Разделы: Практикум |

Транскраниальные методы физиотерапии в медицинской реабилитации постинсультных больных

И.З. Самосюк, Н.И. Самосюк, С.Н. Федоров, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
Когда решена задача сохранения жизни и, по возможности, функций пострадавших органов и тканей, в последовательном процессе «диагностика – лечение – реабилитация» на первый план выступает реабилитация [3].
Особенно это важно для постинсультных больных, которые составляют основное число инвалидов в Украине [4, 5, 8]. Ежегодно в стране регистрируется 100-120 тыс. острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), из всех выживших (~70-75%) только 15-17% лиц остаются трудоспособными [16, 24].
Старение населения приводит к увеличению количества людей, перенесших инсульт, и бремя этого заболевания, которое несет общество в целом, неуклонно возрастает. Тяжесть последствий инсульта на уровне личности, семьи и общества стала вызовом современному здравоохранению и научному сообществу. Без сомнения за последние 15-20 лет отмечаются позитивные сдвиги в профилактике и лечении инсульта в остром периоде, особенно использование тромболизиса при ишемическом инсульте (ИИ). Однако в нашей стране тромболитическая терапия пока остается малодоступной, но даже в оптимальных условиях крупных специализированных центров западных стран ее применение охватывает не более 20% больных [32]. При этом хорошие результаты регистрируются примерно у 30% пациентов. Следовательно, требуется дальнейший поиск эффективных методов профилактики и лечения ОНМК, а также оптимальных вариантов медицинской реабилитации (МР).
В основу организации реабилитации постинсультных больных должно быть положено определение реабилитации как системы государственных, социально-экономических, медицинских, в том числе санаторно-курортных, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно-полезному труду.
Для многих термин «реабилитация» является синонимом терминов «терапия», «восстановительное лечение», что неравнозначно. Это особенно очевидно на примере неврологической реабилитации.
Принципиальное отличие лекарственной терапии от МР заключается в воздействии первой преимущественно на этиологию и патогенетические механизмы заболевания, в то время как МР ориентирована на саногенетические процессы и адаптацию.
Лечение – это устранение расстройств функции, а МР – восстановление и улучшение той же функции. Поэтому МР следует проводить не на завершающей стадии заболевания, а одновременно с патогенетической терапией до формирования стойких и необратимых патологических изменений в органах и системах больного человека. В МР используются преимущественно методы физической медицины, лечебная физкультура, климатотерапия, курортные факторы, психо- и диетотерапия и другие безлекарственные методы. Лекарственная терапия в реабилитационном процессе применяется в рамках необходимой поддерживающей (гипотензивные или антиаритмические препараты, антиагреганты и др.).
При проведении МР постинсультных больных должны быть решены следующие задачи: диагностика имеющихся нарушений и определение реабилитационного потенциала; постановка целей и задач реабилитации; программа реабилитационных мероприятий; анализ эффективности и коррекция реабилитационного процесса. Большую роль играет своевременное определение реабилитационного прогноза. Трудно ожидать эффекта нейрореабилитации и динамики нарушенных функций у перенесшего 5-6 лет назад инсульт больного. Такие пациенты нуждаются в симптоматической терапии и, в основном, в социальной поддержке. Вследствие этого должны быть разработаны критерии реабилитационного прогноза и обоснованные показания для направления больного на нейрореабилитацию.
Инсульт по затратам относится к одному из наиболее дорогостоящих заболеваний – по подсчетам американских специалистов, 55-73 тыс. долларов в год на одного пациента (учитываются все расходы, уход, реабилитация, лекарственные препараты и др.). В наших условиях важно не назначать «лишних» средств, особенно в реабилитационном процессе и, видимо, не совсем корректно использование такого термина, как «медикаментозная реабилитация», который уводит врача в сторону от использования физических методов реабилитации. Медикаментозная терапия в реабилитации – поддерживающая, базисная, симптоматическая и др., с возможно минимальным использованием лекарств.
Известен такой факт: чем беднее страна, тем больше в ней используют дешевые лекарства, тем больше осложнений от полипрагмазии и большая необходимость в ресурсах для лечения пациентов, которые пострадали от такой терапии.
Это относится и к Украине: с одной стороны, постоянный дефицит финансов на лечение, с другой, – использование чрезмерного количества препаратов, что не только приводит к нерациональному использованию денежных средств, но и наносит вред здоровью населения [27].
Например, 75,8% финансовых средств при ишемической болезни сердца используется нерационально вследствие нецелесообразного применения препаратов и лечебных средств с недоказанной клинической эффективностью. Только 12% пациентов лечились согласно стандартам и всего лишь 24,2% средств истрачено обоснованно.
Эти данные подтверждаются другими статистическими сведениями: объем фармацевтического рынка в 2007 г. составил 10,35 млрд грн, что на 28% больше сравнительно с 2006 г. (8,06 млрд грн), выросла и смертность на 1,2% [2]. В этих случаях «больше» – не значит лучше!
Полипрагмазия – серьезная проблема в современной медицине и не только в Украине. Даже с этой точки зрения развитие МР имеет важное медико-социальное значение, так как она предусматривает преимущественное использование безлекарственных методов и физической медицины.
В современном процессе МР постинсультных больных, кроме базисной (необходимой) медикаментозной терапии, активно используются кинезо- и механотерапия, психотерапия, диетическое лечение, копмлементарные (дополнительные, усиливающие) методы (акупунктура, фитотерапия, эфферентная терапия и др.). Более активно в МР продолжают внедряться методы физиотерапии (ФТ), включающие лазеро- и электротерапию, высокоинтенсивную магнитостимуляцию и др. [11-13].
Важным фактом для включения физических факторов (ФФ) в лечении ОНМК и МР постинсультных больных является то, что они активно влияют на функциональное состояние эндотелия сосудов мозга, изменяя потенциал эндотелиоцитов [9]. Эндотелий сосудов мозга служит мощным источником трофических факторов, которые могут проявляться прямым нейропротекторным эффектом [31]. С этих позиций применение транскраниальных методов ФТ в МР постинсультных больных заслуживает особого внимания.

Основные методики транскраниальной 1 ФТ
Современная ФТ располагает значительным числом методик, позволяющих через кожные покровы и кости черепа воздействовать на структуры мозга и другие внутричерепные образования: твердую и мягкую оболочки, пахионовые грануляции, венозные синусы, сосуды мозга и сосудистые сплетения, вещество мозга, глию и другие структуры [1, 9, 15].
Применяемые ФФ для транскраниального воздействия, как минимум, должны соответствовать двум важным требованиям:
• в эффективных энергетических (терапевтических) дозах проникать через структуры черепа к стимулируемым участкам мозга, его образованиям или через рецепторный аппарат головы и лица, оказывать нормализирующее влияние на функциональное состояние центральной нервной системы (ЦНС);
• не оказывать повреждающего действия на все стимулируемые структуры (мягкие ткани головы, кости черепа, сосуды, мозговое вещество и его оболочки и др.) как в момент проведения процедуры, так и в отдаленные сроки.
При проведении транскраниальной терапии у постинсультных больных важным является выбор необходимых зон стимуляции, так как в каждом конкретном случае они могут быть разными.
Например, при двигательных нарушениях необходима стимуляция моторных центров, при изменениях чувствительности – сенсорных, речевых дефектах – речевых центров и др.
Существенную помощь в выборе зон воздействия для транскраниальной терапии может оказать использование специальных схем. Например, схема Кренлейна широко применяется в нейрохирургии для точного определения необходимого оперативного поля. Атласы по краниопунктуре содержат данные клинико-экспериментальных исследований, согласно которым найдено более 20 зон; их стимуляция закономерно вызывает изменения соответствующих функций. Естественно, что указанные зоны могут использоваться для «прицельной» транскраниальной ФТ.
К транскраниальной терапии фактически относятся и известные методики электросна (ЭС), центральной электроаналгезии (ЦЭА), эндоназальной или эндоаурикулярной гальванизации.
Основные методики транскраниальной терапии и возможные сроки их применения после перенесенного инсульта:
1. Высокоинтенсивную импульсную магнитную стимуляцию с терапевтической целью рекомендуется применять с 10-х суток после ИИ.
2. Магнитолазерная (лазерная) терапия может применяться в острейшем периоде при ИИ, оптимально в период терапевтического окна, и в последующие сроки (рис. 1).
3. Терапия токами ультравысоких частот (УВЧ-терапия) в слаботепловых дозах может назначаться с 4-й недели ИИ.
4. ЭС назначается через 2 месяца после перенесенного инсульта.
5. ЦЭА или электротранквилизация (ЭТ) назначается с 4-5-й недели после перенесенного инсульта.
6. Дециметроволновая (ДМВ) терапия назначается через 2-3 месяца после ОНМК.

ЦЭА или электротранквилизация
ЦЭА – метод электролечения, при котором транскраниально на головной мозг больного воздействуют импульсным током прямоугольной формы, длительность импульса – 0,15-0,5 мс, частота – 37-2 000 Гц, сила – 2-3 мА.

samos11.jpg

Механизм действия: под воздействием такого вида тока изменяется (повышается) порог восприятия потока биологической информации (особенно ноцицептивной) с периферии, нормализуется функциональное состояние лимбической системы, гипоталамуса, стимулируется образование биологически активных веществ типа энкефалинов и др. Нормализуются вегетативные функции, особенно при исходной симпатикотонии.
При воздействии частотой 150-500 Гц и длительности импульсов 0,2-0,5 мс – седативное действие, а при частоте 800-1 200 Гц и длительности импульсов 0,15-0,2 мс – аналгезирующее действие.
Особенности действия: нейротропные эффекты, связанные с непосредственным влиянием электрического тока в специальных режимах на центральную нервную систему; основные эффекты – седативный, транквилизирующий, антипсихотический, противоболевой, вегетостабилизирующий. Специфика действия ЦЭА – нормализация системной гемодинамики за счет воздействия на сосудодвигательный центр ствола мозга.
Транскраниальная ЦЭА или ЭТ может использоваться в более ранние сроки (с 4-5-й недели) в реабилитации больных с ОНМК по типу ишемии сравнительно с ЭС. Предпочтительно использование ЦЭА у больных неврологическим дефицитом легкой степени на фоне мелкоочагового поражения мозга.
Применение ЭТ возможно при гиперсимпатикотонии и метеопатических реакциях, неклапанной фибрилляции предсердий, ограничивающих трансцеребральное применение других лечебных ФФ. Действие ЭТ сопровождается уменьшением венозной гиперемии. Клиническая эффективность терапии импульсными электрическими токами (ИЭТ-терапия) (ЦЭА, ЭТ, ЭС) характеризируется центральным аналгетическим, седативным, гипотензивным эффектами и является методом выбора в коррекции болевого синдрома (артралгий), психоэмоциональных (тревожного и депрессивного круга) и гемодинамических нарушений.
Показано, что транскраниальная ИЭТ-терапия больных с лакунарными, кардиоэмболическими полушарными церебральными инсультами (ЦИ) и малыми кровоизлияниями при сохранной ауторегуляции способствует развитию коллатерального кровообращения. О сохранности механизмов ауторегуляции, обеспечивающих полушарный и регионарный мозговой кровоток, свидетельствует отсутствие гемодинамически значимых стенозов/окклюзий в каротидной системе при активно функционирующих анастомозах [3].
Применение ЭТ противопоказано при двустороннем поражении позвоночных артерий, сопровождающихся значительным снижением артериального дебита вертебробазилярной системы [11].
ЦЭА, аппарат «Лэнар». Пациент располагается в удобном положении, используется лобно-сосцевидная методика. Прокладки под электродами площадью 3 см2 каждая смачивают теплым физиологическим раствором или 2%-м раствором натрия бикарбоната. Сила тока подбирается индивидуально – от 0,5 до 1,5 мА, частота – 800-1 000 Гц, длительность импульсов – 0,15-0,2 мс, переменная скважность, экспозиция – 45-60 минут, ежедневно или через день, на курс – 10-12 процедур. Клинический диагноз: состояние после ОНМК 1,5-месячной давности (ИИ) с левосторонним глубоким гемипарезом и таламическим болевым синдромом.
При выраженной симпатикотонии, лабильности артериального давления (АД), кризовом течении рекомендуется силу тока снизить до субпороговых или пороговых величин, а также уменьшить длительность процедур до 10-15 минут в начале курса лечения.
ЦЭА, аппарат «МИТ-ЭФ2». Лобно-сосцевидная методика, сила тока – пороговая, длительность импульсов – 0,5 мс, частота – 500 Гц, продолжительность сеанса – 40 минут.
Клинический диагноз: остаточные явления перенесенного ОНМК шестимесячной давности в вертебробазилярной системе, выраженный астенодепрессивный синдром.
Транскраниальная электроаналгезия (ТКЭА) или электростимуляция. ТКЭА-метод селективной активации защитных (эндорфинергических и серотонинергических) механизмов мозга с помощью прямоугольных импульсных токов малой продолжительности (3-4 мс) и низкой частоты (50-200 Гц) [13]. Метод ранее назывался методом мезодиэнцефальной модуляции (МДМ) и реализовывался аппаратом «МДМ-101». Ныне процедуры выполняются с помощью аппаратов «Трансаир» (Россия) или серии МИТ (медицинские инновационные технологии – аббревиатура фирмы-продуцента аппаратуры) (Украина) [15]. Используются два равных электрода площадью 3 см2 каждый. Один (активный) электрод фиксируется на коже лба, другой (пассивный) – в шейно-затылочной области. Специально подобранная частота (77,5 ± 0,5 Гц) с длительностью импульсов 3-4 мс и оптимальная сила тока (1-2 мА) обеспечивают высокий терапевтический эффект, обусловленный активацией эндорфинных структур, серотонинергических и дофаминергических образований. Усиленный выброс в кровь и ликвор опиоидных пептидов способствует повышению адаптационных возможностей организма, оказывает выраженный антистрессорный эффект, положительно влияет на психоэмоциональное состояние (снимает психическое напряжение, раздражительность, повышает работоспособность, внимание, улучшает настроение), нормализует сон, ускоряет репаративные процессы, активизирует иммунитет, оказывает аналгезирующее действие. Время процедуры – 20-30 минут. Используется как при синдроме психоэмоционального напряжения, так и при таламическом синдроме. Лечебные эффекты МДМ при цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ) связаны с ее антигипоксантным и улучшающими кровообращение в головном мозге свойствами. Для максимальной эффективности МДМ-терапии при ЦИ рекомендуется применять ее в более ранние сроки после развития ОНМК [28].
А.А. Воропаев, А.Д. Молчанов (2006) проводили ТКЭА при хронической цереброваскулярной недостаточности со следующими параметрами: использовались прямоугольные импульсы частотой 10, 77 или 500 Гц на фоне гальванической составляющей в соотношении 1 : 3, расположение электродов фронтомастоидальное, курс лечения – 7 процедур. Отмечена нормализация реактивности церебральных сосудов, уменьшение венозной дисциркуляции и положительные сдвиги мозгового кровотока и показателей электроэнцефалограммы. Клинически это соответствовало регрессу цефалгии и снижению выраженности реактивной и личностной тревожности.
На рисунке 2 приводятся наиболее важные составляющие механизма лечебного действия ТКЭА по В.П. Лебедеву [13].

Импульсное электромагнитное поле низкой частоты
Генерируется специально созданным аппаратом «ИНФИТА». В основе терапевтического эффекта лежит воздействие слабым (1-5 м/вольт до 13 В) электромагнитным полем частотой 20-80 Гц бесконтактным способом на кожные рецепторы лица, роговицы глаз, а далее по типу сигнального рефлекса на центры подкорковых образований (гипофиз, гипоталамус, ретикулярную формацию) и опосредованно на вегетативно-эндокринную систему. Это в свою очередь оказывает влияние на психоэмоциональное состояние, а кроме того, сопровождается общей мышечной релаксацией и аналгезирующим эффектом [28].

Электросон
ЭС – метод воздействия на ЦНС постоянным импульсным током (с прямоугольной формой импульсов) низкой частоты (1-160 Гц), малой силы.

samos12.jpg

Механизм действия: при воздействии этого тока на головной мозг происходит ритмичное раздражение коры и подкорковой области, где находятся такие образования, как гипоталамус, ядра зрительных бугров, ретикулярная формация, лимбическая система и др., вследствие чего наступает торможение и, возможно, сон. Изменяется функциональное состояние нервной системы, нормализуется функция вегетативной нервной системы, АД, основной обмен, свертывающая система крови; активизируется функция подкорковых структур головного мозга; снижается эмоциональная возбудимость, улучшаются функциональные возможности миокарда.
Особенности действия: нейротропные эффекты, связанные с непосредственным влиянием на головной мозг и с рефлекторным действием через кожные рецепторы; седативное, вегетостабилизирующее, обменное, противоболевое, «сосудистое» действие. При действии импульсного электрического тока транскраниально в эксперименте установлено, что происходит замедление выведения из тел нейронов стресс-рилизинг-факторов, повышение резистентности ультраструктур мозга [18].
При курсовом действии ЭС в диэнцефальных центрах вегетативной нервной системы отмечается многоступенчатый характер нейродинамических процессов. На периферии это проявляется парасимпатическими эффектами регуляции сердечно-сосудистой системы – брадикардитическим и положительным инотропным действием, а также снижением повышенного сосудистого тонуса и АД, активацией микроциркуляции, тканевого транспорта и повышением проницаемости гистогематических барьеров. Развивающиеся позже эффекты «повышения кислородной емкости крови» и «активации кроветворения» являются базисными механизмами антиишемической и антигипоксической защиты, в том числе самого мозга [14]. При высоком прокоагулянтном потенциале гемостаза антитромбогенные эффекты проявляются снижением протромбинсинтетической функции и преимущественной активацией фибринолиза, что свидетельствует о системной перестройке гемостаза. Следует отметить, что в реабилитации постинсультных больных может использоваться ЭС – электрофорез или эндоназальный электрофорез. Клинические эффекты данных процедур зависят как от электровоздействия, так и от фармакологических свойств используемого лекарственного вещества. Методики электрофореза используют для введения препаратов, улучшающих обменные процессы и энергетический потенциал мозга. При этом отмечают положительные изменения на электроэнцефалограмме в виде стабилизации и усиления основного a-ритма.
Применение ЭС после инсульта рекомендуется начинать не ранее чем через 2 месяца после его возникновения. Это связано с тем, что в ЭС представлена постоянная электрическая составляющая, которая может вызывать усиление процессов деполяризации, стойкого повышения трансмембранного потенциала за счет изменения градиента концентрации внутри- и внеклеточных катионов [11].
В более поздние сроки после перенесенного инсульта ионные процессы стабилизируются и ЭС оказывает мощное воздействие на саногенетические процессы.
При использовании ЭС, как и других вариантов электротерапии, регуляция воздействия осуществляется по следующим параметрам:
• силе тока (пороговая или субпороговая) – учитываются, в основном, ощущения пациента;
• частотной модуляции (выбор зависит от патологии);
• продолжительности процедур и периодичности их проведения;
• количеству процедур на курс лечения.
Первые 2-3 процедуры ЭС рекомендуется проводить в субпороговом режиме силы тока. Длительность сеансов увеличивают в курсе от 15-20 до 30-60 минут и больше.
Отметим, что в механизмах действия ЭС важное место занимает образование биологически активных субстанций типа энкефалинов. Для их «достаточной наработки» требуется довольно длительное время проведения процедуры и адекватная сила тока (постоянные ощущения покалывания).
ЭС применяется в терапии артериальной гипертензии (АГ), в том числе осложненной ЦВЗ. ЭС эффективен при повышенной возбудимости, головных болях и нарушении сна у больных с церебральным атеросклерозом (ЦА). Получены хорошие результаты после курса ЭС-терапии (частотой 10 Гц) при ЦА с локализацией поражения в системе каротидных артерий через 2 месяца после преходящих нарушений мозгового кровообращения.
При заболеваниях, в основе которых лежат органические, дегенеративные процессы в сосудах и образованиях головного мозга, используют токи низких частот (5-20 Гц) [20].
ЭС более эффективен при ЦА, чем при сочетании его с АГ, и более эффективен при поражении в системе каротид или при общемозговых симптомах, чем при локализации в вертебробазилярной системе. Для ФТ больных в позднем восстановительном периоде ЦИ целесообразно применять токи ЭС частотой 10 Гц, так как ИЭТ при такой частоте оказывают наиболее седативное и стресс-лимитирующее, а также гипотензивное [17], гиполипидемическое и антиоксидантное действие, вызывают коррекцию нарушений углеводного и липидного обменов при сахарном диабете. Кроме того, токи таких частот лучше переносятся больными атеросклерозом сосудов головного мозга [22].
Два основных направления в действии ЭС – противострессовое, седативное, транквилизирующее (1-я фаза ЭС) и стимулирующее, снимающее психическое и физическое утомление, повышающее общий жизненный тонус (2-я фаза ЭС) – определяют его патогенетическое применение при заболеваниях, сопровождающихся эмоциональными расстройствами, нарушениями сна, астеническими состояниями. Эффективность ЭС при нарушениях ночного сна дает основание для его активного использования при данных нарушениях у больных в позднем восстановительном периоде ЦИ. Показано, что при ЦИ отмечаются выраженные и разнообразные расстройства сна, достигающие при объективных исследованиях 100% [6]. При этом нарушения сна являются одним из факторов риска повторного развития ЦИ. Следовательно, ЭС является не только лечебным фактором, но еще и многосторонним фактором вторичной профилактики повторного ЦИ. У 40-60% больных после ОНМК возникает постинсультная депрессия с астенией. Преодолению депресии наряду с антидепрессантами и психотерапией в значительной степени способствует ЭС.
Следовательно, применение патогенетически обоснованных ФФ, влияющих не только на неврологические нарушения больных после ЦИ, но и на эмоциональные и когнитивные нарушения, является вполне обоснованным.
ЭС, аппарат «МИТ-ЭФ2» (рис. 3). ЭС по глазнично-сосцевидной методике, сила тока – пороговая, частота импульсов – 77 Гц, продолжительность сеанса – 20 минут, лечение ежедневное. На курс лечения – 15-20 процедур, продолжительность сеанса увеличивается на 5 минут, максимально до 60 минут.
Клинический диагноз: состояние после перенесенного ИИ (3 месяца назад) с умеренным левосторонним гемипарезом и таламическим болевым синдромом. АГ 3-й степени, общий атеросклероз. ЭС может проводиться с применением аппарата для амплипульстерапии.
Амплипульс-электросон, аппарат «Амплипульс-4». Лобно-затылочное расположение электродов, режим переменный, род работы III, глубина модуляций – 100 Гц, длительность полупериодов – 1-1,5 с, экспозиция – 15-30 минут, ежедневно, курс лечения – 10-12 процедур.
Амплипульс-терапия или терапия синусоидальными модулированными токами (СМТ) с частотой модуляции 100 и 30 Гц по глазничной методике показаны для пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики. СМТ с частотой 100 Гц улучшают соотношение ренина и альдостерона, а при частоте 30 Гц наблюдается угнетение как прессорных, так и депрессорных систем регуляции АД. СМТ с частотой 30 Гц по лобно-сосцевидной методике способствует нормализации состояния гуморальных систем регуляции АД у больных с гипокинетическим вариантом гемодинамики [17].
Транскраниальное воздействие СМТ по методике ЭС после реконструктивных операций на экстра- и интракраниальных сосудах способствует значительному улучшению состояния церебральной гемодинамики, развитию коллатерального кровообращения.

УВЧ-терапия
Среди электромагнитных полей различного диапазона при транскраниальном воздействии рациональным является использование УВЧ-токов (рабочая частота – 27,12 МГц), при которых распределение энергии равномерно, чем и обусловлено значительное проникающее действие. Электрическое поле УВЧ можно назначать при последствиях ОНМК и в фазе реконвалесценции, битемпорально или по лобно-затылочной методике (аппарат «Ундатерм»). Доза слаботепловая, продолжительность воздействия – 5-15 минут. Курс лечения – 15-20 процедур: 9-10 процедур ежедневно, остальные – через день [21]. Применение электрического поля высоких частот сопровождается активацией механизмов нейропластичности, вызывая депримирование десинхронизирующих и активацию синхронизирующих систем ЦНС [6, 11].

samos13.jpg

Выявлено положительное влияние УВЧ транскраниально на клинические симптомы и кровообращение у больных с гемипарезом легкой и средней степени тяжести в раннем (начиная с 4-й недели) и позднем восстановительных периодах ИИ, развившегося вследствие атеросклероза в сочетании с АГ. У большинства больных снижалось количество головокружений, уменьшались головные боли, раздражительность и слезливость, появлялись ранее отсутствовавшие движения, увеличивалась амплитуда активных движений, снижался мышечный тонус [22].
Положительные изменения происходят и в биоэлектрической активности головного мозга (по данным электроэнцефалографии). При этом снижается содержание атерогенных липидов в сыворотке крови и уменьшается агрегационная активность тромбоцитов [21].
Установлено, что клиническая эффективность транскраниальной УВЧ-терапии на этапе ранней реабилитации больных полушарным ЦИ имеет корреляцию с улучшением мозгового кровообращения, что выражается увеличением кровенаполнения мозговых сосудов с перераспределением по бассейнам магистральных артерий головы, компенсацией кровообращения в очагах поражения и улучшением венозного оттока (по данным ультразвуковой доплерографии и реоэнцефалографии). Эффективность транскраниальной УВЧ-терапии достоверно выше при одностороннем окклюзирующем поражении каротидной системы по сравнению с двусторонним [25]. Окклюзирующая патология каротидной системы (двусторонняя окклюзия или гемодинамически значимые стенозы) и венозно-ликворная дисциркуляция (в том числе при ЦИ инфратенториальной локализации) ограничивают применение УВЧ на этапе ранней реабилитации, потому в этот период (с 4-5-й недели) применяется метод транскраниальной атермической УВЧ-терапии при ИИ и геморрагическом инсульте, характеризирующихся легким и умеренным неврологическим дефицитом, при отсутствии симптомов выраженной энцефалопатии, при малом и среднем объеме полушарного инфаркта и малом объеме геморрагии, при корковой и подкорковой локализации в отсутствие выраженного диффузного или множественного мелкоочагового поражения мозга по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Показано, что УВЧ-терапия имеет наибольшую клинико-гемодинамическую эффективность при полушарных ИИ по сравнению с ИЭТ-терапией и воздействием переменным магнитным полем. При применении УВЧ на этапе ранней реабилитации выявлена положительная корреляционная связь между восстановлением двигательного дефицита и включением анастомозов с их активацией. Клинико-неврологическая эффективность УВЧ на этапе ранней реабилитации больных полушарным ИИ проявляется редукцией симптомов пирамидной, экстрапирамидной и ассоциированной мозжечковой недостаточности в моторной сфере. Среди транскраниальных методов УВЧ-терапия сопровождается наибольшим восстановлением двигательного и когнитивного дефицита, определяющих тяжесть состояния и социально-медицинский прогноз реабилитации [11]. Влияние УВЧ-терапии на депрессивные нарушения выражалось в меньшей степени, чем влияние ЭС. Однако электромагнитное поле УВЧ в большей степени, чем ЭС, влияло на устранение симптомов тревоги. Оба фактора имели некоторое положительное влияние на когнитивные нарушения. Комбинированное воздействие ЭС и электромагнитного поля УВЧ приводило к существенному снижению депрессивных и тревожных нарушений, более выраженному, чем их раздельное применение [25]. Использование УВЧ транскраниально в олиготермической дозе на более позднем – амбулаторно-поликлиническом – этапе реабилитации больных ЦИ не сопровождалось усилением венозной гиперемии при затрудненном оттоке из полости черепа [21]. Это объясняется отличительной чувствительностью механизмов ауторегуляции в разные сроки ОНМК – повышенной сенситивностью в раннюю фазу восстановления. Поэтому УВЧ транскраниально – как метод, сопровождающийся наибольшей среди других методов степенью восстановления двигательного и когнитивного дефицита – должен применяться активнее в патогенетической терапии больных в позднем восстановительном периоде ЦИ и на этапе его остаточных явлений (после двух лет) [22, 25, 26].

ДМВ-терапия
Значительное место в МР постинсультных больных занимает ДМВ-терапия, которая назначается через 2-3 месяца после ОНМК в нескольких вариантах [22]. Используются серийные аппараты «Ранет», «Ромашка», «Волна».
Вариант 1. Излучатель диаметром 4 см аппарата «Ранет ДМВ-20» располагают контактно над областью очага ишемии, мощность излучения – 5-8 Вт. Время воздействия – 5-10 минут, ежедневно или через день. Курс лечения – до 10-15 процедур [28].
Вариант 2. Воздействуют на область проекции пораженного бассейна (аппарат «Волна-2») прямоугольным излучателем размером 10-20 см дистантно, выходная мощность – 20-30 Вт. Зазор – 3-4 см. Продолжительность процедуры – 7-15 минут. Курс лечения – 10-15 процедур ежедневно или через день. Однако транскраниальное применение ДМВ ограничено из-за сложности точного дозирования энергии, а также образования «горячих точек» [26].
Вариант 3. ДМВ-терапию назначают на воротниковую зону (аппарат «Волна-2»). Излучатель прямоугольный. Зазор – 3-4 см. Мощность – 20-30 Вт. Продолжительность воздействия – 10-15 минут. Курс лечения – 8-15 процедур ежедневно или через день [22].
Воздействие на воротниковую зону ДМВ как более щадящий вариант предпочтительней при сочетанном окклюзирующем процессе в двух или более магистральных артериях головы, при сниженном кровенаполнении в бассейне сонных артерий и вертебробазилярной системе, а также при затруднении венозного оттока и АГ [11].
Воздействие ДМВ может проводиться и на другие зоны: синокаротидную область, проекцию почек, икроножные мышцы и др.
Исследователями было показано, что под действием электромагнитных полей ДМВ происходит активизация ранее угнетенных (ишемизированных) участков коры головного мозга, усиливаются нейрональная активность с повышением метаболических процессов и положительная условно-рефлекторная деятельность. Электрофизиологические, гемостатические характеристики показали увеличение пульсового кровенаполнения во всех бассейнах, особенно в пораженном полушарии. С улучшением венозного оттока отмечается развитие коллатералей, уменьшение агрегационной активности крови [18].

Высокоинтенсивная импульсная магнитная стимуляция
Перспективно применение в диагностических и лечебных целях импульсного магнитного поля значительной интенсивности (до 2,0 Тл) при последствиях ОНМК. Особенность применения такого магнитного поля – возможность транскраниального воздействия на двигательные и чувствительные центры коры головного мозга, что позволяет определить сохранность соответствующих центров коры и проводить их стимуляцию [7, 10].
Со времени внедрения высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции (ВИМС) в клиническую практику [29, 30] она стала серьезным конкурентом электростимуляционной терапии. Беспрепятственная возможность проникновения магнитного поля к различным структурам мозга создает реальные предпосылки для их стимуляции, что стало основой для применения ВИМС при многих неврологических заболеваниях, в том числе при инсульте.
У больных с тяжелыми геморрагическими и ишемическими инсультами в первые дни заболевания при транскраниальной магнитостимуляции (ТМС) на стороне поражения не регистрируется вызванный моторный ответ (ВМО). В случае регистрации ВМО отмечаются некоторое увеличение времени (задержка ответа центрального времени моторного проведения) по сравнению с интактным полушарием (до 10-12 мс при отведении ВМО с мышц кисти) и уменьшение амплитуды ВМО не менее чем на 60%. Полагают, что, если при ТМС имеется увеличение латентного периода ВМО (более 20% по сравнению со здоровой стороной), зарегистрированного с паретичных мышц, это может указывать в большей степени на субкортикальное поражение, чем на заинтересованность коры головного мозга. В связи с этим некоторые исследователи высказывают предположение о преимуществе ТМС по сравнению с компьютерной и магнитно-резонансной томографией в дифференцировании кортикальных и субкортикальных форм мозгового инфаркта на ранних стадиях заболевания. Размеры инфаркта при его субкортикальной локализации могут влиять на латентность ВМО (в сторону увеличения). Вторично развивающийся при инсульте отек мозга также вызывает удлинение латентности ВМО. Таким образом, ТМС может быть использована для мониторинга состояния мозга как при инсультах, так и при других его сосудистых поражениях. Обнаруженные корреляции между выраженностью клинических симптомов и степенью снижения амплитуды ВМО при ТМС в процессе динамического наблюдения у больных с сосудистыми поражениями головного мозга позволяют использовать регистрацию ВМО также в качестве критерия восстановления двигательных функций, утраченных при инсульте. В многочисленных наблюдениях у больных с цереброваскулярной патологией при ТМС отсутствуют признаки отрицательного воздействия на вегетативные функции, речь, зрительную и вербальную память, пространственное внимание, праксис, гнозис и силу мышц. ВИМС является эффективным методом реабилитации двигательных нарушений у больных в остром периоде ИИ. Транскраниальная ВИМС способствует нормализации раннего повышения мышечного тонуса и уменьшению проявлений астенодепрессивного синдрома. Эту терапию назначают после окончания острейшего периода ИИ, начиная с 10-х суток. Проводится стимуляция двигательной зоны руки и двигательной зоны ноги коры пораженного полушария. При проведении транскраниальной ВИМС интенсивность магнитного поля подбирают индивидуально в пределах от 1 до 2 Тл до появления ощущения сокращения мышц или видимых сокращений. Длительность импульса составляет 0,1 с, частота импульсов – 0,1-0,15 Гц, длительность процедуры – 1-2 минут для каждого поля. Одновременно пациент выполняет определенные движения: для руки – разведение пальцев в стороны, для ноги – тыльное разгибание стопы. Курс состоит из 10 ежедневных процедур [19].
Предложен способ периферической ВИМС мышц парализованных конечностей, который позволяет в остром периоде ИИ обеспечить приближенную к норме мышечно-сухожильную афферентацию, способствует образованию новых синаптических связей в ЦНС и вовлечению в восстановительный процесс альтернативных двигательных волокон, что подтверждается нейрофизиологическим формированием двух одновременных корковых ответов с обоих полушарий головного мозга. Проводят последовательно стимуляцию верхней конечности в области плечевого сустава, локтевой ямки и области наружной поверхности лучезапястного сустава. Стимуляцию нижней конечности проводят последовательно в области подколенной ямки, мыщелка малой берцовой кости и передней поверхности голеностопного сустава. При проведении периферической ВИМС интенсивность магнитного поля подбирают индивидуально в тех же пределах, от 1 до 2 Тл, частота импульсов – 0,1-0,3 Гц, длительность процедуры – 1-2 минуты для каждого поля. Курс состоит из 10 ежедневных процедур [19]. Также возможно проведение магнитной стимуляции паретичных мышц аппаратом «АМИТ-01» самостоятельно или по окончании курса электростимуляции. Индукторы устанавливают на нервные стволы конечностей, амплитуду магнитной индукции увеличивают до появления сокращений мышечной группы, которая иннервируется стимулируемым нервом. Продолжительность стимуляции каждой группы мышц – 2-3 минуты, общее время магнитостимуляции – 15-20 минут ежедневно. Курс лечения – 10-15 процедур [23].
ВИМС оказывает положительное влияние на показатели ультразвуковой доплерографии, при этом более выраженная положительная динамика отмечается при транскраниальной ВИМС. Нормализация сосудистого тонуса (снижения степени выраженности сосудистого спазма) и улучшение кровообращения головного мозга являются возможным механизмом действия магнитной стимуляции. Различные механизмы восстановления ЦНС при применении транскраниальной и периферической ВИМС делают целесообразным их совместное применение. Транскраниальную ВИМС рекомендуется проводить одним курсом, периферическую – повторяющимися курсами до достижения удовлетворительного результата. В последние годы магнитную стимуляцию применяют и при лечении депрессии, поскольку она при значительно меньшей частоте побочных реакций по эффективности не уступает электросудорожной терапии. Предполагается, что транскраниальная магнитная стимуляция станет наиболее безопасным методом лечения депрессии, резистентной к антидепрессантам [7]. Катушка для магнитостимуляции необходимых размеров располагается над стимулируемыми участками мозга, выбираются необходимые параметры магнитного поля, проводится ТМС. При клинико-диагностическом исследовании проводится регистрация ВМО по принципам стимуляционной электромиографии.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о значительных возможностях транскраниальных методов ФТ в МР постинсультных больных. Подобные методики используются в МР пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Они во многих случаях являются ведущими в реабилитационном процессе и, без сомнения, будут внедряться в клиническую практику.

Литература
1. Александрова В.А., Лебедев В.П., Рычкова С.В. Стимуляция эндорфиновых структур мозга – новый немедикаментозный способ лечения // Журн. невропат. и психиатр. – 1996. – № 2. – С. 101-104.
2. Безюк Н.Н. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний в Украине: нереализованные возможности // Здоров'я України. – 2008. – № 12. – С 16-17.
3. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А. Принципы диагностики и лечения больных с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения // Здоров'я України. – 2007. – № 1. – С 43-44.
4. Віничук С.М., Прокопів М.М. Гострий ішемічний інсульт. – К.: Наукова думка, 2006. – С. 286.
5. Горбась І.М. Фактори ризику мозкового інсульту: поширеність, динаміка, контроль // Здоров'я України. – 2009. – № 22 (227). – С. 14-15.
6. Горбунов Ф.Е., Кочетков А.В. Санаторный этап ранней реабилитации больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения // Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. – 2003. – № 1. – С. 25-30.
7. Евтушенко С.К., Казарян Н.Э. Применение метода транскраниальной магнитной стимуляции в клинической неврологии // Международный неврологический журнал. – 2007. – № 5. – С. 119-126.
8. Зозуля І.С., Мошенська О.П. Гострий період ішемічного інсульту: сучасний погляд на проблему // Укр. мед. часопис. – 2009. – № 4 (72). – Т. VII/VIII. – C. 67-73.
9. Зубкова С.М., Варакина Н.И., Михайлик Л.В. и др. Восстановительные процессы в коре головного мозга, миокарде и тимусе крыс с экспериментальным атеросклерозом при воздействии низкочастотными электромагнитными полями на голову // Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. – 2000. – № 4. – С. 3-7.
10. Комбинированное применение транскраниальной магнит- ной стимуляции (ТМС) и функциональной магнитно-резонансной томографии для изучения влияния интенсивности ТМС на моторную кору [Bohning D.E., Shastri A., McConnell K.A. et al. A combined TMS/FMRI study of intensity dependent TMS over motor cortex // Biol psychiatry. – 1999. – Vol. 45, № 4. – P. 385-394].
11. Кочетков А.В. Лечебные физические факторы на этапе ранней реабилитации больных церебральным инсультом: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1998. – 32 с.
12. Лапшин В.П., Головкина О.Л., Серая Э.В. и др. Интракраниальная электростимуляция при парциальной недостаточности кровообращения человека // Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. – 1997. – № 2. – С. 15-16.
13. Лебедев В.П. Транскраниальная электростимуляция: В кн. «Физиотерапия – национальное руководство» / Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – С. 106-108.
14. Михно Л.Е., Бабов К.Д., Фисенко Л.И. Применение транскраниальной электроанальгезии у больных в остром и предостром периодах инфаркта миокарда // Мед. реабил., курорт. и физиотер. – 1998. – № 1 (13). – С. 8-10.
15. Медична реабілітація: сучасні стандарти, тести, шкали та критерії ефективності. Низькоінтенсивна резонансна фізіотерапія і ії застосування в реабілітаційній медицині / За ред. І.З. Самосюка, В.П. Лисенюка, Л.І. Фісенко, І.С. Зозулі. – К.: Київський університет, 2007. – 264 с.
16. Мищенко Т.С. Достижения в области сосудистых заболеваний головного мозга за последние 2 года // Здоров'я України. – 2010. – № 5 (234). – С. 12-13.
17. Орехова Э.М. Нейротропная импульсная электротерапия: В кн. «Физиотерапия – национальное руководство» / Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – С. 108-111.
18. Основы ранней реабилитации / Под ред. В.И. Скворцовой. – М.: Литтера. – 2006. – 104 с.
19. Панченко А.М. Высокоинтенсивная импульсная магнитная стимуляция в комплексном лечении больных ишемическим инсультом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Саратов, 2002. – 33 с.
20. Путилина М.В. Комплексное лечение больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде: Дис. д-ра мед. наук. – Воронеж, 2001. – 33с.
21. Рязанцева А.К. Применение электрического поля УВЧ трансцеребрально в лечении больных атеросклеротической энцефалопатией и ишемическим инсультом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1986. – 17с.
22. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. – М.: Медицина, 1991. – 420 с.
23. Тышкевич Т.Г. Импульсная магнитотерапия: В кн. «Физиотерапия – национальное руководство» / Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – С. 148-151.
24. Фломин Ю.В. Достижения инсультологии в 2007 году: успехи и разочарования // Нейрон-ревю. – 2008. – № 1. – С. 2-32.
25. Хостикоева З.С. Физические факторы в реабилитации больных после инсульта // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2006. – № 4. – С. 43-54.
26. Частная физиотерапия / Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: Медицина, 2005. – 744 с.
27. Чумак В.Т. Доступність лікарських засобів в Україні // Здоров'я України. – 2008. – № 12 (234). – С. 20-21.
28. Шмакова И.П., Гажий И.Н., Думкова О.Р., Павлова Е.С. Новые аспекты использования импульсного низкочастотного электромагнитного поля в реабилитации больных с цереброкраниальными синдромами // Вестник физиотер. и курорт. – 1998. – № 1. – С. 32-34.
29. Barker A.T., Jalinous R., Freeston H. Non-invasive stimulation of the human motor cortex // Lancet. – 1985. – Vol. 1. – P. 1106-1107.
30. Becker R.O., A theory of the Interaction Between DC and ELF Elektromagnetic Fields and Living Organisms // J Bioelectricity. – 1985. – Vol. 4. – P. 133-140.
31. Eng H.Lo. Механизмы нейроэндотелиальной передачи сигналов и нейропротекции при инсульте / 17th European Stroke Conference. Nice, France, May 13-16, 2008.
32. Graeme J. Антитромботическая терапия в качестве вторичной профилактики инсульта и других сосудистых событий: обзор клинических исследований и руководств // Здоров'я України. – 2008. – № 7. – С 13-15.

1 В некоторых руководствах, отдельных статьях и методических пособиях вместо термина «транскраниальные» методики используется термин «трансцеребральная» терапия, что, на наш взгляд, не соответствует сущности данного вида ФТ. Далеко не всегда тот или другой используемый физический фактор «проникает трансцеребрально», т.е. через весь мозг.
Поделиться с друзьями: