Комплексное хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация больных сахарным диабетом с деструктивными процессами на стопе

Н.В. Свиридов, С.В. Болгарская, Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького, Донецкий городской «Центр диабетической стопы», ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев

Актуальность проблемы
Каждые 30 секунд в мире одному больному сахарным диабетом (СД) проводят ампутацию нижней конечности [1]. Известно, что частота атравматических ампутаций нижних конечностей среди больных СД в 15-46 раз больше, чем данный показатель в популяции [3]. В развитых странах мира с середины прошлого столетия начала развиваться так называемая «подиатрия» (от латинского pes – стопа) – раздел медицины, изучающий заболевания стоп. Так, опыт Великобритании по оказании специализированной медицинской помощи пациентам с синдромом диабетической стопы (СДС) можно рассматривать как позитивный, поскольку распространенность ампутаций нижних конечностей среди больных СД в этой стране одна из наименьших в мире (7 на 100 тыс. населения), а затраты служб соцобеспечения на одного больного СД у них составляют 3610 евро в год. Согласно статистике, в 2009 г. в России частота высоких ампутаций снизилась на 62% (7,4 до 2,8 на 100 тыс. населения).
Во многих развитых странах в клиниках или региональных госпиталях с больными СД работает мультидисциплинарная команда врачей, в состав которой входят: диабетолог, подиатрист, хирург ортопед-травматолог, сосудистый хирург.
Позитивный опыт передовых стран и соседнего государства можно связать не только с активным развитием сети кабинетов диабетической стопы, но и взаимодействием эндокринологической и хирургической служб, а также с растущим из года в год государственным финансированием.
В настоящей статье представлен опыт взаимодействия специалистов хирургов и эндокринологов по пути оптимизации лечения язвенно-некротических дефектов стоп, осложненных флегмонами и остеомиелитами.
Для успешного заживления диабетических язв нижних конечностей необходимы следующие условия: метаболическая компенсация, контроль раневого и воспалительного процесса (адекватная антибактериальная терапия), разгрузка пораженной конечности, а также относительно сохраненный кровоток в области нижних конечностей. Однако зачастую язвенные дефекты вследствие несоблюдения первых трех условий, даже при сохраненном кровотоке, осложняются гнойно-некротическими поражениями стоп. Следовательно, дальнейшее консервативное лечение пациента невозможно и возникает необходимость проведения оперативного вмешательства.
Выбор способа хирургического лечения для сохранения нижней конечности у больных с гнойно-деструктивными формами диабетической стопы является предметом обсуждения. После операций на стопе местное лечение обширных ран открытым способом с использованием раневых покрытий часто приводит к «хронизации» процесса заживления, развитию «синдрома застывшей раны», требующего повторных операций вплоть до высокой ампутации. Становится очевидным, что на фоне СД в условиях недостатка мезенхимальной ткани и медленной эпителизации проблема стимуляции заживления и раннего закрытия обширных раневых дефектов стоп при данной патологии остается актуальной. Использование нейротропных препаратов (a-липоевой кислоты) на фоне неосложненных нейропатических проявлений у пациентов с СД достаточно хорошо описано в научной литературе. Вместе с тем, обоснована неэффективность применения этой группы препаратов с точки зрения нейропротективного эффекта у больных СДС с выраженным гнойно-деструктивным процессом на стопе (Бреговский В.Б., 2008).
Однако наблюдений в обоснованности и оценке применения a-липоевой кислоты (с точки зрения гепатопротективного эффекта) в послеоперационном периоде у больных СДС на фоне выраженного эндотоксикоза не нашли.
Целью настоящего исследования была оптимизация способов заживления обширных раневых дефектов стоп после хирургических вмешательств у больных СД с использованием хирургических способов стимуляции заживления ран и инновационных клеточно-тканевых технологий, а также комплексная послеоперационная реабилитация данной категории больных, включающая использование высоких доз a-липоевой кислоты.

Материалы и методы
Сформировано 2 клинические группы больных СД 2-го типа с гнойно-некротическими поражениями стоп. Клиническая характеристика и результаты биохимического обследования больных обеих групп представлена в таблице 1.

komphirlech1.png

Всего в обеих группах было прооперировано 122 пациента с нейропатической и нейро-ишемической формой СДС (ІІІ и ІV стадии процесса по Wagner), у которых после расширенных некрэктомий или дистальных ампутаций стопы для укрытия обширного раневого дефекта мягких тканей или костных обпилов культи использовали в качестве «биологического тампона» аутотрансплантат в виде кожно-жирового лоскута, предварительно взятого из передней брюшной стенки с параллельной катетеризацией a.epigastrica inferior для пролонгированной внутриартериальной лекарственной терапии. В течение 2-3 недель мумифицированный кожно-жировой аутолоскут поэтапно иссекался и в последующем выполнялась аутодермопластика в сочетании с клеточно-тканевой стимуляцией заживления ран.
В контрольной группе (63 пациента) послеоперационная дезинтоксикационная терапия проходила традиционным способом (коррекция гликемии, антибактериальная и дезагрегантная и иммунотерапия). У 59 больных основной группы в схему послеоперационного лечения включали внутривенное капельное введение a-липоевой кислоты в виде препарата Диалипон® производства национальной компании «Фармак» в дозе 1200 мг на протяжении 20 дней. В последующем на основании клинических, морфологических и гистохимических показателей решалась задача местного стимулирования репаративных процессов незрелой грануляционной ткани для эффективной ранней аутодермопластики. С этой целью применена инновационная клеточно-тканевая терапия дермальным эквивалентом (ДЭ) в виде аппликации на рану коллагенового геля с культивированными аутофибробластами и биологически активными факторами роста. Через 3-4 суток после аппликации ДЭ выполнялась аутодермопластика по Тиршу. Оценивали сроки заживления ран в обеих группах, эффективность аутодермопластики, частоту повторных оперативных вмешательств, количество «малых» операций и высоких ампутаций нижней конечности.

Результаты и обсуждение
У пациентов основной группы после операций на стопе образовавшийся обширный раневой дефект тампонировался заготовленным кожно-жировым аутолоскутом, тем самым создавался местный бактериозащитный и иммуномодулирующий эффект в ране под защитой внутривенной антибактериальной терапии и препарата Диалипон® национальной компании «Фармак», что способствовало ликвидации распространения гнойно-некротического процесса в проксимальном направлении, а также уменьшению проявлений интоксикации. В этих условиях жировая ткань выполняет барьерную функцию и становится источником образования грануляций. После удаления кожно-жирового лоскута под ним образуется грануляционная ткань и определяется тракция краев раны. Применяемые этапные аутодермопластики на неподготовленную незрелую рану становятся зачастую малоэффективными. Это подтверждается супрессией клеточного звена иммунитета в раневых биоптатах и отпечатках. Стимуляция репаративных процессов с помощью ДЭ позволила существенно повысить процент приживляемости аутолоскутов и ускорила заживление ран.
Отмечено, что в комбинации с оптимизированным хирургическим лечением использование клеточных технологий в сочетании с внутривенным введением препарата Диалипон® национальной компании «Фармак» в дозе 1200 мг у больных основной группы быстро переводит І фазу течения раневого процесса во ІІ, которая существенно сокращалась и трансформировалась в фазу эпителизации. В литературе существует целый ряд указаний о том, что a-липоевая кислота является высокоэффективным средством патогенетического лечения диабетической полинейропатии [1-5, 28]. На ранних этапах развития болезни или при неосложненном течении СД препараты a-липоевой кислоты проявляют антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства, способствует восстановлению нарушенного эндоневрального кровотока [1-5, 28]. Результаты исследований также доказывают, что a-липоевая кислота может быть отнесена к препаратам с иммунотропной активностью. Поскольку имеются данные о том, что последние существенно уменьшают в крови концентрацию противовоспалительных цитокинов, что свидетельствует и об опосредованном противовоспалительном эффекте a-липоевой кислоты [5]. Применение клеточных технологий в сочетании с внутривенным введением препарата Диалипон® национальной компании «Фармак» в основной группе позволило в 92% случаев добиться приживляемости кожных лоскутов, в отличие от пациентов контрольной группы, у которых эффективность аутодермопластики была около 60%. Субъективных расстройств в виде диспепсии, тошноты, рвоты и других осложнений при использовании высоких доз препарата Диалипон® национальной компании «Фармак» не наблюдали.
Следует отметить, что в группе больных, получавших в реабилитационный период препарат Диалипон® национальной компании «Фармак» по сравнению с контрольной группой пациентов достоверно улучшались и показатели печеночных проб (табл. 2), что может быть связано с доказанным ранее гепатопротекторным и дезинтоксикационным эффектами a-липоевой кислоты [8]. Отмеченные гепатопротективные свойства препарата Диалипон® национальной компании «Фармак» были основополагающими для его назначения в послеоперационном периоде в составе комплексной терапии гнойно-некротических осложнений больных СДС.

komphirlech2.png

Таким образом, оптимизированные хирургические способы лечения и расширение показаний для использования препарата Диалипон® национальной компании «Фармак» в послеоперационном периоде у больных с гнойно-некротическими проявлениями СДС способствовали сокращению сроков заживления послеоперационных ран в основной группе наблюдаемых больных до 28-30 суток, тогда как в контрольной группе сроки заживления составили 56-60 суток. Разработанные алгоритм и схема комплексного хирургического лечения данной категории больных позволили свести к минимуму количество высоких ампутаций стопы и увеличить на 40% число дистальных, тем самым в 92% случаев сохранить опорную функцию ноги.

Выводы
1. Усовершенствованные способы хирургического лечения в сочетании с инновационными клеточно-тканевыми технологиями способствуют повышению качества комплексного хирургического лечения осложненных форм СДС в виде сокращения количества выполненных высоких ампутаций нижних конечностей.
2. Гепатопротективные свойства и эффективность применения препарата Диалипон® национальной компании «Фармак» позволяют рекомендовать его к использованию при нейропатических проявлениях заболевания в раннем послеоперационном периоде у больных с гнойно-некротическими формами СДС.

Литература
1. Балаболкин М.И., Чернышева Т.Е., Трусов В.В., Гурьева И.В. Диабетическая нейропатия. Учебно-методическое пособие. – М., 2003.
2. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 2001.
3. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Комелягина Е.Ю., Мамонтова Е.Ю. Синдром диабетической стопы. Методические рекомендации. – М., 2000. – 40 с.
4. Болгарська С.В. Диференційно-діагностичні особливості та підхід до лікування трофічних виразок нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.14. / Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. – К., 2004. – 17 с.
5. Скибун В.Н. Патогенетические аспекты терапии нейропатической формы синдрома диабетической стопы: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.14. / Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. – К., 2003. – 17 с.
6. Международное соглашение по диабетической стопе. – 2000.
7. Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes UK.
8. Jesudason E.P., Masilamoni J.G., Jebaraj C.E. et al. Efficacy of DL-alpha lipoic acid against systemic inflammation-induced mice: antioxidant defense system. Mol Cell Biochem. – 2008. – Vol. 313, № 1-2. – Р. 113-23.
9. Boulton A.J.M. International collaboration on the diabetic foot: a 15-year progress report // Diabet Metab Res Rey. – 2004. – Vol. 20, Suppl. 1. – P. 2-3.
10. International Consensus for Wound healing and treatments for people with diabetic foot ulcers. – Diabetes Metab Res Rev. – 2007. – Vol. 20, Suppl. 1. – Р. 78-89.

* * *
Поделиться с друзьями: