Минимально инвазивная методика локального фибринолиза и пункционной аспирации в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний

В.В. Крылов 1, 2, С.А. Буров 1, В.Г. Дашьян 1, 2, И.Е. Галанкина 2
Нетравматические внутричерепные кровоизлияния различной этиологии занимают ведущее место в структуре неотложной нейрохирургии. В частности, геморрагический инсульт занимает второе место среди различных форм острых нарушений мозгового кровообращения. На его долю, по данным регистра инсульта за 2001-2003 гг., приходится 14% от всех форм острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), причем частота внутримозговых кровоизлияний при гипертоническом кризе постоянно растет [1-3]. Такие осложнения нетравматических субарахноидальных кровоизлияний, как гемотампонада желудочков и базальных цистерн, встречаются у 30% больных [4, 7].
Проблема лечения перечисленных форм внутричерепных кровоизлияний до сих пор остается актуальной, так как, несмотря на успехи современной нейрохирургии, данная патология сопровождается высокими показателями смертности и инвалидизации преимущественно среди лиц трудоспособного возраста.
Появление и развитие в нейрохирургии современных методов нейровизуализации, а также новых хирургических технологий (микрохирургия, нейроэндоскопия, безрамная нейронавигация) способствовали пересмотру идеологии хирургических вмешательств при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях различной этиологии. Основной тенденцией в их хирургии в последние годы стало уменьшение травматичности и инвазивности оперативного вмешательства при сохранении его радикальности.
Одним из перспективных направлений малоинвазивной хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний различной этиологии является метод их локального фибринолиза [3, 5, 9, 10].
В неврологии и нейрохирургии фибринолитические средства впервые стали применяться с конца 60-х – начала 70-х гг. для лечения ишемических поражений головного мозга.
Локальный фибринолиз для растворения и эвакуации нетравматических внутримозговых гематом (ВМГ) с введением препаратов непосредственно в участок кровоизлияния впервые в мире стал использоваться с 1984 г. японскими нейрохирургами. Так, К. Matsumoto et al. (1984) для удаления ВМГ при геморрагическом инсульте у 51 больного, помимо стереотаксической аспирации жидкой крови для растворения и удаления оставшихся свертков, использовали урокиназу в дозировке 6000 IU на 5 мл физиологического раствора с интервалом введения 6-12 часов [8].
Помимо системного и локального фибринолиза при ишемическом и геморрагическом инсультах, начиная с 90-х гг. и до настоящего времени, стало развиваться принципиально новое направление использования фибринолитиков – интратекальный фибринолиз при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) нетравматического генеза [11].
Данная работа посвящена анализу результатов хирургического лечения гипертензивных ВМГ и массивных ВЖК методом пункционной аспирации и локального фибринолиза.

Материалы и методы исследования
Изучена возможность использования метода пункционной аспирации и локального фибринолиза для удаления гипертензивных ВМГ и санации массивных ВЖК у 94 пациентов. Больные были разделены на две группы.
Первую группу составили 73 пациента с первичными нетравматическими (гипертензивными) ВМГ в возрасте 35-69 лет. Средний возраст – 53 ± 2 года. Мужчин было 57, женщин – 16. Гипертоническая болезнь в анамнезе выявлена у 67 пациентов.
Наибольшую долю в структуре инсульта составили гематомы путаменальной локализации (73%) (табл. 1).
Объем удаляемой гематомы с использованием метода локального фибринолиза колебался от 15 до 61 см3, средний объем внутримозгового кровоизлияния перед операцией составил 32,4 ± 2 см3. Сопутствующее ВМГ кровоизлияние в желудочковую систему обнаружено у 17 пациентов. Поперечная дислокация головного мозга верифицирована по данным компьютерной томографии (КТ) у 63 пациентов. Величина поперечной дислокации колебалась от 2 до 16 мм и в среднем составила 5,7 ± 0,6 мм. Признаки аксиальной дислокации в виде деформации обходной цистерны были у 4 больных. У 2 пациентов с гипертензивными кровоизлияниями в мозжечок наблюдалось сдавление IV желудочка.
Все пациенты, вошедшие в исследование, находились на момент операции со степенью угнетения уровня бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ) не ниже 9 баллов. Двигательные нарушения в виде глубокого гемипареза (от 0 до 2 баллов) диагностированы у 71 пациента.
Оперативное вмешательство выполнялось в среднем на 2-е сутки после эпизода кровоизлияния. Троим больным операцию проводили под местной анестезией. Средняя продолжительность вмешательства составила 22 ± 5 мин.
Во вторую группу вошел 21 больной с первичным нетравматическим ВЖК различной этиологии (табл. 2).
Мужчин было 12, женщин – 9. Возраст больных колебался от 20 до 66 лет, средний возраст составил 43 ± 3 года. Объем ВЖК колебался от 9 до 51 см3 и в среднем составлял 31,5 ± 2 см3. По шкале Graeb (1998) (табл. 3) степень заполнения желудочковой системы кровью на момент операции была 10 баллов у 19 больных, 7 баллов у 1 пациента и 2 балла у 1 больного. У всех пациентов, вошедших в исследуемую группу, определялась окклюзионная гидроцефалия со средними значениями ВКИ2 –25,1 ± 3%.

miniinva1.png

В отличие от предыдущей группы больных, показанием для проведения интравентрикулярного фибринолиза являлось глубокое расстройство уровня бодрствования (средний балл по ШКГ на момент операции составил 8,26 ± 0,6 балла) с превалированием в клинической картине симптомов поражения ствола головного мозга (глазодвигательные и позно-тонические нарушения). Таким образом, операцию интравентрикулярного фибринолиза пациентам второй группы проводили в рамках этапа реанимационного пособия, для быстрой санации желудочковой системы и разрешения окклюзионной гидроцефалии.
Методы обследования включали клинико-неврологический осмотр с динамической оценкой уровня бодрствования но ШКГ; КТ головного мозга с определением динамики объема гематомы, поперечной дислокации и перифокального отека; мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) (3 больных) и однофотонную эмиссионную КТ (ОФЭКТ) (15 пациентов) для оценки изменений ВЧД и перфузии в процессе фибринолиза. С целью установления эффективности метода пункционной аспирации и локального фибринолиза 12 больным (3 биопсии, 9 аутопсий) проведено морфологическое исследование головного мозга, оболочек и структуры гематом после воздействия фибринолитиков.
Методика операции заключалась в дренировании ВМГ или желудочков мозга рентгеноконтрастными катетерами диаметром 1,4 мм с последующим лизисом свертков и аспирацией жидкой крови по дренажу. Для оптимизации расположения катетера соответственно максимальной диагонали кровоизлияния использовали систему безрамной нейронавигации Stryker. Для фибринолиза использовали препараты третьего поколения фибринолитиков: рекомбинантную проурокиназу и актилизе.

Полученные результаты и их обсуждение
В группе больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями из 73 пациентов у 61 (84%) методом пункционной аспирации и локального фибринолиза удалось эвакуировать практически весь объем кровоизлияния (95%) в течение 48 часов проведения фибринолиза (рис. 1). Следует отметить, что в течение первых 24 часов отмечалось статистически значимое уменьшение общего объема патологического очага (кровь + перифокальный отек) (Z = 3,95; р < 0,0001) и величины дислокации головного мозга (Z = 3,32; р < 0,001) до значений, не создающих угрозы декомпенсации внутричерепной гипертензии (рис. 2, 3).

miniinva2.png

miniinva3.png

Скорость фибринолиза кровяных свертков не зависела от локализации ВМГ (путаменальная, субкортикальная, таламическая, внутримозжечковая), поэтому принципиально изучаемая методика может быть использована при любом варианте геморрагического инсульта. Необходимо лишь указать, что пациентам с субкортикальными и внутримозжечковыми гематомами перед проведением пункционной аспирации и локального фибринолиза необходимо выполнять ангиографическое исследование для исключения вторичного характера кровоизлияния.
Использование метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в группе пациентов с гипертензивными кровоизлияниями сопровождалось достоверным уменьшением выраженности неврологических расстройств уже в ранние сроки после операции. Используя парный критерий Вилкоксона, нами было продемонстрировано достоверно значимое уменьшение двигательного дефицита в руке и ноге у оперированных больных (N = 32; Z = 2,74; р < 0,006 – для пареза в руке; N = 32; Z = 2,99; р < 0,00З – для пареза в ноге). Полученные данные свидетельствуют о возможности ранней реабилитации пациентов и сокращении общих сроков лечения больных с геморрагическим инсультом.
Безопасность применения метода локального фибринолиза в отношении декомпенсации дислокационного и гипертензионного синдромов нами подтверждена данными мониторинга ВЧД, свидетельствующими о снижении ВЧД до нормальных величин уже после первого сеанса аспирации жидкой части кровоизлияния, а также данными ОФЭКТ, подтверждающими снижение дефицита перфузии в перифокальной мозговой ткани (р < 0,003) в течение первых 72 часов локального фибринолиза (рис. 4).

miniinva4.png

Наряду с эффективностью удаления практически всего объема гипертензивной гематомы, сопровождающегося достоверным регрессом очаговой неврологической симптоматики, использование метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в группе пациентов с гипертензивными ВМГ позволило сократить количество рецидивов кровоизлияний до 22% (количество рецидивов кровоизлияний при традиционных операциях – около 30%).
Из 73 больных умерло 17 (23%). Причинами смерти явились: отек, ишемия и дислокация головного мозга после рецидивных кровоизлияний – у 6 больных; дыхательная недостаточность на фоне двухсторонней пневмонии – у 1 больного; полиорганная недостаточность – у 1 пациента; ишемический инфаркт ствола головного мозга – у 1 больного; тромбоэмболия легочной артерии – у 3 пациентов; менингоэнцефалит – у 2 больных. Троим больным патологоанатомическое исследование не производили.
Таким образом, послеоперационная летальность при использовании метода пункционной аспирации и локального фибринолиза для удаления гипертензивных гематом (23%) оказалась более низкой в сравнении с данными, полученными при использовании традиционных открытых операций (более 30%) (В.В. Лебедев, 2000; В.В. Крылов, 2005).
В группе больных с массивными ВЖК, независимо от их этиологии и выраженности, у всех пациентов удалось удалить до 97% от исходного объема кровоизлияния в течение 48 часов фибринолиза (рис. 5, 6).

miniinva5.png

Быстрая санация большего объема ВЖК сопровождалась нормализацией размеров желудочковой системы в течение 48 часов интравентрикулярного фибринолиза. Средний размер ВКИ1 к концу вторых суток фибринолиза составил 23 ± 3,09 (Z = 1,96; p < 0,05), а ВКИ2, как наиболее значимого критерия динамики гидроцефалии, – 13 ± 1,81 (Z = 2,20; р < 0,028).
Нормализация размеров желудочков мозга и восстановление ликвороциркуляции сопровождались регрессом клинических симптомов окклюзионной водянки.
В результате проведенного исследования было также установлено, что при использовании интравентрикулярного фибринолиза при сопутствующем ВЖК паренхиматозном кровоизлиянии происходит значимое уменьшение объема прилежащей ВМГ. Динамика эвакуации прорвавшейся в желудочки гематомы является достоверной согласно критериям Вилкоксона (Z = 2,67; р < 0,008) и Фишера (р < 0,008).
Таким образом, применение интравентрикулярного фибринолиза позволяет не только санировать желудочки и разрешать окклюзионную гидроцефалию, но и эффективно эвакуировать прилежащие к желудочкам гематомы без их дополнительного дренирования и сопутствующей интраоперационной травмы мозга.
Сопутствующее ВЖК базальное и конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние наблюдали у 13 пациентов. При проведении интравентрикулярного фибринолиза в течение первых 24 часов санацию базальных цистерн наблюдали у 7 из 13 больных, а по прохождении 48 часов только у 1 пациента в базальных и конвекситальных цистернах определялась кровь. Динамика лизиса свертков в базальных цистернах была достоверной согласно критерию c2 (c2 = 13,1; df = 2, р < 0,001). Проникновение активатора плазминогена в базальные арахноидальные цистерны может провоцировать повторные кровотечения из аневризм, не выключенных из кровотока. По нашим данным, повторное кровотечение из аневризмы во время фибринолиза произошло у 6 из 11 больных (54,5%), что значительно выше частоты повторных кровоизлияний при естественном течении заболевания – 32,4%. Полученные данные диктуют необходимость отказа от использования интратекального фибринолиза при ВЖК вследствие разрыва аневризм головного мозга до выключения их из кровотока.
Принимая во внимание возможность негативного воздействия фибринолитика в отношении индукции и усугубления выраженности ангиоспазма, мы проводили сравнение скоростей кровотока по артериям Виллизиевого круга до и после интратекального фибринолиза у больных с ВЖК. Достоверных данных в отношении возможности усугубления ангиоспазма у больных с ВЖК при использовании метода интратекального фибринолиза нами получено не было (c2 = 5,0; df = 4; p < 0,3).
Уменьшение объема ВЖК с нормализацией размеров желудочков у выживших пациентов сопровождалось достоверным регрессом расстройств сознания и гипертензионного синдрома.
Несмотря на быструю санацию желудочков при применении интратекального фибринолиза, летальность в данной группе больных оставалась высокой и составила 66,5%. Такую высокую летальность мы объясняем исходно тяжелым состоянием пациентов перед операцией. Однако данный показатель летальности значительно ниже летальности при применении консервативной тактики или операции изолированного наружного дренирования при массивных ВЖК (свыше 90%).
В результате проведенного морфологического исследования свертков гематомы, оболочек мозга и перифокальной мозговой ткани на фоне воздействия фибринолитических препаратов нами определены характерные особенности морфогенеза кровоизлияния и прилежащих тканей, которые условно можно разделить на несколько этапов.
1. Введение препарата для фибринолиза в полость гематомы уже в первые сутки приводит к быстрому гемолизу эритроцитов и превращению их в бесструктурную массу. Под непосредственным воздействием фибринолитика происходит также ранняя дезорганизация нитей фибрина, которые из компактно расположенных тяжей трансформируются в рыхлые, разрозненные островки и фрагменты нитей. Такая трансформация кровоизлияния приводит к уменьшению оказываемого объемного воздействия в первые 24 часа после операции.
2. Вслед за гемолизом эритроцитов наступает ранняя и значительно более интенсивная по сравнению с естественным лизисом гематомы макрофагальная реакция, способствующая активной резорбции продуктов распада свертка и уменьшению зоны перифокального повреждения вещества мозга.
3. Раннее устранение объемного и токсического воздействия гематомы на окружающую ткань способствует развитию процессов полноценной репарации в ней в виде полного регресса периваскулярных кровоизлияний и пропитывания мозгового вещества эритроцитами (рис. 7). В перифокальной мозговой ткани определяются также полноценные капилляры без признаков фибриноидного некроза.

miniinva6.png

Таким образом, наблюдающаяся реакция репарации на фоне фибринолиза приводит к сокращению зоны повреждения, что подтверждается и клиническими данными о полном регрессе очаговой неврологической симптоматики, соответствовавшей очагу повреждения.

Заключение
Пункционная аспирация и локальный фибринолиз нетравматических внутричерепных кровоизлияний являются перспективной методикой их хирургического лечения наряду с существующими традиционными способами.
Локальный фибринолиз может рассматриваться как метод выбора в хирургии гипертензивных ВМГ путаменального типа вследствие своей малой инвазивности и травматичности, позволяющей улучшить функциональные исходы заболевания.
Использование интратекального фибринолиза при массивных ВЖК способствует быстрой экспресс-санации ликвора с разрешением окклюзионной гидроцефалии, приводя к снижению летальности у тяжелой категории пациентов с гемотампонадой желудочков.
Полученные данные о низком числе рецидивных кровоизлияний на фоне локального фибринолиза, а также положительное влияние последнего в отношении репарации перифокальной мозговой ткани, позволяют говорить о безопасности применения рассматриваемого метода.

Список литературы находится в редакции.
Статья печатается в сокращении. Впервые опубликована в сборнике «Неотложные состояния в неврологии», Москва, 2009, с. 179-183.


1 Московский государственный медико?стоматологический университет.
2 НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, г. Москва.
Поделиться с друзьями: