Разделы: Рекомендации |

Руководство по профилактике инсульта у пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой

часть 1

Официальное руководство Американской ассоциации сердца (AHA), Совета по инсульту Американской ассоциации инсульта (ASA) поддержано Советом по сердечно-сосудистой рентгенологии и вмешательству, а также Американской академией неврологии (AAN)

Пациенты, которые перенесли транзиторную ишемическую атаку (TИA) или инсульт, имеют повышенный риск развития последующего инсульта, который является главной причиной высокой смертности и осложненного течения заболевания. В Соединенных Штатах Америки ежегодно регистрируют 700 тыс. инсультов, из них 200 тыс. – повторных. По оценкам экспертов, количество людей, перенесших TИA и, соответственно, имеющих повышенный риск развития инсульта, намного больше. Эпидемиологические исследования помогли идентифицировать факторы риска и детерминанты повторного инсульта, а результаты клинических испытаний послужили базой для создания рекомендаций, направленных на снижение этого риска. Предыдущие руководства Американской ассоциации сердца касались первичной и вторичной профилактики инсульта [1, 2, 3]. Некоторые рекомендации AHA были посвящены острому ишемическому инсульту, субарахноидальному кровоизлиянию (САК) и внутримозговому кровоизлиянию (ВМК) [4, 5, 6]. Поскольку большинство инсультов, по сути, церебральные инфаркты, данные рекомендации сфокусированы на профилактике ишемического инсульта или TИA. Рекомендации составлены с учетом принятых AHA и Американским кардиологическим колледжем классов и уровней доказательности (табл. 1) [7]. 
Данное руководство содержит всесторонние и своевременные, основанные на доказательствах рекомендации по профилактике ишемического инсульта после перенесенного ишемического инсульта или ТИА. 

Определения ТИА и подтипов ишемического инсульта 
Различия между ТИА и ишемическим инсультом стали менее важными в последние годы, поскольку и в том, и другом случае применимы большинство из превентивных подходов к лечению. Прогноз при этих состояниях может варьировать в зависимости от тяжести и причины заболевания, поэтому зависит от выбора времени и уровня диагностического обследования. Согласно обычному неврологическому определению, если неврологические симптомы сохраняются более 24 часов, то речь идет об инсульте; при длительности фокального неврологического дефицита менее 24 часов, состояние определяют, как ТИА. Более широкое распространение современных методов нейровизуализации позволило обнаружить, что у многих пациентов с длительностью симптомов менее 24 часов имеет место инфаркт. Самые последние определения инсульта для клинических испытаний требуют либо наличия симптомов, продолжающихся более 24 часов, либо острого соответствующего мозгового повреждения у пациентов с быстро исчезающими симптомами. Сегодня предложено новое определение: ТИА – это короткий эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальным мозговыми нарушением или ишемией сетчатки с клиническими симптомами, обычно длящимися менее часа и без доказательств образования инфаркта [8]. ТИА – важнейшая детерминанта инсульта, риск развития которого превышает 10,5% в последующие 90 дней (наиболее вероятно в первую неделю после ТИА) [9, 10] 
Классификация ишемического инсульта основана на предполагаемых механизмах фокального мозгового повреждения, а также типах и локализации мозгового сосудистого поражения, которые происходят вследствие атеросклероза крупных артерий, либо экстракраниальных, либо интракраниальных причин; эмболии (источник которой – сердце); заболеваний мелких сосудов; иных определенных причин, таких как диссекция сосудов, гиперкоагуляторные состояния или серповидно-клеточная патология; инфаркты неопределенной причины [11]. Классификация механизмов развития ишемического инсульта еще далека от идеальной и отражает неадекватность или временные ограничения при выполнении диагностических процедур для визуализации закупоренной артерии или выяснения источника эмболии. Рекомендации относительно временных параметров или типа диагностических вмешательств при ТИА или инсульте выходят за рамки данного руководства.
I. Контроль факторов риска у всех пациентов с ТИА или ишемическим инсультом
A. Артериальная гипертензия
Согласно оценкам, около 50 млн американцев имеют артериальную гипертензию [12]. Существует тесная взаимосвязь между систолическим и диастолическим артериальным давлением (АД) и риском ишемического инсульта [13, 14]. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований подтверждает, что снижение АД приводит к уменьшению риска инсульта примерно на 30-40% [14, 15]. Детальные, основанные на доказательствах рекомендации по скринингу АД и лечению пациентов с артериальной гипертензией представлены в официальном научном отчете по первичной профилактике ишемического инсульта Американской ассоциации инсульта и в Руководстве Американской ассоциации сердца по первичной профилактике кардиоваскулярных заболеваний и инсульта (пересмотра 2002 года), а также детализированы в отчете Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, исследованию и лечению повышенного артериального давления (JNC-7) [1, 7, 16, 17]. 
В JNC-7 отмечена особая важность модификации стиля жизни в структуре лечебных мероприятий при гипертензии [17]. Снижение систолического АД ассоциируется с уменьшением веса, диетой, богатой фруктами и овощами, обезжиренными молочными продуктами, регулярной физической активностью и ограничением употребления алкоголя [17]. 
Несмотря на то, что большинство данных из различных источников поддерживают важность лечения гипертензии и первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в целом и инсульта в частности, есть ограниченная информация относительно коррекции повышенного АД при вторичной профилактике у пациентов с инсультом или ТИА [15]. Недостаточно данных и для определения тактики контроля повышенного АД в случае острого ишемического инсульта: в целом подход должен быть осторожным, однако оптимальное время для начала терапии остается неопределенным [18]. 
На снижении АД во вторичной профилактике инсульта и других сосудистых событий сфокусирован систематический обзор, в котором проанализированы результаты семи опубликованных несмешанных рандомизированных клинических испытаний с участием 15 527 пациентов с ишемическим инсультом, ТИА или ВМК, рандомизированных от 3 недель до 14 месяцев после первичного события и наблюдавшихся в течение 2-5 лет [19]. Ни в одном из исследований не проводилось оценки нефармакологических методов лечения. Терапия антигипертензивными препаратами ассоциировалась с достоверным снижением всех повторных инсультов, нефатальных повторных инсультов, инфарктов миокарда и всех сосудистых событий с подобной, хотя и недостоверной тенденцией к снижению фатального инсульта и смерти от сосудистых причин. Такие же результаты наблюдались в исследованиях, в которые были включены пациенты вне зависимости от наличия у них гипертензии. 
Однако данные об относительных преимуществах специфических антигипертензивных режимов терапии для вторичной профилактики инсультов недостаточны. В метаанализах показано достоверное снижение частоты повторных инсультов при применении диуретиков и комбинации диуретиков с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), но не при использовании β-блокаторов (ББ) или только одних ИАПФ [19]. Подобные эффекты обнаружены и в тех случаях, когда в качестве исходов служили все сосудистые события у пациентов с ишемическим инсультом, ТИА или геморрагическим инсультом. Общее уменьшение инсультов и всех сосудистых событий было связано со степенью достигнутого снижения АД и, как подчеркивается в выводах метаанализа, сравнения «хотя и внутренне последовательные, но являются ограниченными в связи с небольшим количеством испытаний, пациентов и событий для каждого класса лекарств... особенно для антагонистов β-рецепторов, для которых находки могут оказаться ложнонейтральными» [19].
Учитывая эти соображения, вопрос о том, предпочтителен ли определенный класс антигипертензивных препаратов или отдельный представитель класса для использования у пациентов после ишемического инсульта, остается нерешенным. Большинство дискуссий посвящено роли ИАПФ. В исследовании HOPE сравнивали эффекты ИАПФ рамиприла с плацебо у лиц высокого риска и обнаружили снижение риска (95% ДИ, от 5 до 40) развития инсульта на 24%, ИМ или смерти от сосудистых причин среди 1013 пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе [14]. Хотя эффект снижения АД, полученный в процессе исследования, был минимальным (в среднем – 3/2 мм рт. ст.), это может иметь отношение к методологии, использованной для измерения АД. В подисследовании с применением амбулаторного мониторирования АД продемонстрировано существенное снижение АД (10/4 мм рт. ст.) в течение суток и на 17/8 мм рт. ст. в ночное время [20]. 
Исследование PROGRESS (The Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) было специально разработано для проверки эффектов различных гипотензивных режимов, включающих ИАПФ у 6 105 пациентов, перенесших инсульт или ТИА в предшествующие пять лет [21]. Пациенты были рандомизированы в группы для приема только ИАПФ или ИАПФ плюс индопамид. Это относилось как к гипертензивным пациентам (> 160 мм рт. ст. систолическое или > 90 мм рт. ст. диастолическое АД), так и к нормотензивным. Комбинированная терапия (снижение АД произошло в среднем на 12/5 мм рт. ст.) продемонстрировала снижение риска повторного инсульта на 43% (95% ДИ, 30-54) и на 40% (95% ДИ, 29-49) снижение риска больших сосудистых событий (ишемической болезни сердца). Этот эффект присутствовал как в нормотензивной, так и в гипертензивной группах больных; при применении только одного ИАПФ достоверный положительный результат отсутствовал. Комбинированная терапия была эффективнее у более молодых пациентов, у лиц мужского пола, с артериальной гипертензией, имевших более высокие цифры АД, у страдающих ИБС и у тех, кто был включен в исследование, как можно раньше, после первого события. В отчете JNC-7 сделан вывод, что «частота повторного инсульта снижается при применении комбинации ИАПФ и диуретиков тиазидового типа» [17]. 
В предварительном исследовании (II фаза) были рандомизированы 342 гипертензивных пациента с острым ишемическим инсультом для приема в течение первой недели после инсульта блокаторов ангиотензиновых рецепторов (АРБ) или плацебо [22]. Достоверной разницы в уровнях АД между группами ни изначально, ни через неделю приема не обнаружено. И хотя количество сосудистых событий в группе АРБ достоверно снизилось через неделю приема (OР, 0,475; 95% ДИ, 0,252-0,895), различий в исходах через 3 месяца не выявлено. Через 12 месяцев отмечено достоверное снижение смертности в группе принимающих АРБ. Механизмы, при которых «острая» терапия приводит к таким различиям через 12 месяцев, а не через 3 месяца, остаются неясными, для более полного понимания этих процессов требуется проведение дополнительных исследований.

Рекомендации
1. Пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА, рекомендуется назначение гипотензивной терапии после острейшего периода с целью предупреждения повторного инсульта и других сосудистых событий (класс I, уровень доказательности A). Поскольку положительный эффект распространяется на пациентов как имеющих артериальную гипертонию в анамнезе, так и без нее, эти рекомендации относятся ко всем случаям ишемического инсульта или ТИА (класс IIa, уровень доказательности B). Абсолютные целевые уровни АД и его снижения не установлены и должны быть индивидуализированы. Успех терапии был связан со средним снижением АД около 10/5 мм рт. ст., при нормальном АД менее 120/80 мм рт. ст., согласно рекомендациям JNC-7 (класс IIa, уровень доказательности B). 
2. Некоторые направления изменения стиля жизни ассоциируются со снижением артериального давления и должны использоваться как часть комплексной гипотензивной терапии (класс IIb, уровень доказательности C). Оптимальные лекарственные режимы не определены, тем не менее, имеющиеся данные говорят в пользу диуретиков и комбинации диуретиков с ИАПФ (класс I, уровень доказательности A). Выбор специфических препаратов и вида терапии должен быть индивидуализирован с учетом рассмотренных данных и сопутствующей патологии пациента (например, окклюзирующее заболевание экстракраниальных сосудов, почечная недостаточность, заболевания сердца, сахарный диабет) (класс IIb, уровень доказательности C). 

B. Сахарный диабет
Согласно оценкам специалистов, сахарный диабет (СД) регистрируется у 8% взрослой популяции [23]. Диабет является очевидным фактором риска инсульта [27-31], с ним часто сталкиваются врачи при лечении больных с инсультом – в 15% [24], 21% случаев [25], в 33% случаев ишемического инсульта [26]. Сахарный диабет и возраст оказались единственными достоверными независимыми предикторами повторного инсульта в популяционном исследовании, проведенном в Рочестере (Миннесота, США) [32]. В популяционном исследовании инсульта Oxfordshire Stroke Project диабет оказался одним из двух факторов, независимо связанных с повторным инсультом (ОР 1,85; 95% ДИ, 1,18-2,9; P < 0,01), исследователи подсчитали, что в 9,1% случаев (95% ДИ, 2,0-20,2) повторные инсульты были сопряжены с сахарным диабетом [33]. Двухлетняя оценка повторности инсульта, по данным Банка инсульта, показала, что пациенты группы низкого риска не имеют в анамнезе диабета [34]. Более того, диабет показал себя как выраженная детерминанта наличия лакунарных инфарктов в двух различных когортах больных инсультом [35, 36]. 
Большинство доступных данных по профилактике инсульта у пациентов с диабетом посвящены, скорее, первичной, чем вторичной профилактике. Мультифакториальные подходы, включающие контроль гипергликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии и микроальбуминурии, продемонстрировали снижение риска сердечно-сосудистых событий [37]. Такие интенсивные подходы включали и поведенческие мероприятия, и использование статинов, ИАПФ, АРБ и, как правило, антитромбоцитарных препаратов. В Руководствах по первичной профилактике инсульта сделан акцент на более строгий контроль АД как при 1, так и при 2 типе диабета с более низкими целевыми уровнями (менее 130/80 мм рт. ст.) [16, 17]. Жесткий контроль АД у больных диабетом продемонстрировал достоверное снижение частоты возникновения инсульта [38-40]. В исследовании UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) пациенты с диабетом и хорошо контролированным АД (среднее АД – 144/82 мм рт. ст.) имели относительный риск инсульта на 44% меньше по сравнению с пациентами с недостаточным контролем АД (среднее АД – 154/87 мм рт. ст.; 95% ДИ, 11-65; P = 0,013) [38]. Интенсивная антигипертензивная терапия также достоверно снижала риск на 34% (P = 0,019) комбинированных конечных точек – инфаркта миокарда, внезапной смерти, инсульта и заболеваний периферических артерий. В других клинических испытаниях также установлено снижение рисков инсульта и/или сердечно-сосудистых событий при контроле АД у диабетиков [39, 41-43]. Хотя в большинстве этих исследований целевого уровня АД (130/80 мм рт. ст.) достичь не удалось, эпидемиологический анализ предполагает континуальное снижение риска сердечно-сосудистых событий при достижении уровня АД 120/80 мм рт. ст. [43-45]. 
Поскольку тиазидные диуретики, ББ, ИАПФ и АРБ положительно влияют на снижение количества сердечно-сосудистых событий и частоты инсульта у пациентов с диабетом [43, 46-50], этим препаратам отдают предпочтение при выборе начальной антигипертензивной терапии. ИАПФ имеют преимущества в отношении инсульта и других сосудистых исходов [21, 41, 51], терапия ИАПФ и АРБ замедляет прогрессирование диабетической нефропатии и уменьшает микроальбуминурию; АРБ снижают прогрессирование макроальбуминурии [23, 38, 52-56]. Американская ассоциация диабета (ADA) в настоящее время рекомендует назначение ИАПФ или АРБ всем пациентам с диабетом и гипертензией [23]. 
В некоторых исследованиях показано увеличение числа сердечных событий у пациентов, леченных блокаторами кальциевых каналов (БКК), в сравнении с ИАПФ [57, 58]. В исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), которое включало более 12 тыс. пациентов с диабетом, продемонстрировано отсутствие различий между этими двумя классами препаратов в первичных конечных точках (коронарные события) безотносительно к диабетическому статусу, хотя диуретик (хлорталидон) оказался эффективнее ИАПФ (лизиноприл) и БКК (амлодипин) в отношении избранных сосудистых конечных точек [47]. В испытании VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation) как у пациентов с диабетом, так и без него отмечалась сходная частота сосудистых событий при лечении БКК или АРБ [59]. В исследованиях HOT (Hypertension Optimal Treatment) и Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) не показано какой-либо связи между повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и применением блокаторов кальциевых каналов в комбинации с ИАПФ, β-блокаторами и диуретиками [43, 49]. Однако в связи с некоторыми опасениями в отношении потенциального увеличения сердечно-сосудистых событий и, принимая во внимание способность блокаторов кальциевых каналов замедлять прогрессирование поражения почек, ADA считает, что этот класс препаратов должен быть дополнительным при лечении пациентов с диабетом [23]. Важно помнить, что для достижения целевых уровней АД у больных диабетом необходимо назначать несколько классов препаратов, в конечном итоге, успех антигипертензивной терапии в большей степени зависит от достигнутого уровня АД, чем от специфических режимов терапии [23]. 
Более строгий контроль уровня липидов в настоящее время рекомендуется для больных диабетом, у которых целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП) ниже 70 мг/дл [60]. Исследование HPS (Heart Protection Study), в котором сравнивали симвастатин с плацебо, продемонстрировало благоприятный липидоснижающий эффект статинов у пациентов с диабетом. В этом рандомизированном клиническом испытании, включавшем 5 963 пациентов с диабетом старше 40 лет и уровнем общего холестерина >135 мг/дл, симвастатин ассоциировался со снижением на 28% (95% ДИ, 8-44) количества ишемических инсультов (3,4% – для симвастатина против 4,7% – для плацебо; P = 0,01) и уменьшением на 22% (95% ДИ, 13-30; P < 0,0001) частоты первого сосудистого события, включая большие коронарные события, инсульты и реваскуляризации. Эти результаты не зависели от базовых уровней ЛПНП, предшествующих сосудистых заболеваний, типа диабета, его длительности или адекватности гликемического контроля [61]. В нескольких клинических испытаниях статинов, проведенных с небольшим количеством пациентов с диабетом, обнаружено подобное снижение как кардиоваскулярных, так и цереброваскулярных событий [62-64]. 
Гликемический контроль способен снижать частоту микроваскулярных осложнений (нефропатии, ретинопатии, периферической невропатии), что было показано в нескольких клинических испытаниях [62, 65, 66], он рекомендован к применению во многих руководствах как по первичной, так и по вторичной профилактике инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний [1, 16, 23, 67-69]. Данные о влиянии соблюдения гликемического контроля на снижение макроваскулярных осложнений, включая инсульты, более ограничены. В рандомизированных клинических испытаниях при интенсивном гликемическом контроле у пациентов с диабетом 1 и 2 типа выявлена тенденция к сокращению рисков сердечно-сосудистых событий, хотя они и не были статистически значимы [30, 70]. Анализ данных, полученных в этих испытаниях, предполагает непрерывное снижение частоты сосудистых событий по мере приближения уровней глюкозы к нормальным [71]. 
Известно, что нормальный уровень глюкозы натощак не должен превышать100 мг/дл (5,6 ммоль/л), о нарушении тощаковой гликемии говорят при показателях 100-126 мг/дл (5,6-6,9 ммоль/л). Уровень глюкозы в плазме натощак свыше126 мг/дл (7,0 ммоль/л) или случайно определенная глюкоза плазмы > 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) являются пороговым критерием в диагностике диабета [23]. Показателем неадекватного контроля гликемии считается уровень гликозилированного гемоглобина A1c > 7%. Диета и физические упражнения, пероральные сахароснижающие препараты, а также инсулинотерапия рекомендуются для достижения гликемического контроля [23]. Несмотря на то, что все больше внимания уделяется лечению инсульта у больных диабетом, выявление высокой распространенности инсулинорезистентности растет. Проводимые сегодня исследования обращены на изучение использования препаратов розиглитазона во вторичной профилактике инсульта у больных с инсулиновой резистентностью.

Рекомендации
1. У пациентов с диабетом должен проводиться более строгий контроль артериального давления и уровня липидов (класс IIa, уровень доказательности B). Все основные классы антигипертензивных препаратов применимы для контроля АД, однако большинству пациентов требуется назначение более одного лекарственного средства. ИАПФ и АРБ наиболее эффективно замедляют прогрессирование нефропатии, они рекомендуются как препараты первого выбора для пациентов с диабетом (класс I, уровень доказательности A). 
2. При ишемическом инсульте или ТИА пациентам с диабетом рекомендован контроль глюкозы для уменьшения микроваскулярных (класс I, уровень доказательности A) и, возможно, макроваскулярных осложнений (класс IIb, уровень доказательности B). Целевой уровень гликозилированного гемоглобина не должен превышать 7% (класс IIa, уровень доказательности B). 

C. Липиды 
Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия не являются четко установленными факторами риска инсульта, в отличие от заболеваниий сердца [72, 73]. Когортные наблюдательные исследования показали лишь слабую позитивную связь между уровнем холестерина и риском ишемического инсульта или отсутствие четкой связи между содержанием холестерина в плазме и развитием инсульта. Снижение риска развития инсульта, показанное в исследованиях с применением статинов, может иметь отношение только к нефатальному инсульту [72, 74]. Данные последних клинических испытаний дают основания предполагать, что у лиц с ИБС статины могут снижать риск развития инсульта [75-77]. Такие результаты исследований превзошли ожидания, связанные исключительно с влиянием статинов на уровень холестерина, и было сделано предположение о наличии иных механизмов действия. Это привело к одобрению использования симвастатина и правастатина в качестве профилактики инсульта у лиц с ИБС [78]. 
Медицинский исследовательский совет Британского кардиологического фонда (Medical Research Council/ British Heart Foundation – HPS) обратился к проблеме профилактики инсульта посредством симвастатина у лиц с или без предшествующих цереброваскулярных заболеваний [79]. В проведенном исследовании с участием 20 536 пациентов были выявлены те, кто имел заболевания коронарных артерий, окклюзионные артериальные заболевания других локализаций (включая цереброваскулярные), диабет или гипертензию, а также другие сосудистые факторы риска. Главным условием включения в исследование был уровень общего холестерина 135 мг/дл, затем пациентов распределили по группам для приема симвастатина (40 мг) или плацебо. В исследовании HPS в целом было отмечено снижение относительного риска инсульта, как конечной точки (P < 0,0001), на 25%, у тех пациентов, которые имели цереброваскулярные заболевания, добавление к терапии статинов привело к достоверному снижению коронарных событий и меньшему числу процедур реваскуляризации, независимо от исходных уровней холестерина. В то же время количество инсультов у них достоверно не снизилось. Несмотря на то, что многим пациентам с инсультом или ИБС и диабетом в анамнезе может быть показана терапия статинами, остается неясным, согласно данным исследования HPS, получат ли выгоду от терапии статинами в отношении снижения риска инсульта те, которые не имеют признаков ИБС. Этому важному вопросу посвящено исследование по профилактике инсульта с помощью агрессивного снижения уровня холестерина SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Study) [80]. 
Обзор последних профилактических рекомендаций, касающихся снижения холестерина при помощи статинов с целью предотвращения инсультов [16, 68], предполагает, что Национальная обучающая программа по холестерину (National Cholesterol Education Program (NCEP) Экспертного совета по выявлению, исследованию и лечению повышенного уровня холестерина у взрослых (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) [81, 82] является наиболее всеобъемлющим руководством по контролю липидемии у лиц, которые имеют риск развития или уже развившиеся цереброваскулярные заболевания. В программе NCEP делается акцент на снижение холестерина ЛПНП и на двух основных методах достижения этой цели: изменении образа жизни (уменьшение потребления насыщенных жиров и холестерина, снижение массы тела и повышение физической активности) и специфической медикаментозной терапии. Эти положения базируются на трех категориях рисков: 
• ИБС или эквиваленты риска ИБС (диабет и симптоматические заболевания сонных артерий); 
• наличие двух и более сердечно-сосудистых факторов риска, стратифицированных 10-летним риском для ИБС от 10 до 20% и < 10% для ИБС по Фремингемской шкале (Framingham risk score);
• от 0 до 1 кардиоваскулярного фактора риска. 
Если в анамнезе имеется ИБС или ее эквиваленты, целевой уровень холестерина ЛПНП должен составлять < 100 мг/дл [81, 82]. Выбор лекарственной терапии, ведение метаболического синдрома и других дислипидемий представлены в соответствующем руководстве (NCEP). Снижение холестерина ЛПНП приводит к уменьшению общей и коронарной смертности, частоты больших коронарных событий, коронарных процедур и инсульта у лиц с ИБС [81, 82]. 
С момента опубликования ATP III обнародованы результаты пяти больших испытаний статинов, что способствовало формированию новых представлений о снижающей холестерин терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. На основании результатов этих новых исследований создан алгоритм, который опубликован в качестве приложения к ATP III [60]. Для лиц очень высокого риска рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП < 70 мг/дл [60]. Это – пациенты, у которых установлено сердечно-сосудистое заболевание плюс множественные большие факторы риска (особенно диабет); тяжелые и плохо контролируемые факторы риска (особенно курение); множественные факторы риска метаболического синдрома (особенно высокие уровни триглицеридов 200 мг/дл с низким холестерином ЛПВП < 40 мг/дл); а также больные с острыми коронарными синдромами. 
Из медикаментов, предназначенных для лечения дислипидемии, используют ниацин, фибраты и ингибиторы всасывания холестерина. Эти вещества можно назначать пациентам с инсультом или ТИА при непереносимости статинов, однако данные об их эффективности в отношении предотвращения повторного инсульта пока скудны: ниацин ассоциировался со снижением цереброваскулярных событий в CDP (Coronary Drug Project) [83]; гемфиброзил снижал частоту неустановленных по характеру общих инсультов среди мужчин с ИБС и низким уровнем холестерина ЛПВП (40 мг/дл) (VA-HIT) [84]. Тем не менее, результаты не были достоверными, когда анализировали установленные и квалифицированные события. 

Рекомендации
1. Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА, повышенным уровнем холестерина, коморбидной ишемической болезнью сердца или другими свидетельствами событий атеросклеротического происхождения должны получать лечение в соответствии с руководством NCEP III, которое включает модификацию стиля жизни, рекомендации по диетическому питанию и медикаментозной терапии (класс I, уровень доказательности A) (табл. 2). Рекомендуются применение статинов, поддержание целевых уровней холестерина ЛПНП при наличии ИБС или симптоматического заболевания артерий < 100 мг/дл, у лиц очень высокого риска с множественными факторами риска – < 70 мг/дл (класс I, уровень доказательности A). 
2. Пациентов с ишемическим инсультом или ТИА (предположительно атеросклеротического происхождения) без предшествующих показаний к назначению статинов (нормальный уровень холестерина, нет коморбидной ИБС или отсутствуют доказательства наличия атеросклероза) рекомендуется лечить статинами для снижения риска сосудистых событий (класс IIa, уровень доказательности B). 
3. Пациентов с ишемическим инсультом или ТИА при низком холестерине ЛПВП можно рассматривать как кандидатов на лечение ниацином или гемфиброзилом (класс IIb, уровень доказательности B) (тaбл. 2).

D. Курение 
Имеются убедительные доказательства того, что курение является главным независимым фактором риска развития ишемического инсульта [85-89]. Риск, связанный с курением, характерен для всех возрастных, различных расовых/этнических групп независимо от пола [88, 90]. В метаанализе проведенных исследований продемонстрировано, что курение удваивает риск развития инсульта по сравнению с некурящими [88]. Механизмами этого являются изменения гемодинамики [91, 92] и сосудистые стенозы [86, 93, 94]. Этические проблемы не позволяют проводить рандомизированные контролируемые испытания относительно курения после инсульта. Тем не менее, из наблюдательных исследований известно, что риск после отказа от курения снижается, повышенный риск исчезает в течение 5 лет [85, 89, 90]. Кроме того, отказ от курения ассоциируется с уменьшением связанных с инсультом госпитализаций [95, 96] и, таким образом, способствует вторичной профилактике инсульта.
Накапливаются доказательства того, что пассивное курение повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт [97-99]. Учитывая высокую распространенность курения, воздействие табачного дыма нуждается в более глубоком изучении в ряду других факторов риска.
Табачная зависимость – хроническое состояние, в настоящее время имеются эффективные поведенческие и фармакологические методы его лечения [100-103]. Комбинация заместительной терапии никотином, социальная поддержка и обучение навыкам являются наиболее эффективными подходами при отказе от курения [100, 104]. Обновленная информация о том, как лечить табачную зависимость, приведена в отчете 2004 года The Health Consequences of Smoking: a Report of the Surgeon General [105]. 

Рекомендации
Необходимо настойчиво рекомендовать пациентам с инсультом или ТИА, курившим в течение предшествующего года, прекратить курение (класс I, уровень доказательности C). Также рекомендуется избегать пассивного курения (класс IIa, уровень доказательности C). Никотиновые продукты и медикаменты, способствующие отказу от курения, показали эффективность в борьбе с этой привычкой (класс IIa, уровень доказательности B) (табл. 3).

E. Употребление алкоголя
Мнения относительно влияния алкоголя на риск развития инсульта противоречивы. Имеются достаточно убедительные доказательства того, что алкоголизм и частое употребление алкоголя в значительных количествах являются фактором риска для всех типов инсульта [106-110]. В исследованиях показано, что при ишемическом инсульте существует связь между алкоголем и инсультом (от определенного независимого влияния до отсутствия каких-либо эффектов). Большинство исследований предполагают J-форму кривой связи между алкоголем и ишемическим инсультом, протективный эффект употребления малых или умеренных доз алкоголя и значительное повышение риска инсульта при частом и неумеренном употреблении алкогольных напитков [93, 106, 107, 111-116]. В последнем метаанализе 35 наблюдательных исследований, изучающих связь между алкоголем и инсультом (категории употребления алкоголя: 0, < 1, от 1 до 2, от 2 до 5, и >5 порций алкоголя в день, среднее его содержание в порции около 12 г или 15 мл) показано следующее. По сравнению с непьющими, те, кто употреблял >5 порций алкоголя в день, имели на 69% более высокий риск инсульта (ОР 1,69) [117]. Употребление < 1 порции алкоголя в день ассоциировалось со снижением риска (ОР 0,80); от 1 до 2 порций в день – со снижением риска на 0,72. Хотя в небольшом количестве исследований выявлена связь между употреблением алкоголя и повторным инсультом, частота последнего достоверно была повышена у пациентов с ишемическим инсультом, у которых до этого отмечалось значительное злоупотребление алкоголем (когорта Северного Манхеттена) [118]. Ни в одном из исследований не продемонстрировано, что уменьшение употребления алкоголя снижает риск повторного инсульта. 
Механизм, по которому снижается риск ишемического инсульта при незначительном или умеренном употреблении алкоголя, может иметь отношение к увеличению липопротеидов высокой плотности [119, 120], снижению агрегации тромбоцитов [121, 122] и более низкой концентрации фибриногена в плазме [123, 124]. Увеличивающие риск инсульта механизмы у злоупотребляющих алкоголем включают вызванную алкоголем гипертензию, гиперкоагулянтные состояния, снижение церебрального кровотока и фибрилляцию предсердий (ФП) [106, 115, 125]. Кроме того, мозг при постоянном воздействии больших доз алкоголя более раним в связи с увеличением частоты обнаружения мозговой атрофии [126, 127]. 
Общеизвестно, что алкоголь вызывает зависимость, а алкоголизм является главной проблемой общественного здоровья. Рекомендуя пациенту изменение образа жизни с целью снижения риска повторного инсульта, необходимо принимать во внимание взаимоотношения между другими факторами риска и потреблением алкоголя. Первичная цель для вторичной профилактики инсульта состоит в том, чтобы исключить или уменьшить употребление алкоголя у злоупотребляющих им посредством допустимого наблюдения и методов постоянного напоминания, советов, как это предлагается в отчете Рабочей группы по профилактической помощи США 2004 года (US Preventive Services Task Force Update).

Рекомендации
Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА, злоупотребляющие алкоголем, должны прекратить или уменьшить его прием (класс I, уровень доказательности A). Малое или умеренное количество – не более двух доз в день для мужчин и одной дозы для небеременных женщин – могут быть приемлемы (класс IIb, уровень доказательности C) (табл. 3).

F. Ожирение
Ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) признано независимым фактором риска коронарной болезни сердца и преждевременной смерти [129-131]. Распространенность ожирения в Соединенных Штатах Америки драматически нарастает в последние десятилетия: по текущим оценкам экспертов, 63% мужчин и 55% женщин имеют лишний вес, 30% страдают ожирением [132, 133]. Среди лиц, утративших физическую трудоспособность (с инвалидностью) ожирение еще больше распространено [134]. 
Взаимосвязь ожирения, увеличения веса во взрослом возрасте и инсульта – сложная проблема. Ожирение тесно связано с несколькими главными факторами риска – гипертензией, сахарным диабетом и дислипидемией [135, 136]. Данные исследований, документирующих специфическое влияние ожирения на инсульт, в значительной степени варьируют [136-142]. У мужчин, по результатам исследования состояния здоровья врачей (Physicians’ Health Study), выявлено, что увеличение индекса массы тела ассоциируется с устойчивым ростом частоты ишемического инсульта, независимо от влияния гипертензии, сахарного диабета и уровня холестерина [143]. Для женщин данные исследований противоречивы: в одних установлена позитивная связь [138], в других – не обнаружена [140-142]. 
Некоторые исследования показали, что абдоминальное ожирение в большей степени, чем общее, ассоциируется с риском инсульта [144, 145]. Клинически абдоминальное ожирение определяется, как объем талии >102 см (40 дюймов) у мужчин и 88 см (35 дюймов) у женщин. Временные тренды среди взрослого населения США показывают быстрое увеличение ожирения, особенно абдоминального [146]. Достоверная и независимая связь между абдоминальным ожирением и ишемическим инсультом обнаружена во всех расовых и этнических группах в исследовании, проведенном в Северном Манхеттене [144]. Сравнение первой квартили отношения объема талии к объему бедер с третьей и четвертой квартилью дало соотношение шансов 2,4 (95% ДИ, 1,5-3,9) и 3,0 (95% ДИ, 1,8-4,8) соответственно после приведения в соответствие с другими факторами риска и индексом массы тела. 
Ни в одном из исследований не показано, что снижение веса приводит к уменьшению повторных инсультов. Снижение веса, тем не менее, достоверно понижает артериальное давление, гликемию натощак, уровень липидов плазмы и повышает физическую выносливость пациента [147]. Поскольку ожирение влияет на другие факторы риска, связанные с повторным инсультом, снижение массы тела и поддержание нормального веса являются высоко приоритетными. Богатая фруктами и овощами диета, такая как средиземноморская, способствует контролю веса и снижению риска инсульта, инфаркта миокарда и смерти [148, 149]. 
К рекомендациям по диете более адекватно адресуют документы Американской ассоциации сердца, включая Руководство по первичной профилактике инсульта (Primary Prevention of Ischemic Stroke), которое сейчас находится в стадии пересмотра [1, 150] 

Рекомендации
Снижение веса можно рекомендовать всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и избыточным весом с целью поддержания индекса массы тела в пределах 18,5-24,9 кг/м2 и объема талии < 88 см у женщин и < 102 см у мужчин (класс IIb, уровень доказательности C). Клиницисты должны поощрять контроль веса с помощью сбалансированного поступления калорий, физической активности и рекомендаций по образу жизни (табл. 3).

G. Физическая активность
В настоящее время имеются существенные доказательства в пользу того, что физическая активность оказывает благотворное влияние на множество факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта [16, 151-155]. В последнем обзоре исследований физической активности указано, что лица с умеренной или высокой активностью имеют более низкую частоту инсульта по сравнению с лицами с низкой активностью [154]. Умеренная активность способствовала снижению риска у мужчин и женщин на 20%, высокая – на 27%. Объяснением этому может служить то, что физическая активность формирует тенденцию к снижению АД и массы тела [151, 156], увеличивает вазодилатацию [157], улучшает толерантность к глюкозе [158, 159], укрепляет сердечно-сосудистою систему [130]. Благодаря модификации образа жизни и физическим упражнениям можно минимизировать потребность в более интенсивных медикаментозных вмешательствах и улучшить конечный результат лечения. 
Несмотря на доказанную пользу активного образа жизни, сидячий образ жизни продолжает оставаться национальной тенденцией [160, 161]. Для пациентов с риском повторного инсульта или ТИА отсутствие активности затрудняет процесс восстановления и повышает риск повторного события. Поскольку инсульт часто приводит к инвалидизации [12], а неврологический дефицит ограничивает физическую активность [162], врач должен определить безопасный режим физических упражнений, позволяющих восстановить прединсультный уровень активности, а затем повышать его для предотвращения повторного инсульта. В нескольких исследованиях подтверждена роль аэробных и силовых упражнений для улучшения состояния сердечно-сосудистой системы после инсульта [162-165]. Разработанные программы физических терапевтических упражнений улучшают подвижность, координацию и выносливость пациентов [163]. Благотворный эффект продемонстрирован в различных этнических группах как у молодых, так и в более старших возрастных группах [166]. Поддержание физической активности, занятие физкультурой могут оптимизировать физические и функциональные возможности организма и снизить риск повторного инсульта. Рекомендации по влиянию физической активности на состояние пациентов, перенесших инсульт, рассматриваются и в научных документах АНА [157]. 

Рекомендации
У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА, способных к увеличению физической активности, по крайней мере, к выполнению умеренно интенсивных физических упражнений в течение 30 минут (большинство дней) можно рассматривать в качестве средства снижения факторов риска и коморбидных состояний, которые увеличивают вероятность повторного инсульта (класс IIb, уровень доказательности C). При выраженной инвалидизации в результате ишемического инсульта рекомендуется режим терапевтических упражнений под наблюдением врача (табл. 3).


продолжение статьи

Поделиться с друзьями: