизиологами – в этих дискуссиях и непосредственных исследованиях принимали участие и клиницисты. Что-то такое произошло, почему-то сместились интересы в сторону важных, но, с точки зрения теоретической медицины, сиюминутных задач диагностики и лечения. Естественно, практического врача и больного интересуют точная и скорая диагностика, ибо кто хорошо диагностирует, тот и хорошо лечит. Этот известный и извечный афоризм до сих пор является постулатом. Добавим – еще лучше лечит тот, кто знает конкретную причину. О снижении внимания к этиологии было сказано отдельно. «Господствующая в конце прошлого века точка зрения о ведущей и определяющей роли этиологических факторов возникновения болезней человека, которая основывалась главным образом на успехах микробиологии, а затем и вирусологии, в последующем в связи с развитием учения о реактивности организма, конституции, аллергии и др. стала постепенно оттесняться на второй план представлением о первостепенной роли патогенетических механизмов в становлении и прогрессировании патологических процессов. Наметился своеобразный разрыв между представлением о причинах болезни (этиологией) и учением о механизмах ее развития (патогенезом). Этот разрыв сопровождался снижением внимания к первой и отведением ей, в известной мере, второстепенной роли в развертывании картины болезни, особенно в ее прогрессировании» [6].
Этиология – это учение о причинах и, несомненно, условиях возникновения болезни, хотя последними, то есть условиями, более всего должна заниматься эпидемиология. Каждая болезнь имеет свою причину. Чаще всего – это инфекционный агент, химический или физический стимул. В этом плане учение о монокаузализме, согласно которому всякая болезнь имеет одну единственную причину, и в настоящее время заслуживает внимания, несмотря на отнесение монокаузализма к метафизической философии, которая якобы не могла указать путь к правильному решению проблемы. Организм испытывает влияние многих факторов, которые способствуют или, напротив, препятствуют развитию болезни, но это не значит, что в некоторых ситуациях нет конкретного стимула, который запускает заболевание. И в сфере этиологии, и в сфере механизма развития (патогенеза) действует множество различных способствующих или тормозящих факторов, от которых и зависит развитие болезни в самом начале процесса еще на уровне общепатологических изменений или того состояния организма, которое трактуется как предболезнь, донозологическое состояние, «третье состояние».
По этиологии некоторых болезней накоплено множество факторов, однако до сих пор нет четкого термина, определяющего конкретный «предмет», воздействующий на организм, нет слова, которое бы обозначало причину, а не подменяло его термином «фактор». Говорят об «основной причине болезни», о «главном этиологическом факторе», о «патогенном факторе» [6]. Мы уже предложили ввести в научный обиход термин «стимул», как наиболее точно отражающий конкретную причину и вместе с тем четко определяющий этиологию, отделяющий ее от патогенеза, где чаще и действуют различные факторы [4]. Это не значит, что фактор не имеет значения в «причинной цепи». Применение термина «стимул» позволит уйти от расплывчатых дефиниций, приведенных выше, и тем более от таких словосочетаний, как «этиологический фактор». Это особенно необходимо с позиции герменевтики. Поясним эту позицию ниже.
В 70-x гг. нашего столетия началось развитие теоретической патологии. Понятие «теоретическая патология» выделено немецкими исследователями как новая объединяющая теория медицины. Впервые понятие о теоретической патологии было обосновано терминологически в ФРГ (К. Rоthsсhuh, 1959) [8]. В 1979 г. вышла первая монография по теоретической патологии, написанная W. Doerr, H. Sckippeгges [8]. Значительное место среди методических концепций теоретической патологии занимают вопросы терминологии. Они касаются нового понятийного истолкования обычных представлений. В связи с этим большое значение в теоретической патологии имеет герменевтика (гр. – истолкование) – наука об истолковании терминов. Особенно терминов, первоначальный смысл которых заменили ошибочные толкования. Важно подчеркнуть, что немецкие исследователи указывают на необходимость точного использования терминологических особенностей и указывают на возможность противоположного толкования терминов. Так, в частности, произошло и с термином «фактор».
Учитывая требования герменевтики, попытаемся изложить необходимость применения термина «стимул» для определения конкретной причины, ибо в настоящее время «стимул» подменяется термином «этиологический фактор». Слово «фактор» применяется преимущественно для определения способствующего явления в развитии болезни. Многие болезни имеют десятки факторов, но конкретная причина или, по нашему предложению, стимул, до сих пор неизвестен. Под латинским термином «фактор» (делающий, производящий) понимается движущая сила какого-либо процесса или явления или существенное обстоятельство в каком-то процессе или явлении. В философии существует «теория факторов» – эклектическая социологическая теория, рассматривающая историческое развитие как результат взаимодействия различных и одинаково существенных по своему значению факторов: духовных, географических, экономических, расовых и др. Несомненен эклектизм и в применении термина «фактор» в медицине, ибо действительно это сочетание разнородных, иногда формальных, соединенных механически различных факторов.
Предлагаемый нами термин для определения конкретной причины заболевания «стимул» (лат. – остроконечная палка) – это побуждение к действию, это побудительная причина. Например, конкретный ксенобиотик – химический элемент или соединение, вызывающее заболевание из группы химических болезней; физический стимул – термическое воздействие, радионуклид, электромагнитное, ультрафиолетовое или лазерное излучение. Кстати, трактовка химическим болезням уже дана [5]. Именно определенный стимул вызывает, запускает заболевание, он предшествует патогенезу, морфогенезу. Это не предполагаемый «фактор», лишь способствующий развитию болезни, а истинная ее причина. Хотя идентификация стимула зачастую очень сложна, тем не менее, не следует применять термин «этиопатогенез», а пытаться в каждом конкретном случае определить, назвать, предположить, если возможно, этиологию, факторы риска, патогенез.
Действительно, до сих пор неизвестны конкретные стимулы атеросклероза, гипертонической болезни, язвенной болезни, сахарного диабета и многих других распространенных заболеваний. Но это не значит, что не следует искать (выискивать!) при этих и других болезнях конкретный стимул. Некоторые заболевания и теперь появляются впервые. Такие зарегистрированные случаи или группы случаев исследуемой болезни являются «индексными случаями» [5]. Кстати, в одной из основных психологических школ – бихевиоризм и необихевиоризм – существует четкая и однозначная формула: стимул – реакция [1]. Есть внешний стимул, есть реакция – ответное движение на него. Это и есть важнейшая диалектическая связка, которая служит опорой психологии как науки, она вполне логично применима при формулировке диагноза. В экологической патологии [3], в экологической нозологии [4] особенно ярко проявляется необходимость выявления конкретного стимула, ведущего к развитию патологического процесса или заболевания. «Экологический аспект в проблеме этиологии наглядно подчеркивает, как «неопределенно» и даже «неуместно» слово причина в линейном ее понимании ...» [2]. Собственно лишь тогда можно назвать болезни экологическими, когда найден стимул, как это четко можно иллюстрировать на примере «японских» заболеваний: Минамата, стимул – метилртуть; йоккаитская астма, стимул – диоксид серы; болезнь Юшо, стимул – полихлорированные дифенилы; итай-итай, стимул – кадмий.
Термин «стимул» вполне применим к таким группам заболеваний, как травматические и социально-психологические.
Что касается термина «агент», то предпочтительно его сохранить для группы заболеваний биологических: инфекционных, паразитарных и любых других, где агентом является «живое начало». Итак, агент – это вирус, бактерия, грибок, паразит.

Нельзя не сказать, что попытки поиска подходящего для этиологии термина не предпринимаются. I.М. Last (1983) предложил термин «детерминант». «Детерминант – любой фактор, событие, признак или другая, поддающаяся определению единица, которая приводит к изменениям состояния здоровья или другим определенным характеристикам» (I.M. Last, 1983; по ВОЗ, 1990) [5]. Исследователем определены предрасполагающие (возраст, пол, род занятий и пр.), способствующие (климат, доходы и пр.), ускоряющие (воздействие вредных веществ и пр.) и усиливающие факторы (повторные воздействия и пр.). Но как видно, автор этого предложения также не ушел от термина «фактор» и включил его в дефиницию детерминанта: «детерминант – любой фактор». А ниже опять использовал слово «фактор» как «способствующий», «ускоряющий», «усиливающий» заболевание.

Заключение
Предлагается использовать термины «стимул» и «агент» для определения конкретной причины. Первое понятие предлагается применять для определения химических воздействий. В этом случае стимул – любой ксенобиотик: химический элемент, органическое или неорганическое соединение, вредно воздействующее на человека (чужеродное соединение, канцероген, загрязнитель, поллютант). Понятие «стимул» может применяться для определения физических воздействий – радионуклидов, различных излучений; механических и температурных воздействий – различные травмы.
Термин «агент» предпочтительно применять для обозначения «живого» воздействующего начала. В качестве агента может быть вирус, бактерия, простейшее, паразит, яд животного. Термин «фактор» («факторы») может иметь значение (не обязательно!) в «причинной цепи», но более всего он естественен в дефинициях: «факторы риска», «предрасполагающие факторы», «способствующие факторы», «ускоряющие факторы». Следует признать, что широко применяемое сочетание слов «этиологический фактор» или, что то же самое – «причинный фактор», алогично.

Литература
1. Введение в психологию / Под ред. А.В. Петровского. – М.: Академкнига, 1995. – 496 с.
2. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология). – М.: Госиздат, 1962. – 176 с.
3. Зербино Д.Д. Антропогенные экологические катастрофы. – К.: Наукова думка, 1991. – 100 с.
4. Зербино Д.Д. Экологическая патология и экологическая нозология: новое направление в медицине // Архив патологии. – 1996. – № 3. – С. 10-15.
5. Принципы изучения болезней предположительно химической этиологии и их профилактика. – Женева: ВОЗ, 1990. – 76 с.
6. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. – М.: Медицина, 1988. – 336 с.
7. Серов В.В. О содержании основных клинических понятий – синдром, нозологическая форма, групповое понятие болезни // Архив патологии. – 1996. – № 23. – С. 6-9.
8. Струков А.Н., Серов В.В., Саркисов Д.С. Общая патология человека. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1990. – Т. 1. – 448 с.
Поделиться с друзьями: