Разделы: Рекомендации |

Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных (клинические рекомендации 2010 г.) * (Окончание)

Окончание. Начало читать здесь

Показания к госпитализции
В период беременности пациентка с АГ должна быть немедленно госпитализирована при выявлении следующих обстоятельств или признаков:
1. Тяжелая АГ (АД - 160/110 мм рт. ст.).
2. Впервые выявленная в период беременности АГ.
3. Клинические признаки ПЭ.
4. Угроза развития ПЭ, продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота.
5. Протеинурия.
6. Клинические признаки развития HELLP-cиндрома: повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии.
7. АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска, такими как:
• предшествующая соматическая патология у матери (например, СД);
• угроза преждевременных родов (ранее 34-х недель);
• плохое амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.).
8. Патология плода:
• подозрение/признаки гипоксии плода;
• признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой доплерографии;
• синдром задержки роста плода.
Также целесообразно госпитализировать беременную при чрезмерной прибавке в весе в III триместре (1 кг в неделю) [146].

Сроки и условия родоразрешения
Общепризнано, что самое эффективное лечение ПЭ – это родоразрешение пациентки. При умеренно выраженной ПЭ без признаков задержки роста плода и нарушений показателей кровотока по данным ультразвуковой доплерографии можно пытаться пролонгировать беременность до 37 недель. При тяжелой ПЭ немедленное родоразрешение проводится независимо от срока гестации. Роды осуществляются как только стабилизируется состояние матери. В родильном отделении должна быть обеспечена возможность круглосуточной оперативной помощи (кесарево сечение).
Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации: эклампсия (после приступа); манифестация неврологических симптомов (развивающаяся эклампсия); критические осложнения ПЭ; реверсионный (обратный) или неопределяющийся (отсутствующий) конечный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным доплерографии.

Наблюдение в период после родов
После родов пациентка с АГ нуждается в особенно тщательном наблюдении в течение не менее 48 часов. На послеродовый период приходится до 28% всех случаев эклампсии [144], 7-30% – HELLP-синдрома [145]. Оптимально, чтобы уровень АД был ниже 150/95 мм рт. ст. Прерывание грудного вскармливания в большинстве случаев не обязательно.
В послеродовом периоде пациентка нуждается в дополнительном обследовании с целью выявления причин развития АГ, оценки состояния органов-мишеней. По истечении 12 недель после родов диагноз ГАГ при сохраняющейся АГ должен быть изменен на «гипертоническая болезнь» или один из возможных вариантов диагноза вторичной (симптоматической) АГ. В случаях самопроизвольной нормализации уровня АД в срок до 12 недель после родов ретроспективно устанавливается диагноз транзиторной (преходящей) АГ. Целесообразность длительного периода динамического наблюдения за женщинами после родов, по окончании которого необходимо пересмотреть диагноз у пациентки с АГ, имевшей место в период беременности, не вызывает сомнений. Существуют данные о том, что восстановительный период после родов у большинства женщин, перенесших ГАГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ, протекает достаточно длительно. Через месяц после родов только 43% из числа этих пациенток имеют нормальный уровень АД, и даже через 6 месяцев у половины женщин уровень АД остается повышенным [36]. Через 3 месяца (12 недель) наблюдения после родов у 25% женщин, перенесших ПЭ, еще выявляют АГ, через 2 года у 40% пациенток из их числа отмечается нормализация уровня АД [37].

Антигипертензивная терапия в период лактации
В послеродовом периоде состояние матери с АГ может ухудшиться. В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения ДАД > 100 мм рт. ст.
В периоде после родов следует выделить три различные клинические ситуации, в соответствии с которыми выбирается тактика лечения АГ.
1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт. ст. Лактация при этом возможна.
2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95-179/109 мм рт. ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.
3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациенток группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД - 180/110, СД, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.
При кормлении грудью в большинстве случаев возможно применение тех ЛС, которые использовались и во время беременности. Одновременно контролируется уровень АД, при стойкой его нормализации антигипертензивная терапия прекращается.
Препараты антигипертензивного действия, применяемые в период лактации, представлены в таблице 15.

diailechartg13.png

Факт кормления грудью имеет ведущее значение при выборе препарата, однако в большинстве случаев возможно применение тех ЛС, которые использовались и до родов. Одновременно контролируется уровень АД, при стойкой нормализации показателей антигипертензивная терапия прекращается.
В некоторых случаях, в течение первых дней после родов, возникает необходимость кратковременного назначения фуросемида женщинам с ПЭ вследствие опасности развития отека легких [140].
В послеродовом периоде у женщин с сохраняющейся АГ необходимо воздержаться от применения нестероидных противовоспалительных препаратов вследствие их способности повышать уровень АД.
Адекватно спланированных исследований по изучению влияния на новорожденного антигипертензивных препаратов, применяемых кормящей матерью, не проводилось. Однако достаточно точно установлены фармакокинетические принципы, в соответствии с которыми происходит распределение ЛС в материнском молоке и воздействие их на ребенка. При попадании ЛС с молоком в организм новорожденного выраженность его действия будет зависеть от объема полученного им молока, продолжительности интервала между приемом препарата матерью и кормлением, от биодоступности препарата, а также от способности организма ребенка к его выведению [141].
Выраженность воздействия метилдопы на организм ребенка незначительная. В целом, прием препарата в период лактации считается безопасным.
Выявлено, что атенолол и метопролол легко переходят в грудное молоко и концентрируются в нем. Лабеталол и пропранолол, напротив, содержатся в молоке в небольших количествах [142].
При приеме диуретиков возможно уменьшение количества секретирующегося молока. АК поступают в молоко, но, по-видимому, не оказывают значительного негативно воздействия на новорожденных детей.
Обнаруженная в грудном молоке концентрация каптоприла и эналаприла очень низкая. В связи с этим эксперты Американской академии педиатрии считают приемлемым применение данных препаратов в период лактации [143]. Однако в настоящее время клинических данных по применению каптоприла и эналаприла в период лактации еще недостаточно, поэтому следует избегать необоснованного назначения иАПФ кормящим.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II не рекомендованы для применения у кормящих.

Отдаленный прогноз
Абсолютное большинство авторов сходится во мнении, что АГ в период беременности является фактором риска ССЗ для самой женщины и для ее ребенка. В ходе исследования, изучавшего осложнения беременности и риск смерти от ИБС в дальнейшей жизни у 129 290 рожавших женщин, установлено, что число госпитализаций по поводу ИБС и риск смерти от этого заболевания связаны с неблагополучием в период первой беременности. Рождение ребенка с низким весом повышало у матерей риск развития ИБС в 1,9 раза. Преждевременные роды были ассоциированы с увеличением риска ССЗ в 1,8 раза. Значимо повышало риск наличие в анамнезе ПЭ. В случаях, когда в период гестации у пациенток развивалась ПЭ, происходили преждевременные роды и рождался ребенок с низким весом, риск смерти от ИБС возрастал в 7 раз [27]. Результаты Норвежского популяционного когортного исследования (626 272 женщин, родивших живых детей от первой беременности в период с 1967 по 1992 г.) показали, что в группе пациенток с ПЭ в анамнезе наблюдался в 1,2 раза более высокий отдаленный риск смерти, чем у женщин с нормально протекавшей беременностью. При сочетании ПЭ и преждевременных родов общая летальность возрастала в 2,71 раза, а летальность от ССЗ – в 8,12 раза в сравнении с группой женщин с нормотензией и срочными родами [31].
Недавно проведенный метаанализ продемонстрировал значимое повышение риска развития АГ и сердечно-сосудистых осложнений у пациенток, перенесших тяжелую ПЭ. Относительный риск развития АГ в этой группе составил 3,7 через 14 лет наблюдения, ИБС – 2,16 через 11,7 года, инсульта – 1,81 спустя 10,4 года, смерти – 1,49 через 14,5 года [7].
Связь АГ беременных с высоким риском ССЗ в дальнейшем можно объяснить общностью важных аспектов патофизиологии ПЭ и ССЗ. Исследователями приводятся доказательства, что у женщин с ПЭ в анамнезе раньше, чем у их сверстниц, выявляются такие факторы риска ССЗ, как дисфункция эндотелия, инсулинорезистентность, дислипидемия [147-149].
В настоящее время нет единого мнения относительно прогностического значения различных форм АГ беременных. Результаты проспективного исследования, опубликованные в 1998 г., свидетельствуют, что АГ в последующей жизни чаще развивалась у женщин с ГАГ в анамнезе (54%), чем у женщин с ПЭ (38%), эклампсией (14%) или нормотензией (14%) в период беременности. Кроме того, исследователи установили, что ГАГ часто является манифестацией латентной АГ, спровоцированной беременностью [39]. Опубликованные в 2003 г. данные ретроспективного когортного исследования [42] также дают представление о том, что ГАГ является наиболее неблагоприятным прогностическим фактором в отношении развития ССЗ. В самом крупном проспективном когортном исследовании, посвященном изучению влияния АГ беременных на отдаленный прогноз, авторами выявлена значимая положительная корреляция между АГ беременных и последующим развитием АГ как в группе женщин с ПЭ в период беременности, так и в группе ГАГ. Однако риск развития АГ у женщин, перенесших ПЭ, был выше, чем у пациенток с ГАГ в анамнезе (увеличивался по сравнению с группой контроля соответственно в 3,02 и 2,67 раза). Риск смерти от инсульта также оказался выше: в группе с ПЭ в анамнезе он увеличивался в 3,39 раза, а в группе ГАГ – в 2,23 раза [43].
Единичные работы посвящены изучению влияния АГ беременных на отдаленный прогноз для ребенка. Установлено, что размеры новорожденного и степень раннего постнатального роста ребенка могут дать представление о будущих антропометрических параметрах взрослого и предсказать риск развития ожирения, СД 2-го типа и ССЗ в последующей жизни [57]. Известно, что у женщин с АГ в период беременности чаще рождаются дети с низким весом. Данные когортного исследования, проведенного в Великобритании, показали отрицательную корреляцию между весом при рождении и значениями САД у наблюдаемых в возрасте 36-53 лет [59]. Результаты еще одного исследования, опубликованные в 2003 г. [106], свидетельствуют, что 12-летние дети, родившиеся от матерей с ПЭ в анамнезе, имеют достоверное повышение уровня АД и концентрации эпинефрина в крови.
Таким образом, АГ беременных может рассматриваться как независимый фактор риска ССЗ. Факт ассоциации АГ беременных с повышением риска ССЗ – важная информация для долгосрочных стратегий здравоохранения.
Женщина, перенесшая в период беременности ГАГ или ПЭ, в связи с повышенным кардиоваскулярным риском должна находиться под наблюдением. Необходим контроль за весом, уровнем АД, показателями липидного и углеводного обменов. Своевременное выявление сердечно-сосудистой патологии и назначение медикаментозной терапии позволит улучшить отдаленный прогноз.
Известно, что в настоящее время, к сожалению, отсутствует должная преемственность в ведении пациенток, имевших АГ в период гестации. Кроме того, у врачей, и, соответственно, у самих пациенток нет достаточной настороженности в отношении того, что наличие АГ в период беременности является фактором риска развития ССЗ в последующей жизни. Вместе с тем, пациентки, имеющие в анамнезе АГ беременных, а также их дети, требуют в течение всей жизни активного врачебного наблюдения и, при необходимости, проведения профилактических и лечебных мероприятий. Необходимо создание системы преемственности ведения пациенток с АГ беременных в анамнезе между службами родовспоможения, терапевтической (участковой) и кардиологической.

Список литературы находится в редакции.

Статья печатается в сокращении.
С полным текстом можно ознакомиться на сайте http://www.scardio.ru/recommendations/approved00100/default.asp


*Составители: Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; Всероссийское научное общество кардиологов; Российское медицинское общество по артериальной гипертонии.
Поделиться с друзьями: